醫(yī)療糾紛和病人安全課件

醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀12009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長(zhǎng)遭痛打事件骨科手術(shù)損傷，副院長(zhǎng)被殺事件拒開虛假證明，醫(yī)生被捅五刀懷疑被注“毒藥”，護(hù)士遭割喉附件南平醫(yī)患激烈沖突事件 （罕見的醫(yī)生靜坐示威）2009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長(zhǎng)遭痛打事件2另一個(gè)版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯(cuò)降壓藥與維生素Bco，一名新生兒死亡，另一名生命垂危腎臟腫瘤患者術(shù)中好腎被切，試圖隱瞞實(shí)情遭舉報(bào)11歲患兒做增強(qiáng)MRI注射造影劑后發(fā)生急性過(guò)敏反應(yīng)死亡55歲患者插胃管過(guò)程中死亡骨科手術(shù)中患者心臟意外死在手術(shù)臺(tái)上另一個(gè)版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯(cuò)降壓藥與維生素Bco，一名新3職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題現(xiàn)時(shí)醫(yī)患關(guān)系處理更加復(fù)雜和重要醫(yī)患矛盾沖突有內(nèi)因和外因醫(yī)療水平和醫(yī)患關(guān)系水平并不完全同步了解和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員都是至關(guān)重要的職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題4挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之所在挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之所在5（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)6醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面

技術(shù)自身安全性愈發(fā)展愈降低Ⅱ. 管理層面 醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ. 心理層面 社會(huì)公眾心理期待值的變化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面7技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個(gè)來(lái)源）醫(yī)學(xué)是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)（缺陷累積效應(yīng)）醫(yī)學(xué)之能力愈強(qiáng)，其安全性愈低統(tǒng)計(jì)數(shù)字≠當(dāng)事人的主觀感受醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展常常是以犧牲安全性為代價(jià)技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個(gè)來(lái)源）8管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線分工精細(xì)影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式工業(yè)化組織產(chǎn)生工業(yè)化風(fēng)險(xiǎn) （識(shí)別錯(cuò)誤、院內(nèi)感染威脅等）管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式9心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時(shí)期社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)學(xué)的心理期待高于醫(yī)學(xué)的實(shí)際水平期待利益的喪失可能會(huì)引發(fā)糾紛矛盾心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時(shí)期10（二）社會(huì)變革之影響（二）社會(huì)變革之影響11醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——社會(huì)變革之影響Ⅰ. 社會(huì)模式轉(zhuǎn)變

法治社會(huì)中權(quán)利意識(shí)的膨脹Ⅱ. 醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變 從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對(duì)等”Ⅲ. 經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變 高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——社會(huì)變革之影響Ⅰ. 社會(huì)模式轉(zhuǎn)變12社會(huì)模式轉(zhuǎn)變法治社會(huì)的特點(diǎn)是權(quán)利意識(shí)的覺醒和膨脹高權(quán)利意識(shí)——低容忍一定條件下產(chǎn)生的社會(huì)信任危機(jī)醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系社會(huì)模式轉(zhuǎn)變法治社會(huì)的特點(diǎn)是權(quán)利意識(shí)的覺醒和膨脹13醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點(diǎn)向“權(quán)責(zé)對(duì)等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問(wèn)題處理不當(dāng)可能導(dǎo)致矛盾爆發(fā) （尤其是知情同意糾紛）醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點(diǎn)14經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上社會(huì)保障欠缺會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過(guò)重成本患者的不堪重負(fù)會(huì)以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力可能影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上15（三）法律制度之影響（三）法律制度之影響16醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則

舉證責(zé)任分配與法律歸責(zé)原則Ⅱ. 賠償標(biāo)準(zhǔn) 生命價(jià)值與職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ. 對(duì)手策略 訴訟對(duì)手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則17證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”在大陸地區(qū)正在實(shí)行的“舉證責(zé)任倒置”“過(guò)錯(cuò)推定”歸責(zé)原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風(fēng)險(xiǎn)舉證責(zé)任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習(xí)慣證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”18賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無(wú)價(jià)，健康無(wú)價(jià)醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療面臨抉擇賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無(wú)價(jià)，健康無(wú)價(jià)19對(duì)手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對(duì)更專業(yè)化和更成熟的訴訟對(duì)手訴訟對(duì)手對(duì)醫(yī)療行為的影響力可能大過(guò)立法者訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學(xué)理論之戰(zhàn)對(duì)手著力進(jìn)攻的軟肋就是我們最需要改進(jìn)的地方對(duì)手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對(duì)更專業(yè)化和更成熟的訴訟對(duì)手20醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如何防范

（四個(gè)最需要引起注意的問(wèn)題）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如何防范

（四個(gè)最需要引起注意的問(wèn)題）211、醫(yī)療資質(zhì)問(wèn)題1、醫(yī)療資質(zhì)問(wèn)題22（一）無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問(wèn)題存在隱患從未取得資格證書的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師（一）無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問(wèn)題存在隱患從未取得資格證書的長(zhǎng)學(xué)制23（二）超范圍行醫(yī)的問(wèn)題需引起重視超范圍行醫(yī)的問(wèn)題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄

（二）超范圍行醫(yī)的問(wèn)題需引起重視超范圍行醫(yī)的問(wèn)題屬于法律制定24資質(zhì)欠缺實(shí)例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問(wèn)題 （急救車無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)卻賠償30余萬(wàn)）醫(yī)生從事工作與執(zhí)業(yè)范圍是否相符問(wèn)題 （醫(yī)生調(diào)崗是否辦理執(zhí)業(yè)范圍變更）實(shí)習(xí)護(hù)士操作引發(fā)的問(wèn)題

資質(zhì)欠缺實(shí)例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問(wèn)題252、病歷書寫問(wèn)題2、病歷書寫問(wèn)題26

病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變 許多原來(lái)舊的思維方式和習(xí)慣做法必須改變 病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變271、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印282、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書部分地區(qū)強(qiáng)制要求查房者簽字不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價(jià)值不同規(guī)范化如實(shí)記載查房記錄2、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書293、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在304、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償4、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式31病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫 一份改動(dòng)的手術(shù)記錄=13萬(wàn)賠償 一個(gè)提高效率的小聰明=？病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫32病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題2、病歷的盲目“整理” 一例60萬(wàn)標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責(zé)為偽造 兩份不同的病程記錄 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——災(zāi)難性的法律文書病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題2、病歷的盲目“整理”33病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重要）4、病歷中存在的大量筆誤（責(zé)任心問(wèn)題）5、病歷內(nèi)容的缺失

病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重34舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對(duì)同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動(dòng)但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷書寫的要求1、病歷必須完整，35舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)，病歷車2、針對(duì)盜搶病歷的處理措施——報(bào)案3、特殊病歷特別保管——限制借閱權(quán)限4、門診大病歷的爭(zhēng)議舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷保管的要求1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)36關(guān)于病歷的若干實(shí)際問(wèn)題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）關(guān)于病歷的若干實(shí)際問(wèn)題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）371、病歷復(fù)印問(wèn)題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長(zhǎng)期不拆封怎么辦？誰(shuí)有權(quán)復(fù)印他人病歷？1、病歷復(fù)印問(wèn)題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分382、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值最可靠的記載方式2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題393、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查3、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)404、尸檢交待和建議的病歷記載問(wèn)題尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)4、尸檢交待和建議的病歷記載問(wèn)題尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄415、電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題5、電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)423、知情同意問(wèn)題3、知情同意問(wèn)題43為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問(wèn)題社會(huì)模式從“家長(zhǎng)型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權(quán)責(zé)對(duì)等”模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)技術(shù)的雙面性使得知情同意問(wèn)題更加突出為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問(wèn)題社會(huì)模式從“家長(zhǎng)型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變44手術(shù)同意書理解上的問(wèn)題對(duì)《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識(shí)的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)同意書理解上的問(wèn)題對(duì)《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識(shí)的兩大誤區(qū)45手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù) ——結(jié)果圓滿 ——結(jié)果不佳 ——醫(yī)生有過(guò)錯(cuò) ——醫(yī)生無(wú)過(guò)錯(cuò)——有知情同意 ——無(wú)知情同意

案例1.二間瓣換瓣手術(shù)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后10天病人死于心律失常手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù)46知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件手術(shù)知情同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）（同意權(quán)）的形式手術(shù)知情同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行47知情同意書的組成知情同意書由兩個(gè)方向相反的單方向文書拼接而成 1、醫(yī)方將信息向患方的單方向告知 2、患方做出決定并向醫(yī)方單方向授權(quán)知情同意書貌似合同但絕非合同知情同意書的內(nèi)容是不是霸王條款？知情同意書的組成知情同意書由兩個(gè)方向相反的單方向文書拼接而成48手術(shù)知情同意書的制作

1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險(xiǎn)告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險(xiǎn)告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問(wèn)題手術(shù)知情同意書的制作1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《49北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)（操作），但本項(xiàng)手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項(xiàng)手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： ………… 如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是： …………北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：50北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請(qǐng)及授權(quán)委托部分：

經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此特申請(qǐng)并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項(xiàng)手術(shù)（操作）。

北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請(qǐng)及授權(quán)51北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分

經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分52由誰(shuí)簽署和如何簽署的問(wèn)題

1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時(shí)簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無(wú)法簽字時(shí)，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 由誰(shuí)簽署和如何簽署的問(wèn)題53例2.錯(cuò)誤理解的知情同意 一起術(shù)中情況發(fā)生了變化的卵巢手術(shù)例3.偽知情同意 新生兒腦癱引發(fā)的知情權(quán)訴訟例4.被替代的知情同意 癡呆者的正常子宮能否切除 福利院事件例2.錯(cuò)誤理解的知情同意54醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)知情決定的法律風(fēng)險(xiǎn)有充分認(rèn)識(shí)改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對(duì)患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價(jià)值，55討論篇討論篇561、權(quán)利的順序問(wèn)題（誰(shuí)來(lái)簽字）（1）具有完全行為能力的患者本人是絕對(duì)的第一權(quán)利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行為能力或因故不能表達(dá)意志時(shí)，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護(hù)人是權(quán)利人（3）患方無(wú)人簽字情形的處理（合理推定原則）

