小兒腹瀉與液體療法-課件

病例討論CaseDiscussion

某男，8個月，以水樣便腹瀉伴嘔吐3天入院。每天水樣便10—14次。入院時口渴，哭淚少，少尿，煩躁不安。已斷奶。疾病期間，母親喂食少量水和粥。體檢：精神萎靡，嗜睡，脈搏快，眼窩、前囟凹陷，皮膚干燥，四肢末端蒼白濕冷。心率130次/分。腹部軟，腸鳴音亢進。實驗室檢查：電解質(zhì)分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;大便常規(guī)：白細胞2~4,無紅細胞。A.

此病例的最可能診斷是什么?B.

患兒是否有脫水？如果有，判斷是哪種程度脫水。C.

你是如何救治的？病例討論CaseDiscussion某男，8個月，以水1嬰幼兒腹瀉與液體療法

Infantilediarrhea嬰幼兒腹瀉與液體療法

Infantilediarrhea目錄腹瀉的定義易感因素1、2病因感染因素1、2非感染因素1、2抗生素相關性腹瀉發(fā)病機理1、2、3、4、5、6、7、8臨床表現(xiàn)（病程分類、分型1、分型2、脫水、代酸、低鉀、低鈣鎂）常見類型腸炎特點診斷1、2診斷思路1、2、3鑒別診斷治療1、2、3、4、5、6病例討論體液平衡特點液療常用液體1、2各種混合液的臨床意義液療常用液換算方法常用混合液的成份和簡易配制及計算方法注意問題液體療法途徑口服補液鹽1、2靜脈補液第一天補液量液體總類選擇補充累記損失、繼續(xù)損失、生理需要三定分級補液法1、2、3、練習病例討論答案目錄腹瀉的定義診斷思路1、2、3液體療法途徑3重點和難點重點：1.腹瀉病的診斷及治療。2.嬰幼兒腹瀉的脫水判斷。3.常用溶液成分比及其簡易配制。難點：4.脫水第一天的液體療法。重點和難點重點：1.腹瀉病的診斷及治療。腹瀉的定義

.小兒腹瀉或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，以6個月-2歲發(fā)病率高，造成營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后甚至死亡。腹瀉的定義 .小兒腹瀉或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起HighChildhoodMorbidity

小兒高發(fā)病率1.3billionepisodes

/yearin<5ychildrenHighChildhoodMorbidity

小兒高發(fā)病DiarrheaMalnutritionMajorContributortoMalnutrition導致營養(yǎng)不良主要原因DiarrheaMalnutritionMajorCont易感因素（一）嬰幼兒容易患腹瀉病主要與以下易感因素有關：

①嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶的活性較低，但營養(yǎng)需要相對地多，胃腸道負擔重，易發(fā)生消化功能紊亂。②嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調(diào)節(jié)機能較差。

易感因素（一）嬰幼兒容易患腹瀉病主要與以下易感因素有③機體防御功能差。

胃酸低。排空快，對胃內(nèi)細菌殺滅能力若。免疫球蛋白和胃腸分泌型IgA含量低，④正常腸道菌群建立尚未完善，易患腸道感染。嬰兒輪狀病毒抗體低，罹病多。母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病，患病也較輕。

易感因素（二）③機體防御功能差。易感因素（二）病因病因感染因素

（一）腸道內(nèi)感染(1)病毒感染：輪狀病毒、Norwalk病毒及腸腺病毒等(2)細菌感染：產(chǎn)毒性大腸桿菌可致水瀉。沙門菌屬、志賀菌屬、空腸彎曲桿菌屬、小腸結腸炎耶爾森氏菌、侵襲大腸桿菌、難辨性梭狀芽胞菌等可致結腸炎，產(chǎn)生膿血性腹瀉。感染因素

（一）腸道內(nèi)感染(3)寄生蟲感染：梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲感染可致小腸非炎癥性水瀉。溶組織腸阿米巴引起結腸炎癥、潰瘍和膿血腹瀉。(4)其它：白色念珠菌性腸炎

感染因素

（二）

(3)寄生蟲感染：梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲感染可致小腸非炎癥性水小兒腹瀉與液體療法-課件沙門氏菌志賀氏菌大腸桿菌沙門氏菌志賀氏菌大腸桿菌非感染性因素（一）1.食餌性（飲食性）腹瀉?。?/p>

2.癥狀性腹瀉病：小兒患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等腸道外感染時，因發(fā)熱及毒素作用而使消化功能紊亂導致腹瀉。（腸道外感染）

3.過敏性腹瀉?。褐饕菍εＤ讨械鞍椎倪^敏導致腸粘膜通透性改變發(fā)生腹瀉。

非感染性因素（一）1.食餌性（飲食性）腹瀉?。?.糖原性腹瀉病：患兒腸粘膜缺乏雙糖酶，食用富含雙糖的飲食即發(fā)生腹瀉。

5.其他：

(1)不耐受碳水化物；

(2)藥物影響；

(3)其他因素：非感染性因素（二）4.糖原性腹瀉病：患兒腸粘膜缺乏雙糖酶，食用富含雙糖的飲抗生素相關性腹瀉

長期較大量地應用廣譜抗生素，特別是兩種或以上并用時，引起腹瀉的機理是：直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉；引起腸道菌群紊亂。

抗生素相關性腹瀉長期較大量地應用廣譜抗生素，特別是發(fā)病機理

（一）1.分泌性腹瀉——腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多——見于腸毒素性腸炎2.滲出性腹瀉——炎癥所致的液體大量滲出——見于侵襲性腸炎3.滲透性腹瀉——腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì)——見于病毒性腸炎4.腸道功能異?！c道運動功能異?！歉腥拘愿篂a但臨床上不少腹瀉并非由某單一機制引起，而是多種機制共同作用下發(fā)生發(fā)病機理（一）1.分泌性腹瀉——腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多發(fā)病機理

（一）細菌性腸炎

（一）細菌腸毒素的作用:致病菌如霍亂弧菌、ETEC等粘附于腸道上皮細胞表面刷狀緣的受體上，細菌在上皮細胞外繁殖，釋放出毒素作用于上皮細胞而致分泌型腹瀉。在腸道產(chǎn)生腸毒素：一是為不耐熱毒素（LT）；另一種為耐熱毒素。發(fā)病機理（一）細菌性腸炎不耐熱毒素（LT）的作用機制:毒素激活腺苷酸環(huán)化酶，促使c-AMP生成增多，導致：抑制腸粘膜細胞Na+和Cl-的吸收；大量水樣便發(fā)病機理

