2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)歷年真題精選一含答案4

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(急診科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.胸部

正確答案:檢查胸部時受檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，男受檢者暴露應下至腰部，女性受檢者應在不必要暴露時遮蓋乳房，但絕不能隔著衣服檢查胸部。后胸部檢查取坐位，不能坐起者取左側臥位，兩手交叉抱肩或抱肘，從頸部至髖部暴露背部。2.過渡語言

正確答案:是指問診時用于兩個項目之間的轉換的語言，是向病人說明即將討論的新項目及其理由。例如：“我們一直在談論你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問你過去的病情，以便了解它與你目前的疾病有何關系，從兒童時期回憶起追溯到現(xiàn)在(停頓)“你小時候健康情況如何?“用了這種過渡性語言，病人就不會困惑你為什么要改變話題，以及為什么要詢問這些情況。良好的過渡語言例子還有①過渡到家族史：“現(xiàn)在我想和你談談你的家族史；你也知道，有些疾病在有血緣關系的親屬中有遺傳傾向，為了獲得一個盡可能完整的家譜，預測和治療未來的疾病，我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開始吧，他們都健在嗎?“②過渡到系統(tǒng)回顧：“我已經(jīng)問了你許多問題，你非常合作，現(xiàn)在我想問問你全身各個系統(tǒng)的情況，以免遺漏，這對我了解你的整個健康狀況非常重要?！?.季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點壓痛檢查

正確答案:1．季肋點(左、右)：檢查者以右手示指、中指指端置于第十肋骨前端深壓觸診，同法檢查另一側

2．上輸尿管點(左、右)：以右手示指、中指指端置于臍水平線上腹直肌外緣深壓觸診，同法檢查另一側

3．中輸尿管點(左、右)：以右手示指、中指指端置于髂前上棘水平腹直肌外緣深壓觸診，同法檢查另一側

4．詢問有無疼痛4.乳房

正確答案:(1)視診：觀察乳房兩側是否對稱，有無皮膚色澤異常和乳頭內陷、腫起、溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。

(2)觸診：置一小枕于受檢側的肩胛骨下，將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當(一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜)，按一定順序做滑動觸診。先用右手觸診受檢者左側乳房，然后用左手觸診右側乳房，手指掌面以圓周運動方式進行觸摸，按內上、外上、尾部、內下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭。

(3)觸診應注意乳房質感，觸及包塊時注意部位、外形、大小、數(shù)目、質地、活動度、有無壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內部常有顆?；蚪Y節(jié)感(如妊娠時)，無壓痛。

乳房紅腫熱痛，見于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管，見于乳腺炎、結核或膿腫。乳房內腫物或包塊，見于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育，見于癌腫、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質激素分泌過多及雌激素分泌增多等。5.腦脊液壓力正常為

A、40～50滴／分

B、30～40滴／分

C、50～60滴／分

D、20～30滴／分

正確答案:A6.洗胃術

正確答案:(一)目的

1．解毒。

2．減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。

3．為某些手術做準備。

(二)用品

洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療碗、治療盤：液狀石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、聽診器、檢驗標本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開水等，按需要備10000～20000ml，溫度25～38℃。

(三)操作方法

1．插胃管

(1)插胃管方法同上(胃插管術)。

(2)證實在胃內后，即可洗胃。

2．洗胃法

(1)漏斗洗胃法：①將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內容物，必要時留標本送檢驗。②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。當漏斗內尚有少量溶液時，迅速將漏斗倒轉并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內液體，使其流入污水桶。如引流不暢時，可擠壓橡皮球加壓吸引。③胃內溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反復灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。

(2)注洗器或注射器洗胃法：①用注洗器或注射器接洗胃管吸盡胃內容物后，注入洗胃液約200ml；②再抽出棄去，反復沖洗，直至洗凈為止。

(3)自動洗胃機洗胃法：①將配好的洗胃液置清潔溶液桶(瓶)內，將洗胃機上的藥液管一端放入溶液桶內以下。出水管的一端放入污水桶內，胃管的一端和患者洗胃管相連。調節(jié)藥量流速。②接通電源后，按“手吸“鍵，吸出胃內容物，再按“自動“鍵，機器開始對胃進行自動沖洗，待沖洗干凈后，按“停機“鍵。③洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助病人漱口，洗臉，整理用物。

(四)注意事項

1．吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃。

2．當中毒物性質不明時，應抽出胃內容物送驗，洗胃液可用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質明確后，再采用對抗劑洗胃。

