新生兒遺傳代謝病

關(guān)于新生兒遺傳代謝病第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日患兒，女，4d。因反應(yīng)差伴拒乳1d入院G3P3，孕39周足月自然娩出。生后哭聲響亮，Apgar評(píng)分1min、5min、10min均為10分。無(wú)胎膜早破，臍帶、胎盤正常。生后24h開奶，母乳喂養(yǎng)，吸吮有力。生后第3天患兒出現(xiàn)反應(yīng)差，拒乳少哭少動(dòng)，門診以拒乳原因待查收入院其2個(gè)哥哥均健康，母孕期健康，父母體健，非近親結(jié)婚，籍貫河北省石家莊市，家族中無(wú)遺傳代謝病病史病例1第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日T36.2℃，P120次／min，R34次／min反應(yīng)差，神志尚清楚，全身皮膚及黏膜黃染，前囟平軟，口周無(wú)發(fā)紺。兩肺呼吸音清，心率128次／min，心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾無(wú)腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力低，原始反射弱查體第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日微量血糖2.0mmol／LC－反應(yīng)蛋白正常肝功能、腎功能、心肌酶均正常血?dú)夥治觯簆H7．32，PCO214mmHg，PO292mmHg，BE－18.4mmol／L入院檢查第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日入院后給予抗感染、糾正低血糖、糾正酸中毒及靜脈營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。低血糖于入院5h正常，但酸中毒難以糾正，pH7.01～7．32，BE－27～－10mmol／L患兒逐漸出現(xiàn)嗜睡、昏迷。于入院后61h，患兒出現(xiàn)心力衰竭、休克、顱神經(jīng)損傷、顱高壓、呼吸衰竭給予氣管插管，輔助呼吸。0.01％腎上腺素1ml靜推2次，間隔5min，1．4％碳酸氫鈉25ml靜脈點(diǎn)滴快速擴(kuò)容，呋塞米、甘露醇降顱壓自主呼吸仍未恢復(fù)，心率升為120～140次／min，末梢循環(huán)較前好轉(zhuǎn)治療第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日患兒，女，11d，因少動(dòng)、少吃4d入院第2胎第1產(chǎn)，胎齡40周，出生體重3200g，出生無(wú)窒息，Apgar評(píng)分不詳，羊水清，胎盤及臍帶正常。母孕3月有陰道出血史，予保胎治療。第1胎孕2月時(shí)自然流產(chǎn)。父母非近親結(jié)婚患兒生后第7天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)少動(dòng)、少吃，體溫正常，無(wú)抽搐，二便正常病例2第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日體溫37.4℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，體重2900g頭圍35cm，面色蒼灰，反應(yīng)差，哭聲低弱，前囟平坦，顱縫無(wú)分離，雙瞳孔等大等圓，3.0mm，光反射存在。心肺聽診正常，腹平軟，肝脾肋下未及，臍部滲液，臍輪紅，四肢活動(dòng)少，肌張力低下，擁抱及握持反射減弱入院體檢第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血常規(guī):白細(xì)胞13.×109/L，中性粒細(xì)胞0.56，血紅蛋白165g/L血糖:4.3mmol/L血?dú)夥治?pH7.38，PaO2157mmHg，PaCO227mmHg，BE－7.3mmol/L，HCO3－15.7mmol/LC-反應(yīng)蛋白<3.0mg/L血生化檢查:血鈉131mmol/L，血氯94mmol/L尿常規(guī):白細(xì)胞(+)，紅細(xì)胞(+)實(shí)驗(yàn)室檢查第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日頭顱B超未見異常頭顱CT腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影，兩側(cè)腦室對(duì)稱，所見腦溝、池顯示正常，中線結(jié)構(gòu)未見明顯移位，第四腦室居中顱腦檢查第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日入院后即予鼻飼稀釋配方乳、第三代頭孢菌素抗感染入院當(dāng)天出現(xiàn)四肢舞動(dòng)，肌張力增高，拒奶。腰椎穿刺腦脊液檢查正常。入院第2天發(fā)現(xiàn)尿有燒焦糖味，神志轉(zhuǎn)朦朧，肌張力低下。第4天出現(xiàn)昏迷、反復(fù)呼吸暫停。予呼吸機(jī)機(jī)械通氣患兒頭圍逐漸增大至36.5cm，前囟隆起，四肢肌張力低下血氨90μmol/L(正常值9～33μmol/L)血乳酸2.5μmol/L(正常值0.7～2.1μmol/L)治療第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日患兒男,生后2天。家長(zhǎng)訴反應(yīng)差,吃奶不佳收入新生兒科患兒系雙胎大子,第1胎第1產(chǎn),試管嬰兒,雙卵雙胎,胎齡36+5周,剖宮產(chǎn)出生,出生體重2400g孕期及生產(chǎn)史無(wú)特殊。無(wú)家族史病例3第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日體溫36.8℃,呼吸52次/min,心率132次/min,血壓66/39mmHg,體重2.19kg精神反應(yīng)弱,眼窩凹陷,口唇櫻紅,皮膚輕度黃染,皮膚彈性欠佳,前囟張力正常,心肺腹查體無(wú)明顯異常,肌張力低下,生理反射引出不完全入院查體第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血?dú)夥治?pH:7.199,PO2:98mmHg,PCO2:11.4mmHg,HCO3:-4.5mmol/L,BE:-24mmol/L,SO2:96%血糖1.8mmol/L血液生化:BUN12.95mmol/L,肌酐162.46μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸肌酶同工酶輕度增高血常規(guī)正常,胸腹聯(lián)合片無(wú)明顯異常頭顱B超:雙側(cè)腦室旁白質(zhì)不均勻增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢查第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日遺傳性生化代謝缺陷造成的疾病先天性遺傳代謝病定義第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日蛋白