（二）腺苷酸環(huán)化酶病源菌毒素受體不耐熱毒素（LT）的作用機制:發(fā)病機理（二）腺苷酸環(huán)發(fā)病機理

（三）

耐熱毒素（ST）的作用機制：

耐熱毒素通過刺激鳥苷環(huán)化酶，使GTP轉(zhuǎn)化為cGMP，細胞內(nèi)cGMP增高，氯化物吸收減少，引致腸液分泌增多。能夠產(chǎn)生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產(chǎn)生一種腸毒素的菌株毒力大，導致腹瀉的病情較重，病程也較長。

發(fā)病機理（三）耐熱毒素（ST）的作用機制：致病菌菌毛--腸道上皮細胞刷狀緣的受體細菌在上皮細胞上繁殖腸毒素不耐熱毒素（LT）耐熱毒素（ST）腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶GMATPcAMPGMGTPcGMP腸道水分和氯化物分泌過多，并抑制鈉和水的再吸收水樣瀉致病菌菌毛--腸道上皮細胞刷狀緣的受體細菌在上皮細胞上繁殖腸PathogenesisofSecretoryDiarrhea

分泌型腹瀉的機理NETSECRETION+++++X吸收受損水分凈分泌增加隱窩水分持續(xù)分泌PathogenesisofSecretoryDiar發(fā)病機理

（四）細菌性腸炎

（二）侵襲性腸炎:EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌等引起炎性病變，表現(xiàn)為水腫、炎性細胞浸潤、潰瘍和滲出；EIEC主要病變累及結腸；空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸；鼠傷寒沙門氏菌其病變主要在回腸和結腸，亦可波及整個胃腸道。某些菌株還可同時產(chǎn)生腸毒素，因此，臨床可見細菌性痢疾樣大便，也可發(fā)生水樣瀉。發(fā)病機理（四）細菌性腸炎Mechanismsofcellularinvasion細菌侵入細胞機理Trigger觸發(fā)侵入Zipper拉鏈崁入Yersinia,Listeria耶爾森氏菌、李斯特氏菌Salmonella,Shigella

沙門氏菌、志賀氏菌Mechanismsofcellularinvasio發(fā)病機理

（五）病毒性腸炎輪狀病毒感染后，先侵犯小腸粘膜上皮細胞，由感染處向周圍廣泛擴展，直到侵及全部小腸。而小腸隱窩上皮細胞無病變。胃及大腸都不受染。新增生的上皮細胞不能很快分化，因而無消化吸收功能，從而大量腸液積於腸腔，而排出水樣大便。主要病變見于小腸近端，以十二脂腸和空腸最嚴重，且可波及局部淋巴結。發(fā)病機理（五）病毒性腸炎發(fā)病機理（六）

病毒病原引起小腸粘膜和功能改變：

發(fā)病機理（六）病毒病原引起小腸粘膜和功能發(fā)病機理（七）

病毒性腸炎病理生理機制：絨毛萎縮，數(shù)量減少，上皮細胞不能成熟化，影響腸上皮對水，電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能；刷狀緣上的乳糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶等減少或活性降低，影響葡萄糖的運送和水，鈉吸的收；絨毛頂部新生細胞不具備吸收功能。發(fā)病機理（七）病毒性腸炎病理生理機制：發(fā)病機理

（八）

非感染性腹瀉食餌性（飲食性）腹瀉病過敏性腹瀉病糖原性腹瀉病小腸吸收面減少

發(fā)病機理（八）非感染性腹瀉

病程和分類（1）急性腹瀉病（AcuteDiarrheaDisease）病程在兩周以內(nèi)。（2）遷延性腹瀉?。≒ersistentDirrheaDisease）病程在兩周至2個月。（3）慢性腹瀉?。–hronicDiarrheaDisease）病程在2個月以上。臨床表現(xiàn)（病程分類）病程和分類臨床表現(xiàn)（病程分類）臨床表現(xiàn)（分型一）1、輕型病例：患兒無脫水，無中毒癥狀。大便次數(shù)增多，每日數(shù)次到10次左右，稀便或帶少量水分，淡黃或綠色，稍有酸味，有時有少量粘液或呈白色鈣皂；食欲減退，溢奶，偶有低熱惡心，嘔吐；精神尚好，無中毒癥狀。臨床表現(xiàn)（分型一）1、輕型病例：患兒無脫水，無中毒癥狀2、中型與重型病例：有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀多數(shù)起病急，瀉水樣便，量多，每次數(shù)毫升至數(shù)十毫升，次數(shù)頻繁，每日十數(shù)次至數(shù)十次；常有嘔吐每日1-2次至十數(shù)次，個別嚴重者可吐咖啡樣沉渣；早期食欲減退，以后加重，嚴重者拒食；煩躁，口渴，少尿，精神萎靡以及發(fā)熱等中毒癥狀臨床表現(xiàn)（分型二）2、中型與重型病例：有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀臨床表臨床表現(xiàn)（脫水）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀1.脫水（1）脫水程度:（2）脫水性質(zhì)：

①輕度脫水①等滲性脫水②中度脫水

②低滲性脫水③重度脫水③高滲性脫水臨床表現(xiàn)（脫水）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀脫水分度(二干二凹二少二差）輕度中度重度失水量<5%5%-10%>10%<50ml/kg50-100ml/kg>100ml/kg皮膚粘膜略干干燥、蒼白干燥、發(fā)灰發(fā)花皮膚彈性稍差較差極差前囟眼窩稍凹明顯凹深凹眼不閉上翻眼淚稍少較少無淚尿量稍少較少極少或無尿精神狀態(tài)稍差萎靡淡漠昏睡昏迷末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷脈弱脫水分度(二干二凹二少二差）輕度中度重度失水量<5%5%-1小兒腹瀉與液體療法-課件臨床表現(xiàn)（代酸）代謝性酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡，呼吸深快，新生兒及小嬰兒呼吸改變不明顯?？诖綑鸭t，如有循環(huán)衰竭可表現(xiàn)為口唇紫紺，嚴重者可致昏迷。臨床表現(xiàn)（代酸）代謝性酸中毒代酸臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度HCO-/CO2-CP18-13mmol/L13-9mmol/L<9mmol/L神志可煩躁萎靡或嗜睡昏睡或昏迷臉色蒼白發(fā)灰口唇櫻紅發(fā)紺呼吸快而深長不規(guī)則或呼衰代酸臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度HCO-/CO2-CP18-1

低鉀血癥表現(xiàn)為精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失嚴重者表現(xiàn)為癱瘓。腸蠕動減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴重者腸痹可致腸梗阻。心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴重者心力衰心臟擴大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長出現(xiàn)U波。臨床表現(xiàn)（低鉀）低鉀血癥表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)（低鉀）