案例5.手指被丈夫切斷的患者因家屬拒絕未能手術(shù)的案例1、權(quán)利的順序問(wèn)題（誰(shuí)來(lái)簽字）（1）具有完全行為能力的患者本57《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)58《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活592、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對(duì)治療的意見又不統(tǒng)一時(shí)，則只好向本人披露真實(shí)病情并征求本人意見為最終意見（2）本人因故不能表達(dá)意見時(shí)，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見（3）如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇任何一個(gè)他認(rèn)為合理的意見

案例6.乳腺癌患者做不做化療的爭(zhēng)執(zhí)2、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人603、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求意見并記錄（2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 ——一般只能尊重患者的意見

（例7，例8）（3）如果是患者的監(jiān)護(hù)人做出的不合理選擇 ——鑒于其違法在先，不必聽取其意見

（例9，例10）3、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求614、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】預(yù)后差，疾病惡化進(jìn)程難以根本逆轉(zhuǎn)不違反最基本的倫理道德觀念4、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】62兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣）間斷采用的醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕繼續(xù)應(yīng)用（如放棄應(yīng)用某種特殊藥物）兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如63兩種存在爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一旦停止將立即導(dǎo)致顯而易見的不良后果2. 以簡(jiǎn)單醫(yī)療手段維持基本生命所需的措施

——現(xiàn)階段法律風(fēng)險(xiǎn)極小，但沒有絕對(duì)的法律保障 ——盡量避免，迫不得已時(shí)用替代方法兩種存在爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一64部分案例的討論例7. 美國(guó)：輸血引發(fā)的訴訟案件例8. 中國(guó)：宮外孕患者拒絕手術(shù)的處理例9. 丈夫不簽字導(dǎo)致孕婦死亡事件例10. 緊急氣管切開案例的法律解釋部分案例的討論例7. 美國(guó)：輸血引發(fā)的訴訟案件655、存在法律爭(zhēng)議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實(shí)的爭(zhēng)議評(píng)判責(zé)任尷尬： 無(wú)論何種選擇都會(huì)面臨指責(zé)的聲音趨勢(shì)： 法律爭(zhēng)議必須由司法界解決 醫(yī)療界作為執(zhí)行者不介入評(píng)判作為： 形成行業(yè)“共識(shí)”，制定行業(yè)“規(guī)范”5、存在法律爭(zhēng)議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實(shí)的爭(zhēng)議評(píng)判責(zé)任664. 非醫(yī)療因素安全保障問(wèn)題4. 非醫(yī)療因素安全保障問(wèn)題67非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢(shì)（1）身體傷害（2）精神傷害非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢(shì)（1）身體傷害68非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險(xiǎn)并不低

非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標(biāo)準(zhǔn)一定是采用一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)而非事故條例的特定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)為前提各種“監(jiān)護(hù)病房”的責(zé)任遠(yuǎn)高于一般病區(qū)非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險(xiǎn)并不低非醫(yī)療因素的病人傷害69無(wú)或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問(wèn)題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問(wèn)題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問(wèn)題無(wú)或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問(wèn)題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問(wèn)題70討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示71提升

創(chuàng)建病人安全文化提升

創(chuàng)建病人安全文化72病人安全新理念的產(chǎn)生病人安全新理念的產(chǎn)生73起因——上世紀(jì)末美國(guó)若干大案醫(yī)生誤將化療四個(gè)療程總劑量當(dāng)做一次劑量輸注造成一死一傷助手標(biāo)記手術(shù)部位錯(cuò)誤造成好腿被截肢呼吸治療師弄錯(cuò)病人導(dǎo)致氣管插管錯(cuò)誤拔除致病人死亡麻醉師搞錯(cuò)利多卡因和另一種麻醉藥造成病人死亡 起因——上世紀(jì)末美國(guó)若干大案醫(yī)生誤將化療四個(gè)療程總劑量當(dāng)74影響——病人安全形成理念美國(guó)專業(yè)委員會(huì)的評(píng)估報(bào)告 Tohumaniserror.（孰能無(wú)錯(cuò)）嶄新的思路從工業(yè)企業(yè)借鑒 從單純說(shuō)教到系統(tǒng)改進(jìn)影響——病人安全形成理念美國(guó)專業(yè)委員會(huì)的評(píng)估報(bào)告75區(qū)別——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制Vs病人安全管理立足點(diǎn)不同（醫(yī)院利益還是病人利益）管理風(fēng)格不同（關(guān)注人還是關(guān)注流程）最終效果不同（追求目標(biāo)的區(qū)別）區(qū)別——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制Vs病人安全管理立足點(diǎn)不同（醫(yī)院76患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo)77病人安全管理

