2022重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理（全文）

2022重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理（全文）做好中心靜脈導(dǎo)管的綜合管理，守護(hù)好重癥患者的“生命通道"。為規(guī)范重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理策略，亞洲急危重癥協(xié)會中國腹腔重癥協(xié)作組發(fā)布《重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國專家共識》，內(nèi)容涵蓋導(dǎo)管類型及特性、導(dǎo)管置管及維護(hù)、導(dǎo)管并發(fā)癥處理等。本文我們將與大家提供共識局部重點建議！重癥患者如何pick適合導(dǎo)管？重癥患者因需要快速大量補(bǔ)液、輸注血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、長期靜脈營養(yǎng)支持及反復(fù)、屢次監(jiān)測中心靜脈壓進(jìn)行容量評估等原因，常需準(zhǔn)確、迅速地留置中心靜脈血管通路。目前臨床常用的中心靜脈血管通路包括中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及完全植入式靜脈輸液港（IVAP）o共識認(rèn)為，CVC和PICC均能滿足重癥患者的靜脈治療需求，可作為ICU患者留置中心靜脈導(dǎo)管的首選。PICCvsCVC,作何選擇置管選擇PICC還是CVC,臨床需結(jié)合患者病情危重程度、監(jiān)測及治療需求、技術(shù)因素及并發(fā)癥風(fēng)險等。相較于傳統(tǒng)CVC,共識提出PICC具有諸多優(yōu)勢：通過上肢更平安地插入，可防止氣胸;便于由護(hù)士主導(dǎo)的血管通路團(tuán)隊置入；在凝血障礙、病態(tài)肥胖癥、頭頸部損傷等特定患者中有臨床優(yōu)勢；防止了CVC穿刺相關(guān)的機(jī)械性并發(fā)癥，還可降低留置期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；前端開口無瓣膜PICC可用于監(jiān)測中心靜脈壓,且監(jiān)測結(jié)果與CVC-致；耐高壓型PICC最大耐受壓力300psi,最大流速可達(dá)5mL/s,能滿足高流速輸液、血流動力學(xué)監(jiān)測以及高壓注射造影劑等多種治療需求,適合重癥患者使用?；赑ICC置管的便捷性和平安性，其在重癥患者中的應(yīng)用逐年增多，特別適用于以下4類重癥患者：凝血功能異常，穿刺出血風(fēng)險高患者；病態(tài)肥胖癥患者；頭頸部損傷患者；輸液持續(xù)時間215天的患者。適合行增強(qiáng)CT檢杳的導(dǎo)管增強(qiáng)CT檢查對注射造影劑導(dǎo)管的抗壓性要求比擬高。目前臨床可選擇的靜脈注射導(dǎo)管包括耐高壓靜脈留置針（局部型號）、耐高壓注射型PICC和耐高壓IVAP等。其中，耐高壓注射型PICC最大可耐受壓力達(dá)300psi,最大流速可達(dá)5mL/so有研究報道末端瓣膜式高壓注射型PICC完成的CT檢查圖像質(zhì)量與傳統(tǒng)靜脈耐高壓留置針比擬，減少了偽影和側(cè)支血管干擾，利于臨床影像學(xué)診斷。而不耐高壓的CVC那么不推薦用于增強(qiáng)CT檢查。ICU置管操作如何兼顧效率與平安？置管部位重癥患者留置中心靜脈導(dǎo)管，要權(quán)衡風(fēng)險與獲益?zhèn)€體化選擇。其中頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管會增加患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)和病癥性深靜脈血栓風(fēng)險，而鎖骨下靜脈置入有氣胸風(fēng)險。相較于此，PICC自外周置入，遠(yuǎn)離氣管、口腔和鼻分泌物，CLABSI和術(shù)后出血風(fēng)險更低。對于以行血液透析為目的的CVC置管，應(yīng)結(jié)合患者治療需求、療程、技術(shù)因素及并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行選擇。首選股靜脈置管，同時注意評估感染風(fēng)險。置管操作置管時，傳統(tǒng)標(biāo)記法穿刺依賴于解剖結(jié)構(gòu)的可視化及對血管的觸診，由于個體變異性，傳統(tǒng)定位方式并不完全可靠。因此共識推薦采用超聲檢查引導(dǎo)下中心靜脈置管，一次性成功率更高、穿刺及置管時間段短、平安性更高、并發(fā)癥發(fā)生率低。