ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小課件

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小講課ICU陸智煒1/5/20231ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小講課ICU陸智煒12/26/20221前言ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，這讓病人感覺(jué)到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，是對(duì)病人的惡性刺激?！盁o(wú)助”和“恐懼”的常見(jiàn)原因：自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……1/5/20232前言ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，這讓病人感覺(jué)到極前言國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。1/5/20233前言國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人前言推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級(jí))危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定1/5/20234前言推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分前言鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同。對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見(jiàn)3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))1/5/20235前言鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同。12/26/20225ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。1/5/20236ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別接受麻醉的ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

而ICU病人則不然，1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間往往要長(zhǎng)；2.深度需適中，盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；3.治療不單一，往合并多種原發(fā)疾病的治療手段和藥物；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代、藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件。

1/5/20237ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別而ICU病ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄；降低病人的代謝速率，減少氧耗氧需，使得機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)。1/5/20238ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適定義疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙1/5/20239定義疼痛12/26/20229定義因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。原因：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。危害：應(yīng)激、睡眠不足、疲勞、定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。1/5/202310定義因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。1定義一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。原因：病房環(huán)境、對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂、高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激、各種疼痛、原發(fā)疾病本身的損害、對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜。1/5/202311定義一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50％以上的ICU病人定義是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)，躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。病人因躁動(dòng)時(shí)，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受治療。1/5/202312定義是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))推薦意見(jiàn)5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見(jiàn)7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定1/5/202313推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D定義是多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)混亂狀態(tài)。病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加。1/5/202314定義是多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)混亂狀態(tài)。12/26/2定義

失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂(lè)和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。

推薦意見(jiàn)8：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)9：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))1/5/202315定義失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。12/26/20疼痛、意識(shí)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評(píng)價(jià)

對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。1/5/202316疼痛、意識(shí)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是疼痛評(píng)估

病人主訴是診斷疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。語(yǔ)言評(píng)分法VRS

視覺(jué)模擬法VAS

數(shù)字評(píng)分法NRS面部表情評(píng)分法FPS術(shù)后疼痛評(píng)分法Prince–Henry重癥疼痛觀察工具（CPOT）行為疼痛量表（BPS）1/5/202317疼痛評(píng)估病人主訴是診斷疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。12/26/20221VRSVASNRSFPS1/5/202318VRSVASNRSFPS12/26/202218術(shù)后疼痛程度分級(jí)

Prince-Henry評(píng)分法，此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。評(píng)分方法為：0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。

1/5/202319術(shù)后疼痛程度分級(jí)

Prince-Henry評(píng)分法，此法主要用面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍：0～2分0分：完全沒(méi)有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運(yùn)動(dòng)呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍：1～4分1分：沒(méi)有疼痛4分：極度疼痛1/5/202320面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)疼痛評(píng)估

推薦意見(jiàn)：10.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。11．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用數(shù)字評(píng)分法來(lái)評(píng)估疼痛程度。(B級(jí))。12.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定IPAD指南推薦：不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評(píng)估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估（+2C）對(duì)除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)1/5/202321疼痛評(píng)估推薦意見(jiàn)：12/26/202221鎮(zhèn)靜評(píng)估

主觀性評(píng)估：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分(VICS）客觀性評(píng)估：腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異性、食道下段收縮性1/5/202322鎮(zhèn)靜評(píng)估主觀性評(píng)估：12/26/202222Ramsay評(píng)分分值描述1分焦慮、激動(dòng)、躁動(dòng)2分表現(xiàn)合作、定向力好、安靜3分對(duì)呼喚有反應(yīng)4分對(duì)光聲音和刺激眉間反應(yīng)迅速5分對(duì)聲音和刺激眉間反應(yīng)遲鈍6分對(duì)聲音和刺激眉間無(wú)反應(yīng)1/5/202323Ramsay評(píng)分分值Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜。4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡。2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)。1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。

*惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘1/5/202324Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)1/5/202325RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

