2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一含答案10

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.穿脫手術(shù)衣

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．操作者穿好手術(shù)室衣、褲、鞋，戴好手術(shù)帽、口罩。

2．按手臂消毒法洗手。

3．無(wú)菌手術(shù)包事先由巡回護(hù)士打開(kāi)。

(二)操作方法

1．穿手術(shù)衣

(1)雙手持手術(shù)衣兩肩部，抖開(kāi)手術(shù)衣，然后稍拋起順勢(shì)將兩手同時(shí)伸入袖筒內(nèi)，分別先后穿入袖筒。

(2)手向前伸，待巡回護(hù)士協(xié)助穿衣，在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。雙手身前再交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過(guò)腰帶按要求打結(jié)。

(3)穿好手術(shù)衣后，雙手呈拱手狀，雙手活動(dòng)范圍只能在腰以上、雙肩以下，雙手不能抬舉過(guò)肩。

2．脫手術(shù)衣

(1)由護(hù)士協(xié)助松解手術(shù)衣系帶。

(2)先脫下手套，然后脫去手術(shù)衣。

(3)如術(shù)者須繼續(xù)接臺(tái)做手術(shù)時(shí)，則應(yīng)先脫手術(shù)衣同手套一并脫出。

(三)注意事項(xiàng)

1．取拿手術(shù)衣后，應(yīng)面對(duì)手術(shù)區(qū)，并與周圍人員與物品保持一定距離，以免污染手術(shù)衣。

2．手術(shù)衣污染應(yīng)立即更換。

(四)質(zhì)量要求

1．取手術(shù)衣方法正確。

2．操作熟練、敏捷，穿衣無(wú)污染，無(wú)菌觀念強(qiáng)。

3．按要求打結(jié)。

4．脫手術(shù)衣與脫手套順序與方法正確。2.乳房

正確答案:(1)視診：觀察乳房?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱，有無(wú)皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起、溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。

(2)觸診：置一小枕于受檢側(cè)的肩胛骨下，將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當(dāng)(一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜)，按一定順序做滑動(dòng)觸診。先用右手觸診受檢者左側(cè)乳房，然后用左手觸診右側(cè)乳房，手指掌面以圓周運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行觸摸，按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭。

(3)觸診應(yīng)注意乳房質(zhì)感，觸及包塊時(shí)注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長(zhǎng)大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內(nèi)部常有顆?；蚪Y(jié)節(jié)感(如妊娠時(shí))，無(wú)壓痛。

乳房紅腫熱痛，見(jiàn)于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管，見(jiàn)于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。乳房?jī)?nèi)腫物或包塊，見(jiàn)于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結(jié)核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育，見(jiàn)于癌腫、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多及雌激素分泌增多等。3.小結(jié)和記錄

正確答案:為防止遺漏和遺忘病史，在詢問(wèn)病史時(shí)，詢問(wèn)者對(duì)病人每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問(wèn)診大致結(jié)束時(shí)，盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓病人聽(tīng)，看病人有無(wú)補(bǔ)充或糾正之處，以提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述的病情或澄清所獲信息。4.觸診

正確答案:觸診是醫(yī)生通過(guò)手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種檢查方法。常用下列幾種方法：

(一)觸感法

是將手指的指腹、手掌的掌面或尺側(cè)緣輕貼于被檢部位，以感知震動(dòng)、搏動(dòng)和溫度等的檢查，常用以檢查震顫、摩擦感、心尖搏動(dòng)和皮膚溫度等。

(二)按壓法

是以手指按壓被檢部位，試其有無(wú)壓痛和搏動(dòng)強(qiáng)弱的檢查法，常用于檢查壓痛點(diǎn)或脈搏觸診。檢查淺部膿腫或關(guān)節(jié)腔積液等也用按壓法，但須雙手配合。

(三)觸摸法

是用手觸摸臟器或腫物的邊緣、質(zhì)地和表面等的檢查法。根據(jù)檢查目的的不同，手法不

一，常用的方法如下。

1．淺部觸診法①用右手輕輕平放在被檢查部位，下壓約1cm深度；②利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

2．深部觸診法用手指或手掌(一手或兩手重疊)由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部，分為以下幾種。

(1)深部滑行觸診法：①檢查時(shí)囑受檢者張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌松弛；②檢查者以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動(dòng)觸摸。

(2)雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣可以起到固定作用，同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。

(3)深壓觸診法：①以一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓，以確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等；②在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問(wèn)受檢者是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。

(4)沖擊觸診法：以右手并攏的示、中、環(huán)三個(gè)手指，取70°～90°，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作。在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)。這種方法一般只使用于大量腹腔積液、肝、脾難以觸及時(shí)。避免用力過(guò)猛。5.時(shí)間順序

