小兒病毒性心肌炎培訓(xùn)課件

概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細(xì)胞炎性病變，炎癥可累及心臟間質(zhì)組織、血管成分及心包是兒科臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)小兒病毒性心肌炎1/5/20231概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細(xì)胞病因很多病毒都可以引起人類(lèi)心肌炎，其中腸道病毒是最常見(jiàn)的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1-6型最為多見(jiàn)(新生兒期柯薩奇B組感染可導(dǎo)致群體流行，其死亡率可高達(dá)50%以上！)其次為腺病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒、流感病毒和副流感病毒等隨著病毒學(xué)的發(fā)展，國(guó)外也有報(bào)告微小病毒B19引起心肌炎的

小兒病毒性心肌炎1/5/20232病因很多病毒都可以引起人類(lèi)心肌炎，其中腸道病毒是發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚病毒直接侵犯心肌

病毒通過(guò)受體和心肌結(jié)合，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致心肌變性、壞死、溶解免疫損害

病毒感染機(jī)體，激活細(xì)胞和體液免疫，產(chǎn)生抗心肌抗體、白介素、TNF和INF，促使細(xì)胞毒T細(xì)胞損害心肌小兒病毒性心肌炎1/5/20233發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚小兒病毒性心肌炎12/28/202

心肌病理改變心肌細(xì)胞早期：心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫發(fā)展為：心肌細(xì)胞溶解、變性、細(xì)胞侵潤(rùn)重者：間質(zhì)增生、瘢痕形成心肌炎侵害順序：左室后壁、室間隔→右心→雙房小兒病毒性心肌炎1/5/20234心肌病理改變心肌細(xì)胞小兒病毒性心肌炎12/28/20224臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡和感染的急性或慢性過(guò)程，預(yù)后大多良好可隱匿起病，有乏力、活動(dòng)受限、心悸胸痛重者：心力衰竭并發(fā)嚴(yán)重心律紊亂、心源性休克甚至猝死部分成慢性進(jìn)程，演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病新生兒病情進(jìn)展快，常見(jiàn)高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難和紫紺，常有神經(jīng)、肝和肺的并發(fā)癥小兒病毒性心肌炎1/5/20235臨床表現(xiàn)癥狀小兒病毒性心肌炎12/28/20225臨床表現(xiàn)體征心臟輕度擴(kuò)張可伴有心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍及奔馬律心力衰竭及昏迷反復(fù)心衰者：心臟明顯擴(kuò)大肺循環(huán)、體循環(huán)淤血肺部出現(xiàn)濕羅音及肝、脾腫大，呼吸困難和紫紺重癥：可突發(fā)心源性休克、脈細(xì)速、血壓下降等小兒病毒性心肌炎1/5/20236臨床表現(xiàn)體征小兒病毒性心肌炎12/28/20226輔助檢查心電圖

各種心律失常，如期前收縮、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速、房顫或室顫，房室傳導(dǎo)阻滯?？梢?jiàn)T波降低和ST-T段改變小兒病毒性心肌炎1/5/20237輔助檢查心電圖小兒病毒性心肌炎12/28/20227輔助檢查心肌損害的血生化指標(biāo)肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)增高心肌肌鈣蛋白（cTnI和cTnT）的變化對(duì)心肌炎診斷的特異性更強(qiáng)，但敏感度不高高敏丙種反應(yīng)蛋白(hsCRP)國(guó)外有報(bào)道在VMC患兒中CRP增高,且有助于判斷預(yù)后。但在臨床實(shí)踐中VMC患兒CRP升高的不足5%,診斷價(jià)值不大

小兒病毒性心肌炎1/5/20238輔助檢查心肌損害的血生化指標(biāo)小兒病毒性心肌炎12/28/20輔助檢查超聲心動(dòng)圖可測(cè)出心房、心室大小（擴(kuò)大），心臟瓣膜功能，有無(wú)心包積液小兒病毒性心肌炎1/5/20239輔助檢查超聲心動(dòng)圖小兒病毒性心肌炎12/28/20229輔助檢查病毒學(xué)診斷咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液中分離出病毒恢復(fù)期抗體滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特異性IgM抗體滴度在1:128以上PCR或病毒核酸探針自血液或心肌中查到病毒核酸。小兒病毒性心肌炎1/5/202310輔助檢查病毒學(xué)診斷小兒病毒性心肌炎12/28/202210輔助檢查心肌活檢

