醫(yī)療糾紛和病人安全課件

醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀12009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長遭痛打事件骨科手術(shù)損傷，副院長被殺事件拒開虛假證明，醫(yī)生被捅五刀懷疑被注“毒藥”，護(hù)士遭割喉附件南平醫(yī)患激烈沖突事件 （罕見的醫(yī)生靜坐示威）2009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長遭痛打事件2另一個版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯降壓藥與維生素Bco，一名新生兒死亡，另一名生命垂危腎臟腫瘤患者術(shù)中好腎被切，試圖隱瞞實情遭舉報11歲患兒做增強(qiáng)MRI注射造影劑后發(fā)生急性過敏反應(yīng)死亡55歲患者插胃管過程中死亡骨科手術(shù)中患者心臟意外死在手術(shù)臺上另一個版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯降壓藥與維生素Bco，一名新3職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題現(xiàn)時醫(yī)患關(guān)系處理更加復(fù)雜和重要醫(yī)患矛盾沖突有內(nèi)因和外因醫(yī)療水平和醫(yī)患關(guān)系水平并不完全同步了解和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、學(xué)會醫(yī)患溝通對所有醫(yī)務(wù)人員都是至關(guān)重要的職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題4挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險之所在挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險之所在5（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險6醫(yī)療風(fēng)險——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面

技術(shù)自身安全性愈發(fā)展愈降低Ⅱ. 管理層面 醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險Ⅲ. 心理層面 社會公眾心理期待值的變化醫(yī)療風(fēng)險——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面7技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個來源）醫(yī)學(xué)是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)（缺陷累積效應(yīng)）醫(yī)學(xué)之能力愈強(qiáng)，其安全性愈低統(tǒng)計數(shù)字≠當(dāng)事人的主觀感受醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展常常是以犧牲安全性為代價技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個來源）8管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線分工精細(xì)影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式工業(yè)化組織產(chǎn)生工業(yè)化風(fēng)險 （識別錯誤、院內(nèi)感染威脅等）管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式9心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時期社會公眾對醫(yī)學(xué)的心理期待高于醫(yī)學(xué)的實際水平期待利益的喪失可能會引發(fā)糾紛矛盾心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時期10（二）社會變革之影響（二）社會變革之影響11醫(yī)療風(fēng)險——社會變革之影響Ⅰ. 社會模式轉(zhuǎn)變

法治社會中權(quán)利意識的膨脹Ⅱ. 醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變 從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對等”Ⅲ. 經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變 高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險——社會變革之影響Ⅰ. 社會模式轉(zhuǎn)變12社會模式轉(zhuǎn)變法治社會的特點是權(quán)利意識的覺醒和膨脹高權(quán)利意識——低容忍一定條件下產(chǎn)生的社會信任危機(jī)醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系社會模式轉(zhuǎn)變法治社會的特點是權(quán)利意識的覺醒和膨脹13醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點向“權(quán)責(zé)對等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問題處理不當(dāng)可能導(dǎo)致矛盾爆發(fā) （尤其是知情同意糾紛）醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點14經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上社會保障欠缺會導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過重成本患者的不堪重負(fù)會以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟(jì)動力可能影響醫(yī)療風(fēng)險經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上15（三）法律制度之影響（三）法律制度之影響16醫(yī)療風(fēng)險——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則

舉證責(zé)任分配與法律歸責(zé)原則Ⅱ. 賠償標(biāo)準(zhǔn) 生命價值與職業(yè)風(fēng)險Ⅲ. 對手策略 訴訟對手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為醫(yī)療風(fēng)險——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則17證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”在大陸地區(qū)正在實行的“舉證責(zé)任倒置”“過錯推定”歸責(zé)原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風(fēng)險舉證責(zé)任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習(xí)慣證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”18賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無價，健康無價醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療經(jīng)營者的經(jīng)營風(fēng)險加大高風(fēng)險醫(yī)療面臨抉擇賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無價，健康無價19對手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對更專業(yè)化和更成熟的訴訟對手訴訟對手對醫(yī)療行為的影響力可能大過立法者訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學(xué)理論之戰(zhàn)對手著力進(jìn)攻的軟肋就是我們最需要改進(jìn)的地方對手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對更專業(yè)化和更成熟的訴訟對手20醫(yī)療風(fēng)險如何防范