正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。建議詢問(wèn)者可用以下方式提問(wèn)，例如：“以后怎么樣?然后又……“這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。6.胸膜腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、胸腔穿刺包1個(gè)(內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、30～50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗)、手套、無(wú)菌管4只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)酌加抗凝藥)，如需胸膜腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

2．患者準(zhǔn)備囑患者取坐位，面向椅背，兩手前臂放于椅背上緣，前額伏在前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，或患側(cè)臂伸過(guò)頭頂，以張大肋間隙。

3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行，一般取肩胛下線或腋后線第7～8肋間；有時(shí)也選腋中線第5～7肋間。包裹性積液可結(jié)合X線或B超檢查定位。氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。

2．消毒常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3．局部麻醉用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)做自皮膚至胸膜壁層的局部麻醉。

4．穿刺①檢查穿刺針是否暢通，如暢通用止血鉗夾住穿刺針后的乳膠管。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失后表示針尖進(jìn)入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松開(kāi)止血鉗，同時(shí)協(xié)助用止血鉗固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。抽吸胸腔液體，記量并送化驗(yàn)檢查。②若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸膜腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸膜腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸膜腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。③如需要胸膜腔內(nèi)注藥，在抽液完成后，將藥液抽于注射器中接在穿刺針后的膠管，回抽少量胸水稀釋，再緩慢注入胸膜腔。

5．術(shù)后處理拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)并按摩局部，以閉合穿刺針眼，膠布固定，囑患者臥床休息。注意觀察術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

(三)注意事項(xiàng)

1．術(shù)前向患者說(shuō)明穿刺的目的及大致過(guò)程，以消除顧慮，取得配合。

2．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣的神經(jīng)血管。

3．抽液時(shí)不可過(guò)多過(guò)快，以防發(fā)生負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的，抽液量50～100ml；以減壓為目的，抽液量首次不應(yīng)超過(guò)600ml，以后每次不應(yīng)超過(guò)1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。

4．穿刺過(guò)程中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)事先服用可待因等。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)性咳嗽或出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶甚至?xí)炟实痊F(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽液，并拔出穿刺針。使患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0．3～0．5ml。

5．有嚴(yán)重的肺氣腫、廣泛肺大皰或病變鄰近心臟大血管以及胸腔積液量較少者，胸腔穿刺時(shí)應(yīng)慎重。

6．穿刺與抽液時(shí)，防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

7．避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔臟器受損。

(四)質(zhì)量要求

1．患者的體位正確。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

4．局部麻醉、穿刺操作正確、規(guī)范。

5．術(shù)后處理及指導(dǎo)病人正確。7.肝穿刺活體組織檢查術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

原因不明的肝脾大或肝功能異常；原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；疑有彌漫性肝病或全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝。

(二)禁忌證

重度黃疸，大量腹腔積液或有凝血功能障礙者；充血性肝大；一般情況較差，或右側(cè)胸腔及膈下有急性炎癥。

(三)用品

Menghini穿刺針，針上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。4％甲醛溶液約5ml，或根據(jù)特種檢查要求另備固定液。

(四)方法

1．術(shù)前測(cè)定出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。有異常者應(yīng)肌注維生素K4mg／d，共3d，或至上述指標(biāo)接近正常時(shí)方可進(jìn)行穿刺。

2．通過(guò)超聲檢查，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向和深度，一般選在腋前線或腋中線第8～9肋間，術(shù)前須禁食6h以上。

3．患者取仰臥位或稍向左臥，穿刺點(diǎn)局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1％利多卡因行浸潤(rùn)麻醉至肝包膜。將穿刺點(diǎn)皮膚切開(kāi)，然后將穿刺針沿麻醉方向推進(jìn)至肝包膜，將注射器抽成負(fù)壓，囑患者呼氣后屏氣，迅速將針刺入肝內(nèi)并迅速拔出，進(jìn)針深度一般為2～2．5cm。將標(biāo)本放入固定液后送檢。

4．穿刺部位蓋無(wú)菌紗布，扎以腹帶，患者絕對(duì)臥床24h。

(五)注意事項(xiàng)

1．術(shù)前須備血。

2．必須預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動(dòng)作，以配合操作。穿刺針進(jìn)入肝后絕對(duì)不得攪動(dòng)。

3．穿刺后初24h內(nèi)，每30min測(cè)脈搏、血壓1次，如無(wú)變化，改為每小時(shí)1次，共6次。如有出血征象，應(yīng)考慮輸血，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．穿刺前定位正確。

3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

4．活檢操作方法正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。8.問(wèn)題類型

正確答案:1．一般問(wèn)題常用于問(wèn)診的開(kāi)始，用一般的問(wèn)話獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來(lái)，有哪里不舒服?“或者“請(qǐng)告訴我你的一般健康狀況吧。“待獲得一些信息后，再有側(cè)重地追問(wèn)一些具體問(wèn)題。

2．特殊問(wèn)題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時(shí)開(kāi)始腹痛呢?““你腹痛有多久了?“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?“特殊問(wèn)題要求獲得的信息更有針對(duì)性。