導(dǎo)管進(jìn)入后，導(dǎo)管尖端位置宜位于上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處，假設(shè)位置過淺或過深均將引起中心靜脈壓偏高或偏低。為準(zhǔn)確確認(rèn)PICC置管深度，建議使用心電圖聯(lián)合血管導(dǎo)航尖端定位系統(tǒng),該方法與盲穿和胸部X線片檢查定位相比，可縮短治療等待時間防止導(dǎo)管異位，并使患者X線暴露降至最小。如何有效管理導(dǎo)管相關(guān)常見并發(fā)癥？導(dǎo)管相關(guān)性血流感染對于重癥患者，預(yù)防CLABSI最可靠的方法是防止不必要的血管內(nèi)導(dǎo)管。如患者有置管需求，應(yīng)合理選擇導(dǎo)管類型。共識指出，PICC的CLABSI發(fā)生率顯著低于非隧道式CVC,而含抗感染涂層的中心靜脈導(dǎo)管的CLABSI發(fā)生率低于普通非涂層導(dǎo)管。此外，皮膚消毒劑、封管液、敷料的應(yīng)用也與CLABSI的發(fā)生密切相關(guān)。皮膚消毒劑：建議選擇含醇氯己定的皮膚消毒液，假設(shè)患者對其不耐受，可選擇氯己定溶液或聚維酮碘溶液。封管液：建議使用?；橇_定、枸襟酸鹽和酒精封管。敷料：通常選擇固定牢固、無需頻繁更換的透明敷料，穿刺部位滲液或患者大量出汗時可選紗布敷料。置管后，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期評估導(dǎo)管情況，無感染征象時不宜常規(guī)更換導(dǎo)管。如患者診斷為CLABSI,需評估患者情況后決定是否拔除導(dǎo)管（表1）。表1發(fā)生CLABSI后保存或拔除導(dǎo)管的情況發(fā)生CLABSI后可以保存導(dǎo)管的情況非復(fù)雜性的CLABSI,排除金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、微球菌、丙酸桿菌、真菌或者分枝桿菌感染?；颊哂袊?yán)重的代謝性酸中毒、高鉀或容量過負(fù)荷等急診透析指征，需利用導(dǎo)管進(jìn)行透析治療以挽救患者生命?；颊邲]有其他可以供導(dǎo)管植入的位置。發(fā)生CLABSI后必須拔除導(dǎo)管的情況持續(xù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重膿毒癥。轉(zhuǎn)移性感染灶形成。穿刺部位感染。使用恰當(dāng)?shù)目咕幬?2h后血培養(yǎng)陽性,難以清除病原體（金黃色葡萄球菌、假單胞菌、菌）。注：CLABSI:中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)血栓中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生涉及導(dǎo)管因素、患者因素及治療因素,其預(yù)防應(yīng)針對風(fēng)險因素采取措施。血管通路選擇：在滿足治療需求前提下，應(yīng)選擇外徑最小、管腔數(shù)量最少、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。置管血管選擇：推薦在置管環(huán)節(jié)使用超聲引導(dǎo)。導(dǎo)管尖端位置：所有中心靜脈導(dǎo)管的尖端均位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區(qū)。降低導(dǎo)管失功風(fēng)險、正確使用沖封管技術(shù)：應(yīng)用正確順序進(jìn)行導(dǎo)管夾閉和別離注射器，減少血液回流；同時輸注22種藥物時應(yīng)核查藥物相容性，并在每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器。物理預(yù)防措施：在條件允許時，鼓勵使用非藥物措施預(yù)防血栓，包括置管肢體早期活動、正常日?；顒印⑦m當(dāng)?shù)闹w鍛煉和補(bǔ)充足夠的水分。一般情況下，導(dǎo)管相關(guān)血栓臨床表現(xiàn)不明顯且有自限性，因此共識不推薦常規(guī)篩查。但假設(shè)患者出現(xiàn)血栓相關(guān)病癥，可行超聲檢查；假設(shè)高度疑似導(dǎo)管相關(guān)血栓但超聲檢查陰性，且D-二聚體高，建議行靜脈造影以進(jìn)一步確診。明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)血栓的患者不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管，而應(yīng)在抗凝治療下繼續(xù)保存導(dǎo)