2022外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

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急性胃十二指腸潰瘍穿孔

1.十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁;胃潰瘍穿孔多發(fā)生在胃小彎

2.臨床表現(xiàn)：多數(shù)有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病灶病癥加劇。心緒波動(dòng)，過(guò)度疲乏，刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，急速牽扯全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降，常伴惡心，嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可展現(xiàn)右下腹痛，可放射至肩部。

3.體檢時(shí)病人表情痛楚，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消散，全腹壓痛、反跳痛，腹肌慌張呈"板樣'強(qiáng)直。叩診肝濁音界縮小或消散，可又移動(dòng)性濁音，聽(tīng)診腸鳴音消散或明顯減弱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。

4.鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎

5.治療

1非手術(shù)治療：適用于病癥體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已經(jīng)局限者;水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查表明穿孔業(yè)已封閉的病人。措施包括持續(xù)胃腸減壓，輸液，全身使用抗生素，質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。

2手術(shù)治療

1單純穿孔縫合術(shù)：對(duì)于全體的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢或術(shù)中快速病理檢查擯棄胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。

2徹底性潰瘍手術(shù)

胃十二指腸潰瘍的外科治療

1.胃潰瘍外科治療的適應(yīng)癥：

1包括含HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)

2發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者

3潰瘍巨大d2.5cm,或高位潰瘍

4胃十二指腸復(fù)合性潰瘍

5潰瘍不能擯棄惡變或已經(jīng)惡變者

2.胃潰瘍常用的手術(shù)方式：迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除遠(yuǎn)端胃切除最常用

1畢Billroth1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是：胃腸道接近于正常的解剖生理狀態(tài)，裁減膽汁胰液反流入殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥較少。但對(duì)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有確定張力，宜行畢Billroth2式

2畢Billroth2式切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低

3.術(shù)后并發(fā)癥

1早期并發(fā)癥，有些與操作不當(dāng)有關(guān)：

1術(shù)后出血：吻合口粘膜壞死脫落;吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管;曠置的潰瘍;術(shù)中探查遺漏病變

2胃排空障礙：屬動(dòng)力性胃通過(guò)障礙

3胃壁缺血壞死、吻合口破碎或瘺：由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層，可預(yù)防此并發(fā)癥;吻合口瘺與縫合技術(shù)不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大，組織血供缺乏有關(guān)，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易展現(xiàn)。

4十二指腸殘端破碎：與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸入襻梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。

5術(shù)后梗阻：吻合口、輸入襻、輸出襻

2遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常與手術(shù)自身帶來(lái)解剖、生理、代謝和消化功能變更有關(guān)

1堿性反流性胃炎：由于畢2式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛

2傾倒綜合征dumpingsyndrome：由于胃大部切除術(shù)后，原有的操縱胃排空的幽門竇、幽門括約肌以及十二指腸球部解剖布局不復(fù)存在，加上片面病人胃腸吻合口過(guò)大，導(dǎo)致胃排空過(guò)速產(chǎn)生的一系列綜合癥，根據(jù)進(jìn)食后展現(xiàn)病癥的時(shí)間可分為早期和晚期兩種類型，片面病人也同時(shí)展現(xiàn)。早期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后半個(gè)小時(shí)內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸腔，病人可展現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、無(wú)力、面色蒼白等一過(guò)性血容量缺乏的表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道病癥。治療以采用少食多餐，制止過(guò)甜食物，裁減液體攝入為主。晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時(shí)展現(xiàn)病癥，主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟实?。由于胃排空過(guò)快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而展現(xiàn)回響性低血糖綜合征。治療采取飲食調(diào)整，食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收。

3潰瘍復(fù)發(fā)：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切斷不完全，或是輸入空腸過(guò)長(zhǎng)。也要機(jī)警胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的。

4養(yǎng)分性并發(fā)癥：胃容量裁減輕易展現(xiàn)飽脹感攝入量缺乏體重減輕，養(yǎng)分不良;胃酸裁減壁細(xì)胞生成的內(nèi)因子缺乏，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。

5迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉

殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)5年以上，殘胃發(fā)生的原位癌。大多在術(shù)后20-25年展現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。

膈下膿腫

1.積液在膈肌下和橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)

2.病因：迷漫性腹膜炎;鄰近臟器的化膿性感染;手術(shù)后并發(fā)癥，十二指腸潰瘍穿孔，膽囊化膿性感染，闌尾炎穿孔膿液常集聚在右膈下，脾切除術(shù)后在左膈下遺留空腔和積雪產(chǎn)生左膈下