病歷質量評價標準解讀課件

病歷質量評價標準

要點解讀

2015-3-26病歷質量評價標準

要點解讀

201病歷質量評價依據(jù)《2010版山東省病歷書寫基本規(guī)范》兩個方面依據(jù)棗莊市立醫(yī)院病歷評比質量評價標準（結合三甲細則修訂）CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病歷質量評價依據(jù)《2010版山東省病歷書寫基本規(guī)范》兩個2關于單項否決項CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo關于單項否決項CompanyLogoLogoLog3棗莊市立醫(yī)院病歷評比質量評價標準（100分）一、書寫基本要求（5分）1處單項否決二、入院記錄（20分）1處單項否決三、首次病程記錄程及上級醫(yī)師查房記錄（15分）2處單項否決四、日常病程記錄（15分）1處單項否決五、圍手術期--病程記錄（15分）4處單項否決六、知情同意書及病例討論（20分）3處單項否決七、醫(yī)囑、輔助檢查報告單、病案首頁（10分）2處單項否決CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo棗莊市立醫(yī)院病歷評比質量評價標準（100分）一、書寫基本要求4單項否決1、涂改、偽造病歷內容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導致的嚴重錯誤。--（第一組）書寫基本要求2、未在24小時內完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、初步診斷缺項或有重大缺陷。--（第二組）入院記錄3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成，或缺診斷依據(jù)的具體內容。--（第三組）首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決1、涂改、偽造病歷內容，摹仿或代替他人簽名，或5單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成。--（第三組）首程及上級醫(yī)師查房記錄5、有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。--（第四組）日常病程記錄6、病情較重或手術難度較大的手術（三級及以上手術）無術前討論記錄或手術者未參加討論。

--（第五組）手術相關病程記錄7、無手術（介入）記錄或未在24小時內完成或無手術者簽字。--（第五組）手術相關病程記錄CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小6單項否決8、缺手術安全核查記錄。--（第五組）手術相關病程記錄9、缺重大手術審批單或科主任簽名。--（第五組）手術相關病程記錄10、對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進行討論。--（第六組）知情同意書及病例討論11、缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成。--（第六組）知情同意書及病例討論CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決8、缺手術安全核查記錄。--（第五組）手術相關7單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者未被授權。--（第六組）知情同意書及病例討論13、確對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單。

--（第七組）醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁14、首頁主要信息未填寫。--（第七組）醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患8單項否決15、無麻醉記錄。（麻醉）16、缺手術清點記錄。（護理）17、缺病危（病重）患者護理記錄。（護理）CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決CompanyLogoLogoLogo9甲、乙、丙級病歷判定標準標準1存在單項否決項的屬乙級病歷。（1處單項否決扣10分）

2三個單項否決以及未按時完成入院記錄屬丙級病歷。

3≥90分為甲級病歷；75-89分為乙級病歷；<75分為丙級病歷。標準標準CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo甲、乙、丙級病歷判定標準標準1存在單項否決項的屬乙級病歷10病歷書寫的時限性CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病歷書寫的時限性CompanyLogoLogoLo11按“時、分”要求的記錄入院記錄：入院24小時內完成首次病程記錄：入院8小時內完成首次上級醫(yī)師查房記錄：入院48小時內完成轉科記錄：轉入記錄于轉入后24小時內完成搶救記錄：記錄搶救時間應具體到分鐘。搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。有創(chuàng)診療操作記錄：應在操作完成后即刻書寫。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“時、分”要求的記錄入院記錄：入院24小時內完成Compa12按“時、分”要求的記錄會診記錄：普通會診應由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。交接班記錄：接班記錄于接班后24小內完成出院記錄：出院后24小時內完成死亡記錄：死亡后24小時內完成CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“時、分”要求的記錄會診記錄：普通會診應由會診醫(yī)師在會診申13按“時、分”要求的記錄圍手術期相關記錄：

術前小結：術前24小時內完成

術前討論：術前72小時內完成

手術記錄：術后24小時內完成

術后首次病程記錄：術后即時完成CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“時、分”要求的記錄圍手術期相關記錄：CompanyLo14按“天”要求的記錄日常病程記錄：