低鈣血癥佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒，在酸中毒被糾正后可出現(xiàn)血鈣下降而發(fā)生驚厥。表現(xiàn)為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。低鎂血癥少數(shù)慢性腹瀉病合并營養(yǎng)不良患兒，其脫水酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥被糾正后或低鈣血癥同時出現(xiàn)低鎂血癥。表現(xiàn)為煩躁，震顫，驚厥。臨床表現(xiàn)（低鈣鎂）低鈣血癥臨床表現(xiàn)（低鈣鎂）常見類型腸炎的特點侵襲性大腸桿菌腸炎：起病急，腹瀉頻，為粘液膿血便，常伴高熱、腹痛、里急后重，有中毒癥狀甚至休克，鏡檢有濃球及WBC.輪狀病毒性腸炎：秋季腹瀉，多見6-24個月嬰幼兒，起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀，病初先嘔吐后腹瀉，解黃色水樣便或蛋花湯樣便，次數(shù)多、量多、水多，常并發(fā)脫水和酸中毒。本病為自限性疾病，病程3-8天。大便鏡檢少有WBC,輪狀病毒檢測陽性。產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：癥狀與輪狀病毒相似，多發(fā)生在夏季，鏡檢無WBC。常見類型腸炎的特點侵襲性大腸桿菌腸炎：起病急，腹瀉頻，為粘液診斷（一）

在未明確病因之間，統(tǒng)稱腹瀉病。診斷依據(jù)：①大便性狀有改變，呈水樣稀便、粘液便或膿血便（必備條件）。②大便次數(shù)比平時增多。診斷（一）在未明確病因之間，統(tǒng)稱腹瀉病。診斷（二）

詳細詢問病史查體判斷脫水的程度和性質(zhì)：詳細了解腹瀉和嘔吐病史以外，還應詢問病前和病期中的喂養(yǎng)情況、喂水量和是否含鹽；小便量、最后一次排尿時間；仔細查體判斷脫水程度。對重癥者，應測血清鈉、鉀、氯化物和血氣分析。出現(xiàn)驚厥時可測血清鈣。注意必須根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對水分、電解質(zhì)紊亂進行分析，不可單純根據(jù)化驗結果進行補液。以便作出正確判斷。診斷（二）詳細詢問病史查體判斷脫水的程度和性質(zhì)：詳診斷思路（一）

無條件者的單位可根據(jù)大便性狀、糞便鏡檢、發(fā)病年齡及流行季節(jié)估計最可能的病原，以作為用藥的參考依據(jù)，此時統(tǒng)稱為急性腸炎。

①冬季發(fā)病，以水樣便性腹瀉多為輪狀病毒腸炎；夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大。②如水樣便腹瀉不止或有頻繁嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水體征要考慮霍亂。診斷思路（一）無條件者的單位可根據(jù)大便性狀、糞診斷思路（二）

③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重可考慮為細菌性痢疾，此外也應考慮侵襲性細菌的感染，如大腸桿菌腸炎（EIEC）、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。④血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。診斷思路（二）③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重診斷思路（三）

有條件的單位應進行細菌、病毒、寄生蟲及原蟲病原學檢查，病原明確后應按病原學進行診斷。如：細菌性痢疾，霍亂，鼠傷寒傷門氏菌腸炎，致瀉性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒腸炎，蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，霉菌性腸炎，阿米巴痢疾等。

診斷思路（三）有條件的單位應進行細菌、病毒、寄生蟲鑒別診斷大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因引起的腹瀉（如輪狀病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲）要與以下的疾病鑒別：生理性腹瀉；小腸吸收功能所致疾病：乳糖酶缺乏、過敏性腹瀉等。大便有較多的白細胞者為侵襲性細菌感染所致（如大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等）。要與以下疾病鑒別：細菌性痢疾；壞死性小腸結腸炎等。鑒別診斷大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因引治療（一）

治療原則：

調(diào)整飲食（繼續(xù)飲食），預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。

（一）急性腹瀉病的治療：

1.飲食療法

急性腹瀉病患者應給足夠的食物以預防營養(yǎng)不良，即使在霍亂，痢疾及輪狀病毒腸炎患者腸道仍分別保持吸收能力在60-80%，如果禁止飲食，40%患兒發(fā)生生長停頓。繼續(xù)飲食很重要。

2.液體治療（詳見液體療法）

治療（一）治療原則：治療

（二）3.藥物治療（1）控制腸道感染

①水樣便腹瀉（約占70%）多為病毒或產(chǎn)毒素性細菌感染，一般不用抗生素。②如重癥兒及免疫功能低下或伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者可酌情選用抗生素治療。

治療（二）3.藥物治療治療

（三）③粘液膿血便患者（約占30%）

多為侵襲性細菌感染，可選用口服慶大霉素，多粘菌素E，黃連素，氯霉素，痢特靈，復方新諾明，丁胺卡那霉素，小兒慎用氟哌酸。

④偽膜性腸炎

為難辨梭狀芽胞桿菌，應立即停用已用抗生素，選滅滴靈，萬古霉素等口服。霉菌性腸炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。治療（三）③粘液膿血便患者（約占30%）⑤阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎

采用滅滴靈口服。⑥隱胞子蟲腸炎采用大蒜素口服

治療（四）⑤阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎治療（四）（2）微生態(tài)療法：目的在于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌定殖侵襲，有利于控制腹瀉。（3）腸黏膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，增強腸道的屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。（4）

補充微量元素與維生素：

鋅、鐵、維生素PP，A，B12和葉酸，有助于腸粘膜的修復。治療

（五）（2）微生態(tài)療法：治療（五）（二）遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療

積極尋找病因，針對性治療，切忌濫用抗生素，抗生素僅適用于分離出特異病原的病例，并要根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇藥物可采取綜合治療措施。

（三）預防口服疫苗治療

（六）（二）遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療治療（六）病例討論CaseDiscussion

某男，8個月，以水樣便腹瀉伴嘔吐3天入院。每天水樣便10—14次。入院時口渴，哭淚少，少尿，煩躁不安。已斷奶。疾病期間，母親喂食少量水和粥。體檢：精神萎靡，嗜睡，脈搏快，眼窩、前囟凹陷，皮膚干燥，四肢末端蒼白濕冷。心率130次/分。腹部軟，腸鳴音亢進。實驗室檢查：電解質(zhì)分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;大便常規(guī)：白細胞2~4,無紅細胞。A.

此病例的最可能診斷是什么?B.

