內(nèi)臟灌注血流臨床意義課件

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)經(jīng)典與創(chuàng)新首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科王天龍血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科1基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能監(jiān)測(cè)（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合功能監(jiān)測(cè)（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)全身氧合功能監(jiān)測(cè)組織氧合2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析—MAP70~110mmHg—SV50~100ml/beat—SVI25~45ml/beat/M2—CO4~8L/min—CI2.5~4L/min/M2—CVP2~6mmHg—PAP25/10mmHg—PAWP8~12mmHg血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)—MAP70~110mmHg—CI23衍生的正常值

—SVRI1900~2400dynes-sec/cm-5

—PVRI190~240dynes-sec/cm-5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析衍生的正常值血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4全身循環(huán)阻力（SVRI）

—<1900dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力低如膿毒血癥—>2500dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如高血壓，低心排指數(shù)的代償肺血管阻力（PVRI）

—<190dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如膿毒血癥—>240dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高;如肺高壓—原發(fā)性—繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭等）SVRI/PVRI的意義全身循環(huán)阻力（SVRI）肺血管阻力（PVRI）SVRI/PV5血壓（BP）相同的數(shù)值，不同的臨床意義血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=COSVR同樣數(shù)值，代表含義不同1.正常血壓，正常組織灌注壓力2.同等血壓數(shù)值：低CO，高SVRI---內(nèi)臟灌注血流臨床意義：休克代償期，心臟衰竭高CO，低SVRI---內(nèi)臟灌注不變臨床意義：發(fā)熱，膿毒血癥等依賴(lài)血壓判斷危重病人臟器灌注應(yīng)十分謹(jǐn)慎血壓（BP）血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=CO6血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR

—<2.2L/min/m2反映組織氧合受到威脅

但事實(shí)上無(wú)絕對(duì)正常值（氧耗狀態(tài)）

—如果心率增加，盡管SV/SVI低，CI也可能是正常的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心排指數(shù)CI=SVIHR7心排指數(shù)CI=SVIHR

—SVI<25ml/beat/m2提示射血減弱，由于不合適的前負(fù)荷（低血容量）心肌收縮力減弱，如左心室衰竭阻力增加（后負(fù)荷）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)參數(shù)與分析SV/SVI是關(guān)鍵的血流動(dòng)力學(xué)變量

—在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時(shí)，首先改變的變量之一—每搏量下降可以通過(guò)心率增加代償，維持CO正常

—因此，CO不是心臟射血功能降低的可靠反映每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)SV/SVI是關(guān)鍵的血流動(dòng)9和低SV/SVI相關(guān)的狀況參數(shù)與分析心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心臟病—心肌損傷—敗血癥的早期階段—心臟填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主動(dòng)脈/二尖瓣狹窄低血容量

—胃腸道出血—手術(shù)后出血—脫水—第三間隙液體丟失—敗血癥的某個(gè)階段—燒傷和低SV/SVI相關(guān)的狀況心源性低血容量10SVI異常的病因判斷

如果SV/SVI正常，心臟功能適當(dāng)

—如果PAWP或CVP低，而SV/SVI正常，觀察如果SV/SVI異常低，心臟功能不正常

—處理十分必要，即使PAWP和CVP正常如果監(jiān)測(cè)RVEDVI，有助于容量判斷結(jié)合PAWP/CVP/RVEDVI判斷病因

—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同時(shí)SV/SVI低低血容量可能（結(jié)合臨床）—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同時(shí)SV/SVI低心室衰竭可能SVI異常的病因判斷如果SV/SVI正常，心臟功能適當(dāng)結(jié)11血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析中心靜脈壓CVP-右心室前負(fù)荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能肺動(dòng)脈楔入壓PAWP-左心室前負(fù)荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水腫的威脅血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓CVP-右心室前負(fù)荷12血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析壓力能真實(shí)反映容量狀態(tài)嗎？絕大多數(shù)情況可以取決于心臟功能、肺功能的狀態(tài)壓力不能真實(shí)反映容量狀態(tài)重癥及心肺功能異常的病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)壓力能真實(shí)反映容量狀態(tài)嗎？壓力不能真實(shí)反映13壓力可以預(yù)測(cè)前負(fù)荷CVP和前負(fù)荷反應(yīng)在自主呼吸的患者