3．每次灌入量不能過多，以300～500ml為限，以避免不良反應出現(xiàn)。

4．洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應立即停止洗胃；洗胃過程中隨時觀察患者呼吸、血壓、脈搏的變化，并做好詳細的記錄。

(五)質量要求

1．患者體位正確。

2．插胃管時操作熟練、正確。

3．熟練掌握各種洗胃方法。

4．熟悉注意事項。7.問題類型

正確答案:1．一般問題常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服?“或者“請告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再有側重地追問一些具體問題。

2．特殊問題用于收集一些特定的有關細節(jié)。如“你何時開始腹痛呢?““你腹痛有多久了?“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?“特殊問題要求獲得的信息更有針對性。

為了系統(tǒng)有效地獲得準確的資料，詢問者應遵循從一般到特殊的提問進程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。

詢問者：“請你告訴我你哪里不舒服“(一般提問)

病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒(指痛的地方)，在肚臍的上方?！?/p>

詢問者：“請告訴我，你痛的情況?！?一般提問)

病人：“哦，太糟了?！?/p>

詢問者：“疼痛像什么樣?“(直接提問)

病人：“燒灼樣“。

詢問者：“痛在深處還是在表面?“(直接選擇提問)

病人：“相當深?！?/p>

詢問者：“痛的部位有變動嗎?“(直接提問)

病人：“不“。

詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害?“(直接提問)

病人：“吃飯后疼痛加重。“

詢問者：“哪些情況使疼痛減輕?“(直接提問)

病人：“空肚子時?！?/p>

開始提問時，應避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要

的資料變得困難費時。8.麥氏點壓痛、反跳痛

正確答案:1．受檢者取仰臥位

2．檢查者以右手示指、中指指端放于麥氏點處(臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處)逐漸深壓檢查壓痛

3．手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起檢查反跳痛

4．詢問有無疼痛或觀察受檢者有無痛苦表情9.通常檢查

正確答案:一般檢查的內容包括：性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結等。受檢者取坐位或仰臥位。10.婚姻史

正確答案:包括是否結婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系。11.常規(guī)機械通氣中呼吸機的使用

正確答案:(一)適應證

1．嚴重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2．嚴重換氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，內科治療無效的急性肺水腫、嚴重的肺部感染。

3．嚴重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術等。

4．生理學指標的顯著改變也常作為常規(guī)機械通氣的適應證。但包括以上適應證在內，均不機械套用，應該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。

(二)禁忌證

1．未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。

2．巨大的肺大皰或肺囊腫。

3．活動性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。

4．低血壓(未經(jīng)治療之前)。

5．食管一氣管瘺等。

當必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應是相對的。

(三)準備工作

1．檢查呼吸機管道間的銜接是否嚴密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。

2．檢查氧氣壓力是否達標(氧氣壓力大于10kg／cm[~2.gif])，有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水(占總容積的1／3～2／3)，加溫濕化器工作是否正常。

3．檢查電源及地線是否正常連接，開關打開后是否正常通電。

(四)操作方法

1．將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調到需要的壓力刻度，通常為0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機的氧氣輸入管直接插入，則無需調整壓力。

2．連接好呼吸機的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。

3．接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及加溫濕化器開關。

4．選擇通氣模式：根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。

(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機自行控制。

(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復期。在自發(fā)呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足。

(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預定正壓水平。當今呼吸機的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可

能完美地結合起來。因此，模式的選擇也不可機械套用。

5．呼吸機參數(shù)的調節(jié)

(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml／kg。

(2)每分鐘通氣量(minuteyentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。

(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20／min。若須用同步間歇指令通氣(SIMV)，則按需調節(jié)SIMV次數(shù)。

(4)吸／呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通氣功能障礙1：1．5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時間(PASUETIME)最長不超過呼吸周期的20％。

(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者15～20emHO；肺病變中度者20～25emHO；肺病變重度者25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者40～50cmHO。

(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入氣氧濃度(fractionalconeentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高濃度氧)?；蚋鶕?jù)通氣后血氣分析進行調整，應盡量滿足PaO?！?0mmHg，pH在7．35～7．45。原則上，應盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30％。

(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L／min，通?！?0L／min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。