（四個最需要引起注意的問題）醫(yī)療風(fēng)險如何防范

（四個最需要引起注意的問題）211、醫(yī)療資質(zhì)問題1、醫(yī)療資質(zhì)問題22（一）無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題存在隱患從未取得資格證書的長學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師（一）無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題存在隱患從未取得資格證書的長學(xué)制23（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄

（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定24資質(zhì)欠缺實例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問題 （急救車無醫(yī)療差錯卻賠償30余萬）醫(yī)生從事工作與執(zhí)業(yè)范圍是否相符問題 （醫(yī)生調(diào)崗是否辦理執(zhí)業(yè)范圍變更）實習(xí)護(hù)士操作引發(fā)的問題

資質(zhì)欠缺實例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問題252、病歷書寫問題2、病歷書寫問題26

病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變 許多原來舊的思維方式和習(xí)慣做法必須改變 病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變271、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印282、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書部分地區(qū)強(qiáng)制要求查房者簽字不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價值不同規(guī)范化如實記載查房記錄2、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書293、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在304、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償4、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式31病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫 一份改動的手術(shù)記錄=13萬賠償 一個提高效率的小聰明=？病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫32病歷書寫中常出現(xiàn)的問題2、病歷的盲目“整理” 一例60萬標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責(zé)為偽造 兩份不同的病程記錄 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——災(zāi)難性的法律文書病歷書寫中常出現(xiàn)的問題2、病歷的盲目“整理”33病歷書寫中常出現(xiàn)的問題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重要）4、病歷中存在的大量筆誤（責(zé)任心問題）5、病歷內(nèi)容的缺失

病歷書寫中常出現(xiàn)的問題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重34舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載4、病歷可以正常改動但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整，35舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)，病歷車2、針對盜搶病歷的處理措施——報案3、特殊病歷特別保管——限制借閱權(quán)限4、門診大病歷的爭議舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)36關(guān)于病歷的若干實際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）關(guān)于病歷的若干實際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）371、病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封怎么辦？誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？1、病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分382、病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價值最可靠的記載方式2、病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題393、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查3、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實404、尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)4、尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄415、電子病歷和機(jī)打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題5、電子病歷和機(jī)打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)423、知情同意問題3、知情同意問題43為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問題社會模式從“家長型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權(quán)責(zé)對等”模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)技術(shù)的雙面性使得知情同意問題更加突出為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問題社會模式從“家長型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變44手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)45手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù) ——結(jié)果圓滿 ——結(jié)果不佳 ——醫(yī)生有過錯 ——醫(yī)生無過錯——有知情同意 ——無知情同意

案例1.二間瓣換瓣手術(shù)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后10天病人死于心律失常手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù)46知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實告知義務(wù)的書面證明文件手術(shù)知情同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）（同意權(quán)）的形式手術(shù)知情同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行47知情同意書的組成知情同意書由兩個方向相反的單方向文書拼接而成 1、醫(yī)方將信息向患方的單方向告知 2、患方做出決定并向醫(yī)方單方向授權(quán)知情同意書貌似合同但絕非合同知情同意書的內(nèi)容是不是霸王條款？知情同意書的組成知情同意書由兩個方向相反的單方向文書拼接而成48手術(shù)知情同意書的制作

1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題手術(shù)知情同意書的制作1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《49北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實施本項手術(shù)（操作），但本項手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： ………… 如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是： …………北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險告知部分：50北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分：

經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險，經(jīng)過認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項手術(shù)（操作）。

北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)51北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分52由誰簽署和如何簽署的問題

1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 由誰簽署和如何簽署的問題53例2.錯誤理解的知情同意 一起術(shù)中情況發(fā)生了變化的卵巢手術(shù)例3.偽知情同意 新生兒腦癱引發(fā)的知情權(quán)訴訟例4.被替代的知情同意 癡呆者的正常子宮能否切除 福利院事件例2.錯誤理解的知情同意54醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認(rèn)識改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，55討論篇討論篇561、權(quán)利的順序問題（誰來簽字）（1）具有完全行為能力的患者本人是絕對的第一權(quán)利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行為能力或因故不能表達(dá)意志時，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護(hù)人是權(quán)利人（3）患方無人簽字情形的處理（合理推定原則）