為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問(wèn)者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問(wèn)進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問(wèn)的各種例子。

詢問(wèn)者：“請(qǐng)你告訴我你哪里不舒服“(一般提問(wèn))

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指痛的地方)，在肚臍的上方?！?/p>

詢問(wèn)者：“請(qǐng)告訴我，你痛的情況?！?一般提問(wèn))

病人：“哦，太糟了?！?/p>

詢問(wèn)者：“疼痛像什么樣?“(直接提問(wèn))

病人：“燒灼樣“。

詢問(wèn)者：“痛在深處還是在表面?“(直接選擇提問(wèn))

病人：“相當(dāng)深?！?/p>

詢問(wèn)者：“痛的部位有變動(dòng)嗎?“(直接提問(wèn))

病人：“不“。

詢問(wèn)者：“哪些情況使疼痛更厲害?“(直接提問(wèn))

病人：“吃飯后疼痛加重?！?/p>

詢問(wèn)者：“哪些情況使疼痛減輕?“(直接提問(wèn))

病人：“空肚子時(shí)。“

開(kāi)始提問(wèn)時(shí)，應(yīng)避免用直接或選擇性問(wèn)題，這樣會(huì)限制病人交流信息的范圍，使獲取必要

的資料變得困難費(fèi)時(shí)。9.環(huán)甲膜穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備；注射治療藥物；導(dǎo)引支氣管留置給藥管；

緩解喉梗阻；濕化痰液。

(二)禁忌證

有出血傾向。

(三)用品

7～9號(hào)注射針頭或用作通氣的粗針頭，無(wú)菌注射器，1％丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時(shí)準(zhǔn)備支氣管留置給藥管。

(四)方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。

2．穿刺步驟

(1)患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。

(2)環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘酊及乙醇溶液消毒。

(3)左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的進(jìn)行其他操作。

(6)穿刺點(diǎn)用消毒干棉球壓迫片刻。

(7)若經(jīng)針頭導(dǎo)入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。

(五)注意事項(xiàng)

1．穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深，避免損傷喉后壁黏膜。

2．必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。

3．注射藥物時(shí)囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點(diǎn)片刻。針頭拔出前應(yīng)防止喉部上下運(yùn)動(dòng)，否則容易損傷喉部的黏膜。

4．注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對(duì)氣管黏膜的刺激。

5．如穿刺點(diǎn)皮膚出血，干棉球壓迫的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

6．術(shù)后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在1～2d即消失。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．患者體位正確。

3．消毒正確。

4．穿刺進(jìn)針正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。10.氧氣筒壓力下降至多少時(shí)不適合再用

A、5kg／cm[YZ76_~2.gif]

B、15kg／cm[YZ76_~2.gif]

C、8kg／cm[YZ76_~2.gif]

D、10kg／cm[YZ76_~2.gif]

正確答案:A11.心臟5個(gè)瓣膜區(qū)的聽(tīng)診

正確答案:聽(tīng)診部位的準(zhǔn)確性

1．二尖瓣區(qū)聽(tīng)診心率時(shí)注意看表

2．肺動(dòng)脈瓣區(qū)

3．主動(dòng)脈瓣區(qū)

4．主動(dòng)脈第2聽(tīng)診區(qū)

5．三尖瓣區(qū)

聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)一肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈第2聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)12.頸前、頸后、鎖骨上、滑車上淋巴結(jié)檢查

正確答案:1．頸前淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者一手置于胸鎖乳突肌表面及下頜角處觸診，同法檢查另一側(cè)

2．頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者以一手置于斜方肌前緣觸診，同法檢查另一側(cè)

3．鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以一手置于其鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處觸診，同法檢查另一側(cè)

4．滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手托扶受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，以右手示、中及環(huán)指從上臂后方伸至內(nèi)側(cè)，在內(nèi)上髁上方3～4cm處，肱二、三頭肌之間的肌溝內(nèi)自上而下觸診，同法檢查另一側(cè)

5．檢查者以示、中及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(dòng)(指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng))及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作13.恥骨上膀胱穿刺及引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性尿潴留導(dǎo)尿未成功者。

2．需膀胱造口引流者。

3．穿刺采取膀胱尿液做檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。

4．小兒、年老體弱不宜導(dǎo)尿者。

(二)方法

1．穿刺前，膀胱內(nèi)必須有一定量的尿液。

2．下腹部皮膚消毒，在恥骨聯(lián)合上緣一橫指正中部位局麻。

3．選好穿刺點(diǎn)，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內(nèi)。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液

抽盡并送檢。

4．過(guò)分膨脹的膀胱，抽盡尿液宜緩慢，以免膀胱內(nèi)壓減低過(guò)速而出血，或誘發(fā)休克。

5．如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點(diǎn)行局麻后先做一皮膚切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導(dǎo)管經(jīng)套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導(dǎo)管。