(9)觸發(fā)靈敏度：一般預調一2cmHO，使用。PEEP時，為PEEP下2cmHO流量觸發(fā)時，設為5L／min。

(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量=濕／霧化器內的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：氣管內滴液量1．5～2．0ml／15min。濕化器溫度為32～34℃。

(11)窒息通氣頻率：16～20／分。

6．報警限的設置：包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。

(1)每分鐘通氣量報警限：分別設置在設定每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20％～30％。

(2)氣道壓力報警上限：為高于患者實際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。

(3)吸入氣氧濃度上下限：為預置濃度上、下．10％～20％。

(4)窒息報警(apnea)：通常設為15～20s。如呼吸機15s未感應到呼吸動作時，除聲光報警外，還將按窒息通氣頻率強制通氣，這是一種對患者的保護設置。

7．呼吸與患者氣道連接的方式的選擇：包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應用，一般為1～2h。②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人。③氣管切開適用于長期機械通氣的病人。

8．最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強弱是否適當，且密切觀察生命體征的變化。

9．停機順序：關閉呼吸機-關閉壓縮機-關閉氧氣源-關閉并拔除電源插頭。

(五)注意事項

1．嚴密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。

2．加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。

3．檢查呼吸機的運轉情況，根據(jù)病情及時調整參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機的故障。

(六)質量要求

1．能夠連接呼吸機的各個部件。

2．注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接的密閉性。

3．能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當?shù)暮粑鼨C參數(shù)及通氣模式。

4．能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。12.胸腔閉式引流術

正確答案:(一)適應證

1．急性膿胸。

2．胸外傷、肺及其他胸腔大手術后。

3．張力性氣胸。

(二)禁忌證

1．結核性膿胸。

2．有出血傾向和凝血異常者。

(三)用品

全套水封瓶裝置，瓶座1個，胸腔閉式引流包，手套、清潔盤、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、膠

布、局部麻醉藥等)，若胸腔內注射藥物，須同時做準備。

(四)方法

1．病人取斜坡臥位。手術部位根據(jù)體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁上做標記。

2．常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，局部麻醉。

3．先用注射器做胸膜腔穿刺，以確定最低引流部位。做皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應注入足量局部麻醉藥)，置入較大橡膠管。

引流管伸入胸腔的長度一般不超過5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

(五)注意事項

1．術后靜臥。保持引流管通暢，不使受壓、扭轉。逐日記錄引流量及其性質和變化。

2．每日幫助病人起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3．如系急性膿胸，術中宜取分泌物做常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于患側鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線第4或第5肋間處置管。

4．定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。

(六)質量要求

1．熟悉胸腔閉式引流術的適應證。

2．病人體位擺放正確。

3．引流前穿刺確定最低引流位置。

4．引流管伸入胸腔之長度及固定正確。13.語頗檢查(后胸部)

正確答案:1．受檢者取坐位，檢查者位于其背后

2．檢查者以兩手掌或兩手掌尺側緣輕輕平放于受檢者胸壁兩側對稱部位

3．囑受檢者用同樣的強度重復發(fā)長音“衣“

4．由上到下，至少檢查4個部位(即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū))

5．每個部位注意雙手交叉一次，左右對比14.淺表淋巴結

正確答案:1．檢查部位及順序耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。

2．檢查方法被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指和中指的指腹緊貼被檢查部位進行滑動觸診，即輕輕加壓，并作柔和、緩慢的滑動及旋轉動作，滑動是指皮膚與其皮下結構之間滑動，而不是手指與皮膚之間滑動。

(1)耳前淋巴結：雙手分別置于兩側耳前區(qū)(耳屏前方)同時觸診。

(2)耳后淋巴結：雙手分別置于兩側耳后區(qū)(乳突表面、胸鎖乳突肌止點處)同時觸診。

(3)枕后淋巴結：雙手同時置于枕部觸診(斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點之間)。

(4)頜下淋巴結：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于兩側下頜骨內側(下頜角與頦部之中間)，以屈曲的手指同時觸診兩側頜下淋巴結。．

(5)頦下淋巴結：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診。

(6)頸前、頸后淋巴結：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側，檢查者雙手同時或先以右手檢查左側，然后左手檢查右側，觸診兩側頸前淋巴結(位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處)、頸后淋巴結(位于斜方肌前緣)。

(7)鎖骨上淋巴結：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸受檢者右側，右手觸左側，同時檢查兩側鎖骨上淋巴結(位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處)。