病?！鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次；

病重—至少2天記錄一次；

穩(wěn)定—至少3天記錄一次；會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“天”要求的記錄日常病程記錄：CompanyLogoL15按“天”要求的記錄上級醫(yī)師日常查房記錄：

病危—每天一次

病重—2～3天一次

穩(wěn)定—每周1～2次階段小結：每月記錄一次死亡病例討論：患者死亡1周內完成疑難病例討論：無明確時限要求疑難病例—入院三天以上確診困難、療效不佳、臨床少見病例、病危、病重、手術難度較大等。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“天”要求的記錄上級醫(yī)師日常查房記錄：CompanyLo16提示對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師及時查房并記錄，查房內容除解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。上級醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級醫(yī)師查房記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo提示對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副高及以上職稱的17提醒注意凡是要求“**小時內”完成的病歷記錄，務必嚴格按照時限規(guī)定書寫。如：2015-3-1，9:00入院，2015-3-3，9:00書寫首次上級醫(yī)師查房記錄，則不符合要求（未在48小時內完成）。入院記錄或首次病程記錄時間與入院時間完全一致，不符合邏輯。病危病歷每天均要有上級醫(yī)師查房記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo提醒注意凡是要求“**小時內”完成的病歷記錄，務必嚴格18提醒注意24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄：如患者入院超過8小時，于24小時內出院或死亡的，除了要書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄外，還應書寫首次病程記錄。如患者入院未超過8小時，而出院或死亡的，僅書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄即可。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo提醒注意24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄：19病歷書寫的內容與格式CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病歷書寫的內容與格式CompanyLogoLo20書寫基本要求病歷內容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側肢體無力3小時”，查體則為“左側肢體肌力正常，右側肢體肌力2級”。修改不規(guī)范。應在錯誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時間。醫(yī)學術語不規(guī)范。如：肝Ca；心肺(-)；余(-)；精神可，飲食可，肌張力可。錄入錯誤，重復拷貝錯誤，一錯到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo書寫基本要求病歷內容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側肢體無力21病案首頁病案首頁主要診斷填寫不正確，如：腦梗死后遺癥病人并發(fā)“肺炎”入院，主訴為“發(fā)熱、咳喘3天”，首頁主要診斷填寫“腦梗死后遺癥”。首頁入院病情填寫有誤，如：支氣管異物入院，首頁入院病情填寫為“無”。過敏藥物漏填。首頁背面手術操作欄漏填有創(chuàng)操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、內窺鏡檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病案首頁病案首頁主要診斷填寫不正確，如：腦梗死后遺癥22入院記錄主訴不規(guī)范。如：“發(fā)現(xiàn)肺癌3個月”；個別病歷主訴字數(shù)超過20字?，F(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中帶血1周。伴隨癥狀未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系描述不到位。需要鑒別的重要陰性癥狀未描述?；颊咛峁┑乃幟?、診斷、手術名稱未加引號（“”）。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo入院記錄主訴不規(guī)范。如：“發(fā)現(xiàn)肺癌3個月”；個別病歷主23入院記錄體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側肢體活動正?！庇涗浽隗w檢中；?？撇轶w記錄不全面，或不需要?？茩z查的而畫蛇添足進行了記錄。（注：除神經(jīng)內科外，其他內科、兒內不需?？茩z查）初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄“腹痛待查”，而無具體疾病診斷名稱。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo入院記錄體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側肢體活動正常24首程及上級醫(yī)師查房記錄首次病程記錄：①體格檢查中未記錄生命體征，重要陰性體征（如心肺、腹部體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如：將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。④鑒別診斷書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。⑤診療計劃中缺護理級別及/或飲食；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)，如：完善相關檢查。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo首程及上級醫(yī)師查房記錄首次病程記錄：①體格檢查中未記錄生命體25首程及上級醫(yī)師查房記錄首次上級醫(yī)師查房記錄內容包括：①查房醫(yī)師的姓名+專業(yè)技術職務②補充的病史和體征③診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析④診療計劃注：首次上級醫(yī)師查房記錄不能雷同于首次病程記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo首程及上級醫(yī)師查房記錄首次上級醫(yī)師查房記錄內容包括：Comp26日常病程記錄患者病情評估表：要求新入院、轉入后、手術后均需填寫。轉入后及術后有漏填；或填寫內容與實際情況不符，如：新入院患者病情評估表填寫“無需會診”，住院期間卻有多次會診。重要檢查結果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更改病程中無體現(xiàn)；相關診斷依據(jù)欠缺。如：腦梗死病人查甲功，醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo日常病程記錄患者病情評估表：要求新入院、轉入后、手術后均需填27日常病程記錄輸血病程記錄、危急值病程記錄、會診病程記錄、有創(chuàng)診療操作病程記錄、住院超30天科主任查房記錄、階段小結、轉科記錄、圍手術期相關病程記錄（術前小結、術后首程、手術記錄、術后連續(xù)三天日常病程記錄）、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo日常病程記錄CompanyLogoLogoLogoL28知情同意書授權委托書簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代簽人手?。灰环菔跈辔袝瑫r授權給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權委托書。（注：18歲以下未成年人及昏迷、癡呆、精神障礙等無民事行為能力成年人無需授權）提醒：要求所有手術病人一律簽署授權委托書。知情同意書患方簽字者未被授權。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo知情同意書授權委托書簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代29知情同意書