1提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 （至少兩個(gè)以上非基于床號(hào)的識(shí)別標(biāo)志） 2提高病房與門診用藥的安全性 （電子審查和提示，特殊藥物權(quán)限限制和準(zhǔn)入機(jī)制） 3建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 4建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制（注意門診） 5嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生 （Timeout)

病人安全管理 1提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格78病人安全管理

6嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范 7防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生 (入院評(píng)估，醒目標(biāo)志，具體措施等） 8 防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生 9鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件 （非懲罰性，允許匿名上報(bào)，以系統(tǒng)改進(jìn)為目的） 10 鼓勵(lì)患者參與到安全管理中來(lái)病人安全管理 6嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)79從具體案例看管理思路變化從具體案例看管理思路變化80案例1：靜脈化療藥做鞘內(nèi)注射致病人死亡案例【案情經(jīng)過(guò)】

29歲白血病緩解期患者，做腦白血病預(yù)防性治療 MTX5mgIT/VCR5mgIT 患者出現(xiàn)自下而上的感覺運(yùn)動(dòng)異常直至死亡案例1：靜脈化療藥做鞘內(nèi)注射致病人死亡案例【案情經(jīng)過(guò)】81【既往管理理念】 不可理解的錯(cuò)誤，加大處罰力度，教育醫(yī)生護(hù)士【新病人安全管理理念】 是人皆會(huì)犯錯(cuò)誤，要求醫(yī)護(hù)人員永遠(yuǎn)不犯錯(cuò)不可能 通過(guò)管理修正流程，創(chuàng)造做對(duì)容易犯錯(cuò)難的環(huán)境【既往管理理念】82【管理上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題】

1、“VCRIT”帶來(lái)的隱患 2、藥劑師在做什么 3、為什么護(hù)士感覺到異常卻沒有阻止錯(cuò)誤 4、藥物的警示在哪里 5、電腦系統(tǒng)發(fā)揮作用了嗎 6、門診醫(yī)師終身制合理嗎【管理上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題】83【管理上應(yīng)改進(jìn)之處】 1、特殊藥物的名稱和用法禁止縮寫 2、藥劑科對(duì)高危險(xiǎn)藥物處方要有審核程序 3、化療藥鞘內(nèi)注射應(yīng)由醫(yī)生完成 4、低年資醫(yī)生注射高危藥物的權(quán)限，再審核機(jī)制 5、計(jì)算機(jī)藥物警示系統(tǒng) 6、特殊藥物包裝警示 7、長(zhǎng)春新堿禁止靜脈推注只允許靜脈滴注 8、門診醫(yī)師準(zhǔn)入制度應(yīng)包括出口設(shè)置【管理上應(yīng)改進(jìn)之處】84案例2：門診患者檢查回家后昏迷事件【案情經(jīng)過(guò)】 惡心嘔吐患者就診于消化科，開必要檢查和對(duì)癥治療后回家，當(dāng)天下午出現(xiàn)昏迷送其他醫(yī)院搶救【分析】 欠缺危急值緊急報(bào)告和通知制度案例2：門診患者檢查回家后昏迷事件【案情經(jīng)過(guò)】85案例3：眼科術(shù)后患者死亡事件【案情經(jīng)過(guò)】 黑色素瘤眼科手術(shù)后發(fā)生肺栓塞，病人搶救無(wú)效死亡【分析】 簡(jiǎn)單案例衍生出一系列醫(yī)療管理問(wèn)題案例3：眼科術(shù)后患者死亡事件【案情經(jīng)過(guò)】86院內(nèi)MET（院內(nèi)120）搶救手冊(cè)CPR培訓(xùn)改進(jìn)重要設(shè)備區(qū)域配置院內(nèi)MET（院內(nèi)120）87【醫(yī)療品質(zhì)暨病人安全會(huì)議】 匯聚所有相關(guān)科室的閉門會(huì)議 只議事不對(duì)人，不討論任何責(zé)任問(wèn)題 只從管理流程的角度發(fā)現(xiàn)和解決缺陷 提出一系列解決舉措