(8)腋窩5群淋巴結：①檢查者以左手抬高受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群；②然后手指掌面轉向腋前壁觸診前群；③轉向內側，輕輕向下滑動觸診內側群；④再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉向后方觸診后群；⑤轉向肱骨，沿肱骨內側面向下滑動觸診外側群；⑥以右手抬高受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側腋窩淋巴結。

(9)滑車上淋巴結：檢查者左手扶托受檢者左前臂使肘關節(jié)屈曲，看清肱二、三頭肌之間的肌溝，右手示指、中指和無名指從上臂后方伸至肌溝內自上而下觸摸。同樣以右手扶托受檢者右前臂，以左手示指、中指、無名指進行觸摸(滑車上淋巴結位于肱骨內上髁上3～4cm處)。

(10)腹股溝淋巴結：雙手分別置于兩側腹股溝區(qū)同時觸診沿腹股溝韌帶下方排列的橫組和沿大隱靜脈排列的縱組。

(11)有；腘窩淋巴結：囑受檢者雙下肢屈曲，檢查者雙手分別置于兩側腘窩處同時觸診。

3．檢查內容各部位淋巴結大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或瘺管等。正常各部位表淺淋巴結很小，直徑多在0．2～0．5cm，質地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。局部淋巴結腫大的原因有：非特異性淋巴結炎、淋巴結結核、惡性腫瘤淋巴結轉移。全身性淋巴結腫大的原因，可見于急、慢性淋巴腺炎，傳染性單核細胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，鏈霉素過敏反應等。15.個人史

正確答案:1．社會經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟生活及業(yè)余愛好等。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

3．習慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習慣、飲食習慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。16.肺部叩診(后胸部)

正確答案:1．受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘，檢查者位于其背后

2．叩肩胛上區(qū)及肩胛下區(qū)時叩診扳指與肋間平行

3．叩肩胛間區(qū)時，扳指與脊柱平行

4．由上而下，從外向內，從左到右，按對稱部位進行雙側對比叩診

5．自肩胛間區(qū)上部開始，左右兩側叩診至少6個部位(即肩胛上區(qū)2個點，左右各1，肩胛間區(qū)4個點，左表各2個)

6．肩胛下區(qū)叩診3個肋間，每個肋間至少應叩診1個部位

7．左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起勿與體表接觸

8．右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端叩擊方向應與叩診部位的體表垂直

9．叩診時應以腕關節(jié)與掌指關節(jié)的活動為主，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)參加運動

10．叩擊動作要靈活、短促、富有彈性

11．叩擊后右手中指應立即抬起

12．叩擊力量均勻17.巴賓斯基征

正確答案:1．受檢者取仰臥位，雙下肢伸直

2．檢查者左手持受檢者踝部上方

3．右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節(jié)處，再轉向趾側，觀察足趾變化

4．同法檢查另一側18.現(xiàn)病史

正確答案:是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程?？稍诓∪酥髟V的基礎上進一步詳細詢問。主要內容有以下幾個方面。

1．起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急?；疾r間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，起病急者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計。

2．主要癥狀的特點要詳細詢問主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質。

3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調等。

4．病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)。

5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦應詢問。

6．診治經(jīng)過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應等。

7．病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內容對全面估計預后及制訂輔助治療是十分有用的。19.胸部體表劃線

正確答案:(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。

(2)鎖骨中線(左、右)：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。

(3)腋前線(左、右)：通過腋窩前皺襞的垂直線。

(4)腋后線(左、右)：通過腋窩后皺襞的垂直線。

(5)腋中線(左、右)：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。

(6)肩胛線(左、右)：通過肩胛下角所做的垂直線。

(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。20.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項檢查缺乏認識，檢體時往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應說明檢查的目的、方法和重要性，務求做到全面檢查。女性外生殖器必要時請婦產(chǎn)科檢查。

(一)男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結、潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個橢圓形硬質潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道日分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于性早熟。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時觸診，以資對比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛、串珠樣腫脹、硬結、精索靜脈曲張等。正常時精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結核；附睪附近的精索觸及硬結，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團樣感覺時則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結核。一側睪丸腫大、堅硬并有結節(jié)應考慮為睪丸腫瘤：睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降人陰囊內，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側，上端膨大，下端細縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時，附睪腫大，觸診能摸到結節(jié)，稍有壓痛。附睪結核時附睪腫脹，觸診有結節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側觸診。正常前列腺大小如栗，質韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅硬、表面呈結節(jié)狀。前列腺觸診時可同時做前列腺按摩，采取前列腺液標本，方法為用探查的示指做向前、向內的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標本應立即送檢。前列腺肥大時正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅硬、表面不平呈結節(jié)狀應考慮為前列腺痛。