6．對(duì)曾經(jīng)做過(guò)膀胱手術(shù)的患者須特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管。

(三)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

4．穿刺操作方法正確。14.動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．重度休克須行動(dòng)脈輸血者。

2．施行特殊檢查如心血管檢查、造影術(shù)、體外循環(huán)等。

3．須直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓者。

(二)禁忌證

動(dòng)脈周圍皮膚有炎癥。動(dòng)脈血管栓塞或有出血傾向者。

(三)用品

無(wú)菌靜脈切開(kāi)包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材。

(四)方法

以橈動(dòng)脈為例：

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展外旋，局部消毒、鋪巾和麻醉。

2．于腕部沿橈動(dòng)脈做一長(zhǎng)2～3cm直切口或橫切口。用小彎止血鉗分離出橈動(dòng)脈。

3．若行動(dòng)脈輸血，可將針頭直接刺入動(dòng)脈。然后加壓輸血。

4．若行導(dǎo)管插入者，則在動(dòng)脈下穿過(guò)細(xì)絲線2根，用1根先結(jié)扎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，暫不剪斷絲線，留作牽引用。

5．牽引遠(yuǎn)側(cè)絲線將動(dòng)脈提起，再用近側(cè)絲線提起動(dòng)脈，在其遠(yuǎn)側(cè)將動(dòng)脈剪～小口，迅速插入導(dǎo)管，結(jié)扎近側(cè)絲線，固定導(dǎo)管。接上輸液裝置，即可開(kāi)始輸液、輸血。

6．剪去多余絲線，縫合皮膚切口。

7．輸液完畢后，拔除穿刺針或?qū)Ч?。?dòng)脈切開(kāi)者。盡量將切口縫合修補(bǔ)或予結(jié)扎?？p合皮膚切口，覆蓋無(wú)菌紗布，以繃帶加壓包扎。

(五)注意事項(xiàng)

1．切口不可太深，以免損傷血管，切口盡量選擇左側(cè)。

2．分離動(dòng)脈時(shí)勿將靜脈誤認(rèn)為動(dòng)脈，勿損傷橈神經(jīng)。

3．切勿向動(dòng)脈內(nèi)注入去甲腎上腺素等血管收縮藥，因?yàn)闀?huì)引起動(dòng)脈痙攣、肢體壞死等。

4．術(shù)畢，應(yīng)盡量行動(dòng)脈血管切口修補(bǔ)術(shù)，以免導(dǎo)致肢體缺血壞死。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉適應(yīng)證。

2．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

3．置管操作方法正確。

4．輸液完畢后處理正確。

5．熟悉注意事項(xiàng)。15.聽(tīng)診

正確答案:(1)聽(tīng)診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個(gè)部位聽(tīng)診1～2個(gè)呼吸周期。

(2)聽(tīng)診順序：一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部(聽(tīng)診部位參考胸部叩診點(diǎn))，左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比聽(tīng)診。根據(jù)需要在某個(gè)部位可多聽(tīng)?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。

(3)支氣管呼吸音：其特點(diǎn)為呼氣時(shí)的聲音較吸氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時(shí)發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽(tīng)到此種呼吸音。

(4)肺泡呼吸音：其特點(diǎn)為吸氣音較呼氣音時(shí)間長(zhǎng)，響度強(qiáng)，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。

(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點(diǎn)為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時(shí)相大致相等。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽(tīng)到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。

注意有無(wú)異常呼吸音(病理性呼吸音)。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強(qiáng)。肺泡呼吸音減弱或消失主要見(jiàn)于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無(wú)力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強(qiáng)可見(jiàn)于呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)及肺通氣功能加強(qiáng)者，如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見(jiàn)于肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時(shí)；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺臟時(shí)。異常支氣管肺泡呼吸音可見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。

(6)啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽(tīng)不到啰音。

干啰音常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。

(7)語(yǔ)音共振：檢查語(yǔ)音共振時(shí)，囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說(shuō)“一、二、三“，檢查者用聽(tīng)診器放在胸壁上可聽(tīng)到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對(duì)稱部位比較其強(qiáng)度及性質(zhì)的改變。語(yǔ)音共振的改變其臨床意義與觸覺(jué)語(yǔ)顫相同。

(8)胸膜摩擦音：聽(tīng)診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無(wú)胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見(jiàn)于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。16.腹壁反射

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚

2．上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃

3．中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃

4．下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃

5．劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對(duì)比，先左后右17.季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)壓痛檢查

正確答案:1．季肋點(diǎn)(左、右)：檢查者以右手示指、中指指端置于第十肋骨前端深壓觸診，同法檢查另一側(cè)

2．上輸尿管點(diǎn)(左、右)：以右手示指、中指指端置于臍水平線上腹直肌外緣深壓觸診，同法檢查另一側(cè)