案例5.手指被丈夫切斷的患者因家屬拒絕未能手術(shù)的案例1、權(quán)利的順序問題（誰來簽字）（1）具有完全行為能力的患者本57《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)58《醫(yī)療事故處理條例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療事故處理條例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活592、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對治療的意見又不統(tǒng)一時，則只好向本人披露真實病情并征求本人意見為最終意見（2）本人因故不能表達(dá)意見時，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見（3）如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇任何一個他認(rèn)為合理的意見

案例6.乳腺癌患者做不做化療的爭執(zhí)2、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人603、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求意見并記錄（2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 ——一般只能尊重患者的意見

（例7，例8）（3）如果是患者的監(jiān)護(hù)人做出的不合理選擇 ——鑒于其違法在先，不必聽取其意見

（例9，例10）3、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求614、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】預(yù)后差，疾病惡化進(jìn)程難以根本逆轉(zhuǎn)不違反最基本的倫理道德觀念4、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】62兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣）間斷采用的醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕繼續(xù)應(yīng)用（如放棄應(yīng)用某種特殊藥物）兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如63兩種存在爭議和風(fēng)險的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一旦停止將立即導(dǎo)致顯而易見的不良后果2. 以簡單醫(yī)療手段維持基本生命所需的措施

——現(xiàn)階段法律風(fēng)險極小，但沒有絕對的法律保障 ——盡量避免，迫不得已時用替代方法兩種存在爭議和風(fēng)險的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一64部分案例的討論例7. 美國：輸血引發(fā)的訴訟案件例8. 中國：宮外孕患者拒絕手術(shù)的處理例9. 丈夫不簽字導(dǎo)致孕婦死亡事件例10. 緊急氣管切開案例的法律解釋部分案例的討論例7. 美國：輸血引發(fā)的訴訟案件655、存在法律爭議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實的爭議評判責(zé)任尷尬： 無論何種選擇都會面臨指責(zé)的聲音趨勢： 法律爭議必須由司法界解決 醫(yī)療界作為執(zhí)行者不介入評判作為： 形成行業(yè)“共識”，制定行業(yè)“規(guī)范”5、存在法律爭議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實的爭議評判責(zé)任664. 非醫(yī)療因素安全保障問題4. 非醫(yī)療因素安全保障問題67非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害（2）精神傷害非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害68非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低

非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標(biāo)準(zhǔn)一定是采用一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)而非事故條例的特定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過錯為前提各種“監(jiān)護(hù)病房”的責(zé)任遠(yuǎn)高于一般病區(qū)非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低非醫(yī)療因素的病人傷害69無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問題無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題70討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示71提升

創(chuàng)建病人安全文化提升

創(chuàng)建病人安全文化72病人安全新理念的產(chǎn)生病人安全新理念的產(chǎn)生73起因——上世紀(jì)末美國若干大案醫(yī)生誤將化療四個療程總劑量當(dāng)做一次劑量輸注造成一死一傷助手標(biāo)記手術(shù)部位錯誤造成好腿被截肢呼吸治療師弄錯病人導(dǎo)致氣管插管錯誤拔除致病人死亡麻醉師搞錯利多卡因和另一種麻醉藥造成病人死亡 起因——上世紀(jì)末美國若干大案醫(yī)生誤將化療四個療程總劑量當(dāng)74影響——病人安全形成理念美國專業(yè)委員會的評估報告 Tohumaniserror.（孰能無錯）嶄新的思路從工業(yè)企業(yè)借鑒 從單純說教到系統(tǒng)改進(jìn)影響——病人安全形成理念美國專業(yè)委員會的評估報告75區(qū)別——醫(yī)療風(fēng)險控制Vs病人安全管理立足點不同（醫(yī)院利益還是病人利益）管理風(fēng)格不同（關(guān)注人還是關(guān)注流程）最終效果不同（追求目標(biāo)的區(qū)別）區(qū)別——醫(yī)療風(fēng)險控制Vs病人安全管理立足點不同（醫(yī)院76患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)77病人安全管理