(二)女性生殖器

分為外生殖器及內生殖器兩部分，必要時由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

(三)肛門與直腸

1．視診受檢者取左側臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有創(chuàng)口或瘢痕見于外傷與術后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內痔時可見肛門內口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內外可見瘺管開口?？捎捎诮Y核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側臥位。左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺的邊緣。此體位適用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。兩肘關節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺上。此體位肛門暴露清楚，示指進入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位。仰臥，臀部墊高，兩腿屈曲、抬高并外展。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時也可進行直腸雙合診，即右手示指在直腸內，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動感等。退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指檢。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動感見于肛門、直腸周圍膿腫；觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉；觸到堅硬凸凹不平的包塊應考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。21.既往史

正確答案:1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術史。

4．預防接種史。

5．過敏史。22.中心靜脈壓測定

正確答案:(一)適應證

1．原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足抑或心功能不全。

2．大手術或其他需要大量輸血、補液時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負荷過重的危險。

3．血壓正常但伴有少尿或無尿時，借以鑒別少尿原因為腎前性因素抑或為腎性因素。

(二)用品

清潔盤，靜脈切開包1個，無菌深靜脈導管，穿刺針，導引鋼絲，中心靜脈壓裝置(包括帶刻度的測壓管、三通開關等)以及輸液導管。

(三)方法

1．途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈。但在腹內壓增高等情況下，應選擇上腔靜脈測壓。

2．備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓管使零點與右心房中點在同一水平面上。

3．插管前將連接管及靜脈導管內充滿液體，排空氣泡，測壓管內充滿液體，使液面高于預計的靜脈壓。

4．行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺(參見鎖骨下靜脈穿刺術)。無論是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈，還是股靜脈插管，導管尖端均應達胸腔處。導管置入后再次用注射器回抽，確認導管在靜脈內，連接至中心靜脈測壓管，排盡氣泡，轉動三通開關使測壓管與靜脈導管相通即可測壓。

不測壓時，轉動三通開天使輸液瓶與靜脈導管相通，用于補充液體并保持靜脈導管的通暢。

(四)注意事項

1．操作時必須嚴格無菌。

2．測壓管零點必須與右心房中部在同一平面，體位變動后應重新調零點。

3．導管應保持通暢，否則會影響測壓結果。

4．中心靜脈導管保留的時間長短與感染的發(fā)生率有密切關系，在病情允許的情況下應盡快拔除導管。通常中心靜脈導管的放置時間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導管。

5．低血壓時如中心靜脈壓低于5cmHO(1cmHO=0．098kPa)，提示有效血容量不足，可

快速補液，使中心靜脈壓升高；低血壓但中心靜脈壓高于12cmHO，應考慮有心功能不全的可能。中心靜脈壓高于15cmHO，提示有明顯的右心功能不全，且有發(fā)生肺水腫的可能。必須指出，評價中心靜脈壓高低的意義，應當從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。

(五)質量要求

1．熟悉適應證。

2．熟悉4個穿刺部位。

3．插管前測壓裝置準備正確。

4．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

5．操作嚴格執(zhí)行無菌操作。

6．熟悉注意事項。23.布魯金斯基征

正確答案:布魯金斯基征

1．受檢者取仰臥位去枕，雙下肢伸直

2．左手托扶受檢者枕部，右手置于其胸前

3．使頭部前屈

4．觀察雙下肢變化24.氣管切開術

正確答案:(一)適應證

1．咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。

2．下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。

3．下頜、口腔、咽、喉等部做大手術時，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進入下呼吸道，保持手術中呼吸道的通暢，避免術后因喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困難。

(二)術前準備

1．了解病情，進行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無影響手術的腫塊。必要時拍頸部正、側位X線片，了解氣管位置及病變情況。

2．兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。

3．手術需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴張器和弧形尖刀。

(三)操作步驟

1．體位通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。

2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部浸潤麻醉。窒息的病人可以不經(jīng)麻醉直接進行手術。

3．切口有直切口和橫切口兩種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做4～5cm切口。

4．分離氣管前組織于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術中保證氣管的正中位置不會被牽拉移位。