3．中輸尿管點(diǎn)(左、右)：以右手示指、中指指端置于髂前上棘水平腹直肌外緣深壓觸診，同法檢查另一側(cè)

4．詢問(wèn)有無(wú)疼痛18.通常檢查

正確答案:一般檢查的內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。受檢者取坐位或仰臥位。19.氣胸穿刺抽氣第一次不應(yīng)超過(guò)

A、600ml

B、800ml

C、700ml

D、1000ml

正確答案:A20.既往史

正確答案:1．過(guò)去健康狀況及患過(guò)的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過(guò)敏史。21.耳

正確答案:(1)耳廓：觀察受檢者耳廓有無(wú)外傷、結(jié)節(jié)及畸形等。

(2)外耳道：用右手將受檢者左側(cè)耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道有無(wú)溢液、有無(wú)耳廓牽拉痛等。以同樣方法用左手檢查右耳。

外耳道如有黃色液體流出并有癢痛者為外耳道炎；外耳道內(nèi)有局部紅腫、疼痛，并有耳廓牽拉痛者為癤腫。化膿性中耳炎致鼓膜穿孔則可見(jiàn)膿性分泌物。

(3)乳突：①觀察乳突區(qū)皮膚有無(wú)紅腫、瘺管或瘢痕等。②以雙手拇指分別置于受檢者左右乳突，然后同時(shí)按壓，檢查有無(wú)乳突壓痛。乳突炎時(shí)在乳突部皮膚可見(jiàn)紅腫并有壓痛。

(4)聽(tīng)力(粗測(cè)法)：①囑受檢者閉目，并用一手掩耳；②檢查者以拇指與中指互相摩擦，從離受檢者耳外1m處逐漸移近其耳邊，直到聽(tīng)到聲音為止。以同樣方法檢查另一側(cè)。聽(tīng)力正常時(shí)，一般在1m處即可聽(tīng)到捻指聲，兩側(cè)聽(tīng)力大致相同。聽(tīng)力減退見(jiàn)于耳道耵聹或異物、聽(tīng)神經(jīng)損害、耳硬化等。22.腹部

正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)

1．體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。

2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。九個(gè)區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。

(二)視診

1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對(duì)稱，有無(wú)隆起或凹陷等。正常人平臥時(shí)腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見(jiàn)于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見(jiàn)于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

2．呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無(wú)減弱或消失。

正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。

3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹見(jiàn)于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見(jiàn)于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。

4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無(wú)曲張。腹壁靜脈曲張最常見(jiàn)于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒(méi)有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見(jiàn)。

5．蠕動(dòng)波觀察受檢者腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。

6．上腹部搏動(dòng)觀察受檢者上腹部有無(wú)搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見(jiàn)于正常人較瘦者。有時(shí)見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤病人。

(三)聽(tīng)診

1．腸鳴音聽(tīng)診器放于臍附近聽(tīng)診至少1min，如未聽(tīng)到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽(tīng)到腸鳴音或5min為止。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)3～5min才聽(tīng)到一次或仍聽(tīng)不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。

(1)腸鳴音亢進(jìn)：見(jiàn)子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮、高亢，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。

(2)腸鳴音減弱或消失：見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。

2．血管雜音將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面聽(tīng)診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部，聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。正常人腹部無(wú)血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽(tīng)到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽(tīng)到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或

上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽(tīng)到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時(shí)，此音加強(qiáng)。

3．搔彈音在腹部聽(tīng)診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹腔積液。

(1)肝下緣的測(cè)定：檢查者將聽(tīng)診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過(guò)中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時(shí)，則可聽(tīng)到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開(kāi)肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽(tīng)搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽(tīng)診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽(tīng)診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)搔至某一點(diǎn)時(shí)，聽(tīng)診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。

(2)微量腹腔積液的測(cè)定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽(tīng)診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽(tīng)其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽(tīng)彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。

(四)叩診

1．腹部叩診從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個(gè)象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?/p>

2．肝臟及膽囊叩診

(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開(kāi)始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開(kāi)始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。

(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無(wú)叩擊痛。

(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見(jiàn)于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

3．胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū))在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第9～11肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見(jiàn)于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。

4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。

(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開(kāi)始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，為脾下界。

(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。

(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過(guò)腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

5．腎叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn))，右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。

7．腹腔積液的叩診

(1)移動(dòng)性濁音的叩診：①先從臍部開(kāi)始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指固定(不離開(kāi)皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音調(diào)有無(wú)變化。②然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。

(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲，叩之則呈鼓音。

(五)觸診

受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開(kāi)，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；

檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、包塊、增大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時(shí)前后滑動(dòng))了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無(wú)病痛部位開(kāi)始，逐漸移向病痛部位；③如無(wú)明確病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?，由下而上、先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個(gè)象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個(gè)象限)。

1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蝽樞蛴|診全腹，檢查有無(wú)腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見(jiàn)于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見(jiàn)于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。