糖原脂肪

氨基酸果糖半乳糖

游離脂肪酸氨基尿素尿素循環(huán)

有機(jī)酸

葡萄糖

丙酮酸

乙酰CoAKREBS循環(huán)NADH酮體ATP乳酸

代謝途徑第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

酶缺陷底物(增加)產(chǎn)物(減少)活力代謝物(增加)輔酶A

輔酶B其他

酶代謝物(減少)影響其他代謝活動(dòng)加強(qiáng)、抑制、競(jìng)爭(zhēng)

酶缺陷的理論后果.第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日糖平衡的缺陷氨基酸代謝缺陷脂肪和有機(jī)酸代謝缺陷乳酸/丙酮酸代謝缺陷過氧化物酶體缺陷其他表現(xiàn)為危重癥遺傳代謝病第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)胞中毒能量剝奪混合性發(fā)病機(jī)理第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日分類

數(shù)量

發(fā)生率威脅嬰兒生命 70-80~1:5,000影響嬰兒和成人的健康 >300 ~1:1,00各個(gè)年齡常見 >300~1:50遺傳代謝病發(fā)生率第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日毒性代謝產(chǎn)物積聚的程度和（或）底物缺乏的程度環(huán)境因素飲食、藥物、感染等?？墒共∏榧觿EM病情嚴(yán)重程度第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為急性代謝性腦病，如嗜睡、昏迷、驚厥、肌力和肌張力低下等急性代謝性腦病出現(xiàn)的時(shí)間可在生后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，甚至數(shù)月、數(shù)年無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征的昏迷。伴有驚厥發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或顱內(nèi)高壓昏迷伴有肝腫大、肝功能受損的肝性昏迷IEM臨床特點(diǎn)第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為拒食、嘔吐、腹瀉、肝功能異常（凝血障礙、肝大、黃疸）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為呼衰、過渡通氣器官腫大、功能障礙主要表現(xiàn)為心、肝等器官受累體內(nèi)蓄積的毒性代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液或體液排出體外可形成特殊味道IEM臨床特點(diǎn)第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日酸堿平衡紊亂低血糖、高血氨