患兒是否有脫水？如果有，判斷是哪種程度脫水。C.

你是如何救治的？病例討論CaseDiscussion某男，8個月，以水液體療法FLUIDTHEREPY液體療法FLUIDTHEREPY體液平衡的特點體液的總量和分布體液平衡的特點體液的總量和分布體液平衡的特點體液的電解質(zhì)組成細胞外液：Na+、Cl-、HCO3-

細胞內(nèi)液：K+、Mg+

、HPO2-

新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷、和乳酸偏高。體液平衡的特點體液的電解質(zhì)組成液體療法常用液體（一）

（一）非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液液體療法常用液體（一）

（一）非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)液體療法時常用溶液（二）（二）常用電解質(zhì)溶液

體液的滲透壓（mOsm/L),又稱張力血漿的滲透壓范圍280~320mOsm/L,即一個張力或等張。

0.9%氯化鈉又稱為生理鹽水。其滲透壓為308mOsm/L。

1.4%碳酸氫鈉為等滲堿液，其滲透壓為

334mOsm/L。液體療法時常用溶液（二）（二）常用電解質(zhì)溶液幾種混合液的臨床意義2:1液：常用于糾正休克。20ml/kg/次最大量<300ml/次。4:3:2液：常用于低滲性脫水。2:3:1液：常用于等滲性脫水，及高滲性脫水。1:4液：常用于高滲性脫水。生理維持液：用于補充生理需要量及其一般性的治療性的補液。幾種混合液的臨床意義2:1液：常用于糾正休克。20ml/kg液體療法時常用溶液換算方法

0.9%NaCl100ml=5%GS100ml+10%NaCl9ml（等張）5%GS100ml+10%NaCl6ml（2/3張）5%GS100ml+10%NaCl4.5ml（1/2張）5%GS100ml+10%NaCl3ml（1/3張）5%GS100ml+10%NaCl2ml（1/5張）

1.4%NaHCO3100ml

（等張）=5%GS100ml+5%NaHCO328~30ml（等張）5%GS100ml+5%NaHCO310ml（1/3張）5%GS100ml+5%NaHCO35ml（1/6張）5%GS100ml+5%NaHCO37ml（2/9張）液體療法時常用溶液換算方法

0.9%NaCl100ml

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液種類成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KClNS(等張)1.10091.4%NB(等張)

110028~302:1等張含鈉液.2

15003047~501:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

23150015254:3:2液(2/3張)4325002030~33

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/3張)1450097.5常用混合溶液的成分和簡易配制幾種混合液的計算方法2：1液150ml處方：

10%G.S100ml+10%NaCl9ml+5%NaHCO315mlivgttst!4:3:2250ml處方：

10%G.S250ml+10%NaCl10ml+5%NaCHO315mlivgttst!2:3:1500ml處方：

10%G.S500ml+10%NaCl15ml+5%NaCHO325mlivgttst!1:4液500ml處方：

10%G.S500ml+10%NaCl10mlivgttst!生理維持液250ml處方：

10%G.S250ml+10%NaCl5ml+10%KCl3.5mlivgttst!

幾種混合液的計算方法2：1液150ml處方：幾個注意的問題（一）糾酸

理論數(shù)值：5%NB?ml=BE(負值）×0.5×體重一般先給計算量的1/2，復查血氣后再調(diào)整。經(jīng)驗值：提高血漿[HCO3－]5mmol/L約需5%NaHCO35ml/kg/次，必要時2~4小時可重復一次。用兩倍的水稀釋。幾個注意的問題（一）糾酸補鉀

腹瀉患兒均有不同程度的低鉀。10%KCI1ml=100mg正常人每日需要量為100~200mg/kg,。輕度低鉀患兒按3~4mmol/L(200~300mg/kg)補充，中、重度低鉀可補充4~6mmol/L(300~450mg/kg)。補鉀濃度為0.2%，最高濃度不超過0.3%補鉀液體療法途徑：

口服靜脈液體療法途徑：口服靜脈口服補液鹽(ORS)1WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方

成分含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245mOsm/L口服補液鹽(ORS)1WHO推薦2002年推薦的低滲透壓O口服補液鹽（2）理論基礎：小腸上皮細胞上的Na-G.S共載體，既有Na和兩個G.S結合位點，但Na和G.S同時與結合為點相結合時即能運轉(zhuǎn)，并增加鈉和水的吸收。配方組成：見表其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。這個配方有利于Na和水的吸收。口服方法：用于輕度、中度脫水及預防脫水。按輕度50ml/kg，中度50-100ml/kg于4-6小時喝完，脫水糾正后隨意口服?？诜a液鹽（2）理論基礎：小腸上皮細胞上的Na-G.S共載體靜脈補液適應證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者；三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣

靜脈補液適應證：中或重度脫水；第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水

5010~3060~8090~120中度脫水

50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度第一天補液：累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用1:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/5～1/3張常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3～1/5張液體，常用生理維持液；

液體種類選擇：累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用1:1累積損失量補充確定補液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補液量、成分、速度(一)補充累積損失量累積確定補液量輕度：50ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)(一)補累積損失量補充確定補液成分等滲脫水：2/3~1/2張低滲脫水：等張~2/3張高滲脫水：1/3~1/8張確定補液速度原則：先快后慢重癥：擴容：（20ml/kg30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成累積確定補液成分等滲脫水：2/3~1/2張確定補液速度原則：繼續(xù)損失量補充確定補液量一般按1/2張（1：1）~1/3張（1：2）補給確定補液速度于補完累積損失后

14~16h內(nèi)均勻滴入約為10~30ml/kg.d確定補液成分(二)補充繼續(xù)損失量繼續(xù)確定補液量一般按1/2張（1：1）~確定補液速度于補完累生理需要量補充確定補液量一般按1/5張1：4液補給確定補液速度與繼續(xù)損失量一起在

14~16h內(nèi)均勻滴入約為60~80ml/kg.d（包括口服）確定補液成分(三)補充生理需要量生理確定補液量一般按1/5張1：4液補給確定補液速度與繼續(xù)損三定分段補液法1補充累積損失量速度

第一批：擴容2:1液20ml/kg/h

第二批：糾酸5%NB5ml/kg15ml/kg/h

第三批：補充累積損失量10ml/kg/h

（應減去擴容和糾酸的量）補充累積損失量速度

第一批：擴容2:1液20ml/kg/h

第二批：糾酸5%NB5ml/kg15ml/kg/h

第三批：補充累積損失量10ml/kg/h

（應減去擴容和糾酸的量）三定分段補液法1補充累積損失量補充繼續(xù)損失與生理需要量速度第四批：補充繼續(xù)損失(2:3:1)液5ml/kg/h第五批：補充生理需要（生理維持液）5ml/kg/h病情好轉(zhuǎn)，則口服三定分段補液法2三定分段補液法2三定分段補液法3補鉀