1提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度 （至少兩個以上非基于床號的識別標(biāo)志） 2提高病房與門診用藥的安全性 （電子審查和提示，特殊藥物權(quán)限限制和準(zhǔn)入機(jī)制） 3建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4建立臨床實驗室“危急值”報告制（注意門診） 5嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 （Timeout)

病人安全管理 1提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格78病人安全管理

6嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 7防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生 (入院評估，醒目標(biāo)志，具體措施等） 8 防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生 9鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療不良事件 （非懲罰性，允許匿名上報，以系統(tǒng)改進(jìn)為目的） 10 鼓勵患者參與到安全管理中來病人安全管理 6嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)79從具體案例看管理思路變化從具體案例看管理思路變化80案例1：靜脈化療藥做鞘內(nèi)注射致病人死亡案例【案情經(jīng)過】

29歲白血病緩解期患者，做腦白血病預(yù)防性治療 MTX5mgIT/VCR5mgIT 患者出現(xiàn)自下而上的感覺運(yùn)動異常直至死亡案例1：靜脈化療藥做鞘內(nèi)注射致病人死亡案例【案情經(jīng)過】81【既往管理理念】 不可理解的錯誤，加大處罰力度，教育醫(yī)生護(hù)士【新病人安全管理理念】 是人皆會犯錯誤，要求醫(yī)護(hù)人員永遠(yuǎn)不犯錯不可能 通過管理修正流程，創(chuàng)造做對容易犯錯難的環(huán)境【既往管理理念】82【管理上發(fā)現(xiàn)的問題】

1、“VCRIT”帶來的隱患 2、藥劑師在做什么 3、為什么護(hù)士感覺到異常卻沒有阻止錯誤 4、藥物的警示在哪里 5、電腦系統(tǒng)發(fā)揮作用了嗎 6、門診醫(yī)師終身制合理嗎【管理上發(fā)現(xiàn)的問題】83【管理上應(yīng)改進(jìn)之處】 1、特殊藥物的名稱和用法禁止縮寫 2、藥劑科對高危險藥物處方要有審核程序 3、化療藥鞘內(nèi)注射應(yīng)由醫(yī)生完成 4、低年資醫(yī)生注射高危藥物的權(quán)限，再審核機(jī)制 5、計算機(jī)藥物警示系統(tǒng) 6、特殊藥物包裝警示 7、長春新堿禁止靜脈推注只允許靜脈滴注 8、門診醫(yī)師準(zhǔn)入制度應(yīng)包括出口設(shè)置【管理上應(yīng)改進(jìn)之處】84案例2：門診患者檢查回家后昏迷事件【案情經(jīng)過】 惡心嘔吐患者就診于消化科，開必要檢查和對癥治療后回家，當(dāng)天下午出現(xiàn)昏迷送其他醫(yī)院搶救【分析】 欠缺危急值緊急報告和通知制度案例2：門診患者檢查回家后昏迷事件【案情經(jīng)過】85案例3：眼科術(shù)后患者死亡事件【案情經(jīng)過】 黑色素瘤眼科手術(shù)后發(fā)生肺栓塞，病人搶救無效死亡【分析】 簡單案例衍生出一系列醫(yī)療管理問題案例3：眼科術(shù)后患者死亡事件【案情經(jīng)過】86院內(nèi)MET（院內(nèi)120）搶救手冊CPR培訓(xùn)改進(jìn)重要設(shè)備區(qū)域配置院內(nèi)MET（院內(nèi)120）87【醫(yī)療品質(zhì)暨病人安全會議】 匯聚所有相關(guān)科室的閉門會議 只議事不對人，不討論任何責(zé)任問題 只從管理流程的角度發(fā)現(xiàn)和解決缺陷 提出一系列解決舉措