仍被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于取樣部位的局限性，及患者的依從性不高，應(yīng)用仍有限小兒病毒性心肌炎1/5/202311輔助檢查心肌活檢小兒病毒性心肌炎12/28/202211病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂臨床診斷依據(jù)

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性小兒病毒性心肌炎1/5/202312病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂病原學(xué)診斷依據(jù)(一)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下 之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽(yáng)性小兒病毒性心肌炎1/5/202313病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸小兒病毒性心肌炎1/5/202314病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂確診依據(jù)(一)具備兩項(xiàng)臨床診斷依據(jù)可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或l-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷(二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎

小兒病毒性心肌炎1/5/202315病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診依據(jù)

(四)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變小兒病毒性心肌炎1/5/202316病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診依據(jù)小兒病毒性心肌炎12/28/20病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對(duì)本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，只有對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷小兒病毒性心肌炎1/5/202317病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍按病情的輕重分為三種類(lèi)型輕型：多數(shù)患兒有心臟自覺(jué)癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數(shù)心電圖無(wú)明顯改變或呈一過(guò)性異常；心臟大小正常，無(wú)心力衰竭和心源性休克

中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現(xiàn)

重型即暴發(fā)型：往往首發(fā)癥狀以心外的表現(xiàn)為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等。多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)。這類(lèi)患兒病情往往比較危重，進(jìn)展快，容易誤診、漏診小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202318按病情的輕重分為三種類(lèi)型小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特按起病情況、臨床經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸分為五種類(lèi)型無(wú)癥狀型：臨床無(wú)明顯癥狀，多數(shù)ECG無(wú)明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)心肌損害證據(jù)，分子生物學(xué)技術(shù)可找到病毒侵襲心肌的依據(jù)心律失常型：臨床較多見(jiàn)，以心律失常為主要表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大和心力衰竭型暴發(fā)型猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202319按起病情況、臨床經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸分為五種類(lèi)型小兒病毒性心肌炎的分按病程經(jīng)過(guò)可分為四期急性期：新發(fā)病，臨床癥狀明顯而多變，病程少于6個(gè)月恢復(fù)期：癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程超過(guò)6個(gè)月

遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程超過(guò)1年慢性期：病情反復(fù)，時(shí)有加重，進(jìn)行性心臟擴(kuò)大或反復(fù)發(fā)生心力衰竭，病程在1年以上小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202320按病程經(jīng)過(guò)可分為四期小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較大輕者無(wú)癥狀暴發(fā)型可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天猝死（早期ECG類(lèi)似心肌梗塞，且變化快，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常）

診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（1）小兒病毒性心肌炎1/5/202321心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較大診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（1）小兒心電圖的診斷價(jià)值可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷心肌炎的重要指標(biāo)之一；兒童心肌炎常見(jiàn)的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導(dǎo)阻滯等ECG異?！傩募⊙譋CG正常，診斷心肌炎應(yīng)慎重

診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（2）小兒病毒性心肌炎1/5/202322心電圖的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（2）小兒病毒性心肌炎1心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見(jiàn)于其他非心血管疾病強(qiáng)調(diào)“同功酶”對(duì)心肌損傷的診斷價(jià)值

CK—MB，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)等只要病變活動(dòng)，酶就會(huì)持續(xù)增高，可監(jiān)測(cè)病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌損傷早期指標(biāo)診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202323心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白T或I(特異性較CK-MB高）心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標(biāo)心源性脂酸蛋白微小心肌損傷指標(biāo)，敏感性高診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202324心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題病原學(xué)診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測(cè)，與心內(nèi)膜活檢結(jié)果相似據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輪狀病毒腸炎時(shí)心肌損害的發(fā)生率高達(dá)50-70%，已成為嬰幼兒VMC常見(jiàn)病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高