IEM臨床特點(diǎn)第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日患兒出生時(shí)正常，隨著喂食奶類食物或添加輔食，代謝狀態(tài)的誘導(dǎo)(敗血癥,禁食,脫水)，立即或逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及代謝紊亂的癥狀，并且病情進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮某些糖代謝或蛋白質(zhì)代謝障礙性疾病IEM臨床特點(diǎn)第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日父母近親婚配同胞有不明原因的腦病、敗血癥、嬰兒猝死綜合征等病史有家族性疾病，如進(jìn)行性神經(jīng)病變或不明原因的營(yíng)養(yǎng)障礙等母親有多次自然流產(chǎn)史母親孕期劇吐、肝功能異?；騂ELL綜合征家族史第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血常規(guī)、血?dú)夥治觥G、電解質(zhì)、血糖、血氨、血乳酸及丙酮酸、肝腎功能、尿常規(guī)檢查等血?dú)夥治?、AG、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平對(duì)判斷病情尤為重要初步檢查第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日尿素循環(huán)功能不足血氨輕度升高，見于大多數(shù)嚴(yán)重疾病狀態(tài)嚴(yán)重高血氨多見于IEM，如尿素循環(huán)缺陷、有機(jī)酸尿癥、丙酸血癥等尿素循環(huán)缺陷引起者常僅有輕度酸中毒甚或堿中毒；而由于支鏈氨基酸代謝紊亂引起的則伴中、重度代謝性酸中毒血氨升高第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日反映細(xì)胞漿和線粒體氧化還原狀態(tài)，是篩查能量代謝障礙的重要指標(biāo)。循環(huán)衰竭、缺氧和其他造成細(xì)胞呼吸障礙的因素均可導(dǎo)致血中乳酸累積排除了上述情況的高乳酸血癥，尤其是伴有酮中毒者常提示IEM血乳酸丙酮酸第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日伴有低血糖存在的情況下，乳酸增高見于糖代謝、糖異生、脂肪酸氧化缺陷不伴有低血糖的單純?nèi)樗嵘撸娪陔娮觽鬟f鏈、三羧酸循環(huán)、丙酮酸脫氫酶缺陷血乳酸水平第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日正常情況下，約為25丙酮酸羧化酶缺乏時(shí)，比值大于25磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脫氫酶缺乏時(shí)，比值小于25血乳酸與丙酮酸比值第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日QuickReferences代酸血氨:血糖:診斷:*Non-ketoticHyperglycine*UreaCycledefects*FattyAcidOxs*OAemia*OAemia*OAemia*OAemia*GlycogenStrgdfc*AminoAciduris*CarbMetabolismdfc第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血或尿氨基酸水平測(cè)定尿有機(jī)酸分析血漿脂肪酸分析血漿酰基肉堿分析、尿酰基甘氨酸分析診斷檢查第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血氨基酸、尿有機(jī)酸分析，可診斷大多數(shù)有機(jī)酸病、氨基酸病血漿脂肪酸分析、血漿?；鈮A分析、尿?；拾彼嵊糜谥舅嵫趸毕莸暮Y查診斷診斷檢查第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日標(biāo)本采集最好應(yīng)在治療開始之前正確留取標(biāo)本以及恰當(dāng)保存是獲得正確診斷的前提血氨和血乳酸采血時(shí)，最好不用止血帶，采血后，立即將標(biāo)本置于冰塊中并馬上送檢應(yīng)綜合分析檢測(cè)結(jié)果。氨基酸分析結(jié)果應(yīng)根據(jù)患者年齡、飲食、營(yíng)養(yǎng)、生理和病理情況綜合判斷標(biāo)本采集結(jié)果分析第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日停止攝入可能的毒性物質(zhì)脂肪酸氧化缺陷應(yīng)避免高脂肪飲食和長(zhǎng)時(shí)間饑餓靜脈輸注葡萄糖提供足夠的熱量和液體對(duì)于空腹耐受減低（如糖原累積病、糖異生異常、先天性高胰島素血癥、脂肪酸氧化缺陷、生酮和解酮作用異常）以肝臟產(chǎn)生葡萄糖的速率補(bǔ)充葡萄糖易于改善癥狀對(duì)于內(nèi)源性中毒，通常需供應(yīng)更高的能量以促進(jìn)合成代謝但提供高糖對(duì)能量代謝障礙性IEM（特別是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物缺乏）具有潛在風(fēng)險(xiǎn)定期檢測(cè)乳酸以及酸堿平衡狀態(tài)IEM急性期處理第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日糾正急性代謝紊亂，清除毒性代謝產(chǎn)物連續(xù)性靜脈血液濾過或血液透析對(duì)多種有機(jī)酸尿癥和尿素循環(huán)障礙的急癥處理具有良好效果IEM急性期處理第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于中毒型患者，繼續(xù)輸注葡萄糖排除脂肪酸氧化缺陷后，對(duì)蛋白質(zhì)分解代謝障礙者給予脂肪2～3g/（kg·d）以提供更高的能量長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化缺陷時(shí)，可提供中鏈三酰甘油（甘油三酯）2～3g/（kg·d）中鏈乙酰輔酶A脫氫酶缺乏時(shí)，禁用中鏈三酰甘油脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳確診IEM治療第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日限制蛋白質(zhì)攝入尿素循環(huán)障礙或氨基酸病急性期，需常規(guī)予以高熱量（碳水化合物）、無(wú)蛋白飲食恢復(fù)期的氨基酸或蛋白質(zhì)攝入則應(yīng)調(diào)整至滿足體內(nèi)蛋白生物合成并避免分解代謝為宜。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)按年齡予以限制：