（等）【醫(yī)療品質(zhì)暨病人安全會議】88管理措施更新倡導(dǎo)病人安全文化，科主任級別的臨床管理者需要首先意識到安全的價值把醫(yī)院的管理資源用在系統(tǒng)誤差的改進(jìn)而不是對責(zé)任人的追究建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報告制度和信息反饋制度關(guān)口前移，利用針對醫(yī)療隱患的“警示措施”來減少“處罰措施”管理措施更新倡導(dǎo)病人安全文化，科主任級別的臨床管理者需要首先89謝謝！謝謝！90醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀912009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長遭痛打事件骨科手術(shù)損傷，副院長被殺事件拒開虛假證明，醫(yī)生被捅五刀懷疑被注“毒藥”，護(hù)士遭割喉附件南平醫(yī)患激烈沖突事件 （罕見的醫(yī)生靜坐示威）2009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長遭痛打事件92另一個版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯降壓藥與維生素Bco，一名新生兒死亡，另一名生命垂危腎臟腫瘤患者術(shù)中好腎被切，試圖隱瞞實情遭舉報11歲患兒做增強(qiáng)MRI注射造影劑后發(fā)生急性過敏反應(yīng)死亡55歲患者插胃管過程中死亡骨科手術(shù)中患者心臟意外死在手術(shù)臺上另一個版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯降壓藥與維生素Bco，一名新93職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題現(xiàn)時醫(yī)患關(guān)系處理更加復(fù)雜和重要醫(yī)患矛盾沖突有內(nèi)因和外因醫(yī)療水平和醫(yī)患關(guān)系水平并不完全同步了解和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、學(xué)會醫(yī)患溝通對所有醫(yī)務(wù)人員都是至關(guān)重要的職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題94挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險之所在挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險之所在95（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險96醫(yī)療風(fēng)險——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面

技術(shù)自身安全性愈發(fā)展愈降低Ⅱ. 管理層面 醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險Ⅲ. 心理層面 社會公眾心理期待值的變化醫(yī)療風(fēng)險——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面97技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個來源）醫(yī)學(xué)是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)（缺陷累積效應(yīng)）醫(yī)學(xué)之能力愈強(qiáng)，其安全性愈低統(tǒng)計數(shù)字≠當(dāng)事人的主觀感受醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展常常是以犧牲安全性為代價技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個來源）98管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線分工精細(xì)影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式工業(yè)化組織產(chǎn)生工業(yè)化風(fēng)險 （識別錯誤、院內(nèi)感染威脅等）管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式99心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時期社會公眾對醫(yī)學(xué)的心理期待高于醫(yī)學(xué)的實際水平期待利益的喪失可能會引發(fā)糾紛矛盾心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時期100（二）社會變革之影響（二）社會變革之影響101醫(yī)療風(fēng)險——社會變革之影響Ⅰ. 社會模式轉(zhuǎn)變

法治社會中權(quán)利意識的膨脹Ⅱ. 醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變 從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對等”Ⅲ. 經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變 高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險醫(yī)療風(fēng)險——社會變革之影響Ⅰ. 社會模式轉(zhuǎn)變102社會模式轉(zhuǎn)變法治社會的特點是權(quán)利意識的覺醒和膨脹高權(quán)利意識——低容忍一定條件下產(chǎn)生的社會信任危機(jī)醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系社會模式轉(zhuǎn)變法治社會的特點是權(quán)利意識的覺醒和膨脹103醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點向“權(quán)責(zé)對等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問題處理不當(dāng)可能導(dǎo)致矛盾爆發(fā) （尤其是知情同意糾紛）醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點104經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上社會保障欠缺會導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過重成本患者的不堪重負(fù)會以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟(jì)動力可能影響醫(yī)療風(fēng)險經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上105（三）法律制度之影響（三）法律制度之影響106醫(yī)療風(fēng)險——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則