2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時(shí)注意詢問(wèn)或觀察受檢者表情。

正常人腹部無(wú)壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。

3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無(wú)病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。

4．液波震顫

(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。

(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。

(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。

如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無(wú)液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹腔積液(3000～4000ml)時(shí)，可有液波震顫。

5．振水音

(1)檢查者將聽(tīng)診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂帲缓笥蒙詮澢氖种冈谑軝z者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如能聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。

(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽(tīng)取。

(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6～8h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見(jiàn)于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。

6．肝觸診

(1)先教會(huì)受檢者腹式呼吸2～3次。

(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。

(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開(kāi)始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁，此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)向深部加壓，此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。

(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開(kāi)始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。

(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點(diǎn))的距離，常以厘米表示。

(6)急性肝炎時(shí)，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí)，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時(shí)，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無(wú)壓痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

7．肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部)。

(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。

(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度。如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，見(jiàn)于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初輕度擴(kuò)張，但迅速下降至正常水平。

8．膽囊觸診

(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當(dāng)于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊增大的常見(jiàn)原因?yàn)榭偰懝茏枞?，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。

(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征)：①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))，左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁，然后矚受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或痛苦表情。

在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓的左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作，此現(xiàn)象稱為Mur-phy征陽(yáng)性。又稱為膽囊觸痛征陽(yáng)性，見(jiàn)于急性膽囊炎。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽(yáng)性，只能稱膽囊壓痛。正常人。Murphy征陰性。

9．脾觸診

(1)檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，手掌置于受檢者左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起。

(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。

(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁。

(4)每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。

(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診，方法同上。

(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。

脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線，肋下不超過(guò)2cm者為輕度大；自2cm至臍水平線為中度大；超過(guò)臍水平線以下則為高度大。

(7)脾大的測(cè)量法：中度以上的脾大一般需測(cè)量3條線，以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線，測(cè)量左鎖、骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離；②“2“線又名甲丙線，測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交炙點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離；③“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線

間的距離。若脾向右大，超灶前正中線，測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若腫大未超過(guò)前正中線，則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離，用“一“表示。輕度脾大僅測(cè)量“1“線。

(8)脾輕度大見(jiàn)于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度大見(jiàn)于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度大，脾表面平滑者，見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見(jiàn)于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見(jiàn)于脾囊腫。脾壓痛見(jiàn)于脾膿腫、脾梗死。

10．腎觸診

(1)觸診左腎時(shí)，檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開(kāi)始，逐漸向上移動(dòng)進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時(shí)左手將后腹壁推向前方，當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。

(2)觸診右腎時(shí)，左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進(jìn)行觸診。

(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。

(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動(dòng)度等。腎大見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

(5)泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點(diǎn)檢查：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法，分別進(jìn)行檢查①季肋點(diǎn)(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無(wú)壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。②上輸尿管點(diǎn)(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點(diǎn)(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外緣相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。檢查方法同上。④肋脊點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無(wú)壓痛。⑤肋腰點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同④。

(6)正常時(shí)上述部位無(wú)壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。23.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對(duì)臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對(duì)此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識(shí)，檢體時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對(duì)有指征的病人應(yīng)說(shuō)明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科檢查。

(一)男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長(zhǎng)過(guò)陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過(guò)長(zhǎng)。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無(wú)硬結(jié)、潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤(rùn)光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見(jiàn)于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道日分開(kāi)，檢查有無(wú)發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤(rùn)、清潔、無(wú)分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見(jiàn)于尿道炎。如有狹窄，見(jiàn)于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過(guò)小，見(jiàn)于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見(jiàn)于性早熟。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開(kāi)，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對(duì)比。

(1)陰囊：有無(wú)水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過(guò)敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無(wú)擠壓痛、串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時(shí)精索為柔軟的索條，無(wú)擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時(shí)，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見(jiàn)于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲(chóng)病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺(jué)時(shí)則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無(wú)發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤：睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見(jiàn)于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降人陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過(guò)小見(jiàn)于肥胖性生殖無(wú)能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見(jiàn)于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無(wú)觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時(shí)，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無(wú)擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時(shí)，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過(guò)肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時(shí)注意正中溝有無(wú)消失、觸痛，腺體有無(wú)堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時(shí)可同時(shí)做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時(shí)正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見(jiàn)于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

(二)女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時(shí)由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

(三)肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開(kāi)，主要觀察有無(wú)以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見(jiàn)于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有創(chuàng)口或瘢痕見(jiàn)于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見(jiàn)于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時(shí)可見(jiàn)肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時(shí)可見(jiàn)肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見(jiàn)瘺管開(kāi)口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時(shí)囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位。左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位。仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤(rùn)滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。退出后觀察指套上有無(wú)膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指檢。有劇烈觸痛見(jiàn)于肛裂；觸及波動(dòng)感見(jiàn)于肛門、直腸周圍膿腫；觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉；觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說(shuō)明存在炎癥并有組織破壞。24.淺表淋巴結(jié)