CVP降低超過(guò)2mmHg預(yù)示給予前負(fù)荷會(huì)有反應(yīng)如CVP不下降,心輸出量不會(huì)隨著增加輸液量而上升正壓通氣期間，CVP出現(xiàn)變化并不預(yù)示對(duì)前負(fù)荷有反應(yīng)壓力可以預(yù)測(cè)前負(fù)荷在自主呼吸的患者14充盈壓力異常的原因低PAWP—出血—第三間隙液體丟失—右心室衰竭—肺大塊梗塞高PAWP—左心室功能不全—高血壓—限制性心包炎低CVP—出血—第三間隙液體丟失高CVP—右心室功能不全—肺高壓—肺栓塞—填塞—限制性心包炎充盈壓力異常的原因低PAWP低CVP15原因：缺血心肌收縮力后負(fù)荷增加限制性心肌病PEEP心包壓力增加腹部壓力增加壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg壓力不能預(yù)測(cè)前負(fù)荷心肌順應(yīng)性改變了壓力與容量關(guān)系心、肺功能異?；蛭Ｖ夭∪嗽颍簤毫?40ml容量（舒張末期）7mm16CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或示蹤前負(fù)荷的反應(yīng)性Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004前負(fù)荷前負(fù)荷反應(yīng)能力CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或示蹤前負(fù)荷的反應(yīng)性Kum17中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時(shí)升高有多種病因可導(dǎo)致CVP升高原發(fā)右心室功能不全肺動(dòng)脈高壓左心室功能不全心包填塞和過(guò)度充氣血管內(nèi)容量過(guò)多同PAWP一樣,CVP絕對(duì)值不能準(zhǔn)確估計(jì)右室或左室灌注，以及前負(fù)荷反應(yīng)自主呼吸時(shí)的CVP動(dòng)態(tài)變化能更好地反映右心室功能狀態(tài)中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時(shí)升高18脈壓差（

PP）在反應(yīng)容量狀態(tài)中的作用脈壓差（PP）在反應(yīng)容量狀態(tài)中的作用19120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,199912040455AirwayPressureArt20Michardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,19990510152025-30-25-20-15-10-505PEEP-inducedchangesinCI(%)n=14r=-0.91p<0.001

PPonZEEP(%)PPPredictstheDecreaseinCardiacIndexwiththeadditionof10cmH2OPEEPMichardetal.AmJRespirCri21PEEP-inducedDPPPredictsSubsequentIncreaseinCIwithFluidLoadingMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999PEEP-inducedDPPPredictsSubs22多種病因下誰(shuí)能替代CVP真正預(yù)測(cè)心室前負(fù)荷？多種病因下23RVEDVI替代CVP測(cè)定心室前負(fù)荷成為可能AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699RVEDVI替代CVP測(cè)定心室前負(fù)荷成為可能AnandKu24反映心室前負(fù)荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正常值：SV/SVI：50~100ml/25~45ml/m2右心室舒張末期容量指數(shù)（RVEDVI）心臟舒張末期右心室腔內(nèi)的血量正常值：RVEDV/RVEDVI：100~160ml//60~100ml/m2ICU病人RVEDVI范圍：90~138ml/m2右心室收縮末期容積（RVESV）心室收縮末期心腔內(nèi)殘余的血容量正常值：RVESV/RVESVI：50~100ml/30~60ml/m2右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）每次心跳從心室射出的血液的百分比正常值：40%~60%；EF=SV/RVEDV反映心室前負(fù)荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正25RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收縮力右心室后負(fù)荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注損傷炎性損傷麻醉藥等增加因素應(yīng)激狀態(tài)血管活性藥物其它增加因素PEEP肺血管痙攣張力性氣胸等降低因素?cái)⊙Y性休克給予NO，PGE2OLT等右心室預(yù)充容量靜脈血管內(nèi)動(dòng)態(tài)容量（靜脈血管張力）右心室的充盈時(shí)間心包腔內(nèi)壓力右心室舒張末期容積RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室26以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指導(dǎo)的病因分析和處理

如果PVRI>240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超過(guò)正常高限RVEDVI和RAP超過(guò)正常范圍治療考慮：（1）尋找PVRI增加原因，給予對(duì)應(yīng)治療（降低RV后負(fù)荷）（2）如果PVRI降低存在困難則通過(guò)給予強(qiáng)心藥物如多巴酚丁胺增加EF值

如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過(guò)正常高限RVESVI、RAP超過(guò)正常范圍，SVI低于正常范圍治療考慮：（1）右心功能不全或衰竭，給予強(qiáng)心藥物（2）強(qiáng)心治療后，在EF值提高后，可能會(huì)顯示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范圍，需補(bǔ)充容量以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指27以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導(dǎo)向的容量治療病因分析和處理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范圍病因考慮：低血容量或低血容量休克表現(xiàn)治療考慮：補(bǔ)充容量（晶體或膠體溶液）

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值病因考慮：心包填塞，或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄治療考慮：解除病因（外科處理）

如果RVESVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過(guò)正常范圍病因考慮：三尖瓣關(guān)閉不全，全身容量過(guò)負(fù)荷治療考慮：（1）三尖瓣重度關(guān)閉不全，需外科處理（2）如果全身容量過(guò)負(fù)荷，并未影響肺氧合、MAP和CCI，可作觀察處理

以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導(dǎo)向28全身氧合功能的監(jiān)測(cè)全身氧合功能的監(jiān)測(cè)29反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofOxygen,DO2)DO2=COCaO2(Hb1.39SaO2+PaO20.003)10簡(jiǎn)約公式：DO2=COHb1.39SaO210正常值：>4131.39110=725ml/min臨界DO2（DO2crit):330ml/min麻醉狀態(tài)下