舉證責(zé)任分配與法律歸責(zé)原則Ⅱ. 賠償標(biāo)準(zhǔn) 生命價值與職業(yè)風(fēng)險Ⅲ. 對手策略 訴訟對手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為醫(yī)療風(fēng)險——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則107證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”在大陸地區(qū)正在實行的“舉證責(zé)任倒置”“過錯推定”歸責(zé)原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風(fēng)險舉證責(zé)任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習(xí)慣證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”108賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無價，健康無價醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療經(jīng)營者的經(jīng)營風(fēng)險加大高風(fēng)險醫(yī)療面臨抉擇賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無價，健康無價109對手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對更專業(yè)化和更成熟的訴訟對手訴訟對手對醫(yī)療行為的影響力可能大過立法者訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學(xué)理論之戰(zhàn)對手著力進(jìn)攻的軟肋就是我們最需要改進(jìn)的地方對手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對更專業(yè)化和更成熟的訴訟對手110醫(yī)療風(fēng)險如何防范

（四個最需要引起注意的問題）醫(yī)療風(fēng)險如何防范

（四個最需要引起注意的問題）1111、醫(yī)療資質(zhì)問題1、醫(yī)療資質(zhì)問題112（一）無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題存在隱患從未取得資格證書的長學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師（一）無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問題存在隱患從未取得資格證書的長學(xué)制113（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄

（二）超范圍行醫(yī)的問題需引起重視超范圍行醫(yī)的問題屬于法律制定114資質(zhì)欠缺實例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問題 （急救車無醫(yī)療差錯卻賠償30余萬）醫(yī)生從事工作與執(zhí)業(yè)范圍是否相符問題 （醫(yī)生調(diào)崗是否辦理執(zhí)業(yè)范圍變更）實習(xí)護(hù)士操作引發(fā)的問題

資質(zhì)欠缺實例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問題1152、病歷書寫問題2、病歷書寫問題116

病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變 許多原來舊的思維方式和習(xí)慣做法必須改變 病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變1171、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印1182、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書部分地區(qū)強(qiáng)制要求查房者簽字不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價值不同規(guī)范化如實記載查房記錄2、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書1193、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在1204、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償4、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式121病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫 一份改動的手術(shù)記錄=13萬賠償 一個提高效率的小聰明=？病歷書寫中常出現(xiàn)的問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫122病歷書寫中常出現(xiàn)的問題2、病歷的盲目“整理” 一例60萬標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責(zé)為偽造 兩份不同的病程記錄 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——災(zāi)難性的法律文書病歷書寫中常出現(xiàn)的問題2、病歷的盲目“整理”123病歷書寫中常出現(xiàn)的問題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重要）4、病歷中存在的大量筆誤（責(zé)任心問題）5、病歷內(nèi)容的缺失

病歷書寫中常出現(xiàn)的問題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重124舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載4、病歷可以正常改動但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求1、病歷必須完整，125舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)，病歷車2、針對盜搶病歷的處理措施——報案3、特殊病歷特別保管——限制借閱權(quán)限4、門診大病歷的爭議舉證責(zé)任倒置對病歷保管的要求1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)126關(guān)于病歷的若干實際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）關(guān)于病歷的若干實際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）1271、病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封怎么辦？誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？1、病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分1282、病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價值最可靠的記載方式2、病人請假離院的病歷記載問題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題1293、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查3、使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實1304、尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)4、尸檢交待和建議的病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中記錄1315、電子病歷和機(jī)打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題5、電子病歷和機(jī)打病歷問題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)1323、知情同意問題3、知情同意問題133為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問題社會模式從“家長型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權(quán)責(zé)對等”模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)技術(shù)的雙面性使得知情同意問題更加突出為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問題社會模式從“家長型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變134手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險手術(shù)同意書理解上的問題對《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識的兩大誤區(qū)135手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù) ——結(jié)果圓滿 ——結(jié)果不佳 ——醫(yī)生有過錯 ——醫(yī)生無過錯——有知情同意 ——無知情同意

案例1.二間瓣換瓣手術(shù)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后10天病人死于心律失常手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù)136知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實告知義務(wù)的書面證明文件手術(shù)知情同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）（同意權(quán)）的形式手術(shù)知情同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行137知情同意書的組成知情同意書由兩個方向相反的單方向文書拼接而成 1、醫(yī)方將信息向患方的單方向告知 2、患方做出決定并向醫(yī)方單方向授權(quán)知情同意書貌似合同但絕非合同知情同意書的內(nèi)容是不是霸王條款？知情同意書的組成知情同意書由兩個方向相反的單方向文書拼接而成138手術(shù)知情同意書的制作