10%KCl10ml=1g1ml=0.1g即100mg

一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液體中加入2ml的10%KCl液,不必計算KCl在溶液中的張力。不要超過0.3%KCl的濃度。補鉀需4~6天，才能完全糾正細胞內(nèi)缺鉀。補鉀的原則：糾酸不忘補鉀、利尿不忘補鉀、強心不忘補鉀、使用胰島素不忘補鉀、使用激素不忘補鉀。

三定分段補液法3補鉀三定分段補液法（練習）例題：體重為10kg重度低滲脫水的患兒，第一個24小時的補液。

補充累積損失量

100ml/kg10kg*100ml=1000ml

第一批：擴容2：1液

20ml/kg

30-60min滴完

5%G.S200ml+10%NaCl12ml+5%NaHCO318ml速度？第二批：糾酸5%NB

5ml/kg

15ml/kg/h

5%G.S100ml+5%NaHCO350ml速度？第三批：補充累積損失量（使用4：3：2）1000-200-150=650（有尿補鉀）

5%G.S500ml+10%NaCl20ml+5%NaHCO330ml+10%KCl

10ml速度？10ml/kg/h

5%G.S150ml+10%NaCl6ml+5%NaHCO36ml+10%KCl3ml速度？

第四批：補充繼續(xù)損失量

（2：3：1）10-30ml/kg

5%G.S250ml+10%NaCl7.5ml+5%NaHCO312.5ml+10%KCl5ml速度？5ml/kg/h

第五批：補充生理需要量

（1:4生理維持液）60-80ml/kg5ml/kg/h

5%G.S600ml+10%NaCl12ml+10%KCl

12ml速度？能口服側(cè)口服

補鉀：300mg*10kg=3000mg即需10%KCl30ml分別加入第三、四、五批補液中，按0.2%濃度計算。余下側(cè)口服。三定分段補液法（練習）例題：體重為10kg重度低滲脫水的患兒病例討論CaseDiscussion

某男，8個月，以水樣便腹瀉伴嘔吐3天入院。每天水樣便10—14次。入院時口渴，哭淚少，少尿，煩躁不安。已斷奶。疾病期間，母親喂食少量水和粥。體檢：精神萎靡，嗜睡，脈搏快，眼窩、前囟凹陷，皮膚干燥，四肢末端蒼白濕冷。心率130次/分。腹部軟，腸鳴音亢進。實驗室檢查：電解質(zhì)分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;大便常規(guī)：白細胞2~4,無紅細胞。A.

此病例的最可能診斷是什么?B.

患兒是否有脫水？如果有，判斷是哪種程度脫水。C.

你是如何救治的？病例討論CaseDiscussion某男，8個月，以水答案AnswerSlideA

產(chǎn)毒型大腸桿菌性腸炎或輪狀病毒性腸炎。B有脫水，為重度脫水。C答題思路：（1）8個月的體重？（2）三定分段補液法（第一個24小時），第一階段：補充累積損失量。計算出累積損失量和糾酸用的5%NaHCO3的量，分第一批、第二批、第三批輸入，并注明輸入的速度。第三批的量=[累積損失量-（第一批+第二批）]。第二階段：第四批—補充繼續(xù)損失量，第五批—補充生理需要量。（3）補鉀：按輕度低血鉀計算，分別加入第三、四、五批中，濃度≤2%，注明補鉀的時間，能口服則口服。答案AnswerSlideA產(chǎn)毒型大腸桿菌性腸炎或輪小兒腹瀉與液體療法-課件小兒腹瀉與液體療法-課件參考書目胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003楊錫強，易著文主編.衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒科學》第6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2004參考書目胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第7版,謝謝謝謝病例討論CaseDiscussion

某男，8個月，以水樣便腹瀉伴嘔吐3天入院。每天水樣便10—14次。入院時口渴，哭淚少，少尿，煩躁不安。已斷奶。疾病期間，母親喂食少量水和粥。體檢：精神萎靡，嗜睡，脈搏快，眼窩、前囟凹陷，皮膚干燥，四肢末端蒼白濕冷。心率130次/分。腹部軟，腸鳴音亢進。實驗室檢查：電解質(zhì)分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;大便常規(guī)：白細胞2~4,無紅細胞。A.

此病例的最可能診斷是什么?B.

患兒是否有脫水？如果有，判斷是哪種程度脫水。C.

你是如何救治的？病例討論CaseDiscussion某男，8個月，以水85嬰幼兒腹瀉與液體療法

Infantilediarrhea嬰幼兒腹瀉與液體療法

Infantilediarrhea目錄腹瀉的定義易感因素1、2病因感染因素1、2非感染因素1、2抗生素相關性腹瀉發(fā)病機理1、2、3、4、5、6、7、8臨床表現(xiàn)（病程分類、分型1、分型2、脫水、代酸、低鉀、低鈣鎂）常見類型腸炎特點診斷1、2診斷思路1、2、3鑒別診斷治療1、2、3、4、5、6病例討論體液平衡特點液療常用液體1、2各種混合液的臨床意義液療常用液換算方法常用混合液的成份和簡易配制及計算方法注意問題液體療法途徑口服補液鹽1、2靜脈補液第一天補液量液體總類選擇補充累記損失、繼續(xù)損失、生理需要三定分級補液法1、2、3、練習病例討論答案目錄腹瀉的定義診斷思路1、2、3液體療法途徑87重點和難點重點：1.腹瀉病的診斷及治療。2.嬰幼兒腹瀉的脫水判斷。3.常用溶液成分比及其簡易配制。難點：4.脫水第一天的液體療法。重點和難點重點：1.腹瀉病的診斷及治療。腹瀉的定義

.小兒腹瀉或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，以6個月-2歲發(fā)病率高，造成營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后甚至死亡。腹瀉的定義 .小兒腹瀉或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起HighChildhoodMorbidity

小兒高發(fā)病率1.3billionepisodes

/yearin<5ychildrenHighChildhoodMorbidity

小兒高發(fā)病DiarrheaMalnutritionMajorContributortoMalnutrition導致營養(yǎng)不良主要原因DiarrheaMalnutritionMajorCont易感因素（一）嬰幼兒容易患腹瀉病主要與以下易感因素有關：

①嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶的活性較低，但營養(yǎng)需要相對地多，胃腸道負擔重，易發(fā)生消化功能紊亂。②嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調(diào)節(jié)機能較差。