種類：手術（介入）同意書麻醉同意書輸血（血制品）治療知情同意書病危（病重）通知書使用自費藥品/材料/診療項目/服務設施告知同意書拒絕檢查/治療告知書自動出院或轉院告知書CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo知情同意書種類：CompanyLogoLogoLo30知情同意書

種類：有創(chuàng)診療操作（腰穿、胸穿、腹穿、髂穿、PICC、深靜脈置管、氣管插管等）知情同意書化療知情同意書放療知情同意書溶栓治療知情同意書大劑量激素應用知情同意書等等CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo知情同意書種類：CompanyLogoLogo31醫(yī)囑、輔檢報告單長期醫(yī)囑內容及順序：①?？谱o理常規(guī)及分級護理②重點護理（病危/病重、絕對臥床等）③飲食④特別記錄（如記出入量、測血壓等）⑤治療醫(yī)囑⑥檢查、化驗等CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo醫(yī)囑、輔檢報告單長期醫(yī)囑內容及順序：CompanyLogo32醫(yī)囑、輔檢報告單臨時醫(yī)囑須有執(zhí)行者簽名并簽執(zhí)行時間。原則上取消醫(yī)囑僅適用于臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑如開錯，應在當時開醫(yī)囑時間停用。認可的其他醫(yī)院報告單，尤其具有診斷/治療依據(jù)效力的報告單病歷中未留存。如：肺部腫瘤病人，在省腫瘤醫(yī)院手術后病理確診小細胞肺癌，本次入院化療，應留存病理報告復印件。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo醫(yī)囑、輔檢報告單臨時醫(yī)囑須有執(zhí)行者簽名并簽執(zhí)行時間。Comp33全面提升病歷質量加強質控監(jiān)管開展病歷點評吃透評分標準病歷書寫規(guī)范整體質量上臺階病歷內涵再提升大項/細節(jié)勿遺漏扎實打好基本功CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo全面提升病歷質量加強質控監(jiān)管開展病歷點評吃透評分標準34感謝聆聽！感謝聆聽！