（等）【醫(yī)療品質(zhì)暨病人安全會(huì)議】88管理措施更新倡導(dǎo)病人安全文化，科主任級(jí)別的臨床管理者需要首先意識(shí)到安全的價(jià)值把醫(yī)院的管理資源用在系統(tǒng)誤差的改進(jìn)而不是對(duì)責(zé)任人的追究建立醫(yī)療不良事件非懲罰性自愿報(bào)告制度和信息反饋制度關(guān)口前移，利用針對(duì)醫(yī)療隱患的“警示措施”來(lái)減少“處罰措施”管理措施更新倡導(dǎo)病人安全文化，科主任級(jí)別的臨床管理者需要首先89謝謝！謝謝！90醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀醫(yī)患關(guān)系之現(xiàn)狀912009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長(zhǎng)遭痛打事件骨科手術(shù)損傷，副院長(zhǎng)被殺事件拒開虛假證明，醫(yī)生被捅五刀懷疑被注“毒藥”，護(hù)士遭割喉附件南平醫(yī)患激烈沖突事件 （罕見的醫(yī)生靜坐示威）2009年的“黑色六月”產(chǎn)婦意外死亡，院長(zhǎng)遭痛打事件92另一個(gè)版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯(cuò)降壓藥與維生素Bco，一名新生兒死亡，另一名生命垂危腎臟腫瘤患者術(shù)中好腎被切，試圖隱瞞實(shí)情遭舉報(bào)11歲患兒做增強(qiáng)MRI注射造影劑后發(fā)生急性過(guò)敏反應(yīng)死亡55歲患者插胃管過(guò)程中死亡骨科手術(shù)中患者心臟意外死在手術(shù)臺(tái)上另一個(gè)版本的“黑色六月”護(hù)士搞錯(cuò)降壓藥與維生素Bco，一名新93職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題現(xiàn)時(shí)醫(yī)患關(guān)系處理更加復(fù)雜和重要醫(yī)患矛盾沖突有內(nèi)因和外因醫(yī)療水平和醫(yī)患關(guān)系水平并不完全同步了解和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員都是至關(guān)重要的職業(yè)提示醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題94挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之所在挑戰(zhàn)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之所在95（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)（一）醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)96醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面

技術(shù)自身安全性愈發(fā)展愈降低Ⅱ. 管理層面 醫(yī)療體系組織工業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ. 心理層面 社會(huì)公眾心理期待值的變化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)學(xué)發(fā)展之影響Ⅰ. 技術(shù)層面97技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個(gè)來(lái)源）醫(yī)學(xué)是面臨急迫應(yīng)用需求的技術(shù)（缺陷累積效應(yīng)）醫(yī)學(xué)之能力愈強(qiáng)，其安全性愈低統(tǒng)計(jì)數(shù)字≠當(dāng)事人的主觀感受醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)展常常是以犧牲安全性為代價(jià)技術(shù)層面醫(yī)學(xué)是存在安全缺陷的技術(shù)（三個(gè)來(lái)源）98管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式醫(yī)務(wù)人員和病人都置身于龐大的流水生產(chǎn)線分工精細(xì)影響到醫(yī)務(wù)人員的思維方式工業(yè)化組織產(chǎn)生工業(yè)化風(fēng)險(xiǎn) （識(shí)別錯(cuò)誤、院內(nèi)感染威脅等）管理層面現(xiàn)代醫(yī)療的工業(yè)化組織管理模式99心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時(shí)期社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)學(xué)的心理期待高于醫(yī)學(xué)的實(shí)際水平期待利益的喪失可能會(huì)引發(fā)糾紛矛盾心理層面醫(yī)學(xué)技術(shù)正進(jìn)展到使得公眾心理期待發(fā)生變化的時(shí)期100（二）社會(huì)變革之影響（二）社會(huì)變革之影響101醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——社會(huì)變革之影響Ⅰ. 社會(huì)模式轉(zhuǎn)變

法治社會(huì)中權(quán)利意識(shí)的膨脹Ⅱ. 醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變 從“善良家父”到“權(quán)責(zé)對(duì)等”Ⅲ. 經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變 高醫(yī)療成本可能誘發(fā)矛盾風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——社會(huì)變革之影響Ⅰ. 社會(huì)模式轉(zhuǎn)變102社會(huì)模式轉(zhuǎn)變法治社會(huì)的特點(diǎn)是權(quán)利意識(shí)的覺醒和膨脹高權(quán)利意識(shí)——低容忍一定條件下產(chǎn)生的社會(huì)信任危機(jī)醫(yī)患關(guān)系是最依賴信任感的關(guān)系社會(huì)模式轉(zhuǎn)變法治社會(huì)的特點(diǎn)是權(quán)利意識(shí)的覺醒和膨脹103醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點(diǎn)向“權(quán)責(zé)對(duì)等”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療業(yè)者和患者都面臨角色轉(zhuǎn)換的適應(yīng)問(wèn)題處理不當(dāng)可能導(dǎo)致矛盾爆發(fā) （尤其是知情同意糾紛）醫(yī)患模式轉(zhuǎn)變“善良家父”醫(yī)療模式的特點(diǎn)104經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上社會(huì)保障欠缺會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)過(guò)重成本患者的不堪重負(fù)會(huì)以某種方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛醫(yī)療業(yè)者的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力可能影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展建立在高成本高投入基礎(chǔ)上105（三）法律制度之影響（三）法律制度之影響106醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則