診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（4）小兒病毒性心肌炎1/5/202325病原學(xué)診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（4）小兒病毒性心肌炎12/2Holter的診斷價(jià)值24h監(jiān)測(cè)，更多心電信息（10-16萬(wàn)個(gè)心動(dòng)周期）新出現(xiàn)或有動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常，對(duì)VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對(duì)心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過(guò)性或潛在危險(xiǎn)性心律失常監(jiān)測(cè)心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動(dòng)的關(guān)系診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（5）小兒病毒性心肌炎1/5/202326Holter的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（5）小兒病毒性心超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值常規(guī)Echo監(jiān)測(cè)心臟大小及心功能觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度以反映心功能的新技術(shù)94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測(cè)VMC的治療和預(yù)后診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（6）小兒病毒性心肌炎1/5/202327超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（6）小兒病毒性心肌放射性核素的診斷價(jià)值９９锝心肌斷層顯像(SPECT)非門(mén)控門(mén)控(SPECT)：可觀察室壁運(yùn)動(dòng)，能較直觀地表現(xiàn)病變心肌的部位，形態(tài)，范圍和程度，較非門(mén)控的敏感性和特異性更高正電子發(fā)射掃描（PET）可觀察心肌細(xì)胞活性診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（7）小兒病毒性心肌炎1/5/202328放射性核素的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（7）小兒病毒性心肌小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進(jìn)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見(jiàn)具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動(dòng)過(guò)速及ST—T改變Holter監(jiān)測(cè)，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗(yàn)陽(yáng)性，心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性除外其他器質(zhì)性心臟?。ㄐ募∶缸V檢查正常）診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202329小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進(jìn)癥(心得安試驗(yàn))

方法受檢者停用影響ST-T改變的藥物3d（如洋地黃制劑、β受體阻滯藥、利尿藥等）。服藥前記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。然后口服心得安0.5-1.0mg/Kg,于服藥后15、30、60、90、120min描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。每個(gè)采樣點(diǎn)以獲得3-5個(gè)穩(wěn)定波形為宜用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽(yáng)性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致用藥后ST-T異常無(wú)變化者為心得安試驗(yàn)陰性，提示可能存在心肌病變?cè)\斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202330小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見(jiàn)較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見(jiàn)常同時(shí)有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽(yáng)性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實(shí)驗(yàn)證據(jù)診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202331小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

多見(jiàn)于嬰兒以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結(jié)果診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202332小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病慢性起病，無(wú)急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開(kāi)口為主要特征心肌酶譜多正常多認(rèn)為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關(guān)診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202333小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷急性風(fēng)濕性心肌炎癥狀與病毒性心肌炎相似心尖區(qū)舒張期和（或）收縮期雜音一度房室傳導(dǎo)阻滯抗“O”高，血沉快抗風(fēng)濕治療有效診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202334小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷功能性良性早搏無(wú)明顯癥狀活動(dòng)后早搏減少或消失心肌酶譜正常心電圖除早搏外，ST-T正常診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202335小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀以心外的表現(xiàn)為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)需與急性腎炎合并心力衰竭、感染性休克及低血容量性休克鑒別診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202336小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性治療一般治療休息急性期需臥床休息，減輕心臟負(fù)荷急性期：休息到退熱后3-4周有心功能不全及心臟擴(kuò)大者：應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息,以減輕心臟負(fù)擔(dān)總的休息時(shí)間：>3-6個(gè)月,隨后根據(jù)具體情況逐漸增加活動(dòng)量小兒病毒性心肌炎1/5/202337治療一般治療小兒病毒性心肌炎12/28/202237治療病原學(xué)治療

VMC由病毒感染所致，一般認(rèn)為不必使用抗病毒藥，因其在發(fā)病后1周-2周內(nèi)，病毒已停止復(fù)制，以后的心肌病變系自身免疫所致，而VMC患兒出現(xiàn)癥狀已在病毒感染1周以后，因此使用抗病毒藥沒(méi)有必要，但對(duì)于仍處于病毒血癥階段的早期患者，可選用抗病毒治療，其療效也不確定