SaO2保持在100%，VO2也保持相對(duì)穩(wěn)定，則影響DO2的主要因素為CO和Hb。

反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofO30麻醉狀態(tài)導(dǎo)致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧血癥FiO2異常；中樞性及周?chē)砸蛩貙?dǎo)致通氣不足；各種原因?qū)е碌姆喂δ墚惓＃ˋLI；ARDS；心源性肺水腫等）2.術(shù)中急性失血CO下降，同時(shí)伴隨Hb下降DO23.圍術(shù)期心功能衰竭CO下降，同時(shí)伴隨肺靜脈淤血甚至肺水腫性SaO2DO2麻醉狀態(tài)導(dǎo)致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧31反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）

VO2=CO（CaO2-CmvO2）10

=CO(Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2)

10

(忽略0.003PO2)=

COHb1.39(SaO2-SmvO2)10

=COHb1.39(1-SmvO2)10(假設(shè)SaO2=100%)VO2正常值：200~250ml/min麻醉狀態(tài)下，正常氧需量：=VO2need=10kg0.72

影響VO2的因素：

1.降低VO2因素低溫；膿毒癥性休克；晚期肝病等2.增加VO2的因素惡性高熱；癲癇狀態(tài)；驚厥等反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）VO2=CO32反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO2的比值代表氧攝取率：ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2假定SaO2=1,則ERO2=1-SmvO2則VO2=HRSVHb1.39(1-SmvO2)=COHb1.39ERO2ERO2正常值:<40%利用該公式有助于對(duì)低氧進(jìn)行分類(lèi)：CO降低時(shí)稱(chēng)為“缺血性低氧”

（如心源性休克和出血性休克）Hb降低時(shí)稱(chēng)為“貧血性低氧”SaO2下降時(shí)稱(chēng)為“低氧性低氧”

（如圍術(shù)氣各種病因?qū)е碌牡脱跹Y）ERO2改變時(shí)稱(chēng)為“細(xì)胞病理性”或“異常分布性低氧”

（如感染性休克等）這種分類(lèi)有利于識(shí)別和處理不同類(lèi)型的循環(huán)休克。反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO33反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)SmvO2:反映全身的氧供需平衡指標(biāo)正常值：0.6~0.75SmvO2DO2VO2DO2或VO2<330ml/minSmvO2<60%無(wú)氧代謝，LacDO2或VO2病理性狀態(tài)SmvO2>90%反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)Sm34SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低血容量左心室衰竭低Hb出血血紅蛋白功能異常低SaO2肺功能不全高氧消耗（VO2）代謝率增加SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低SaO235以SmvO2為導(dǎo)向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.60~0.75),組織氧合適當(dāng)（除膿毒血癥）—如果BP或CO/CI低，而SmvO2正常，繼續(xù)觀察—檢查SV/SVI來(lái)確定是否存在心率增加代償如果SmvO2異常低（<0.50),組織氧合不適當(dāng)即使血壓正常做以下原因篩查，尋找原因—SV/SVI適當(dāng)嗎？—血紅蛋白值適當(dāng)嗎？—SaO2讀數(shù)>0.90嗎？—是否有任何氧消耗增加的原因？以SmvO2為導(dǎo)向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.6036BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2聯(lián)合判斷各種臨床狀態(tài)SmvO2為導(dǎo)向多參數(shù)聯(lián)合（BP/SVI/CI）大多數(shù)情況下診斷并指導(dǎo)臨床治療SmvO2為導(dǎo)向的多參數(shù)聯(lián)合不能判斷的臨床狀態(tài)

1.感染性休克、晚期肝病等疾病,VO2更有意義2.對(duì)灌注壓力、容量更加依賴(lài)的臟器腎臟：低代謝率，泌尿功能為主灌注壓力和血管內(nèi)容量更重要SmvO2正常，可能沒(méi)尿或尿少3.不能判斷對(duì)缺血更敏感的臟器氧合狀態(tài)如皮膚、腸道等需借助pHi，PgO2/PtO2,PtCO2等指標(biāo)BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2SmvO37全身氧合功能監(jiān)測(cè)依賴(lài)Swan-Ganz導(dǎo)管（744）動(dòng)脈血?dú)釸VEDVI/EF%（774）

實(shí)現(xiàn)

全身氧合功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全身氧合功能失調(diào)的病因診斷指導(dǎo)依據(jù)病因的臨床治療納入治療議定書(shū)，改善轉(zhuǎn)歸全身氧合功能監(jiān)測(cè)依賴(lài)Swan-Ganz導(dǎo)管（744）38全身氧合功能監(jiān)測(cè)未來(lái)方向FloTrac

----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測(cè)CO/CI（每20秒）實(shí)現(xiàn)血壓與血管內(nèi)血液流量同步監(jiān)測(cè)PreSep

------

經(jīng)CVP同步監(jiān)測(cè)ScvO2(與SmvO2良好相關(guān)）

實(shí)現(xiàn)容量與全身氧合功能監(jiān)測(cè)配合ABP和CI計(jì)算SVRI動(dòng)脈血?dú)?---結(jié)合上述參數(shù)，監(jiān)測(cè)DO2/VO2實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)全面監(jiān)測(cè)全身氧合狀態(tài)實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期危重、大型手術(shù)病人：從血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)到全身氧合功能的全面監(jiān)測(cè)全身氧合功能監(jiān)測(cè)FloTrac----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測(cè)C39ScvO2的臨床應(yīng)用前景ScvO2的臨床應(yīng)用前景40為什么要監(jiān)測(cè)

ScvO2?為什么要監(jiān)測(cè)

ScvO2?41ScvO2的治療目標(biāo)>70%?