舉證責(zé)任分配與法律歸責(zé)原則Ⅱ. 賠償標(biāo)準(zhǔn) 生命價(jià)值與職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ. 對(duì)手策略 訴訟對(duì)手的策略影響醫(yī)療業(yè)者的行為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——法律制度之影響Ⅰ. 證據(jù)規(guī)則107證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”在大陸地區(qū)正在實(shí)行的“舉證責(zé)任倒置”“過(guò)錯(cuò)推定”歸責(zé)原則明顯增加醫(yī)療業(yè)者的風(fēng)險(xiǎn)舉證責(zé)任分配影響醫(yī)療業(yè)者的行為習(xí)慣證據(jù)規(guī)則什么是“舉證責(zé)任”108賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無(wú)價(jià)，健康無(wú)價(jià)醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)必然呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)醫(yī)療業(yè)者的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療面臨抉擇賠償標(biāo)準(zhǔn)生命無(wú)價(jià)，健康無(wú)價(jià)109對(duì)手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對(duì)更專業(yè)化和更成熟的訴訟對(duì)手訴訟對(duì)手對(duì)醫(yī)療行為的影響力可能大過(guò)立法者訴訟是證據(jù)之戰(zhàn)，不完全是醫(yī)學(xué)理論之戰(zhàn)對(duì)手著力進(jìn)攻的軟肋就是我們最需要改進(jìn)的地方對(duì)手策略醫(yī)療界將愈發(fā)需要面對(duì)更專業(yè)化和更成熟的訴訟對(duì)手110醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如何防范

（四個(gè)最需要引起注意的問(wèn)題）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如何防范

（四個(gè)最需要引起注意的問(wèn)題）1111、醫(yī)療資質(zhì)問(wèn)題1、醫(yī)療資質(zhì)問(wèn)題112（一）無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問(wèn)題存在隱患從未取得資格證書的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生可能取得資格證書的在讀碩士、博士研究生在住院醫(yī)師培養(yǎng)基地工作的住院醫(yī)生從事工作第1—2年尚未拿到執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師（一）無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生行醫(yī)問(wèn)題存在隱患從未取得資格證書的長(zhǎng)學(xué)制113（二）超范圍行醫(yī)的問(wèn)題需引起重視超范圍行醫(yī)的問(wèn)題屬于法律制定上的考慮不周，臨床界限不清，有可能授人以柄

（二）超范圍行醫(yī)的問(wèn)題需引起重視超范圍行醫(yī)的問(wèn)題屬于法律制定114資質(zhì)欠缺實(shí)例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問(wèn)題 （急救車無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)卻賠償30余萬(wàn)）醫(yī)生從事工作與執(zhí)業(yè)范圍是否相符問(wèn)題 （醫(yī)生調(diào)崗是否辦理執(zhí)業(yè)范圍變更）實(shí)習(xí)護(hù)士操作引發(fā)的問(wèn)題

資質(zhì)欠缺實(shí)例新畢業(yè)醫(yī)生、研究生的資質(zhì)問(wèn)題1152、病歷書寫問(wèn)題2、病歷書寫問(wèn)題116

病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變 許多原來(lái)舊的思維方式和習(xí)慣做法必須改變 病歷文書正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變1171、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印1182、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書部分地區(qū)強(qiáng)制要求查房者簽字不同醫(yī)院管理模式下查房的法律價(jià)值不同規(guī)范化如實(shí)記載查房記錄2、查房記錄很重要是劃分責(zé)任的文書1193、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在1204、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償4、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式121病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫 一份改動(dòng)的手術(shù)記錄=13萬(wàn)賠償 一個(gè)提高效率的小聰明=？病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫122病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題2、病歷的盲目“整理” 一例60萬(wàn)標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中的突發(fā)狀況——所有病歷被指責(zé)為偽造 兩份不同的病程記錄 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——災(zāi)難性的法律文書病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題2、病歷的盲目“整理”123病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重要）4、病歷中存在的大量筆誤（責(zé)任心問(wèn)題）5、病歷內(nèi)容的缺失

病歷書寫中常出現(xiàn)的問(wèn)題3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾（醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)至關(guān)重124舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷書寫的要求1、病歷必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對(duì)同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動(dòng)但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷書寫的要求1、病歷必須完整，125舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)，病歷車2、針對(duì)盜搶病歷的處理措施——報(bào)案3、特殊病歷特別保管——限制借閱權(quán)限4、門診大病歷的爭(zhēng)議舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷保管的要求1、病歷丟失的防范——示蹤系統(tǒng)126關(guān)于病歷的若干實(shí)際問(wèn)題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）關(guān)于病歷的若干實(shí)際問(wèn)題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）1271、病歷復(fù)印問(wèn)題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長(zhǎng)期不拆封怎么辦？誰(shuí)有權(quán)復(fù)印他人病歷？1、病歷復(fù)印問(wèn)題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分1282、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值最可靠的記載方式2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題1293、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查3、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)1304、尸檢交待和建議的病歷記載問(wèn)題尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)4、尸檢交待和建議的病歷記載問(wèn)題尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄1315、電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題5、電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)1323、知情同意問(wèn)題3、知情同意問(wèn)題133為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問(wèn)題社會(huì)模式從“家長(zhǎng)型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式從“善良家父”模式向“權(quán)責(zé)對(duì)等”模式轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)技術(shù)的雙面性使得知情同意問(wèn)題更加突出為什么要強(qiáng)調(diào)知情同意問(wèn)題社會(huì)模式從“家長(zhǎng)型”向“人權(quán)型”轉(zhuǎn)變134手術(shù)同意書理解上的問(wèn)題對(duì)《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識(shí)的兩大誤區(qū)