易感因素（一）嬰幼兒容易患腹瀉病主要與以下易感因素有③機體防御功能差。

胃酸低。排空快，對胃內(nèi)細菌殺滅能力若。免疫球蛋白和胃腸分泌型IgA含量低，④正常腸道菌群建立尚未完善，易患腸道感染。嬰兒輪狀病毒抗體低，罹病多。母乳中大腸桿菌抗體滴度高，特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高，所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病，患病也較輕。

易感因素（二）③機體防御功能差。易感因素（二）病因病因感染因素

（一）腸道內(nèi)感染(1)病毒感染：輪狀病毒、Norwalk病毒及腸腺病毒等(2)細菌感染：產(chǎn)毒性大腸桿菌可致水瀉。沙門菌屬、志賀菌屬、空腸彎曲桿菌屬、小腸結腸炎耶爾森氏菌、侵襲大腸桿菌、難辨性梭狀芽胞菌等可致結腸炎，產(chǎn)生膿血性腹瀉。感染因素

（一）腸道內(nèi)感染(3)寄生蟲感染：梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲感染可致小腸非炎癥性水瀉。溶組織腸阿米巴引起結腸炎癥、潰瘍和膿血腹瀉。(4)其它：白色念珠菌性腸炎

感染因素

（二）

(3)寄生蟲感染：梨形鞭毛蟲、隱孢子蟲感染可致小腸非炎癥性水小兒腹瀉與液體療法-課件沙門氏菌志賀氏菌大腸桿菌沙門氏菌志賀氏菌大腸桿菌非感染性因素（一）1.食餌性（飲食性）腹瀉?。?/p>

2.癥狀性腹瀉?。盒夯忌虾粑栏腥?、肺炎、中耳炎等腸道外感染時，因發(fā)熱及毒素作用而使消化功能紊亂導致腹瀉。（腸道外感染）

3.過敏性腹瀉?。褐饕菍εＤ讨械鞍椎倪^敏導致腸粘膜通透性改變發(fā)生腹瀉。

非感染性因素（一）1.食餌性（飲食性）腹瀉?。?.糖原性腹瀉?。夯純耗c粘膜缺乏雙糖酶，食用富含雙糖的飲食即發(fā)生腹瀉。

5.其他：

(1)不耐受碳水化物；

(2)藥物影響；

(3)其他因素：非感染性因素（二）4.糖原性腹瀉病：患兒腸粘膜缺乏雙糖酶，食用富含雙糖的飲抗生素相關性腹瀉

長期較大量地應用廣譜抗生素，特別是兩種或以上并用時，引起腹瀉的機理是：直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉；引起腸道菌群紊亂。

抗生素相關性腹瀉長期較大量地應用廣譜抗生素，特別是發(fā)病機理

（一）1.分泌性腹瀉——腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多——見于腸毒素性腸炎2.滲出性腹瀉——炎癥所致的液體大量滲出——見于侵襲性腸炎3.滲透性腹瀉——腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì)——見于病毒性腸炎4.腸道功能異常——腸道運動功能異?！歉腥拘愿篂a但臨床上不少腹瀉并非由某單一機制引起，而是多種機制共同作用下發(fā)生發(fā)病機理（一）1.分泌性腹瀉——腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多發(fā)病機理

（一）細菌性腸炎

（一）細菌腸毒素的作用:致病菌如霍亂弧菌、ETEC等粘附于腸道上皮細胞表面刷狀緣的受體上，細菌在上皮細胞外繁殖，釋放出毒素作用于上皮細胞而致分泌型腹瀉。在腸道產(chǎn)生腸毒素：一是為不耐熱毒素（LT）；另一種為耐熱毒素。發(fā)病機理（一）細菌性腸炎不耐熱毒素（LT）的作用機制:毒素激活腺苷酸環(huán)化酶，促使c-AMP生成增多，導致：抑制腸粘膜細胞Na+和Cl-的吸收；大量水樣便發(fā)病機理

（二）腺苷酸環(huán)化酶病源菌毒素受體不耐熱毒素（LT）的作用機制:發(fā)病機理（二）腺苷酸環(huán)發(fā)病機理

（三）

耐熱毒素（ST）的作用機制：

耐熱毒素通過刺激鳥苷環(huán)化酶，使GTP轉(zhuǎn)化為cGMP，細胞內(nèi)cGMP增高，氯化物吸收減少，引致腸液分泌增多。能夠產(chǎn)生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產(chǎn)生一種腸毒素的菌株毒力大，導致腹瀉的病情較重，病程也較長。

發(fā)病機理（三）耐熱毒素（ST）的作用機制：致病菌菌毛--腸道上皮細胞刷狀緣的受體細菌在上皮細胞上繁殖腸毒素不耐熱毒素（LT）耐熱毒素（ST）腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶GMATPcAMPGMGTPcGMP腸道水分和氯化物分泌過多，并抑制鈉和水的再吸收水樣瀉致病菌菌毛--腸道上皮細胞刷狀緣的受體細菌在上皮細胞上繁殖腸PathogenesisofSecretoryDiarrhea

分泌型腹瀉的機理NETSECRETION+++++X吸收受損水分凈分泌增加隱窩水分持續(xù)分泌PathogenesisofSecretoryDiar發(fā)病機理

（四）細菌性腸炎

（二）侵襲性腸炎:EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌等引起炎性病變，表現(xiàn)為水腫、炎性細胞浸潤、潰瘍和滲出；EIEC主要病變累及結腸；空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸；鼠傷寒沙門氏菌其病變主要在回腸和結腸，亦可波及整個胃腸道。某些菌株還可同時產(chǎn)生腸毒素，因此，臨床可見細菌性痢疾樣大便，也可發(fā)生水樣瀉。發(fā)病機理（四）細菌性腸炎Mechanismsofcellularinvasion細菌侵入細胞機理Trigger觸發(fā)侵入Zipper拉鏈崁入Yersinia,Listeria耶爾森氏菌、李斯特氏菌Salmonella,Shigella

沙門氏菌、志賀氏菌Mechanismsofcellularinvasio發(fā)病機理

（五）病毒性腸炎輪狀病毒感染后，先侵犯小腸粘膜上皮細胞，由感染處向周圍廣泛擴展，直到侵及全部小腸。而小腸隱窩上皮細胞無病變。胃及大腸都不受染。新增生的上皮細胞不能很快分化，因而無消化吸收功能，從而大量腸液積於腸腔，而排出水樣大便。主要病變見于小腸近端，以十二脂腸和空腸最嚴重，且可波及局部淋巴結。發(fā)病機理（五）病毒性腸炎發(fā)病機理（六）