(RichmondAgitati鎮(zhèn)靜評(píng)估推薦意見(jiàn)：13. 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))。14. 應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。15. 在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))。危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定

2012IPAD指南推薦：評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B）1/5/202326鎮(zhèn)靜評(píng)估推薦意見(jiàn)：12/26/202226譫妄評(píng)估

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC）1/5/202327譫妄評(píng)估短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^(guò)去２４h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS)或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者在注意力篩選檢查（ASE）中的分值是多少？（如ASE）的視覺(jué)測(cè)試患者注意力：對(duì)１０個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者注意力：通過(guò)患者聽(tīng)一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。思維無(wú)序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無(wú)序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無(wú)常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問(wèn)題：（１）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（２）:海里有魚(yú)嗎？（３）:一斤比兩斤重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上問(wèn)題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒嗜睡、昏睡或昏迷）清醒：正常自主的感知周?chē)h(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過(guò)于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，或?qū)?lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，當(dāng)加強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無(wú)意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激交流也無(wú)法進(jìn)行。1/5/202328ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精I(xiàn)CDSC：敏感性99%，特異性64%總分≥4分提示存在譫妄1/5/202329ICDSC：敏感性99%，特異性64%12/26/2022譫妄評(píng)估推薦意見(jiàn)：16.ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）17.應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定

IPAD指南推薦：最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A）1/5/202330譫妄評(píng)估推薦意見(jiàn)：12/26/202230鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

1/5/202331鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

12/26/202231鎮(zhèn)痛治療

疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（一線用藥）、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。1/5/202332鎮(zhèn)痛治療12/26/202232阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥藥物用量用法嗎啡

2～5mgiv

5～10mgim哌替啶（度冷?。?0-100mgiv、im芬太尼

25～100μg

iv、im

0.1～0.4μg/(kg·h)

ivp舒芬太尼機(jī)械通氣時(shí)：0.75～1μg/kg/h脫機(jī)時(shí)：0.25～0.35μg/kg/h瑞芬太尼初始：0.1～0.15μg/kg/min（每0.025μg/kg/min調(diào)節(jié)）1/5/202333阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥藥物用量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要藥物副作用：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣1/5/202334阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要藥物副作用：12/26/202234阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

推薦意見(jiàn)：18．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）19．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。20．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）21．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。22．持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。

危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定1/5/202335阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥推薦意見(jiàn)：12/26/202235非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多：50～100mgiv/im鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10；治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，可用于老年人；主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。可誘導(dǎo)抽搐；和5-羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征。1/5/202336非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多：50～100mgiv/im非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

氟比洛芬酯50mgiv（大于1min）對(duì)乙酰氨基酚用藥一般小于4g/天；有飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良者小于2g/天適用：輕中度急慢性疼痛。不良反應(yīng)：包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血、腎功能不全及可逆性肝損害。1/5/202337非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)氟比洛芬酯50mg局麻藥物

布比卡因羅哌卡因局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。局麻藥加阿片類(lèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。

推薦意見(jiàn)23：局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。1/5/202338局麻藥物布比卡因12/26/202238鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚，另外有右美托咪定。1/5/202339鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量藥物起效時(shí)間min半衰期hr負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖（力月西）2-53-110.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-150.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hprn或

0.01-0.1mg/kf/h≤10mg/h呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-1205-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6h呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12

長(zhǎng)期50±18.65μg/kg/min

（大于5min）5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過(guò)敏，丙泊酚輸注綜合征，長(zhǎng)期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.11μg/kg

（大于10min）0.2-0.71μg/kg/h心動(dòng)過(guò)緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失1/5/202340常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量藥物起效時(shí)間min半衰期hr負(fù)力月西起效與清醒相對(duì)較快，有劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用。本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，減少阿片類(lèi)藥物的用量。注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著。長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯。苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼。1/5/202341力月西起效與清醒相對(duì)較快，有劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺丙泊酚