病毒唑柯薩奇病毒阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細(xì)胞病毒干擾素柯薩奇病毒或腺病毒黃芪（抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，能在一定程度上改善心肌炎所致心律失常）小兒病毒性心肌炎1/5/202338治療病原學(xué)治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療免疫調(diào)節(jié)治療丙種球蛋白IVIG

直接清除病毒，調(diào)節(jié)免疫功能，減低炎性和細(xì)胞因子分泌，從而改善預(yù)后和縮短病程典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d美國(guó)（1990始）為VMC常規(guī)用藥國(guó)內(nèi)對(duì)VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)寬，有很多輕型病例，則不必使用IVIG，增加患者負(fù)擔(dān)小兒病毒性心肌炎1/5/202339治療免疫調(diào)節(jié)治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：減輕心肌炎癥，減少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和機(jī)體一般狀況但有報(bào)道稱(chēng)免疫抑制劑未能改善心肌患者的左室射血分?jǐn)?shù)或存活率臨床上對(duì)應(yīng)用激素仍有爭(zhēng)議，一般不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其早期VMC

多用于重癥病例心源性休克致死性心律失常(III度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速)重癥心力衰竭其他治療無(wú)效暴發(fā)型VMC心肌活檢證實(shí)慢性自身免疫性心肌炎癥反應(yīng)者小兒病毒性心肌炎1/5/202340治療腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用小兒病毒性心肌炎12/28治療營(yíng)養(yǎng)心肌及抗氧化治療大劑量維生素C治療（能有效清除體內(nèi)氧自由基，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕心肌細(xì)胞損傷，大劑量應(yīng)用療效顯著、安全）1.6-二磷酸果糖(FDP)（改善心肌代謝,有正性肌力作用,而且對(duì)心率和動(dòng)脈壓影響極小,降低心肌耗氧,改善心肌泵血,從而有效改善心功能）環(huán)磷酸腺苷（cAMP)輔酶Q10ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C維生素E小兒病毒性心肌炎1/5/202341治療營(yíng)養(yǎng)心肌及抗氧化治療小兒病毒性心肌炎12/28/治療心律失常的治療

期前收縮早博不多，無(wú)癥狀，多不給藥物

若早搏較多，有癥狀或ECG呈多源者治療SVTVMC多為房性或交界性VT需及時(shí)治療房室傳導(dǎo)阻滯高度或III度營(yíng)養(yǎng)心肌+IVIG+甲強(qiáng)沖擊（15-40mg/kg·d×3d）異丙腎臨時(shí)起搏→永久起搏小兒病毒性心肌炎1/5/202342治療心律失常的治療小兒病毒性心肌炎12/28/202治療心律失常的治療

房室傳導(dǎo)阻滯

高度或III度

制定治療方案需綜合分析病因病程是否經(jīng)過(guò)有效治療HolterECG有無(wú)AVB間斷出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)能力

北醫(yī)有多例CAVB＞2months恢復(fù)小兒病毒性心肌炎1/5/202343治療心律失常的治療小兒病毒性心肌炎12/28/202治療其他處于試驗(yàn)階段的治療方法

抗FasL抗體可降低Caspase3活化和mRNA表達(dá),減少心肌細(xì)胞凋亡,降低心肌內(nèi)病毒復(fù)制,使心肌損害明顯減輕TNFα抗體可抑制心肌TNFα的表達(dá),心肌病理改變和超微結(jié)構(gòu)改變減輕,對(duì)受損心肌有保護(hù)作用,急性期加用谷氨酰氨的調(diào)節(jié)TNFα水平,從而減輕心肌損傷抗穿孔素(PFP)抗體小兒病毒性心肌炎1/5/202344治療其他處于試驗(yàn)階段的治療方法小兒病毒性心肌炎12治療其他處于試驗(yàn)階段的治療方法FTY720為冬蟲(chóng)夏草中提取的ISP-1經(jīng)化學(xué)修飾合成的一種新型免疫抑制劑,此藥與現(xiàn)有的免疫抑制劑結(jié)構(gòu)完全不同,亦顯示出特有的作用機(jī)制,且不良反應(yīng)少。FTY720對(duì)CVB3感染的乳鼠心肌細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用,此藥通過(guò)抑制Erk1/2信號(hào)通路使病毒復(fù)制能力降低,從而抑制CVB3基因的表達(dá)復(fù)制衰變加速因子片斷(DAFFC)DAFFC可調(diào)節(jié)補(bǔ)體,抑制病毒感染,減輕心肌損害,在病毒血癥前期使用有效低分子肝素2004年Doroshenko報(bào)告VMC小鼠用低分子肝素可降低病死率,抑制心肌中膠原纖維沉積,減輕心肌炎癥反應(yīng)小兒病毒性心肌炎1/5/202345治療其他處于試驗(yàn)階段的治療方法小兒病毒性心肌炎12