1)ScvO2=SvO2?

2)ScvO2的臨界值為多少?ScvO2的治療目標(biāo)>70%?

1)ScvO242SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21SvO2versusScvO2intheDog

43ConditionSvO2ScvO2rControl59+1457+150.98Hemorrhage33+1437+120.94Resuscitation51+1250+110.91Hypoxia27+1231+100.78Hyperoxia63+1261+140.96SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21ConditionSvO2ScvO2rControl59+44Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand45Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand46DifferencesbetweenSvO2andScvO2indifferentpatientgroupsSO2n=numberofmeasurementshighrisksurgical

n=187,25%220313septicshockn=117,90%148534severeheadinjuryn=310,7%26281ReinhartKetal.,unpublishedDifferencesbetweenSvO2andS47對(duì)于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:

ScvO270%與SvO2

63%

相對(duì)應(yīng)特定手術(shù)病人：

ScvO2的臨界值仍有待研究對(duì)于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:特定手術(shù)病人：48FloTrac的應(yīng)用前景FloTrac的應(yīng)用前景49常規(guī)測(cè)定的血壓、心率無(wú)任何預(yù)后價(jià)值唯有與容量和血流有關(guān)的參數(shù)具有預(yù)后價(jià)值血容量CODO2VO2Shoemaker的結(jié)論常規(guī)測(cè)定的血壓、心率無(wú)任何預(yù)后價(jià)值Shoemaker的50Flowtrac實(shí)現(xiàn)MAP與CO的連續(xù)監(jiān)測(cè)

CO與間斷動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)現(xiàn)全身DO2的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

通過(guò)CO以及MAP和CVP獲得SVRI參數(shù)

由CO和HR計(jì)算SV

借助CVP判斷SV異常的原因

（前負(fù)荷性或心源性SV下降)

CO與ScvO2聯(lián)合監(jiān)測(cè):

實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)全身DO2與氧代謝平衡狀態(tài)監(jiān)測(cè)FloTrac+PreSep所達(dá)到的監(jiān)測(cè)目標(biāo)Flowtrac實(shí)現(xiàn)MAP與CO的連續(xù)監(jiān)測(cè)

CO與間51AnScvO2basedalgorithmScvO2Normal(>70%)DonothingDecreased(<70%)SaO2Low(hypoxaemia)CorrectventilationIncreaseFiO2ApplyPEEPNormal(>95%)IncreasedO2ERCardiacindexHigh(>3.5l/min/m2)HaemoglobinLow(<8g/dl)TRANSFUSEPRCsNormal:increasedVO2CheckanaesthesiadepthSedation-analgesiaLow(<3.5l/min/m2)SVV<13%-ConsiderDobutamineorotherinotropes>13%-Fluidchallenge1st2ndAnScvO2basedalgorithmScvO2N52微創(chuàng)CO+ScvO2+連續(xù)無(wú)創(chuàng)Hb+SpO2監(jiān)測(cè)的未來(lái)改變手術(shù)室危重、高齡病人的監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀實(shí)現(xiàn)危重高齡病人：圍術(shù)期氧代謝異常的準(zhǔn)確診斷與及時(shí)處理改善病人的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸未來(lái)方向：