病毒病原引起小腸粘膜和功能改變：

發(fā)病機理（六）病毒病原引起小腸粘膜和功能發(fā)病機理（七）

病毒性腸炎病理生理機制：絨毛萎縮，數(shù)量減少，上皮細胞不能成熟化，影響腸上皮對水，電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收功能；刷狀緣上的乳糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶等減少或活性降低，影響葡萄糖的運送和水，鈉吸的收；絨毛頂部新生細胞不具備吸收功能。發(fā)病機理（七）病毒性腸炎病理生理機制：發(fā)病機理

（八）

非感染性腹瀉食餌性（飲食性）腹瀉病過敏性腹瀉病糖原性腹瀉病小腸吸收面減少

發(fā)病機理（八）非感染性腹瀉

病程和分類（1）急性腹瀉病（AcuteDiarrheaDisease）病程在兩周以內(nèi)。（2）遷延性腹瀉?。≒ersistentDirrheaDisease）病程在兩周至2個月。（3）慢性腹瀉?。–hronicDiarrheaDisease）病程在2個月以上。臨床表現(xiàn)（病程分類）病程和分類臨床表現(xiàn)（病程分類）臨床表現(xiàn)（分型一）1、輕型病例：患兒無脫水，無中毒癥狀。大便次數(shù)增多，每日數(shù)次到10次左右，稀便或帶少量水分，淡黃或綠色，稍有酸味，有時有少量粘液或呈白色鈣皂；食欲減退，溢奶，偶有低熱惡心，嘔吐；精神尚好，無中毒癥狀。臨床表現(xiàn)（分型一）1、輕型病例：患兒無脫水，無中毒癥狀2、中型與重型病例：有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀多數(shù)起病急，瀉水樣便，量多，每次數(shù)毫升至數(shù)十毫升，次數(shù)頻繁，每日十數(shù)次至數(shù)十次；常有嘔吐每日1-2次至十數(shù)次，個別嚴重者可吐咖啡樣沉渣；早期食欲減退，以后加重，嚴重者拒食；煩躁，口渴，少尿，精神萎靡以及發(fā)熱等中毒癥狀臨床表現(xiàn)（分型二）2、中型與重型病例：有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀臨床表臨床表現(xiàn)（脫水）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀1.脫水（1）脫水程度:（2）脫水性質(zhì)：

①輕度脫水①等滲性脫水②中度脫水

②低滲性脫水③重度脫水③高滲性脫水臨床表現(xiàn)（脫水）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀脫水分度(二干二凹二少二差）輕度中度重度失水量<5%5%-10%>10%<50ml/kg50-100ml/kg>100ml/kg皮膚粘膜略干干燥、蒼白干燥、發(fā)灰發(fā)花皮膚彈性稍差較差極差前囟眼窩稍凹明顯凹深凹眼不閉上翻眼淚稍少較少無淚尿量稍少較少極少或無尿精神狀態(tài)稍差萎靡淡漠昏睡昏迷末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷脈弱脫水分度(二干二凹二少二差）輕度中度重度失水量<5%5%-1小兒腹瀉與液體療法-課件臨床表現(xiàn)（代酸）代謝性酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡，呼吸深快，新生兒及小嬰兒呼吸改變不明顯。口唇櫻紅，如有循環(huán)衰竭可表現(xiàn)為口唇紫紺，嚴重者可致昏迷。臨床表現(xiàn)（代酸）代謝性酸中毒代酸臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度HCO-/CO2-CP18-13mmol/L13-9mmol/L<9mmol/L神志可煩躁萎靡或嗜睡昏睡或昏迷臉色蒼白發(fā)灰口唇櫻紅發(fā)紺呼吸快而深長不規(guī)則或呼衰代酸臨床表現(xiàn)及分度輕度中度重度HCO-/CO2-CP18-1

低鉀血癥表現(xiàn)為精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失嚴重者表現(xiàn)為癱瘓。腸蠕動減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴重者腸痹可致腸梗阻。心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴重者心力衰心臟擴大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長出現(xiàn)U波。臨床表現(xiàn)（低鉀）低鉀血癥表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)（低鉀）

低鈣血癥佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒，在酸中毒被糾正后可出現(xiàn)血鈣下降而發(fā)生驚厥。表現(xiàn)為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。低鎂血癥少數(shù)慢性腹瀉病合并營養(yǎng)不良患兒，其脫水酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥被糾正后或低鈣血癥同時出現(xiàn)低鎂血癥。表現(xiàn)為煩躁，震顫，驚厥。臨床表現(xiàn)（低鈣鎂）低鈣血癥臨床表現(xiàn)（低鈣鎂）常見類型腸炎的特點侵襲性大腸桿菌腸炎：起病急，腹瀉頻，為粘液膿血便，常伴高熱、腹痛、里急后重，有中毒癥狀甚至休克，鏡檢有濃球及WBC.輪狀病毒性腸炎：秋季腹瀉，多見6-24個月嬰幼兒，起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀，病初先嘔吐后腹瀉，解黃色水樣便或蛋花湯樣便，次數(shù)多、量多、水多，常并發(fā)脫水和酸中毒。本病為自限性疾病，病程3-8天。大便鏡檢少有WBC,輪狀病毒檢測陽性。產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：癥狀與輪狀病毒相似，多發(fā)生在夏季，鏡檢無WBC。常見類型腸炎的特點侵襲性大腸桿菌腸炎：起病急，腹瀉頻，為粘液診斷（一）

在未明確病因之間，統(tǒng)稱腹瀉病。診斷依據(jù)：①大便性狀有改變，呈水樣稀便、粘液便或膿血便（必備條件）。②大便次數(shù)比平時增多。診斷（一）在未明確病因之間，統(tǒng)稱腹瀉病。診斷（二）

詳細詢問病史查體判斷脫水的程度和性質(zhì)：詳細了解腹瀉和嘔吐病史以外，還應詢問病前和病期中的喂養(yǎng)情況、喂水量和是否含鹽；小便量、最后一次排尿時間；仔細查體判斷脫水程度。對重癥者，應測血清鈉、鉀、氯化物和血氣分析。出現(xiàn)驚厥時可測血清鈣。注意必須根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對水分、電解質(zhì)紊亂進行分析，不可單純根據(jù)化驗結果進行補液。以便作出正確判斷。診斷（二）詳細詢問病史查體判斷脫水的程度和性質(zhì)：詳診斷思路（一）