1. 《手術(shù)同意書》是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任由醫(yī)生轉(zhuǎn)移給病人的證明

法律沖突：法定責(zé)任不能協(xié)議免除 2. 《手術(shù)同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結(jié)果：使《手術(shù)同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)同意書理解上的問(wèn)題對(duì)《手術(shù)同意書》的法律認(rèn)識(shí)的兩大誤區(qū)135手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù) ——結(jié)果圓滿 ——結(jié)果不佳 ——醫(yī)生有過(guò)錯(cuò) ——醫(yī)生無(wú)過(guò)錯(cuò)——有知情同意 ——無(wú)知情同意

案例1.二間瓣換瓣手術(shù)術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后10天病人死于心律失常手術(shù)前簽署知情同意書的真正意義手術(shù)136知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實(shí)告知義務(wù)的書面證明文件手術(shù)知情同意書是患者或其家屬行使決定權(quán)（選擇權(quán)）（同意權(quán)）的形式手術(shù)知情同意書是患者或其家屬因行使權(quán)利而需承擔(dān)責(zé)任的書面依據(jù)知情同意書的法律性質(zhì)手術(shù)知情同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行137知情同意書的組成知情同意書由兩個(gè)方向相反的單方向文書拼接而成 1、醫(yī)方將信息向患方的單方向告知 2、患方做出決定并向醫(yī)方單方向授權(quán)知情同意書貌似合同但絕非合同知情同意書的內(nèi)容是不是霸王條款？知情同意書的組成知情同意書由兩個(gè)方向相反的單方向文書拼接而成138手術(shù)知情同意書的制作

1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《手術(shù)志愿書》更為妥當(dāng)2、內(nèi)容上由風(fēng)險(xiǎn)告知和決定權(quán)行使兩部分組成3、風(fēng)險(xiǎn)告知部分要告知做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也要告知不做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)4、決定權(quán)行使部分要有決定手術(shù)授權(quán)委托的部分，也要有拒絕手術(shù)聲明的部分5、注意簽字人的問(wèn)題手術(shù)知情同意書的制作1、名稱上使用《手術(shù)知情決定書》或者《139北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)（操作），但本項(xiàng)手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項(xiàng)手術(shù)（操作）的術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括但不限于： ………… 如果不進(jìn)行手術(shù)，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是： …………北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本風(fēng)險(xiǎn)告知部分：140北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請(qǐng)及授權(quán)委托部分：

經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)告知，我已經(jīng)充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)（治療），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此特申請(qǐng)并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我施行此項(xiàng)手術(shù)（操作）。

北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本

手術(shù)操作志愿申請(qǐng)及授權(quán)141北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分

經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果。經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療，并且愿意承擔(dān)因不施行手術(shù)（操作）而發(fā)生的一切后果。特此簽字聲明。北京協(xié)和醫(yī)院目前的《手術(shù)志愿書》文本手術(shù)操作拒絕聲明部分142由誰(shuí)簽署和如何簽署的問(wèn)題

1、要求簽字人在書寫“我做以上聲明”字樣后簽字 2、簽字人原則上是患者本人，家屬可以但并非同時(shí)簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無(wú)法簽字時(shí)，需由其法定代理人或者委托代理人作為家屬簽字 由誰(shuí)簽署和如何簽署的問(wèn)題143例2.錯(cuò)誤理解的知情同意 一起術(shù)中情況發(fā)生了變化的卵巢手術(shù)例3.偽知情同意 新生兒腦癱引發(fā)的知情權(quán)訴訟例4.被替代的知情同意 癡呆者的正常子宮能否切除 福利院事件例2.錯(cuò)誤理解的知情同意144醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)知情決定的法律風(fēng)險(xiǎn)有充分認(rèn)識(shí)改進(jìn)和補(bǔ)充知情決定文書更重要的是醫(yī)務(wù)人員要表現(xiàn)出對(duì)患者關(guān)懷理解上的權(quán)利尊重，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間內(nèi)在的心理溝通，避免只注意文書簽字不重視患方感受的情形醫(yī)院在知情同意方面應(yīng)當(dāng)采取的具體措施強(qiáng)調(diào)知情決定的法律價(jià)值，145討論篇討論篇1461、權(quán)利的順序問(wèn)題（誰(shuí)來(lái)簽字）（1）具有完全行為能力的患者本人是絕對(duì)的第一權(quán)利人（本人意志可以排斥任何人）（2）患者欠缺行為能力或因故不能表達(dá)意志時(shí)，其指定的代理人或者法定的監(jiān)護(hù)人是權(quán)利人（3）患方無(wú)人簽字情形的處理（合理推定原則）