展望目前VMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)操作性較差，起病時(shí)多難符合其標(biāo)準(zhǔn)，等待符合心肌炎的診斷時(shí)再做治療往往會(huì)延誤病情，故其診斷應(yīng)該有所調(diào)整。心肌酶譜和肌鈣蛋白的檢測(cè)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡快制定一套不擴(kuò)大診斷，又不至于過(guò)于嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)是我們的艱巨任務(wù)。找到一種非常特異性的檢測(cè)指標(biāo)也是我們研究的方向。進(jìn)一步研究VMC發(fā)病機(jī)制，許多細(xì)胞因子在VMC的病程中有異常的表達(dá)，參與了細(xì)胞體液的免疫反應(yīng)，但具體的機(jī)制還不清楚，尋找明確的靶細(xì)胞以及應(yīng)用細(xì)胞因子抗體治療VMC將是未來(lái)的研究方向。由于爆發(fā)型VMC病情變化快，病情危重，病死率高，提高意識(shí)及加強(qiáng)爆發(fā)型VMC的診斷治療培訓(xùn)，也是未來(lái)需要做的工作小兒病毒性心肌炎1/5/202346展望目前VMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)操作性較差，起病時(shí)多難符合Thankyouforyourattention感謝您的傾聽(tīng)！小兒病毒性心肌炎1/5/202347Thankyouforyourattention感概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細(xì)胞炎性病變，炎癥可累及心臟間質(zhì)組織、血管成分及心包是兒科臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)小兒病毒性心肌炎1/5/202348概述病毒性心肌炎是指由于病毒侵犯心臟引起的心肌細(xì)胞病因很多病毒都可以引起人類(lèi)心肌炎，其中腸道病毒是最常見(jiàn)的病毒，尤其是柯薩奇病毒B1-6型最為多見(jiàn)(新生兒期柯薩奇B組感染可導(dǎo)致群體流行，其死亡率可高達(dá)50%以上！)其次為腺病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒和副流感病毒等隨著病毒學(xué)的發(fā)展，國(guó)外也有報(bào)告微小病毒B19引起心肌炎的

小兒病毒性心肌炎1/5/202349病因很多病毒都可以引起人類(lèi)心肌炎，其中腸道病毒是發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚病毒直接侵犯心肌

病毒通過(guò)受體和心肌結(jié)合，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致心肌變性、壞死、溶解免疫損害

病毒感染機(jī)體，激活細(xì)胞和體液免疫，產(chǎn)生抗心肌抗體、白介素、TNF和INF，促使細(xì)胞毒T細(xì)胞損害心肌小兒病毒性心肌炎1/5/202350發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚小兒病毒性心肌炎12/28/202