無條件者的單位可根據(jù)大便性狀、糞便鏡檢、發(fā)病年齡及流行季節(jié)估計最可能的病原，以作為用藥的參考依據(jù)，此時統(tǒng)稱為急性腸炎。

①冬季發(fā)病，以水樣便性腹瀉多為輪狀病毒腸炎；夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大。②如水樣便腹瀉不止或有頻繁嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴重脫水體征要考慮霍亂。診斷思路（一）無條件者的單位可根據(jù)大便性狀、糞診斷思路（二）

③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重可考慮為細菌性痢疾，此外也應考慮侵襲性細菌的感染，如大腸桿菌腸炎（EIEC）、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。④血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。診斷思路（二）③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重診斷思路（三）

有條件的單位應進行細菌、病毒、寄生蟲及原蟲病原學檢查，病原明確后應按病原學進行診斷。如：細菌性痢疾，霍亂，鼠傷寒傷門氏菌腸炎，致瀉性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒腸炎，蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，霉菌性腸炎，阿米巴痢疾等。

診斷思路（三）有條件的單位應進行細菌、病毒、寄生蟲鑒別診斷大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因引起的腹瀉（如輪狀病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲）要與以下的疾病鑒別：生理性腹瀉；小腸吸收功能所致疾病：乳糖酶缺乏、過敏性腹瀉等。大便有較多的白細胞者為侵襲性細菌感染所致（如大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等）。要與以下疾病鑒別：細菌性痢疾；壞死性小腸結腸炎等。鑒別診斷大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性細菌以外的病因引治療（一）

治療原則：

調(diào)整飲食（繼續(xù)飲食），預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。

（一）急性腹瀉病的治療：

1.飲食療法

急性腹瀉病患者應給足夠的食物以預防營養(yǎng)不良，即使在霍亂，痢疾及輪狀病毒腸炎患者腸道仍分別保持吸收能力在60-80%，如果禁止飲食，40%患兒發(fā)生生長停頓。繼續(xù)飲食很重要。

2.液體治療（詳見液體療法）

治療（一）治療原則：治療

（二）3.藥物治療（1）控制腸道感染

①水樣便腹瀉（約占70%）多為病毒或產(chǎn)毒素性細菌感染，一般不用抗生素。②如重癥兒及免疫功能低下或伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者可酌情選用抗生素治療。

治療（二）3.藥物治療治療

（三）③粘液膿血便患者（約占30%）

多為侵襲性細菌感染，可選用口服慶大霉素，多粘菌素E，黃連素，氯霉素，痢特靈，復方新諾明，丁胺卡那霉素，小兒慎用氟哌酸。

④偽膜性腸炎

為難辨梭狀芽胞桿菌，應立即停用已用抗生素，選滅滴靈，萬古霉素等口服。霉菌性腸炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。治療（三）③粘液膿血便患者（約占30%）⑤阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎

采用滅滴靈口服。⑥隱胞子蟲腸炎采用大蒜素口服

治療（四）⑤阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎治療（四）（2）微生態(tài)療法：目的在于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抵御病原菌定殖侵襲，有利于控制腹瀉。（3）腸黏膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，增強腸道的屏障功能，阻止病原微生物的攻擊。（4）

補充微量元素與維生素：

鋅、鐵、維生素PP，A，B12和葉酸，有助于腸粘膜的修復。治療

（五）（2）微生態(tài)療法：治療（五）（二）遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療

積極尋找病因，針對性治療，切忌濫用抗生素，抗生素僅適用于分離出特異病原的病例，并要根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇藥物可采取綜合治療措施。

（三）預防口服疫苗治療

（六）（二）遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療治療（六）病例討論CaseDiscussion

某男，8個月，以水樣便腹瀉伴嘔吐3天入院。每天水樣便10—14次。入院時口渴，哭淚少，少尿，煩躁不安。已斷奶。疾病期間，母親喂食少量水和粥。體檢：精神萎靡，嗜睡，脈搏快，眼窩、前囟凹陷，皮膚干燥，四肢末端蒼白濕冷。心率130次/分。腹部軟，腸鳴音亢進。實驗室檢查：電解質(zhì)分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;大便常規(guī)：白細胞2~4,無紅細胞。A.

此病例的最可能診斷是什么?B.

患兒是否有脫水？如果有，判斷是哪種程度脫水。C.

你是如何救治的？病例討論CaseDiscussion某男，8個月，以水液體療法FLUIDTHEREPY液體療法FLUIDTHEREPY體液平衡的特點體液的總量和分布體液平衡的特點體液的總量和分布體液平衡的特點體液的電解質(zhì)組成細胞外液：Na+、Cl-、HCO3-

細胞內(nèi)液：K+、Mg+

、HPO2-

新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷、和乳酸偏高。體液平衡的特點體液的電解質(zhì)組成液體療法常用液體（一）

（一）非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液液體療法常用液體（一）

（一）非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)液體療法時常用溶液（二）（二）常用電解質(zhì)溶液

體液的滲透壓（mOsm/L),又稱張力血漿的滲透壓范圍280~320mOsm/L,即一個張力或等張。

0.9%氯化鈉又稱為生理鹽水。其滲透壓為308mOsm/L。

1.4%碳酸氫鈉為等滲堿液，其滲透壓為

334mOsm/L。液體療法時常用溶液（二）（二）常用電解質(zhì)溶液幾種混合液的臨床意義2:1液：常用于糾正休克。20ml/kg/次最大量<300ml/次。4:3:2液：常用于低滲性脫水。2:3:1液：常用于等滲性脫水，及高滲性脫水。1:4液：常用于高滲性脫水。生理維持液：用于補充生理需要量及其一般性的治療性的補液。幾種混合液的臨床意義2:1液：常用于糾正休克。20ml/kg液體療法時常用溶液換算方法

0.9%NaCl100ml=5%GS100ml+10%NaCl9ml（等張）5%GS100ml+10%NaCl6ml（2/3張）5%GS100ml+10%NaCl4.5ml（1/2張）5%GS100ml+10%NaCl3ml（1/3張）5%GS100ml+10%NaCl2ml（1/5張）

1.4%NaHCO3100ml

（等張）=5%GS100ml+5%NaHCO328~30ml（等張）5%GS100ml+5%NaHCO310ml（1/3張）5%GS100ml+5%NaHCO35ml（1/6張）5%GS100ml+5%NaHCO37ml（2/9張）液體療法時常用溶液換算方法

0.9%NaCl100ml

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液種類成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KClNS(等張)1.10091.4%NB(等張)

110028~302:1等張含鈉液.2

15003047~501:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

23150015254:3:2液(2/3張)4325002030~33

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)14