DO2=CO(微創(chuàng))Hb(無(wú)創(chuàng)）1.39SpO2SV結(jié)合CVP評(píng)價(jià)SV降低的原因

（前負(fù)荷性或心力衰竭性）

ScvO2評(píng)價(jià)全身的氧供需平衡狀態(tài)無(wú)創(chuàng)方法連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓/無(wú)創(chuàng)Hb和PVI監(jiān)測(cè)微創(chuàng)CO+ScvO2+連續(xù)無(wú)創(chuàng)Hb+SpO2監(jiān)測(cè)的未來(lái)改變53臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用54臨床病例1RVEDVI用于指導(dǎo)危重病人治療男性，39歲，多處鈍性損傷和骨盆骨折并伴隨敗血癥，發(fā)展為進(jìn)行性呼吸衰竭并使用了呼吸機(jī)。目前設(shè)置：PEEP+5,FiO20.5,AC12由于少尿放置了肺動(dòng)脈導(dǎo)管（在過(guò)去的2小時(shí)中僅有15~20ml）臨床病例1男性，39歲，多處鈍性損傷和骨盆骨折并伴隨敗血癥55血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù)數(shù)值單位CO5.7L/minCI2.8L/mim/m2PAWP24mmHgMPAP31mmHgBP（S/D/M）122/75/91mmHgHR136bpmRAP20mmHgSVR996dyne-sec-cm-5PVR98dyne-sec-cm-5尿量15~20cc/hr血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù)數(shù)值單位CO5.7L/mi56容量參數(shù)RVEF30%SV42ml/beatSVI20ml/beat/m2RVEDV139ml/beatRVEDVI68ml/m2RVESV97ml/beatRVESVI47ml/m2容量參數(shù)RVEF30%SV42ml/beatSVI20m57參數(shù)擴(kuò)容前擴(kuò)容后1小時(shí)單位CO5.710.4L/minCI2.85.1L/mim/m2PAWP2424mmHgMPAP3133mmHgBP（S/D/M）122/75/91109/78/88mmHgHR136122bpmRAP2018mmHgSVR996538dyne-sec-cm-5PVR9869dyne-sec-cm-5尿量＜10＞30cc/hr給予1升晶體液后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù)擴(kuò)容前擴(kuò)容后1小時(shí)單位CO5.710.4L/mi58容量治療后的容量資料參數(shù)擴(kuò)容前擴(kuò)容后1小時(shí)單位RVEF30%42%%SV4286L/minSVI2042L/min/m2RVEDV139205ml/beatRVEDVI68100ml/m2RVESV97119ml/beatRVESVI4758ml/m2容量治療后的容量資料參數(shù)擴(kuò)容前擴(kuò)容后1小時(shí)單位RVE59臨床病例2SmvO2監(jiān)測(cè)為導(dǎo)向用于臨床診斷與處理一個(gè)61歲的老年女性，因充血性心力衰竭入住ICU。已經(jīng)排除了心肌梗塞。沒(méi)有疼痛基礎(chǔ)體重是57kg血紅蛋白是10.9gm/dLFiO20.40高濕度面罩尿量為26ml/hr呼吸頻率是32次/分，通暢雙側(cè)背部肺底部均有羅音臨床病例2一個(gè)61歲的老年女性，因充血性心力衰竭60SmvO20.45BP112/64mmHgSpO20.95CI2.0L/min/M2SVI19ml/beat/M2PAWP18mmHgCVP8mmHg是否提示多巴酚丁胺的治療是合適的（提高心臟的收縮狀態(tài)）？血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SmvO20.45是否提示多巴酚丁胺的治療是合適的（提高心61十分必要

—基于SmvO2很低，需要緊急處理—低SVI和低CO可能導(dǎo)致SmvO2顯著降低—基于低SVI和高PAWP，多巴酚丁胺治療適當(dāng)由于SVR代償性升高，血壓正常SVR為1560dynes.sec/cm-5臨床判斷與處理十分必要臨床判斷與處理62謝謝！！謝謝??！63血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)經(jīng)典與創(chuàng)新首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科王天龍血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科64基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能監(jiān)測(cè)（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合功能監(jiān)測(cè)（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)全身氧合功能監(jiān)測(cè)組織氧合65血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析—MAP70~110mmHg—SV50~100ml/beat—SVI25~45ml/beat/M2—CO4~8L/min—CI2.5~4L/min/M2—CVP2~6mmHg—PAP25/10mmHg—PAWP8~12mmHg血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)—MAP70~110mmHg—CI266衍生的正常值

—SVRI1900~2400dynes-sec/cm-5

—PVRI190~240dynes-sec/cm-5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析衍生的正常值血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)67全身循環(huán)阻力（SVRI）

—<1900dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力低如膿毒血癥—>2500dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如高血壓，低心排指數(shù)的代償肺血管阻力（PVRI）

—<190dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如膿毒血癥—>240dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高;如肺高壓—原發(fā)性—繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭等）SVRI/PVRI的意義全身循環(huán)阻力（SVRI）肺血管阻力（PVRI）SVRI/PV68血壓（BP）相同的數(shù)值，不同的臨床意義血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=COSVR同樣數(shù)值，代表含義不同1.正常血壓，正常組織灌注壓力2.同等血壓數(shù)值：低CO，高SVRI---內(nèi)臟灌注血流臨床意義：休克代償期，心臟衰竭高CO，低SVRI---內(nèi)臟灌注不變臨床意義：發(fā)熱，膿毒血癥等依賴(lài)血壓判斷危重病人臟器灌注應(yīng)十分謹(jǐn)慎血壓（BP）血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=CO69血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR

—<2.2L/min/m2反映組織氧合受到威脅

但事實(shí)上無(wú)絕對(duì)正常值（氧耗狀態(tài)）

—如果心率增加，盡管SV/SVI低，CI也可能是正常的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心排指數(shù)CI=SVIHR70心排指數(shù)CI=SVIHR

—SVI<25ml/beat/m2提示射血減弱，由于不合適的前負(fù)荷（低血容量）心肌收縮力減弱，如左心室衰竭阻力增加（后負(fù)荷）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)71每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)參數(shù)與分析SV/SVI是關(guān)鍵的血流動(dòng)力學(xué)變量