病歷質量評價標準

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2015-3-26病歷質量評價標準

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201病歷質量評價依據(jù)《2010版山東省病歷書寫基本規(guī)范》兩個方面依據(jù)棗莊市立醫(yī)院病歷評比質量評價標準（結合三甲細則修訂）CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病歷質量評價依據(jù)《2010版山東省病歷書寫基本規(guī)范》兩個37關于單項否決項CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo關于單項否決項CompanyLogoLogoLog38棗莊市立醫(yī)院病歷評比質量評價標準（100分）一、書寫基本要求（5分）1處單項否決二、入院記錄（20分）1處單項否決三、首次病程記錄程及上級醫(yī)師查房記錄（15分）2處單項否決四、日常病程記錄（15分）1處單項否決五、圍手術期--病程記錄（15分）4處單項否決六、知情同意書及病例討論（20分）3處單項否決七、醫(yī)囑、輔助檢查報告單、病案首頁（10分）2處單項否決CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo棗莊市立醫(yī)院病歷評比質量評價標準（100分）一、書寫基本要求39單項否決1、涂改、偽造病歷內容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導致的嚴重錯誤。--（第一組）書寫基本要求2、未在24小時內完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、專科檢查、初步診斷缺項或有重大缺陷。--（第二組）入院記錄3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成，或缺診斷依據(jù)的具體內容。--（第三組）首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決1、涂改、偽造病歷內容，摹仿或代替他人簽名，或40單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成。--（第三組）首程及上級醫(yī)師查房記錄5、有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。--（第四組）日常病程記錄6、病情較重或手術難度較大的手術（三級及以上手術）無術前討論記錄或手術者未參加討論。

--（第五組）手術相關病程記錄7、無手術（介入）記錄或未在24小時內完成或無手術者簽字。--（第五組）手術相關病程記錄CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小41單項否決8、缺手術安全核查記錄。--（第五組）手術相關病程記錄9、缺重大手術審批單或科主任簽名。--（第五組）手術相關病程記錄10、對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進行討論。--（第六組）知情同意書及病例討論11、缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成。--（第六組）知情同意書及病例討論CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決8、缺手術安全核查記錄。--（第五組）手術相關42單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者未被授權。--（第六組）知情同意書及病例討論13、確對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單。

--（第七組）醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁14、首頁主要信息未填寫。--（第七組）醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患43單項否決15、無麻醉記錄。（麻醉）16、缺手術清點記錄。（護理）17、缺病危（病重）患者護理記錄。（護理）CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo單項否決CompanyLogoLogoLogo44甲、乙、丙級病歷判定標準標準1存在單項否決項的屬乙級病歷。（1處單項否決扣10分）

2三個單項否決以及未按時完成入院記錄屬丙級病歷。

3≥90分為甲級病歷；75-89分為乙級病歷；<75分為丙級病歷。標準標準CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo甲、乙、丙級病歷判定標準標準1存在單項否決項的屬乙級病歷45病歷書寫的時限性CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病歷書寫的時限性CompanyLogoLogoLo46按“時、分”要求的記錄入院記錄：入院24小時內完成首次病程記錄：入院8小時內完成首次上級醫(yī)師查房記錄：入院48小時內完成轉科記錄：轉入記錄于轉入后24小時內完成搶救記錄：記錄搶救時間應具體到分鐘。搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。有創(chuàng)診療操作記錄：應在操作完成后即刻書寫。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“時、分”要求的記錄入院記錄：入院24小時內完成Compa47按“時、分”要求的記錄會診記錄：普通會診應由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。交接班記錄：接班記錄于接班后24小內完成出院記錄：出院后24小時內完成死亡記錄：死亡后24小時內完成CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“時、分”要求的記錄會診記錄：普通會診應由會診醫(yī)師在會診申48按“時、分”要求的記錄圍手術期相關記錄：

術前小結：術前24小時內完成

術前討論：術前72小時內完成

手術記錄：術后24小時內完成

術后首次病程記錄：術后即時完成CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“時、分”要求的記錄圍手術期相關記錄：CompanyLo49按“天”要求的記錄日常病程記錄：

病?！鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次；

病重—至少2天記錄一次；

穩(wěn)定—至少3天記錄一次；會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“天”要求的記錄日常病程記錄：CompanyLogoL50按“天”要求的記錄上級醫(yī)師日常查房記錄：