心肌病理改變心肌細(xì)胞早期：心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫發(fā)展為：心肌細(xì)胞溶解、變性、細(xì)胞侵潤(rùn)重者：間質(zhì)增生、瘢痕形成心肌炎侵害順序：左室后壁、室間隔→右心→雙房小兒病毒性心肌炎1/5/202351心肌病理改變心肌細(xì)胞小兒病毒性心肌炎12/28/20224臨床表現(xiàn)癥狀表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡和感染的急性或慢性過(guò)程，預(yù)后大多良好可隱匿起病，有乏力、活動(dòng)受限、心悸胸痛重者：心力衰竭并發(fā)嚴(yán)重心律紊亂、心源性休克甚至猝死部分成慢性進(jìn)程，演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病新生兒病情進(jìn)展快，常見(jiàn)高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難和紫紺，常有神經(jīng)、肝和肺的并發(fā)癥小兒病毒性心肌炎1/5/202352臨床表現(xiàn)癥狀小兒病毒性心肌炎12/28/20225臨床表現(xiàn)體征心臟輕度擴(kuò)張可伴有心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍及奔馬律心力衰竭及昏迷反復(fù)心衰者：心臟明顯擴(kuò)大肺循環(huán)、體循環(huán)淤血肺部出現(xiàn)濕羅音及肝、脾腫大，呼吸困難和紫紺重癥：可突發(fā)心源性休克、脈細(xì)速、血壓下降等小兒病毒性心肌炎1/5/202353臨床表現(xiàn)體征小兒病毒性心肌炎12/28/20226輔助檢查心電圖

各種心律失常，如期前收縮、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速、房顫或室顫，房室傳導(dǎo)阻滯?？梢?jiàn)T波降低和ST-T段改變小兒病毒性心肌炎1/5/202354輔助檢查心電圖小兒病毒性心肌炎12/28/20227輔助檢查心肌損害的血生化指標(biāo)肌酸激酶（CK）及其同工酶(CK-MB)增高乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)增高心肌肌鈣蛋白（cTnI和cTnT）的變化對(duì)心肌炎診斷的特異性更強(qiáng)，但敏感度不高高敏丙種反應(yīng)蛋白(hsCRP)國(guó)外有報(bào)道在VMC患兒中CRP增高,且有助于判斷預(yù)后。但在臨床實(shí)踐中VMC患兒CRP升高的不足5%,診斷價(jià)值不大

小兒病毒性心肌炎1/5/202355輔助檢查心肌損害的血生化指標(biāo)小兒病毒性心肌炎12/28/20輔助檢查超聲心動(dòng)圖可測(cè)出心房、心室大?。〝U(kuò)大），心臟瓣膜功能，有無(wú)心包積液小兒病毒性心肌炎1/5/202356輔助檢查超聲心動(dòng)圖小兒病毒性心肌炎12/28/20229輔助檢查病毒學(xué)診斷咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液中分離出病毒恢復(fù)期抗體滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特異性IgM抗體滴度在1:128以上PCR或病毒核酸探針自血液或心肌中查到病毒核酸。小兒病毒性心肌炎1/5/202357輔助檢查病毒學(xué)診斷小兒病毒性心肌炎12/28/202210輔助檢查心肌活檢

仍被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于取樣部位的局限性，及患者的依從性不高，應(yīng)用仍有限小兒病毒性心肌炎1/5/202358輔助檢查心肌活檢小兒病毒性心肌炎12/28/202211病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂臨床診斷依據(jù)

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性小兒病毒性心肌炎1/5/202359病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂病原學(xué)診斷依據(jù)(一)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下 之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽(yáng)性小兒病毒性心肌炎1/5/202360病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸小兒病毒性心肌炎1/5/202361病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂確診依據(jù)(一)具備兩項(xiàng)臨床診斷依據(jù)可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或l-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷(二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎；具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎

小兒病毒性心肌炎1/5/202362病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診依據(jù)

(四)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變小兒病毒性心肌炎1/5/202363病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確診依據(jù)小兒病毒性心肌炎12/28/20病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對(duì)本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，只有對(duì)臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷小兒病毒性心肌炎1/5/202364病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍按病情的輕重分為三種類(lèi)型輕型：多數(shù)患兒有心臟自覺(jué)癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等，體檢可有心音低鈍。多數(shù)心電圖無(wú)明顯改變或呈一過(guò)性異常；心臟大小正常，無(wú)心力衰竭和心源性休克

中型：心電圖有明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現(xiàn)