案例5.手指被丈夫切斷的患者因家屬拒絕未能手術(shù)的案例1、權(quán)利的順序問(wèn)題（誰(shuí)來(lái)簽字）（1）具有完全行為能力的患者本147《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條（1994年）第三十三條醫(yī)療機(jī)148《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條（2002年）第十一條在醫(yī)療活1492、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人病情，家屬對(duì)治療的意見又不統(tǒng)一時(shí)，則只好向本人披露真實(shí)病情并征求本人意見為最終意見（2）本人因故不能表達(dá)意見時(shí)，則根據(jù)家屬的順位順序，高順位家屬的意見排斥低順位家屬的意見（3）如分別持不同意見的家屬順位相同，則醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇任何一個(gè)他認(rèn)為合理的意見

案例6.乳腺癌患者做不做化療的爭(zhēng)執(zhí)2、家屬之間意見分歧如何處理（1）如屬于保護(hù)性醫(yī)療未告知本人1503、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求意見并記錄（2）如果是患者本人做出明顯不合理選擇 ——一般只能尊重患者的意見

（例7，例8）（3）如果是患者的監(jiān)護(hù)人做出的不合理選擇 ——鑒于其違法在先，不必聽取其意見

（例9，例10）3、患方做出明顯不合理選擇怎么辦（1）進(jìn)行二次告知，重新征求1514、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】預(yù)后差，疾病惡化進(jìn)程難以根本逆轉(zhuǎn)不違反最基本的倫理道德觀念4、“放棄醫(yī)療”的處置【大前提】152兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如放棄使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣）間斷采用的醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕繼續(xù)應(yīng)用（如放棄應(yīng)用某種特殊藥物）兩種容易處理的情形尚未采用的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療措施，家屬簽字拒絕（如153兩種存在爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一旦停止將立即導(dǎo)致顯而易見的不良后果2. 以簡(jiǎn)單醫(yī)療手段維持基本生命所需的措施

——現(xiàn)階段法律風(fēng)險(xiǎn)極小，但沒有絕對(duì)的法律保障 ——盡量避免，迫不得已時(shí)用替代方法兩種存在爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)的情形1. 已經(jīng)采用的連續(xù)性的醫(yī)療措施，一154部分案例的討論例7. 美國(guó)：輸血引發(fā)的訴訟案件例8. 中國(guó)：宮外孕患者拒絕手術(shù)的處理例9. 丈夫不簽字導(dǎo)致孕婦死亡事件例10. 緊急氣管切開案例的法律解釋部分案例的討論例7. 美國(guó)：輸血引發(fā)的訴訟案件1555、存在法律爭(zhēng)議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實(shí)的爭(zhēng)議評(píng)判責(zé)任尷尬： 無(wú)論何種選擇都會(huì)面臨指責(zé)的聲音趨勢(shì)： 法律爭(zhēng)議必須由司法界解決 醫(yī)療界作為執(zhí)行者不介入評(píng)判作為： 形成行業(yè)“共識(shí)”，制定行業(yè)“規(guī)范”5、存在法律爭(zhēng)議的處理現(xiàn)狀： 醫(yī)療界承擔(dān)了現(xiàn)實(shí)的爭(zhēng)議評(píng)判責(zé)任1564. 非醫(yī)療因素安全保障問(wèn)題4. 非醫(yī)療因素安全保障問(wèn)題157非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢(shì)（1）身體傷害（2）精神傷害非醫(yī)療因素的病人在醫(yī)院內(nèi)受傷害案例呈增加趨勢(shì)（1）身體傷害158非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險(xiǎn)并不低

非醫(yī)療因素的病人傷害案件賠償標(biāo)準(zhǔn)一定是采用一般民事賠償標(biāo)準(zhǔn)而非事故條例的特定標(biāo)準(zhǔn)非醫(yī)療因素的病人傷害案件往往適用合同違約賠償而不是侵權(quán)賠償非醫(yī)療因素的病人傷害案件有可能不以醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)為前提各種“監(jiān)護(hù)病房”的責(zé)任遠(yuǎn)高于一般病區(qū)非醫(yī)療因素的病人傷害案件法律風(fēng)險(xiǎn)并不低非醫(yī)療因素的病人傷害159無(wú)或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問(wèn)題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問(wèn)題綜合醫(yī)院收治伴有精神病的患者的問(wèn)題無(wú)或限止行為能力人的監(jiān)護(hù)責(zé)任問(wèn)題綜合醫(yī)院兒科病房的管理問(wèn)題160討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示討論

典型案例的教訓(xùn)和啟示161提升

創(chuàng)建病人安全文化提升

創(chuàng)建病人安全文化162病人安全