5.處理甲狀腺峽部如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部兩旁鉗夾，自中間斷開并縫扎。

6．切開氣管在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入，回抽為氣體時注入數(shù)滴1％丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開2～4氣管環(huán)。

7．插入套管用氣管擴張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿擴張器弧形自氣管切口插入氣管內，迅速取出擴張器，拔去管芯。用棉絮檢查是否從套管內呼出氣體，在確定套管位于氣管內后，將內管放入套管。

8．創(chuàng)口處理在縫合切口時應固定好套管，防止脫出。切口過長時可用絲線縫合上端1～2針；切口下端無須縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結，其松緊度以可放置1～2個手指為宜。

(四)注意事項

1．對于非急危病人，應擺好合適的體位，便于術中操作。

2．對于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時，最好在氣管插管后再行手術。

3．分離組織要居中，防止偏斜，雙側的拉鉤用力應均勻，氣管前筋膜不應分離過度。

4．在套管系帶未固定前，應始終用受固定套管，防止脫出。

(五)質量要求

1．熟悉適應證。

2．患者體位正確。

3．消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4．切開操作方法正確。

5．術后處理正確。

6．熟悉注意事項。25.生育史

正確答案:包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)(人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn))次數(shù)，以及有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術產(chǎn)、計劃生育狀況等。26.時間順序

正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程，根據(jù)時間順序追溯癥狀的演進，可避免遺漏重要的資料。建議詢問者可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣?然后又……“這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。27.組織安排

正確答案:組織安排指整個問診的結構與組織，包括引言、問診的主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史)和結束語。詢問者應按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進程、預期結果應心中有數(shù)。28.問診的職業(yè)態(tài)度及行為

正確答案:問診的目的是為了全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診治經(jīng)過及既往健康狀況。因此，醫(yī)生必須取得病人的信任，要具有良好的職業(yè)態(tài)度及行為。

一、儀表和禮節(jié)

醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進醫(yī)患關系的和諧，從而獲得病人的信任，使病人愿意同醫(yī)生談論敏感的問題，亦能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關醫(yī)療的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸病人時要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢，不僅會喪失病人對詢問者的信任感，而且會產(chǎn)生擔憂或恐懼。

二、自我介紹

問診開始時，詢問者要作自我介紹，說明自己的身份和問診的目的。詢問病人姓名一般應稱××先生、××同志，不宜直呼其名。通過做簡短而隨和的交談，使病人情緒放松。

三、舉止和態(tài)度

在問診的過程中，問診者要舉止端莊，態(tài)度和藹，例如視線、姿勢、面部表情、語言等都要注意給病人留下友善感，非語言交流或體語適當?shù)匕l(fā)揮，可以消除與病人之間的障礙，增進關系和諧，使病人感到輕松自如，易于交流。

四、贊揚和鼓勵

病人身患疾病，必然存在心理和情緒上的變化，如胡思亂想，情緒低落、反常，這對病情和診治都是極為不利的。在問診過程中，詢問者要注意妥善地運用一些語言行為，間斷地給予肯定和鼓勵，自然地調節(jié)病人的心理和情緒，使病人受到啟發(fā)鼓舞，而積極提供信息，促進病人的合作，這對增進與病人的關系大有益處。

五、關心與幫助

詢問者應在關心和幫助病人時采集必要、詳細、可靠的病史資料，這不僅對診斷而且對治療都有很重要作用。關心病人對疾病的看法，了解病人對病因的擔心和對診斷治療的理解，啟發(fā)誘導出隱藏的憂慮；關切疾病對病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響，以消除病人的顧慮；關心病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求，以正確判斷病人最感興趣、最需要解決的問題，必要時應根據(jù)其興趣給予適當?shù)慕逃?；關心病人現(xiàn)有的資助來源情況，鼓勵病人設法尋找資助?？傊趩栐\過程中應關切病人的疾苦及其相關問題，積極為病人排憂解難。29.肝臟穿刺術的常用部位是

A、右側鎖骨中線第8、9肋間

B、右側腋后線第8、9肋間

C、右側腋中線第8、9肋間

D、右側腋前線第8、9肋間

正確答案:C30.口

正確答案:(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂，有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見于心、肺功能不全等?？诖礁稍锊⒂邪椓岩娪趪乐孛撍??？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥?，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。

(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側頰黏膜、牙齒、牙齦；也可在自然光線下進行。②觀察口腔黏膜有無出血點、瘀斑、潰瘍、麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質功能減退時出現(xiàn)藍黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素C缺乏時可見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑。

