甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷第一頁，共39頁。

近年來，隨著生活環(huán)境的惡化、高頻彩超在臨床的廣泛應(yīng)用和人們健康意識(shí)的不斷提高，全球甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年增加。一般人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診的檢出率為3%～7%，而借助高分辨率超聲的檢出率高達(dá)20%～76%，但其中僅5%～15%為惡性腫瘤。因此，除少數(shù)良性結(jié)節(jié)和大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療外，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)僅需非手術(shù)治療。HKDSFYZHAO第二頁，共39頁。

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺外科最常見的疾病，定義為各種原因所致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，可被影像學(xué)檢查與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開，臨床可觸及或不可觸及。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性病變約占95%，惡性病變僅占5%左右。2015年《美國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》指出

甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的意義在于鑒別良惡性HKDSFYZHAO第三頁，共39頁。甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約15-30g

甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍

甲狀腺解剖HKDSFYZHAO第四頁，共39頁。

甲狀腺的正?！干聿摹钩省窰」型，兩邊的「丨」為甲狀腺左葉和右葉，中間的「-」是甲狀腺峽部。左右葉的大小用高度×寬度×厚度記錄，對(duì)應(yīng)正常值為（45～60mm）×（15～25mm）×（15～20mm），多數(shù)情況兩葉大小對(duì)稱，不對(duì)稱的原因可能是手術(shù)、先天發(fā)育異常等；峽部用厚度來記錄，正常值2～6mm。

甲狀腺解剖HKDSFYZHAO第五頁，共39頁。

甲狀腺解剖HKDSFYZHAO第六頁，共39頁。甲狀腺雖小，卻是人體最大的內(nèi)分泌腺體，有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，甲狀腺素調(diào)節(jié)機(jī)體的基礎(chǔ)代謝，并維持機(jī)體正常的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其對(duì)骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育特別重要，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中發(fā)揮著不可替代的作用。

甲狀腺功能HKDSFYZHAO第七頁，共39頁。

甲狀腺的功能活動(dòng)，是與人體各器官、各系統(tǒng)的活動(dòng)及外部環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響的，并受大腦皮層-下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素，有加速甲狀腺素分泌和促進(jìn)甲狀腺素合成的作用。

甲狀腺功能HKDSFYZHAO第八頁，共39頁。病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)，臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。注意：甲狀腺癌晚期次活動(dòng)亦喪失

甲狀腺腫塊評(píng)定HKDSFYZHAO第九頁，共39頁。超聲檢查

甲狀腺解剖位置較特殊，前方?jīng)]有骨骼和氣體遮擋。因此，超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)查體不能觸及的小結(jié)節(jié)，并能分析其血流信號(hào)，通過聲像的特征和血流信號(hào)特征來判定結(jié)節(jié)的良惡性。

甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查1HKDSFYZHAO第十頁，共39頁。

所謂邊界不清，就像是一滴墨滴在宣紙上的效果，往往提示結(jié)節(jié)比較活躍，細(xì)胞有向外活動(dòng)的趨勢(shì)，這是臨床判斷腫瘤性質(zhì)非常關(guān)鍵的一項(xiàng)指標(biāo)。與結(jié)節(jié)大小相比，邊界不清的結(jié)節(jié)惡性可能更高，需要密切關(guān)注。

什么是邊界不清？

超聲檢查解讀HKDSFYZHAO第十一頁，共39頁。

常有報(bào)告提出膠質(zhì)潴留的情況，這是甲狀腺激素合成過程中，出現(xiàn)的一種“水泡泡”，根本不是腫瘤。因此，即使有25px左右的膠質(zhì)潴留，長(zhǎng)期隨訪即可，不需進(jìn)一步處理。什么是膠質(zhì)潴留？

超聲檢查解讀HKDSFYZHAO第十二頁，共39頁。鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)非常重要的一個(gè)臨床特征，如果B超提示細(xì)點(diǎn)狀或沙粒樣鈣化，特別是合并邊界不清，往往提示結(jié)節(jié)是惡性的。過去的證據(jù)常提示粗大鈣化是良性結(jié)節(jié)的特征，但近年也有和多B超提示粗大鈣化的結(jié)節(jié)最終診斷為惡性。因此，合并鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該積極處理。什么是鈣化？