—在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時(shí)，首先改變的變量之一—每搏量下降可以通過(guò)心率增加代償，維持CO正常

—因此，CO不是心臟射血功能降低的可靠反映每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)SV/SVI是關(guān)鍵的血流動(dòng)72和低SV/SVI相關(guān)的狀況參數(shù)與分析心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心臟病—心肌損傷—敗血癥的早期階段—心臟填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主動(dòng)脈/二尖瓣狹窄低血容量

—胃腸道出血—手術(shù)后出血—脫水—第三間隙液體丟失—敗血癥的某個(gè)階段—燒傷和低SV/SVI相關(guān)的狀況心源性低血容量73SVI異常的病因判斷

如果SV/SVI正常，心臟功能適當(dāng)

—如果PAWP或CVP低，而SV/SVI正常，觀察如果SV/SVI異常低，心臟功能不正常

—處理十分必要，即使PAWP和CVP正常如果監(jiān)測(cè)RVEDVI，有助于容量判斷結(jié)合PAWP/CVP/RVEDVI判斷病因

—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同時(shí)SV/SVI低低血容量可能（結(jié)合臨床）—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同時(shí)SV/SVI低心室衰竭可能SVI異常的病因判斷如果SV/SVI正常，心臟功能適當(dāng)結(jié)74血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析中心靜脈壓CVP-右心室前負(fù)荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能肺動(dòng)脈楔入壓PAWP-左心室前負(fù)荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水腫的威脅血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓CVP-右心室前負(fù)荷75血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)與分析壓力能真實(shí)反映容量狀態(tài)嗎？絕大多數(shù)情況可以取決于心臟功能、肺功能的狀態(tài)壓力不能真實(shí)反映容量狀態(tài)重癥及心肺功能異常的病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)壓力能真實(shí)反映容量狀態(tài)嗎？壓力不能真實(shí)反映76壓力可以預(yù)測(cè)前負(fù)荷CVP和前負(fù)荷反應(yīng)在自主呼吸的患者

CVP降低超過(guò)2mmHg預(yù)示給予前負(fù)荷會(huì)有反應(yīng)如CVP不下降,心輸出量不會(huì)隨著增加輸液量而上升正壓通氣期間，CVP出現(xiàn)變化并不預(yù)示對(duì)前負(fù)荷有反應(yīng)壓力可以預(yù)測(cè)前負(fù)荷在自主呼吸的患者77充盈壓力異常的原因低PAWP—出血—第三間隙液體丟失—右心室衰竭—肺大塊梗塞高PAWP—左心室功能不全—高血壓—限制性心包炎低CVP—出血—第三間隙液體丟失高CVP—右心室功能不全—肺高壓—肺栓塞—填塞—限制性心包炎充盈壓力異常的原因低PAWP低CVP78原因：缺血心肌收縮力后負(fù)荷增加限制性心肌病PEEP心包壓力增加腹部壓力增加壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg壓力不能預(yù)測(cè)前負(fù)荷心肌順應(yīng)性改變了壓力與容量關(guān)系心、肺功能異常或危重病人原因：壓力140ml容量（舒張末期）7mm79CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或示蹤前負(fù)荷的反應(yīng)性Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004前負(fù)荷前負(fù)荷反應(yīng)能力CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或示蹤前負(fù)荷的反應(yīng)性Kum80中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時(shí)升高有多種病因可導(dǎo)致CVP升高原發(fā)右心室功能不全肺動(dòng)脈高壓左心室功能不全心包填塞和過(guò)度充氣血管內(nèi)容量過(guò)多同PAWP一樣,CVP絕對(duì)值不能準(zhǔn)確估計(jì)右室或左室灌注，以及前負(fù)荷反應(yīng)自主呼吸時(shí)的CVP動(dòng)態(tài)變化能更好地反映右心室功能狀態(tài)中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時(shí)升高81脈壓差（

PP）在反應(yīng)容量狀態(tài)中的作用脈壓差（PP）在反應(yīng)容量狀態(tài)中的作用82120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,199912040455AirwayPressureArt83Michardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,19990510152025-30-25-20-15-10-505PEEP-inducedchangesinCI(%)n=14r=-0.91p<0.001