在相當于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。

正常牙齦色粉紅，質堅韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石或全身性疾病如維生素C缺乏病(壞血病)、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。

(3)牙齒疾患記錄格式。

1．中切牙；2．側切牙；3．尖牙；4．第一前磨牙；5．第二前磨牙；6.第一磨牙；7．第二磨牙；8．第三磨牙

(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音；②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬；③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、腭垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時，咽部充血、表面粗糙，并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。

(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質、舌苔、運動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質淡紅，上布有少量唾液。舌質發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮、舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B缺乏時，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進，偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。31.股靜脈、股動脈穿刺術

正確答案:(一)股靜脈穿刺術

1．適應證周圍靜脈穿刺困難，但須采血標本；急救時靜脈內注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。

2．禁忌證出血傾向，下肢有靜脈血栓。

3．用品治療盤內放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。

4．方法

(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側大腿放平外旋、外展與身體長軸呈45°，小腿屈曲與大腿呈90°，穿刺側臀下墊一小枕或小沙袋。

(2)術者位于穿刺側。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。

(3)右手持注射器，值針頭和皮膚呈直角或30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動脈內側0．5cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進入股靜脈，再進針0．5cm，即用左手固定針頭的深度，進行采血或插管。

(4)采血則取下針頭，將血順標本管壁緩慢注入，貼標簽送檢。

(5)術后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無出血為止。

(二)股動脈穿刺術

1．適應證搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。

2．方法

(1)病人仰臥，將穿刺側下肢放平稍外旋、外展。

(2)術者帶無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。

(3)在腹股溝韌帶內、中1／3交界下方2～3cm處，即股動脈搏動最明顯處作為穿刺點。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。

(4)術者位于病人一側，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈30°～40°逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進針0．3～0．5cm，即可進行采血、注藥或插管。

(5)術后以無菌棉球壓迫穿刺點處5～10min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。

(三)注意事項

1．局部必須嚴格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。

2．避免反復多次穿刺，以免形成血腫。

3．若須向靜脈內輸注液體時，穿刺角度為30°～45°斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；

刺入靜脈后應將針頭固定好。

4．股靜脈穿刺時，如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分

鐘，直至無出血為止。

5．如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。

(四)質量要求

1．患者體位正確。

2．消毒、無菌操作正確規(guī)范。

3．穿刺的部位、角度正確。

4．術后處理正確。32.觸診

正確答案:觸診是醫(yī)生通過手的感覺進行判斷的一種檢查方法。常用下列幾種方法：

(一)觸感法

是將手指的指腹、手掌的掌面或尺側緣輕貼于被檢部位，以感知震動、搏動和溫度等的檢查，常用以檢查震顫、摩擦感、心尖搏動和皮膚溫度等。

(二)按壓法

是以手指按壓被檢部位，試其有無壓痛和搏動強弱的檢查法，常用于檢查壓痛點或脈搏觸診。檢查淺部膿腫或關節(jié)腔積液等也用按壓法，但須雙手配合。

(三)觸摸法

是用手觸摸臟器或腫物的邊緣、質地和表面等的檢查法。根據(jù)檢查目的的不同，手法不

一，常用的方法如下。

1．淺部觸診法①用右手輕輕平放在被檢查部位，下壓約1cm深度；②利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)調動作柔和地進行滑動觸摸。

2．深部觸診法用手指或手掌(一手或兩手重疊)由淺入深，逐漸加壓以達深部，分為以下幾種。

(1)深部滑行觸診法：①檢查時囑受檢者張口平靜呼吸，或與病人談話以轉移其注意力，使腹肌松弛；②檢查者以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上做上下左右的滑動觸摸。

(2)雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣可以起到固定作用，同時又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。

(3)深壓觸診法：①以一個或兩個并攏的手指逐漸深壓，以確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等；②在檢查反跳痛時，即在深壓的基礎上迅速將手抬起，并詢問受檢者是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。

(4)沖擊觸診法：以右手并攏的示、中、環(huán)三個手指，取70°～90°，置放于腹壁上相應的部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊動作。在沖擊時即會出現(xiàn)腹腔內臟器在指端浮沉的感覺。這種方法一般只使用于大量腹腔積液、肝、脾難以觸及時。避免用力過猛。33.通常項目

