2023年二級乙等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審原則（）刊登者：徐江為全面推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐漸建立國內(nèi)醫(yī)院評審評價體系，增進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)國內(nèi)第一周期醫(yī)其她各類二級醫(yī)院參照使用。76935663321二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審。635安全指標(biāo)監(jiān)測與評審后追蹤評價。闡明：員進(jìn)修培訓(xùn)。本原則中引用疾病名稱與ICD-10（織、國際分類家族合作中心編譯。本原則中引用手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3（劉愛民主編譯。第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)立、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)劃定位和規(guī)定（一）醫(yī)院功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。（二）重要承擔(dān)常用病、多發(fā)病、某些疑難病診斷工作，兼顧防止、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診斷服務(wù)。（三）臨床科室診斷科目設(shè)立、人員梯隊(duì)與診斷技術(shù)能力達(dá)成省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院原則。（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)立、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)成省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院原則。二、科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（三）將推動規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善重點(diǎn)項(xiàng)目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等待時間。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南先合理使用。（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）依照政府指令承擔(dān)對口增援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，納入院長目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作籌劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)責(zé)。（二）依照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病發(fā)現(xiàn)、報告、救治、防止等任務(wù)。（三）開展健康教導(dǎo)、健康征詢等各種形式公益性社會活動。（四）依照《記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢醫(yī)院基本運(yùn)營狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，貫徹責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（三）醫(yī)院有明確應(yīng)對重要突發(fā)事件方略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反映能力。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級、各類人員應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力。（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備儲備。五、臨床醫(yī)學(xué)教導(dǎo)及科研（一）承擔(dān)政府分派培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才指令性任務(wù)，制定有關(guān)制度、培訓(xùn)方案，并有具體辦法予以保障。（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教導(dǎo)工作。（四）有制度支持勉勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常用病、多發(fā)病有關(guān)調(diào)查研究，并提供恰當(dāng)經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，獲得成果。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能和任務(wù)。（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基本農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)立與診斷技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。（四）甲級別別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目的責(zé)任制與醫(yī)院年度工作籌劃，有實(shí)行方案，專人負(fù)責(zé)。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診斷服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實(shí)行各種形式預(yù)約診斷與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。（二）有預(yù)約診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提高患者預(yù)約就診比例。（三）有改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)績效考核和分派政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（四）建立與上級對口增援醫(yī)院以及掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，貫徹便民辦法，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供征詢服務(wù)，協(xié)助患者有效就診。（三）依照門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）依照門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)績效考核和分派政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理（一配備急救設(shè)備和藥物，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行》基本規(guī)定。（二（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與普通急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）急急救危重患者可先急救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）（六）科主任、護(hù)士長與具有資質(zhì)人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，增進(jìn)連續(xù)改善。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程，以便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先急救并及時辦理入院手續(xù)。（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接管理，及時傳遞患者病歷與有關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（五）加強(qiáng)出院患者健康教導(dǎo)和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)辦法知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)管理制度和相應(yīng)保障辦法，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，以便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)原則，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧榕鷾?zhǔn)。六、保障患者合法權(quán)益（一）醫(yī)院有有關(guān)制度保障患者及其家屬充足理解其權(quán)利。（二）主管醫(yī)師應(yīng)采用恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人闡明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其批準(zhǔn)，闡明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情批準(zhǔn)手續(xù)。（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體實(shí)驗(yàn)）規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面批準(zhǔn)。（四）保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信奉。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以知曉并遵循。七、投訴管理（一）貫徹貫徹《醫(yī)院投訴管理辦法（試行投訴人。（二）級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴解決程序。（三）依照患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，連續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及解決專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、征詢服務(wù)。（二（三）就診、住院環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護(hù)患者隱私設(shè)施和管理辦法。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則（試行（六）貫徹創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有辦法，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全目的一、確立核對制度，辨認(rèn)患者身份（一（身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診斷活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對制度”，至少同步使用姓名、年齡、床號等2項(xiàng)核對患者身份，保證對對的患者實(shí)行對的操作。（三）完善核心流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）患者辨認(rèn)辦法，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（四）使用“腕帶”作為辨認(rèn)患者身份標(biāo)記，重要針對ICU、新生兒科（室種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏患者等。二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、環(huán)節(jié)（一）在住院患者常規(guī)診斷活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（二）口頭暫時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。（三）接獲非書面患者“危急值”或其她重要檢查（驗(yàn)）成果時，接獲者必要規(guī)范、完整、精確