PPonZEEP(%)PPPredictstheDecreaseinCardiacIndexwiththeadditionof10cmH2OPEEPMichardetal.AmJRespirCri84PEEP-inducedDPPPredictsSubsequentIncreaseinCIwithFluidLoadingMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999PEEP-inducedDPPPredictsSubs85多種病因下誰(shuí)能替代CVP真正預(yù)測(cè)心室前負(fù)荷？多種病因下86RVEDVI替代CVP測(cè)定心室前負(fù)荷成為可能AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699RVEDVI替代CVP測(cè)定心室前負(fù)荷成為可能AnandKu87反映心室前負(fù)荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正常值：SV/SVI：50~100ml/25~45ml/m2右心室舒張末期容量指數(shù)（RVEDVI）心臟舒張末期右心室腔內(nèi)的血量正常值：RVEDV/RVEDVI：100~160ml//60~100ml/m2ICU病人RVEDVI范圍：90~138ml/m2右心室收縮末期容積（RVESV）心室收縮末期心腔內(nèi)殘余的血容量正常值：RVESV/RVESVI：50~100ml/30~60ml/m2右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）每次心跳從心室射出的血液的百分比正常值：40%~60%；EF=SV/RVEDV反映心室前負(fù)荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正88RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收縮力右心室后負(fù)荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注損傷炎性損傷麻醉藥等增加因素應(yīng)激狀態(tài)血管活性藥物其它增加因素PEEP肺血管痙攣張力性氣胸等降低因素?cái)⊙Y性休克給予NO，PGE2OLT等右心室預(yù)充容量靜脈血管內(nèi)動(dòng)態(tài)容量（靜脈血管張力）右心室的充盈時(shí)間心包腔內(nèi)壓力右心室舒張末期容積RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室89以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指導(dǎo)的病因分析和處理

如果PVRI>240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超過(guò)正常高限RVEDVI和RAP超過(guò)正常范圍治療考慮：（1）尋找PVRI增加原因，給予對(duì)應(yīng)治療（降低RV后負(fù)荷）（2）如果PVRI降低存在困難則通過(guò)給予強(qiáng)心藥物如多巴酚丁胺增加EF值

如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過(guò)正常高限RVESVI、RAP超過(guò)正常范圍，SVI低于正常范圍治療考慮：（1）右心功能不全或衰竭，給予強(qiáng)心藥物（2）強(qiáng)心治療后，在EF值提高后，可能會(huì)顯示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范圍，需補(bǔ)充容量以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指90以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導(dǎo)向的容量治療病因分析和處理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范圍病因考慮：低血容量或低血容量休克表現(xiàn)治療考慮：補(bǔ)充容量（晶體或膠體溶液）

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值病因考慮：心包填塞，或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄治療考慮：解除病因（外科處理）

如果RVESVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過(guò)正常范圍病因考慮：三尖瓣關(guān)閉不全，全身容量過(guò)負(fù)荷治療考慮：（1）三尖瓣重度關(guān)閉不全，需外科處理（2）如果全身容量過(guò)負(fù)荷，并未影響肺氧合、MAP和CCI，可作觀察處理

以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導(dǎo)向91全身氧合功能的監(jiān)測(cè)全身氧合功能的監(jiān)測(cè)92反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofOxygen,DO2)DO2=COCaO2(Hb1.39SaO2+PaO20.003)10簡(jiǎn)約公式：DO2=COHb1.39SaO210正常值：>4131.39110=725ml/min臨界DO2（DO2crit):330ml/min麻醉狀態(tài)下

SaO2保持在100%，VO2也保持相對(duì)穩(wěn)定，則影響DO2的主要因素為CO和Hb。

反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofO93麻醉狀態(tài)導(dǎo)致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧血癥FiO2異常；中樞性及周?chē)砸蛩貙?dǎo)致通氣不足；各種原因?qū)е碌姆喂δ墚惓＃ˋLI；ARDS；心源性肺水腫等）2.術(shù)中急性失血CO下降，同時(shí)伴隨Hb下降DO23.圍術(shù)期心功能衰竭CO下降，同時(shí)伴隨肺靜脈淤血甚至肺水腫性SaO2DO2麻醉狀態(tài)導(dǎo)致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧94反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）

VO2=CO（CaO2-CmvO2）10

=CO(Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2)

10

(忽略0.003PO2)=

COHb1.39(SaO2-SmvO2)10

=COHb1.39(1-SmvO2)10(假設(shè)SaO2=100%)VO2正常值：200~250ml/min麻醉狀態(tài)下，正常氧需量：=VO2need=10kg0.72

影響VO2的因素：

1.降低VO2因素低溫；膿毒癥性休克；晚期肝病等2.增加VO2的因素惡性高熱；癲癇狀態(tài)；驚厥等反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）VO2=CO95反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO2的比值代表氧攝取率：ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2假定SaO2=1,則ERO2=1-SmvO2則VO2=HRSVHb1.39(1-SmvO2)=COHb1.39ERO2ERO2正常值:<40%利用該公式有助于對(duì)低氧進(jìn)行分類(lèi)：CO降低時(shí)稱(chēng)為“缺血性低氧”

（如心源性休克和出血性休克）Hb降低時(shí)稱(chēng)為“貧血性低氧”SaO2下降時(shí)稱(chēng)為“低氧性低氧”

（如圍術(shù)氣各種病因?qū)е碌牡脱跹Y）ERO2改變時(shí)稱(chēng)為“細(xì)胞病理性”或“異常分布性低氧”