起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，鎮(zhèn)靜深度容易控制。亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)。部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。1/5/202342丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，鎮(zhèn)靜深度容易控制右美托咪定高選擇性α2受體激動(dòng)劑，目前惟一具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物,抗焦慮、催眠、麻醉劑鎮(zhèn)痛作用可靜推、肌肉注射、皮下注射使患者在不受打擾時(shí)能保持鎮(zhèn)靜，輕微刺激既能喚醒無(wú)明顯呼吸抑制，可減少鎮(zhèn)痛劑量常見(jiàn)副作用為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干。其半衰期較短,可單獨(dú)應(yīng)用,也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。IPAD指南推薦：優(yōu)先選用非苯二氮卓類(lèi)（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機(jī)械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）1/5/202343右美托咪定高選擇性α2受體激動(dòng)劑，目前惟一具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作鎮(zhèn)靜治療

為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。每日喚醒的實(shí)施：一般每日7：00－7：30停藥，記錄開(kāi)始清醒時(shí)間；評(píng)估后以原劑量的半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)；躁動(dòng)或不配合，靜注3－5mg咪達(dá)唑侖。1/5/202344鎮(zhèn)靜治療為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚鎮(zhèn)靜治療

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。譫妄也是一種戒斷癥狀！為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。提倡應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以便減少阿片類(lèi)藥物用量或完全不用阿片類(lèi)藥，以減輕阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用通過(guò)優(yōu)化環(huán)境、采取控制光線和噪聲、集中護(hù)理活動(dòng)、減少夜間刺激等保障患者睡眠周期的策略，以促進(jìn)ICU患者的睡眠。1/5/202345鎮(zhèn)靜治療大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒鎮(zhèn)靜治療

推薦意見(jiàn)：24．對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）25．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）26．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))27．長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))28．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))29．鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定IPAD指南推薦：成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間）（B）維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒）1/5/202346鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)：12/26/202246譫妄治療

譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。間斷用藥：2～10mgiv，2～4h可重復(fù)；5～10mgim，tid/bid持續(xù)用藥：10～30mg氟哌啶醇加入250～500mlGSivgtt副作用:1.錐體外系癥狀，2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)須監(jiān)測(cè)ECG1/5/202347譫妄治療譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意譫妄治療

推薦意見(jiàn)：30．躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級(jí))31．使用氟哌啶醇過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。（B級(jí)）危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定IPAD指南建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生率和時(shí)間（+1B）建議治療ICU患者譫妄時(shí)應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類(lèi)，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類(lèi)撤除有關(guān)（+2B）藥物預(yù)防譫妄方案無(wú)建議（0，C），不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄（-2C)不推薦右旋美托咪定預(yù)防譫妄。1/5/202348譫妄治療推薦意見(jiàn)：12/26/202248器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問(wèn)題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比1/5/202349器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)病人各器官功能的影響是I

呼吸功能

多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期過(guò)度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，病人治療費(fèi)用增高。1/5/202350呼吸功能多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。12/26/2

呼吸功能

強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對(duì)機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。1/5/202351呼吸功能強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度

呼吸功能

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí)，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無(wú)創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意。1/5/202352呼吸功能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少

呼吸功能

ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。1/5/202353呼吸功能ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日循環(huán)功能

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。1/5/202354循環(huán)功能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。1循環(huán)功能

苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過(guò)快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。1/5/202355循環(huán)功能苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷循環(huán)功能

氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓）、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時(shí)定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。1/5/202356循環(huán)功能氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律循環(huán)功能

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物。1/5/202357循環(huán)功能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不推薦意見(jiàn)32:應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級(jí)）