1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問題手術(shù)知情同意書的制作1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《139北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實施本項手術(shù)（操作），但本項手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： ………… 如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險是： …………北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險告知部分：140北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)委托部分：

經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險，經(jīng)過認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險。在此特申請并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項手術(shù)（操作）。

北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請及授權(quán)141北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分

經(jīng)過醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分142由誰簽署和如何簽署的問題

1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無法簽字時，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 由誰簽署和如何簽署的問題143例2.錯誤理解的知情同意 一起術(shù)中情況發(fā)生了變化的卵巢手術(shù)例3.偽知情同意 新生兒腦癱引發(fā)的知情權(quán)訴訟例4.被替代的知情同意 癡呆者的正常子宮能否切除 福利院事件例2.錯誤理解的知情同意144醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，使醫(yī)務(wù)人員對知情決定的法律風(fēng)險有充分認(rèn)識改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價值，145討論篇討論篇1461、權(quán)利的順序問題（誰來簽字）（1）具有完全行為能力的患者本人是絕對的第一權(quán)利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行為能力或因故不能表達(dá)意志時，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護(hù)人是權(quán)利人（3）患方無人簽字情形的處理（合理推定原則）

案例5.手指被丈夫切斷的患者因家屬拒絕未能手術(shù)的案例1、權(quán)利的順序問題（誰來簽字）（1）具有完全行為能力的患者本147《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)148《醫(yī)療事故處理條例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療事故處理條例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活1492、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對治療的意見又不統(tǒng)一時，則只好向本人披露真實病情并征求本人意見為最終意見（2）本人因故不能表達(dá)意見時，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見（3）如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇任何一個他認(rèn)為合理的意見

案例6.乳腺癌患者做不做化療的爭執(zhí)2、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人1503、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求意見并記錄（2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 ——一般只能尊重患者的意見

（例7，例8）（3）如果是患者的監(jiān)護(hù)人做出的不合理選擇 ——鑒于其違法在先，不必聽取其意見

（例9，例10）3、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求1514、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】預(yù)后差，疾病惡化進(jìn)程難以根本逆轉(zhuǎn)不違反最基本的倫理道德觀念4、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】152兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣）間斷采用的醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕繼續(xù)應(yīng)用（如放棄應(yīng)用某種特殊藥物）兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如153兩種存在爭議和風(fēng)險的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一旦停止將立即導(dǎo)致顯而易見的不良后果2. 以簡單醫(yī)療手段維持基本生命所需的措施

——現(xiàn)階段法律風(fēng)險極小，但沒有絕對的法律保障 ——盡量避免，迫不得已時用替代方法兩種存在爭議和風(fēng)險的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一154部分案例的討論例7. 美國：輸血引發(fā)的訴訟案件例8. 中國：宮外孕患者拒絕手術(shù)的處理例9. 丈夫不簽字導(dǎo)致孕婦死亡事件例10. 緊急氣管切開案例的法律解釋部分案例的討論例7. 美國：輸血引發(fā)的訴訟案件1555、存在法律爭議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實的爭議評判責(zé)任尷尬： 無論何種選擇都會面臨指責(zé)的聲音趨勢： 法律爭議必須由司法界解決 醫(yī)療界作為執(zhí)行者不介入評判作為： 形成行業(yè)“共識”，制定行業(yè)“規(guī)范”5、存在法律爭議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實的爭議評判責(zé)任1564. 非醫(yī)療因素安全保障問題4. 非醫(yī)療因素安全保障問題157非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害（2）精神傷害非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢（1）身體傷害158非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低

非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標(biāo)準(zhǔn)一定是采用一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)而非事故條例的特定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過錯為前提各種“監(jiān)護(hù)病房”的責(zé)任遠(yuǎn)高于一般病區(qū)非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險并不低非醫(yī)療因素的病人傷害159無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問題無或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問題160討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示161提升

創(chuàng)建病人安全文化提升

創(chuàng)建病人安全文化162病人安全