（如感染性休克等）這種分類(lèi)有利于識(shí)別和處理不同類(lèi)型的循環(huán)休克。反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO96反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)SmvO2:反映全身的氧供需平衡指標(biāo)正常值：0.6~0.75SmvO2DO2VO2DO2或VO2<330ml/minSmvO2<60%無(wú)氧代謝，LacDO2或VO2病理性狀態(tài)SmvO2>90%反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)Sm97SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低血容量左心室衰竭低Hb出血血紅蛋白功能異常低SaO2肺功能不全高氧消耗（VO2）代謝率增加SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低SaO298以SmvO2為導(dǎo)向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.60~0.75),組織氧合適當(dāng)（除膿毒血癥）—如果BP或CO/CI低，而SmvO2正常，繼續(xù)觀察—檢查SV/SVI來(lái)確定是否存在心率增加代償如果SmvO2異常低（<0.50),組織氧合不適當(dāng)即使血壓正常做以下原因篩查，尋找原因—SV/SVI適當(dāng)嗎？—血紅蛋白值適當(dāng)嗎？—SaO2讀數(shù)>0.90嗎？—是否有任何氧消耗增加的原因？以SmvO2為導(dǎo)向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.6099BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2聯(lián)合判斷各種臨床狀態(tài)SmvO2為導(dǎo)向多參數(shù)聯(lián)合（BP/SVI/CI）大多數(shù)情況下診斷并指導(dǎo)臨床治療SmvO2為導(dǎo)向的多參數(shù)聯(lián)合不能判斷的臨床狀態(tài)

1.感染性休克、晚期肝病等疾病,VO2更有意義2.對(duì)灌注壓力、容量更加依賴(lài)的臟器腎臟：低代謝率，泌尿功能為主灌注壓力和血管內(nèi)容量更重要SmvO2正常，可能沒(méi)尿或尿少3.不能判斷對(duì)缺血更敏感的臟器氧合狀態(tài)如皮膚、腸道等需借助pHi，PgO2/PtO2,PtCO2等指標(biāo)BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2SmvO100全身氧合功能監(jiān)測(cè)依賴(lài)Swan-Ganz導(dǎo)管（744）動(dòng)脈血?dú)釸VEDVI/EF%（774）

實(shí)現(xiàn)

全身氧合功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全身氧合功能失調(diào)的病因診斷指導(dǎo)依據(jù)病因的臨床治療納入治療議定書(shū)，改善轉(zhuǎn)歸全身氧合功能監(jiān)測(cè)依賴(lài)Swan-Ganz導(dǎo)管（744）101全身氧合功能監(jiān)測(cè)未來(lái)方向FloTrac

----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測(cè)CO/CI（每20秒）實(shí)現(xiàn)血壓與血管內(nèi)血液流量同步監(jiān)測(cè)PreSep

------

經(jīng)CVP同步監(jiān)測(cè)ScvO2(與SmvO2良好相關(guān)）

實(shí)現(xiàn)容量與全身氧合功能監(jiān)測(cè)配合ABP和CI計(jì)算SVRI動(dòng)脈血?dú)?---結(jié)合上述參數(shù)，監(jiān)測(cè)DO2/VO2實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)全面監(jiān)測(cè)全身氧合狀態(tài)實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期危重、大型手術(shù)病人：從血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)到全身氧合功能的全面監(jiān)測(cè)全身氧合功能監(jiān)測(cè)FloTrac----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測(cè)C102ScvO2的臨床應(yīng)用前景ScvO2的臨床應(yīng)用前景103為什么要監(jiān)測(cè)

ScvO2?為什么要監(jiān)測(cè)

ScvO2?104ScvO2的治療目標(biāo)>70%?

1)ScvO2=SvO2?

2)ScvO2的臨界值為多少?ScvO2的治療目標(biāo)>70%?

1)ScvO2105SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21SvO2versusScvO2intheDog

106ConditionSvO2ScvO2rControl59+1457+150.98Hemorrhage33+1437+120.94Resuscitation51+1250+110.91Hypoxia27+1231+100.78Hyperoxia63+1261+140.96SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21ConditionSvO2ScvO2rControl59+107Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand108Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand109DifferencesbetweenSvO2andScvO2indifferentpatientgroupsSO2n=numberofmeasurementshighrisksurgical

n=187,25%220313septicshockn=117,90%148534severeheadinjuryn=310,7%26281ReinhartKetal.,unpublishedDifferencesbetweenSvO2andS110對(duì)于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:

ScvO270%與SvO2

63%

相對(duì)應(yīng)特定手術(shù)病人：

ScvO2的臨界值仍有待研究對(duì)于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:特定手術(shù)病人：111FloTrac的應(yīng)用前景FloTrac的應(yīng)用前景112常規(guī)測(cè)定的血壓、心率無(wú)任何預(yù)后價(jià)值唯有與容量和血流有關(guān)的參數(shù)具有預(yù)后價(jià)值血容量CODO2VO2Shoemaker的結(jié)論常規(guī)測(cè)定的血壓、心率無(wú)任何預(yù)后價(jià)值Shoemaker的113Flowtrac實(shí)現(xiàn)MAP與CO的連續(xù)監(jiān)測(cè)