危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定1/5/202358推薦意見(jiàn)32:12/26/202258其他需要監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能消化功能代謝功能腎功能凝血功能免疫功能1/5/202359其他需要監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能12/26/202259結(jié)語(yǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物并不是作為一種限制手段來(lái)使用，也不是醫(yī)務(wù)人員作為強(qiáng)制、約束、便利和報(bào)復(fù)的手段來(lái)使用。1/5/202360結(jié)語(yǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物并不是作為一種限制手段來(lái)使用，也不是醫(yī)謝謝1/5/202361謝謝12/26/202261謝謝1/5/202362謝謝12/26/2022621/5/20236312/26/2022631/5/20236412/26/2022641/5/20236512/26/202265嗎啡

治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。1/5/202366嗎啡治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影哌替啶鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。1/5/202367哌替啶鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。1/5/202368芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛藥，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。1/5/202369瑞芬太尼新的短效鎮(zhèn)痛藥，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。1/5/202370舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小講課ICU陸智煒1/5/202371ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小講課ICU陸智煒12/26/20221前言ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，這讓病人感覺(jué)到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，是對(duì)病人的惡性刺激?！盁o(wú)助”和“恐懼”的常見(jiàn)原因：自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮--對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……1/5/202372前言ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，這讓病人感覺(jué)到極前言國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。1/5/202373前言國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有50%的病人前言推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級(jí))危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定1/5/202374前言推薦意見(jiàn)1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分前言鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同。對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。推薦意見(jiàn)2：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見(jiàn)3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))1/5/202375前言鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同。12/26/20225ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。全麻手術(shù)時(shí)需要病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)病人喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。1/5/202376ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別接受麻醉的ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別

而ICU病人則不然，1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間往往要長(zhǎng)；2.深度需適中，盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；3.治療不單一，往合并多種原發(fā)疾病的治療手段和藥物；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代、藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同。通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件。

1/5/202377ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別而ICU病ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄；降低病人的代謝速率，減少氧耗氧需，使得機(jī)體盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)。1/5/202378ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適定義疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙1/5/202379定義疼痛12/26/20229定義因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。原因：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。危害：應(yīng)激、睡眠不足、疲勞、定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)。1/5/202380定義因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。1定義一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。原因：病房環(huán)境、對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂、高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激、各種疼痛、原發(fā)疾病本身的損害、對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜。1/5/202381定義一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50％以上的ICU病人定義是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)，躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。病人因躁動(dòng)時(shí)，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受治療。1/5/202382定義是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí))推薦意見(jiàn)5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)6：為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見(jiàn)7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定1/5/202383推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D定義是多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)混亂狀態(tài)。病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變等。機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加。1/5/202384定義是多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)混亂狀態(tài)。12/26/2定義

失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂(lè)和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。

推薦意見(jiàn)8：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)9：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))1/5/202385定義失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。12/26/20疼痛、意識(shí)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評(píng)價(jià)

對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。1/5/202386疼痛、意識(shí)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評(píng)價(jià)對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是疼痛評(píng)估

病人主訴是診斷疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。語(yǔ)言評(píng)分法VRS

視覺(jué)模擬法VAS

數(shù)字評(píng)分法NRS面部表情評(píng)分法FPS術(shù)后疼痛評(píng)分法Prince–Henry重癥疼痛觀察工具（CPOT）行為疼痛量表（BPS）1/5/202387疼痛評(píng)估病人主訴是診斷疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。12/26/20221VRSVASNRSFPS1/5/202388VRSVASNRSFPS12/26/202218術(shù)后疼痛程度分級(jí)

Prince-Henry評(píng)分法，此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。評(píng)分方法為：0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。

1/5/202389術(shù)后疼痛程度分級(jí)

Prince-Henry評(píng)分法，此法主要用面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍：0～2分0分：完全沒(méi)有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運(yùn)動(dòng)呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍：1～4分1分：沒(méi)有疼痛4分：極度疼痛1/5/202390面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)疼痛評(píng)估

推薦意見(jiàn)：10.應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。(C級(jí))。11．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用數(shù)字評(píng)分法來(lái)評(píng)估疼痛程度。(B級(jí))。12.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人。(B級(jí))。危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定IPAD指南推薦：不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評(píng)估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估（+2C）對(duì)除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)1/5/202391疼痛評(píng)估推薦意見(jiàn)：12/26/202221鎮(zhèn)靜評(píng)估