病?！刻煲淮?/p>

病重—2～3天一次

穩(wěn)定—每周1～2次階段小結：每月記錄一次死亡病例討論：患者死亡1周內完成疑難病例討論：無明確時限要求疑難病例—入院三天以上確診困難、療效不佳、臨床少見病例、病危、病重、手術難度較大等。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo按“天”要求的記錄上級醫(yī)師日常查房記錄：CompanyLo51提示對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師及時查房并記錄，查房內容除解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。上級醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級醫(yī)師查房記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo提示對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副高及以上職稱的52提醒注意凡是要求“**小時內”完成的病歷記錄，務必嚴格按照時限規(guī)定書寫。如：2015-3-1，9:00入院，2015-3-3，9:00書寫首次上級醫(yī)師查房記錄，則不符合要求（未在48小時內完成）。入院記錄或首次病程記錄時間與入院時間完全一致，不符合邏輯。病危病歷每天均要有上級醫(yī)師查房記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo提醒注意凡是要求“**小時內”完成的病歷記錄，務必嚴格53提醒注意24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄：如患者入院超過8小時，于24小時內出院或死亡的，除了要書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄外，還應書寫首次病程記錄。如患者入院未超過8小時，而出院或死亡的，僅書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄即可。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo提醒注意24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄：54病歷書寫的內容與格式CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病歷書寫的內容與格式CompanyLogoLo55書寫基本要求病歷內容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側肢體無力3小時”，查體則為“左側肢體肌力正常，右側肢體肌力2級”。修改不規(guī)范。應在錯誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時間。醫(yī)學術語不規(guī)范。如：肝Ca；心肺(-)；余(-)；精神可，飲食可，肌張力可。錄入錯誤，重復拷貝錯誤，一錯到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo書寫基本要求病歷內容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側肢體無力56病案首頁病案首頁主要診斷填寫不正確，如：腦梗死后遺癥病人并發(fā)“肺炎”入院，主訴為“發(fā)熱、咳喘3天”，首頁主要診斷填寫“腦梗死后遺癥”。首頁入院病情填寫有誤，如：支氣管異物入院，首頁入院病情填寫為“無”。過敏藥物漏填。首頁背面手術操作欄漏填有創(chuàng)操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、內窺鏡檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo病案首頁病案首頁主要診斷填寫不正確，如：腦梗死后遺癥57入院記錄主訴不規(guī)范。如：“發(fā)現(xiàn)肺癌3個月”；個別病歷主訴字數(shù)超過20字?，F(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中帶血1周。伴隨癥狀未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系描述不到位。需要鑒別的重要陰性癥狀未描述。患者提供的藥名、診斷、手術名稱未加引號（“”）。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo入院記錄主訴不規(guī)范。如：“發(fā)現(xiàn)肺癌3個月”；個別病歷主58入院記錄體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側肢體活動正?！庇涗浽隗w檢中；專科查體記錄不全面，或不需要?？茩z查的而畫蛇添足進行了記錄。（注：除神經(jīng)內科外，其他內科、兒內不需?？茩z查）初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄“腹痛待查”，而無具體疾病診斷名稱。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo入院記錄體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側肢體活動正常59首程及上級醫(yī)師查房記錄首次病程記錄：①體格檢查中未記錄生命體征，重要陰性體征（如心肺、腹部體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如：將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。④鑒別診斷書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。⑤診療計劃中缺護理級別及/或飲食；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)，如：完善相關檢查。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo首程及上級醫(yī)師查房記錄首次病程記錄：①體格檢查中未記錄生命體60首程及上級醫(yī)師查房記錄首次上級醫(yī)師查房記錄內容包括：①查房醫(yī)師的姓名+專業(yè)技術職務②補充的病史和體征③診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析④診療計劃注：首次上級醫(yī)師查房記錄不能雷同于首次病程記錄。CompanyLogoLogoLogoLogoLogo

Logo首程及上級醫(yī)師查房記錄首次上級醫(yī)師查房記錄內容包括：Comp61日常病程記錄患者病情評估表：要求新入院、轉入后、手術后均需填寫。轉入后及術后有漏填；或填寫內容與實際情況不符，如：新入院患者病情評估表填寫“無需會診”，住院期間卻有多次會診。重要檢查結果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更改病程中無體現(xiàn)；相關診斷依據(jù)欠缺。如：