超聲檢查解讀HKDSFYZHAO第十三頁，共39頁。囊性結(jié)節(jié)的形成是由于甲狀腺腫瘤增長(zhǎng)迅速，瘤內(nèi)出血造成的。因此實(shí)性部分是腫瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般來講，囊實(shí)性結(jié)節(jié)大部分是良性的，即使迅速增大，也只不過是瘤內(nèi)出血引起的。小的囊實(shí)性結(jié)節(jié)不需手術(shù)，只有較大的囊實(shí)性結(jié)節(jié)（50px以上）才需要處理。什么是囊實(shí)性結(jié)節(jié)？

超聲檢查解讀HKDSFYZHAO第十四頁，共39頁。這是對(duì)甲狀腺信號(hào)的一種描述，表現(xiàn)的是甲狀腺組織質(zhì)地的均勻與否以及有無局部水腫。這往往與甲狀腺炎癥相關(guān)聯(lián)，本身不是大問題。什么是回聲不均？

超聲檢查解讀HKDSFYZHAO第十五頁，共39頁。

「TI-RADS」是一種甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，醫(yī)生根據(jù)這個(gè)系統(tǒng)，可以對(duì)甲狀腺超聲所發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)診斷：級(jí)別越高，惡性結(jié)節(jié)（即甲狀腺癌）可能性越大。一般TI-RADS分級(jí)分為６級(jí)：HKDSFYZHAO第十六頁，共39頁。CT檢查

CT檢查是臨床上用來明確甲狀腺疾病的影像學(xué)檢查之一。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在CT平掃影像上都可表現(xiàn)為不同程度的低密度區(qū)域，良性結(jié)節(jié)所示的低密度區(qū)常為無血供的玻璃樣變性和壞死組織，惡性結(jié)節(jié)所示的低密度區(qū)則為因腫瘤血管內(nèi)癌栓形成而導(dǎo)致的腫瘤壞死。

甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查2HKDSFYZHAO第十七頁，共39頁。CT檢查增強(qiáng)CT掃描甲狀腺良性結(jié)節(jié)時(shí)周圍有完整的強(qiáng)化圈，而惡性結(jié)節(jié)因?yàn)槠渖L(zhǎng)呈浸潤(rùn)性，腫瘤周圍假包膜遭到破壞之后形成不連續(xù)的強(qiáng)化圈，被稱為“強(qiáng)化殘圈征”；惡性腫瘤穿透包膜并侵及周圍的組織時(shí)，表現(xiàn)為“蟹足狀強(qiáng)化”。所以，“強(qiáng)化殘圈征”以及“蟹足狀強(qiáng)化”可作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的典型特征。

甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查2HKDSFYZHAO第十八頁，共39頁。MRI檢查

MRI檢查有多方位成像、掃描面廣、軟組織分辨能力高等諸多特點(diǎn)，能提供較高品質(zhì)圖像，能更有效地顯示癌灶對(duì)周圍的組織浸潤(rùn)情況以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況。

甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查3HKDSFYZHAO第十九頁，共39頁。MRI檢查甲狀腺惡性腫瘤在MRI的特點(diǎn)為T1加權(quán)像信號(hào)與正常甲狀腺組織相似或稍低，T2加權(quán)像表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，而濾泡狀癌在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上都呈高信號(hào)。腫瘤形狀不規(guī)則、信號(hào)不均勻及腫瘤周圍包膜不完整樣低信號(hào)影是甲狀腺癌在MRI圖像上的特征性表現(xiàn)。

甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查3HKDSFYZHAO第二十頁，共39頁。MRI檢查

較小的病灶，MRI檢查能夠更靈敏地反映腫瘤組織的信號(hào)變化，并清晰顯示。這點(diǎn)明顯優(yōu)于CT檢查；在結(jié)節(jié)定性診斷方面，MRI較CT能更加容易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤囊性變、出血和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查3HKDSFYZHAO第二十一頁，共39頁。細(xì)針穿刺抽吸活檢細(xì)針穿刺抽吸活檢（fineneedleaspirationbiopsyFNAB）對(duì)于懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可以建議行FNAB，明確建議FNAB是敏感度和特異度最高的方法。對(duì)診斷甲狀腺非濾泡性結(jié)節(jié)具有高度特異性，可取得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，被視為甲狀腺結(jié)節(jié)性病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。FNAB對(duì)粗鈣化、環(huán)狀鈣化、濾泡性結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)檢出率不高。

甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查4HKDSFYZHAO第二十二頁，共39頁。

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵-區(qū)分良惡性HKDSFYZHAO第二十三頁，共39頁。

如果在超聲報(bào)告看到下面兩種情況，結(jié)節(jié)為良性可能在90%以上：①單純囊性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)一半以上的體積由多個(gè)小囊泡占據(jù)、呈海綿狀改變。

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)定HKDSFYZHAO第二十四頁，共39頁。如果在超聲報(bào)告看到下面情況，提示惡性結(jié)節(jié)可能性越大：

①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，尤其是甲狀腺功能正常情況下；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則；④結(jié)節(jié)內(nèi)有微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化等。

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)定HKDSFYZHAO第二十五頁，共39頁。惡性

盡管甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性，但如果病人有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕甲狀腺癌的可能。①在地方性甲狀腺腫非流行區(qū)，14歲以下兒童的甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)，惡性幾率非常大，但多數(shù)惡性程度較低。

②成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。

③已存在多年的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。

HKDSFYZHAO第二十六頁，共39頁。

④沿海地區(qū)居住的病人，單發(fā)結(jié)節(jié)為癌的幾率遠(yuǎn)比來自地方性甲狀腺腫流行區(qū)的病人為高。

⑤兒童期頭頸部曾接受過放射治療的病人，甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)更可疑。

⑥結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、固定、形狀不規(guī)則或伴同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。惡性HKDSFYZHAO第二十七頁，共39頁。

甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）

亞急性甲狀腺炎(SubacuteThyroiditis)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）

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甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別診斷纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）

5HKDSFYZHAO第二十八頁，共39頁。

本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長(zhǎng)緩慢的頸前腫塊，腫物較小時(shí)，無任何癥狀；當(dāng)腫塊較大時(shí)，可有呼吸困難或吞咽困難。有時(shí)腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。

1、甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）

甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別診斷HKDSFYZHAO第二十九頁，共39頁。

多見于中年以上婦女，病程可長(zhǎng)達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。病程長(zhǎng)者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。

2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）

甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別診斷HKDSFYZHAO第三十頁，共39頁。

本病較常見于中壯年婦女，常認(rèn)為是由于病毒感染所引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量碘、強(qiáng)的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效果良好。

3、亞急性甲狀腺炎(SubacuteThyroiditis)

甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別診斷HKDSFYZHAO第三十一頁，共39頁。

本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實(shí)，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強(qiáng)的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。用小劑量X線（800-1000cGy）照射，效果好。

4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（ChronicLymphocyticThyroiditis）

甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別診斷HKDSFYZHAO第三十二頁，共39頁。

本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史較長(zhǎng)，平均病期2－3年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質(zhì)硬如木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進(jìn)行性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。放射治療無效，可行手術(shù)探查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎）（FibrousThyroiditis）

甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別診斷HKDSFYZHAO第三十三頁，共39頁。絕對(duì)指征：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）濾泡性腺瘤［細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）證實(shí)］；（3）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或Graves病合并結(jié)節(jié)；（4）功能自主性腺瘤；（5）胸骨后甲狀腺腫；（6）結(jié)節(jié)惡變或臨床高度懷疑惡變；（7）結(jié)節(jié)進(jìn)行性長(zhǎng)大伴有甲狀腺癌高危因素，病人有強(qiáng)烈手術(shù)愿望。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征HKDSFYZHAO第三十四頁，共39頁。

相對(duì)指征：（1）最大結(jié)節(jié)直徑>4cm；（2）因外觀或思想嚴(yán)重焦慮造成心理障礙而影響正常生活，病人強(qiáng)烈要求手術(shù)；（3）策略性手術(shù)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征HKDSFYZHAO第三十五頁，共39頁。年輕（<20歲）或老年（>70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查