主觀性評(píng)估：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分(VICS）客觀性評(píng)估：腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異性、食道下段收縮性1/5/202392鎮(zhèn)靜評(píng)估主觀性評(píng)估：12/26/202222Ramsay評(píng)分分值描述1分焦慮、激動(dòng)、躁動(dòng)2分表現(xiàn)合作、定向力好、安靜3分對(duì)呼喚有反應(yīng)4分對(duì)光聲音和刺激眉間反應(yīng)迅速5分對(duì)聲音和刺激眉間反應(yīng)遲鈍6分對(duì)聲音和刺激眉間無(wú)反應(yīng)1/5/202393Ramsay評(píng)分分值Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)

分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜。4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令。3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡。2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)。1不能喚醒對(duì)惡性刺激*無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。

*惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘1/5/202394Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)1/5/202395RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

(RichmondAgitati鎮(zhèn)靜評(píng)估推薦意見(jiàn)：13. 應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(C級(jí))。14. 應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(B級(jí))。15. 在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法。(E級(jí))。危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定

2012IPAD指南推薦：評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B）1/5/202396鎮(zhèn)靜評(píng)估推薦意見(jiàn)：12/26/202226譫妄評(píng)估

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC）1/5/202397譫妄評(píng)估短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^(guò)去２４h行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過(guò)去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(SAS或MAAS)或昏迷評(píng)分（GCS）是否有波動(dòng)注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者在注意力篩選檢查（ASE）中的分值是多少？（如ASE）的視覺(jué)測(cè)試患者注意力：對(duì)１０個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試患者注意力：通過(guò)患者聽(tīng)一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。思維無(wú)序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無(wú)序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無(wú)常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問(wèn)題：（１）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（２）:海里有魚(yú)嗎？（３）:一斤比兩斤重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，患者能否跟得上問(wèn)題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒嗜睡、昏睡或昏迷）清醒：正常自主的感知周?chē)h(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過(guò)于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，或?qū)?lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，當(dāng)加強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無(wú)意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢?duì)外界完全無(wú)意識(shí)，對(duì)來(lái)訪者無(wú)自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激交流也無(wú)法進(jìn)行。1/5/202398ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)精I(xiàn)CDSC：敏感性99%，特異性64%總分≥4分提示存在譫妄1/5/202399ICDSC：敏感性99%，特異性64%12/26/2022譫妄評(píng)估推薦意見(jiàn)：16.ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)推薦）17.應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是否存在譫妄；ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。(B級(jí))。危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定

IPAD指南推薦：最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A）1/5/2023100譫妄評(píng)估推薦意見(jiàn)：12/26/202230鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

1/5/2023101鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇

12/26/202231鎮(zhèn)痛治療

疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（一線用藥）、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。1/5/2023102鎮(zhèn)痛治療12/26/202232阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥藥物用量用法嗎啡

2～5mgiv

5～10mgim哌替啶（度冷?。?0-100mgiv、im芬太尼

25～100μg

iv、im

0.1～0.4μg/(kg·h)

ivp舒芬太尼機(jī)械通氣時(shí)：0.75～1μg/kg/h脫機(jī)時(shí)：0.25～0.35μg/kg/h瑞芬太尼初始：0.1～0.15μg/kg/min（每0.025μg/kg/min調(diào)節(jié)）1/5/2023103阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥藥物用量阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要藥物副作用：1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣1/5/2023104阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥主要藥物副作用：12/26/202234阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

推薦意見(jiàn)：18．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）19．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。20．急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級(jí)）21．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)）。22．持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）。

危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定1/5/2023105阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥推薦意見(jiàn)：12/26/202235非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多：50～100mgiv/im鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10；治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，可用于老年人；主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療?？烧T導(dǎo)抽搐；和5-羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征。1/5/2023106非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多：50～100mgiv/im非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