正確答案:1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。

2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng)。

(1)耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳前區(qū)(耳屏前方)同時(shí)觸診。

(2)耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)耳后區(qū)(乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處)同時(shí)觸診。

(3)枕后淋巴結(jié)：雙手同時(shí)置于枕部觸診(斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間)。

(4)頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)(下頜角與頦部之中間)，以屈曲的手指同時(shí)觸診兩側(cè)頜下淋巴結(jié)。．

(5)頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。

(6)頸前、頸后淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側(cè)，檢查者雙手同時(shí)或先以右手檢查左側(cè)，然后左手檢查右側(cè)，觸診兩側(cè)頸前淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處)、頸后淋巴結(jié)(位于斜方肌前緣)。

(7)鎖骨上淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側(cè)，右手觸左側(cè)，同時(shí)檢查兩側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處)。

(8)腋窩5群淋巴結(jié)：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉(zhuǎn)向腋前壁觸診前群；③轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，輕輕向下滑動(dòng)觸診內(nèi)側(cè)群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉(zhuǎn)向后方觸診后群；⑤轉(zhuǎn)向肱骨，沿肱骨內(nèi)側(cè)面向下滑動(dòng)觸診外側(cè)群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

(9)滑車上淋巴結(jié)：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無(wú)名指從上臂后方伸至肌溝內(nèi)自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、無(wú)名指進(jìn)行觸摸(滑車上淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上3～4cm處)。

(10)腹股溝淋巴結(jié)：雙手分別置于兩側(cè)腹股溝區(qū)同時(shí)觸診沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。

(11)有；腘窩淋巴結(jié)：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側(cè)腘窩處同時(shí)觸診。

3．檢查內(nèi)容各部位淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連融合情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結(jié)很小，直徑多在0．2～0．5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，亦無(wú)壓痛。局部淋巴結(jié)腫大的原因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身性淋巴結(jié)腫大的原因，可見(jiàn)于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)等。25.脾觸診(平臥位)

正確答案:1．受檢者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者位于其右側(cè)

2．先教會(huì)受檢者做較深的腹式呼吸2～3次

3．檢查者左手自受檢者腹前方繞過(guò)，手掌置于受檢者左胸下部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起

4．右手掌平放于臍部與左側(cè)肋弓垂直

5．自臍平面向上逐漸移向肋弓

6．囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作

7．吸氣時(shí)觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁

8．呼氣時(shí)觸診的手在腹壁下陷前提前下壓

9．每個(gè)部位觸2～3次

10．每次移動(dòng)不超過(guò)1cm26.下列中毒須慎用吸氧治療的是

A、安定中毒

B、百草枯中毒

C、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

D、白果中毒

正確答案:B27.奧本海姆征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者以拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓

3．觀察足趾變化

4．同法檢查另一側(cè)28.傷口換藥術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床、打掃，保持空氣清潔。

2．向病人解釋，疼痛嚴(yán)重者應(yīng)給予止痛藥，安放合適體位。

3．換藥者應(yīng)按無(wú)菌操作要求洗手、穿衣戴帽。

4．安排換藥次序：先換無(wú)菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口；傳染性傷口應(yīng)由專人換藥。

5．根據(jù)傷口需要準(zhǔn)備無(wú)菌敷料和器械。

(二)操作方法

1．揭去傷口污染敷料用手揭去外層敷料，再用鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)用鹽水浸濕后再揭去，避免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．清理傷口應(yīng)采用雙手執(zhí)鑷操作法，右手鑷子接觸傷口，左手鑷子用以?shī)A取無(wú)菌物品。根據(jù)傷口情況清洗傷口，敷以藥物，放置引流。

3．包扎傷口加蓋敷料后用膠布或繃帶固定，膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直。

(三)注意事項(xiàng)

1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。如手已接觸感染傷口的物品，不應(yīng)再接觸清潔物品，需要時(shí)由護(hù)士供給或洗手后再取。污染的敷料須立即放在彎盤內(nèi)，不得隨意亂丟。

2．換藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，注意清除傷口內(nèi)的異物、死骨、壞死組織等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。注意保護(hù)健康的肉芽組織和上皮。

3．換藥后應(yīng)認(rèn)真洗手，防止交叉感染。

(四)質(zhì)量要求

1．打開(kāi)換藥包，取拿各種無(wú)菌物品和液體方法正確。

2．嚴(yán)格執(zhí)行雙手執(zhí)鑷操作法。

3．傷口處理正確。

4．覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中。

5．換藥操作過(guò)程正確、流暢。29.耳前、耳后、頜下、頦下淋巴結(jié)檢查

正確答案:1．耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳屏前方同時(shí)觸診

2．耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處同時(shí)觸診

3．頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于其兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)以屈曲的手同時(shí)觸診