重型即暴發(fā)型：往往首發(fā)癥狀以心外的表現(xiàn)為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等。多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)。這類(lèi)患兒病情往往比較危重，進(jìn)展快，容易誤診、漏診小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202365按病情的輕重分為三種類(lèi)型小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特按起病情況、臨床經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸分為五種類(lèi)型無(wú)癥狀型：臨床無(wú)明顯癥狀，多數(shù)ECG無(wú)明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)心肌損害證據(jù)，分子生物學(xué)技術(shù)可找到病毒侵襲心肌的依據(jù)心律失常型：臨床較多見(jiàn)，以心律失常為主要表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大和心力衰竭型暴發(fā)型猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202366按起病情況、臨床經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸分為五種類(lèi)型小兒病毒性心肌炎的分按病程經(jīng)過(guò)可分為四期急性期：新發(fā)病，臨床癥狀明顯而多變，病程少于6個(gè)月恢復(fù)期：癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程超過(guò)6個(gè)月

遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程超過(guò)1年慢性期：病情反復(fù)，時(shí)有加重，進(jìn)行性心臟擴(kuò)大或反復(fù)發(fā)生心力衰竭，病程在1年以上小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒病毒性心肌炎1/5/202367按病程經(jīng)過(guò)可分為四期小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征小兒心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較大輕者無(wú)癥狀暴發(fā)型可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天猝死（早期ECG類(lèi)似心肌梗塞，且變化快，可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常）

診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（1）小兒病毒性心肌炎1/5/202368心肌炎可因輕重臨床表現(xiàn)懸殊較大診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（1）小兒心電圖的診斷價(jià)值可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷心肌炎的重要指標(biāo)之一；兒童心肌炎常見(jiàn)的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導(dǎo)阻滯等ECG異?！傩募⊙譋CG正常，診斷心肌炎應(yīng)慎重

診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（2）小兒病毒性心肌炎1/5/202369心電圖的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（2）小兒病毒性心肌炎1心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值心肌酶譜心肌酶譜正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶譜增高也可見(jiàn)于其他非心血管疾病強(qiáng)調(diào)“同功酶”對(duì)心肌損傷的診斷價(jià)值

CK—MB，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)等只要病變活動(dòng)，酶就會(huì)持續(xù)增高，可監(jiān)測(cè)病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌損傷早期指標(biāo)診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202370心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白T或I(特異性較CK-MB高）心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標(biāo)心源性脂酸蛋白微小心肌損傷指標(biāo)，敏感性高診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（3）小兒病毒性心肌炎1/5/202371心肌酶譜和非酶類(lèi)蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題病原學(xué)診斷氣管吸出物多種病毒的PCR檢測(cè)，與心內(nèi)膜活檢結(jié)果相似據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，輪狀病毒腸炎時(shí)心肌損害的發(fā)生率高達(dá)50-70%，已成為嬰幼兒VMC常見(jiàn)病因之一，且年齡越小心肌損害的發(fā)生率越高

診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（4）小兒病毒性心肌炎1/5/202372病原學(xué)診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（4）小兒病毒性心肌炎12/2Holter的診斷價(jià)值24h監(jiān)測(cè)，更多心電信息（10-16萬(wàn)個(gè)心動(dòng)周期）新出現(xiàn)或有動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常，對(duì)VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對(duì)心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過(guò)性或潛在危險(xiǎn)性心律失常監(jiān)測(cè)心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動(dòng)的關(guān)系診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（5）小兒病毒性心肌炎1/5/202373Holter的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（5）小兒病毒性心超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值常規(guī)Echo監(jiān)測(cè)心臟大小及心功能觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度以反映心功能的新技術(shù)94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運(yùn)動(dòng)減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測(cè)VMC的治療和預(yù)后診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（6）小兒病毒性心肌炎1/5/202374超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（6）小兒病毒性心肌放射性核素的診斷價(jià)值９９锝心肌斷層顯像(SPECT)非門(mén)控門(mén)控(SPECT)：可觀察室壁運(yùn)動(dòng)，能較直觀地表現(xiàn)病變心肌的部位，形態(tài)，范圍和程度，較非門(mén)控的敏感性和特異性更高正電子發(fā)射掃描（PET）可觀察心肌細(xì)胞活性診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（7）小兒病毒性心肌炎1/5/202375放射性核素的診斷價(jià)值診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（7）小兒病毒性心肌小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進(jìn)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見(jiàn)具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動(dòng)過(guò)速及ST—T改變Holter監(jiān)測(cè)，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗(yàn)陽(yáng)性，心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性除外其他器質(zhì)性心臟?。ㄐ募∶缸V檢查正常）診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202376小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進(jìn)癥(心得安試驗(yàn))