正確答案:包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日

期、記錄日期、病史陳訴者及可靠程度等。34.周圍靜脈壓測定

正確答案:(一)適應證

心臟壓塞、縮窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔靜脈阻塞或受壓者。

(二)用品

無菌注射器及針頭，有刻度的彎行及直形玻璃測壓管，生理鹽水或2％枸櫞酸鈉溶液。

(三)方法

1．直接法

(1)患者靜臥休息，至少15min。

(2)臂伸直墊平外展，與軀干成45°～60°，使與右心房等高，松弛緊貼上身的衣著。

(3)將連有測壓管(盛滿無菌生理鹽水或先用無菌的2％枸櫞酸鈉溶液沖洗)的9號針頭刺入肘部靜脈，測量水柱或血柱的高度，即為靜脈壓。

2．重力法

(1)患者仰臥，臂下垂，使靜脈怒張。

(2)慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷。

(3)測量手背靜脈高出右心房的毫米數(shù)，即為靜脈壓的毫米數(shù)。

注：重力法不如直接法準確。

(四)質量要求

1．熟悉適應證。

2．患者體位正確。

3．操作正確、規(guī)范。35.胸膜腔穿刺術

正確答案:(一)準備工作

1．用物準備治療盤、胸腔穿刺包1個(內有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、30～50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗)、手套、無菌管4只(留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時酌加抗凝藥)，如需胸膜腔內注藥，應準備好所需藥品。

2．患者準備囑患者取坐位，面向椅背，兩手前臂放于椅背上緣，前額伏在前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上舉抱于枕部，或患側臂伸過頭頂，以張大肋間隙。

3．醫(yī)師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位穿刺點選在胸部叩診實音最明顯的部位進行，一般取肩胛下線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第5～7肋間。包裹性積液可結合X線或B超檢查定位。氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選在患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。

2．消毒常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3．局部麻醉用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點做自皮膚至胸膜壁層的局部麻醉。

4．穿刺①檢查穿刺針是否暢通，如暢通用止血鉗夾住穿刺針后的乳膠管。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖進入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松開止血鉗，同時協(xié)助用止血鉗固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，防止空氣進入胸膜腔。抽吸胸腔液體，記量并送化驗檢查。②若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉到與胸膜腔關閉處，進入胸膜腔后接上注射器，轉動三通活栓，使注射器與胸膜腔相通，然后進行抽液。注射器抽滿液體后，轉動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。③如需要胸膜腔內注藥，在抽液完成后，將藥液抽于注射器中接在穿刺針后的膠管，回抽少量胸水稀釋，再緩慢注入胸膜腔。

5．術后處理拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點并按摩局部，以閉合穿刺針眼，膠布固定，囑患者臥床休息。注意觀察術后反應及并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。

(三)注意事項

1．術前向患者說明穿刺的目的及大致過程，以消除顧慮，取得配合。

2．穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣的神經(jīng)血管。

3．抽液時不可過多過快，以防發(fā)生負壓性肺水腫。以診斷為目的，抽液量50～100ml；以減壓為目的，抽液量首次不應超過600ml，以后每次不應超過1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。

4．穿刺過程中患者應避免咳嗽及轉動，必要時事先服用可待因等。術中如發(fā)生連續(xù)性咳嗽或出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶甚至暈厥等現(xiàn)象，應立即停止抽液，并拔出穿刺針。使患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0．3～0．5ml。

5．有嚴重的肺氣腫、廣泛肺大皰或病變鄰近心臟大血管以及胸腔積液量較少者，胸腔穿刺時應慎重。

6．穿刺與抽液時，防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

7．避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔臟器受損。

(四)質量要求

1．患者的體位正確。

2．穿刺部位選擇正確。

3．消毒、鋪巾、無菌操作正確、規(guī)范。

4．局部麻醉、穿刺操作正確、規(guī)范。

5．術后處理及指導病人正確。36.胃插管術及胃腸減壓術

正確答案:(一)準備工作

1．治療盤內置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2．檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。

(二)操作方法

1．備齊用物攜至病床邊，查對并向病人解釋。

2．視病情協(xié)助病人取坐位、半臥位或平臥位，昏迷病人取左側臥位(有活動義齒者應取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側鼻孔插管。

3．用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側鼻孔輕輕向前推進插入到咽喉部時(14～16cm)，清醒病人囑其做吞咽動作，昏迷病人，將頭略前傾，同時將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。

4．在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻后重插。

5．插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內，用注射器抽取胃內容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內注入10ml空氣，如