4．頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診

5．受檢者被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指、中指及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng)30.眼球運(yùn)動(dòng)

正確答案:1．檢查者置右手示指于受檢者眼前30～40cm處

2．囑受檢者固定頭部，雙眼注視指尖，眼球隨手指方向移動(dòng)

3．檢查者作左→左上→左下運(yùn)動(dòng)

4．檢查者做右→右上→右下運(yùn)動(dòng)31.胸腔閉式引流術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

1．急性膿胸。

2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)后。

3．張力性氣胸。

(二)禁忌證

1．結(jié)核性膿胸。

2．有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置，瓶座1個(gè)，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠

布、局部麻醉藥等)，若胸腔內(nèi)注射藥物，須同時(shí)做準(zhǔn)備。

(四)方法

1．病人取斜坡臥位。手術(shù)部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標(biāo)記。

2．常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開(kāi)各肌層(必要時(shí)切開(kāi))，最后分開(kāi)肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。

引流管伸入胸腔的長(zhǎng)度一般不超過(guò)5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無(wú)菌水封瓶。

(五)注意事項(xiàng)

1．術(shù)后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于患側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質(zhì)量要求

1．熟悉胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證。

2．病人體位擺放正確。

3．引流前穿刺確定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度及固定正確。32.口

正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無(wú)蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無(wú)口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤(rùn)光澤?？诖缴n白見(jiàn)于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見(jiàn)于心、肺功能不全等?？诖礁稍锊⒂邪椓岩?jiàn)于嚴(yán)重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥?，見(jiàn)于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。

(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進(jìn)行。②觀察口腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無(wú)齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無(wú)出血、腫脹及牙齦緣有無(wú)鉛線等。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時(shí)可見(jiàn)大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑。

在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點(diǎn)，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。

正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅(jiān)韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見(jiàn)于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見(jiàn)于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。

(3)牙齒疾患記錄格式。

1．中切牙；2．側(cè)切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音；②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬；③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無(wú)充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見(jiàn)于急性咽炎。慢性咽炎時(shí)，咽部充血、表面粗糙，并可見(jiàn)淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為三度：不超過(guò)咽腭弓者為Ⅰ度；超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線者為Ⅲ度。

(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常，舌體有無(wú)增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見(jiàn)于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮、舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B缺乏時(shí)，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)，偏斜見(jiàn)于舌下神經(jīng)麻痹。33.問(wèn)診的對(duì)象

正確答案:問(wèn)診的方法及技巧與獲得信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，因而直接影響問(wèn)診效果。

盡量直接詢問(wèn)病人。對(duì)危重病人或意識(shí)障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場(chǎng)者及了解病情的人代訴。對(duì)小兒患者則主要詢問(wèn)其父母。34.婚姻史

正確答案:包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。35.肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛檢查

正確答案:1．肋脊點(diǎn)(左右)：以雙手拇指分別置于背部第十二肋骨與脊柱交角的頂點(diǎn)深壓觸診

2．肋腰點(diǎn)(左右)：以雙手拇指分別置于第十二肋骨與腰肌外緣交角的頂點(diǎn)深壓觸診

3．詢問(wèn)有無(wú)疼痛36.要實(shí)事求是，忌主觀臆斷

正確答案:有的病人對(duì)記憶不清的病史，回答問(wèn)題順口稱“是“；有的病人對(duì)自己的病情感到恐懼，有可能隱瞞真相或夸大病情、不說(shuō)實(shí)話或自己編造病情，甚至弄虛作假。對(duì)此，詢問(wèn)者要以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度正確分析判斷，發(fā)現(xiàn)不可靠的或含糊不清之處，要反復(fù)詢問(wèn)，從不同角度詢問(wèn)，以求獲得可靠病史，切忌主觀臆斷，輕易下“結(jié)論“，隨便告訴病人患的什么病，但也不能輕易對(duì)病人持懷疑態(tài)度。37.氣胸抽氣第二次及以后每次抽氣不應(yīng)超過(guò)

A、700ml

B、800ml

C、1000ml

D、600ml

正確答案:C38.骨髓活體組織檢查術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1．用物準(zhǔn)備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。

2．患者準(zhǔn)備根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3．髂前上棘穿刺術(shù)患者取仰臥位。

4．髂后上棘穿刺術(shù)患者取側(cè)臥位。

5．胸骨柄穿刺術(shù)患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6．脊椎棘突穿刺術(shù)患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。

2．消毒穿刺區(qū)皮膚。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。

3．在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4．將骨髓穿刺針的固定器固定于離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處(髂骨穿刺約1．5cm，胸骨穿刺約1．0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。

5．拔出穿刺針的針芯，接上無(wú)菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項(xiàng)

1．術(shù)前應(yīng)做出、凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說(shuō)明檢查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺時(shí)切忌用力過(guò)猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3．抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見(jiàn)血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1．