方法受檢者停用影響ST-T改變的藥物3d（如洋地黃制劑、β受體阻滯藥、利尿藥等）。服藥前記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。然后口服心得安0.5-1.0mg/Kg,于服藥后15、30、60、90、120min描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。每個(gè)采樣點(diǎn)以獲得3-5個(gè)穩(wěn)定波形為宜用藥后ST段恢復(fù)到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉(zhuǎn)為直立者為心得安試驗(yàn)陽(yáng)性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致用藥后ST-T異常無(wú)變化者為心得安試驗(yàn)陰性，提示可能存在心肌病變?cè)\斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202377小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見(jiàn)較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見(jiàn)常同時(shí)有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽(yáng)性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實(shí)驗(yàn)證據(jù)診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202378小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

多見(jiàn)于嬰兒以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結(jié)果診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202379小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病慢性起病，無(wú)急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開(kāi)口為主要特征心肌酶譜多正常多認(rèn)為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關(guān)診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202380小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷急性風(fēng)濕性心肌炎癥狀與病毒性心肌炎相似心尖區(qū)舒張期和（或）收縮期雜音一度房室傳導(dǎo)阻滯抗“O”高，血沉快抗風(fēng)濕治療有效診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202381小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷功能性良性早搏無(wú)明顯癥狀活動(dòng)后早搏減少或消失心肌酶譜正常心電圖除早搏外，ST-T正常診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202382小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性小兒VMC重要的鑒別診斷暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀以心外的表現(xiàn)為主，如：呼吸困難、驚厥與抽搐、腹痛和肌痛、急性吐瀉等多伴有乏力、萎糜、蒼白、多汗及肢端發(fā)涼等癥狀，小嬰兒多有拒食、哭鬧等表現(xiàn)需與急性腎炎合并心力衰竭、感染性休克及低血容量性休克鑒別診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性心肌炎1/5/202383小兒VMC重要的鑒別診斷診斷中關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題（8）小兒病毒性治療一般治療休息急性期需臥床休息，減輕心臟負(fù)荷急性期：休息到退熱后3-4周有心功能不全及心臟擴(kuò)大者：應(yīng)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息,以減輕心臟負(fù)擔(dān)總的休息時(shí)間：>3-6個(gè)月,隨后根據(jù)具體情況逐漸增加活動(dòng)量小兒病毒性心肌炎1/5/202384治療一般治療小兒病毒性心肌炎12/28/202237治療病原學(xué)治療

VMC由病毒感染所致，一般認(rèn)為不必使用抗病毒藥，因其在發(fā)病后1周-2周內(nèi)，病毒已停止復(fù)制，以后的心肌病變系自身免疫所致，而VMC患兒出現(xiàn)癥狀已在病毒感染1周以后，因此使用抗病毒藥沒(méi)有必要，但對(duì)于仍處于病毒血癥階段的早期患者，可選用抗病毒治療，其療效也不確定

病毒唑柯薩奇病毒阿昔洛韋水痘或皰疹病毒更昔洛韋巨細(xì)胞病毒干擾素柯薩奇病毒或腺病毒黃芪（抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，能在一定程度上改善心肌炎所致心律失常）小兒病毒性心肌炎1/5/202385治療病原學(xué)治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療免疫調(diào)節(jié)治療丙種球蛋白IVIG

直接清除病毒，調(diào)節(jié)免疫功能，減低炎性和細(xì)胞因子分泌，從而改善預(yù)后和縮短病程典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d美國(guó)（1990始）為VMC常規(guī)用藥國(guó)內(nèi)對(duì)VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)寬，有很多輕型病例，則不必使用IVIG，增加患者負(fù)擔(dān)小兒病毒性心肌炎1/5/202386治療免疫調(diào)節(jié)治療小兒病毒性心肌炎12/28/2022治療