氟比洛芬酯50mgiv（大于1min）對(duì)乙酰氨基酚用藥一般小于4g/天；有飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良者小于2g/天適用：輕中度急慢性疼痛。不良反應(yīng)：包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血、腎功能不全及可逆性肝損害。1/5/2023107非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)氟比洛芬酯50mg局麻藥物

布比卡因羅哌卡因局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。局麻藥加阿片類(lèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。

推薦意見(jiàn)23：局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（C級(jí)）。1/5/2023108局麻藥物布比卡因12/26/202238鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚，另外有右美托咪定。1/5/2023109鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量藥物起效時(shí)間min半衰期hr負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖（力月西）2-53-110.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-150.02-0.04mg/kg(≤2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hprn或

0.01-0.1mg/kf/h≤10mg/h呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-1205-10mg0.03-0.1mg/kg

q0.5-6h呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12

長(zhǎng)期50±18.65μg/kg/min

（大于5min）5-50μg/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過(guò)敏，丙泊酚輸注綜合征，長(zhǎng)期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.11μg/kg

（大于10min）0.2-0.71μg/kg/h心動(dòng)過(guò)緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失1/5/2023110常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量藥物起效時(shí)間min半衰期hr負(fù)力月西起效與清醒相對(duì)較快，有劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用。本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，減少阿片類(lèi)藥物的用量。注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著。長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯。苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼。1/5/2023111力月西起效與清醒相對(duì)較快，有劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺丙泊酚

起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，鎮(zhèn)靜深度容易控制。亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)。部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。1/5/2023112丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，鎮(zhèn)靜深度容易控制右美托咪定高選擇性α2受體激動(dòng)劑，目前惟一具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物,抗焦慮、催眠、麻醉劑鎮(zhèn)痛作用可靜推、肌肉注射、皮下注射使患者在不受打擾時(shí)能保持鎮(zhèn)靜，輕微刺激既能喚醒無(wú)明顯呼吸抑制，可減少鎮(zhèn)痛劑量常見(jiàn)副作用為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干。其半衰期較短,可單獨(dú)應(yīng)用,也可與阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物合用。IPAD指南推薦：優(yōu)先選用非苯二氮卓類(lèi)（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機(jī)械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）1/5/2023113右美托咪定高選擇性α2受體激動(dòng)劑，目前惟一具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作鎮(zhèn)靜治療

為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。每日喚醒的實(shí)施：一般每日7：00－7：30停藥，記錄開(kāi)始清醒時(shí)間；評(píng)估后以原劑量的半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài)；躁動(dòng)或不配合，靜注3－5mg咪達(dá)唑侖。1/5/2023114鎮(zhèn)靜治療為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚鎮(zhèn)靜治療

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類(lèi)藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。譫妄也是一種戒斷癥狀！為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。提倡應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以便減少阿片類(lèi)藥物用量或完全不用阿片類(lèi)藥，以減輕阿片類(lèi)藥物相關(guān)副作用通過(guò)優(yōu)化環(huán)境、采取控制光線和噪聲、集中護(hù)理活動(dòng)、減少夜間刺激等保障患者睡眠周期的策略，以促進(jìn)ICU患者的睡眠。1/5/2023115鎮(zhèn)靜治療大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過(guò)一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒鎮(zhèn)靜治療

推薦意見(jiàn)：24．對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）25．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）26．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))27．長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))28．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))29．鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南2002年美國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生組織(AHSP)、美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)院(ACCP）和臨床路徑學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)合制定IPAD指南推薦：成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間）（B）維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒）1/5/2023116鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)：12/26/202246譫妄治療

譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。間斷用藥：2～10mgiv，2～4h可重復(fù)；5～10mgim，tid/bid持續(xù)用藥：10～30mg氟哌啶醇加入250～500mlGSivgtt副作用:1.錐體外系癥狀，2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，