《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)

重癥病人營養(yǎng)支持呼吸監(jiān)護公丕花2011.06.07重癥病人營養(yǎng)支持呼吸監(jiān)護公丕花主要內容營養(yǎng)支持的重要意義營養(yǎng)的基礎知識胃腸外營養(yǎng)（PN，PARENTERALNUTIRTION）胃腸內營養(yǎng)（EN，ENTERALNUTRITION

）營養(yǎng)水平的評估具體實例主要內容營養(yǎng)支持的重要意義營養(yǎng)支持的重要意義負平衡會導致重癥患者死亡率增加多臟器衰竭發(fā)生率增高上機病人脫機困難干擾組織修復，降低傷口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降營養(yǎng)過剩加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負擔脂肪沉積、脂肪肝增加蛋白質的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負擔營養(yǎng)支持的重要意義負平衡會導致營養(yǎng)代謝的基礎知識——機體能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：體重；H：身高；A：年齡

營養(yǎng)代謝的基礎知識——機體能量消耗的估算Harris-Ben營養(yǎng)代謝的基礎知識——能量需求

能量需求（/kg.d）休息狀態(tài)25-30Kcal輕體力活動30-35Kcal中體力活動35-40Kcal重體力活動>40Kcal重癥病人能量需求25-45Kcal體重按照理想體重和實際體重的均值計算營養(yǎng)代謝的基礎知識——能量需求能量需求（/kg.d）營養(yǎng)代謝的基礎知識——不同營養(yǎng)物質功能特點每克營養(yǎng)物質氧化代謝產生的能量碳水化合物：4.17kcal蛋白質：4.4kcal脂肪：9.3kcal不同營養(yǎng)物質的呼吸商RQ=VCO2/VO2

蛋白質RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.0營養(yǎng)代謝的基礎知識——不同營養(yǎng)物質功能特點每克營養(yǎng)物質氧化代3、熱氮比1959年，FrancisMorre提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質，每輸入1g氮（即6.25g蛋白質），需要同時提供628kJ（150kcal）的熱量。非蛋白熱、氮比（NPC/N）

125～150（kcal）：1（g）3、熱氮比1959年，FrancisMorre提出，為保證4、營養(yǎng)支持原則每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。營養(yǎng)物質產熱比：碳水化合物45%～55%脂肪55%～45%蛋白質：1.2-1.8g/kg.d非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN4、營養(yǎng)支持原則每日能量需要量25～45kcal/(kg·d4、營養(yǎng)支持原則優(yōu)先腸內營養(yǎng)：腸道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃腸道功能是否紊亂（腹腔內疾患）胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要有無腸外營養(yǎng)的禁忌癥周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN4、營養(yǎng)支持原則優(yōu)先腸內營養(yǎng)：全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白熱卡脂肪蛋白質含氮16%，無水蛋白質6.25g，含氮1g，其它營養(yǎng)成份1.電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種3.維生素：水溶性9種脂溶性4種全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達美維他利匹特微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達美維他利匹特腸外營養(yǎng)途徑PPN并發(fā)癥：血栓、化膿性血栓靜脈炎、液體外滲營養(yǎng)液滲透壓：葡萄糖—5mOsm/g

氨基酸—10mOsm/g

電解質—1mOsm/mEq

葡萄糖150g/L

氨基酸50g/L=1400mOsm/L

電解質150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L滲透壓

腸外營養(yǎng)途徑PPN并發(fā)癥：血栓、化膿性血栓靜脈炎、液體外滲中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年<2周同質量成份體積比較小比較大中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄腸外營養(yǎng)指南A.S.P.E.N.總指南1.不能\不容許\不愿進食足夠量食物以維持機體營養(yǎng)需求。病人已經或可能發(fā)生營養(yǎng)不良。2.PPN用于不能進食或不能吸收經口或經管道提供的營養(yǎng)，不適用CPN時。3.CPN適用于1周以上營養(yǎng)支持的患者?；颊呤褂猛庵莒o脈受限，需要大量營養(yǎng)物質，PPN營養(yǎng)支持的利大于弊。腸外營養(yǎng)指南A.S.P.E.N.總指南1.不能\不容許\不愿腸外營養(yǎng)適應癥腸道功能癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛腸內營養(yǎng)失敗表現：胃潴留（200ml）吸入肺炎

腸外營養(yǎng)適應癥腸道功能能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高滲糖的危害：細胞內失水，滲透性利尿，高滲昏迷

腸外營養(yǎng)制劑能源制劑腸外營養(yǎng)制劑脂肪制劑

-組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）

+等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（PH調節(jié)劑，6.5-9.0）脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-攜帶脂溶性維生素

-大小:0.6?m的乳劑

-10-30%

脂肪制劑中鏈甘油三酯（MCT）的優(yōu)點中鏈甘油三酯（MCT）能夠直接進入線粒體進行氧化，而長鏈甘油三酯（LCT）則需要逐步降解生成乙酰輔酶AMCT氧化供能迅速，更易從血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪寧

488kcal/250ml中鏈甘油三酯（MCT）的優(yōu)點中鏈甘油三酯（MCT）能夠直接進優(yōu)點-

供能高

-滲透作用小

-供給必需脂肪酸

-無利尿作用

-手術和創(chuàng)傷時主要的能源

-代謝后呼吸商比較低

-代謝與內源脂肪相同缺點少數病人會產生乳糜血癥輸注速度慢，250ml需要至少6h脂肪乳劑的優(yōu)缺點

優(yōu)點-供能高脂肪乳劑的優(yōu)缺點

-1克氮=6.25克蛋白質蛋白質中氮的含量占16%-氧化產生4kcal/g熱量

-3-20%-分類:必需AA

非必需條件必需氨基酸制劑

氨基酸制劑

平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓921mOsm）復方氨基酸3AA：肝病復方氨基酸9AA：腎用氨基酸

平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm）樂凡命8.5%樂凡命250ml含氮3.5g，能量85Kcal無嚴重肝腎疾病的患者樂凡命8.5%樂凡命250ml谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是體內最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%。機體內Gln的75%儲存于骨骼肌中，其余在肝臟中。Gln轉運1/3的氨基酸和氮，是將氮源從骨骼肌轉運到內臟器官的主要載體。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前體、神經遞質γ-氨基丁酸的合成前體Gln是胃腸道細胞代謝的重要原料。Gln缺乏將導致腸道屏障功能受損，引起胃腸道毒素和細菌移位腸外營養(yǎng)制劑：力肽、萊美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）腸內營養(yǎng)制劑：維沃（游離谷胺酰胺）谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是體內最豐富的力太用量：丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g/kg/天力太?

1.5–2.0ml/kg/天力太?

100–140ml/70kg/天最大劑量：力太?2.0ml/kg/天規(guī)格：50ml、100ml玻璃瓶裝20%的高濃度輸液100ml含：20gL-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g丙氨酸

13.46g谷氨酰胺滲透壓

921mosmol/L力太用量：丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g三合一(全合一)

組成：葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質微量元素維生素優(yōu)點：滲透壓降低減少線路操作

三合一(全合一)ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白質18%）非蛋白熱卡為590kcal，氮3.8g卡文的非蛋白熱氮比為590∶3.8＝155∶1

ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量7全合一優(yōu)點所有成分無菌混合自動混合儀輸液時的操作減少管道和泵的費用減少儲存簡便,適合家庭PN葡萄糖和靜脈的耐受性增強適合應用于液體受限的患者性價比可能更好全合一優(yōu)點所有成分無菌混合腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重每日的出入量、血糖、氮平衡血氣分析血常規(guī)血糖血清電解質血脂血脂廓清試驗肝、腎功

腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重腸內營養(yǎng)Ifthegutworks,useit!當腸道有功能時，應采用腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)Ifthegutworks,useit!腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢維護胃腸道結構和功能的完整性；維持消化液和消化道激素的分泌保護腸粘膜屏障、防止細菌易位造成的腸源性感染更符合人體生理，直接營養(yǎng)胃腸道腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢維護胃腸道結構和功能的完整性；維持消化液和消化早期腸內營養(yǎng)投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導管、胃/腸造瘺等病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開始40～60ml/h，以后每24小時增加10ml/h若患者出現腹痛、腹脹或腹瀉，說明注入過快或量過大，需及時調整

早期腸內營養(yǎng)投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導管、胃/腸造瘺等腸內營養(yǎng)的分類成分制劑EN水解蛋白為氮源的成分制劑氨基酸為氮源的成分制劑非成分制劑商品勻漿制劑整蛋白氮源的制劑組件制劑（蛋白質、糖脂肪、維生素等）疾病導向型制劑嬰兒、肝、腎呼吸系統(tǒng)（高脂低糖）--瑞能低蛋白血癥—瑞高血糖代謝異?！鸫c內營養(yǎng)的分類成分制劑EN水解蛋白為氮源的成分制劑氨基酸為氮能全力&瑞代二者都是添加了膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）——來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進入腸道的多糖和少量木質素的總和緩解便秘；減少與腸內營養(yǎng)相關的腹瀉的發(fā)生；維持結腸功能正常；維持腸道屏障能全力&瑞代二者都是添加了膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑瑞素、瑞高——整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維瑞素、瑞高——整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維百普力、維沃——預消化百普力：短肽維沃：游離氨基酸容易被小腸細胞直接吸收利用適宜內科早期危重營養(yǎng)支持外科適應癥強不適宜長期營養(yǎng)支持百普力、維沃——預消化百普力：短肽Eg：能全力主要營養(yǎng)參數能量密度（1kcal/ml）蛋白質含量蛋白質產熱占總熱量的百分率。高氮制劑蛋白質熱量大于20%（16%）蛋白質來源包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投給途徑管飼或口服，根據口味（管飼口服均可）Eg：能全力主要營養(yǎng)參數能量密度（1kcal/ml）

瑞高特點

Fresubin750MCTProductFeatureN:NPC1:100能量： 1500kcal/l能量分布： 20：35：45（蛋白質：脂肪：糖）蛋白質： 75g/l脂肪： 58g/lMCT33g/l碳水化合物： 170g/l

瑞高特點

Fresubin750MCTProductF全營養(yǎng)配方高氮熱比1：100高蛋白含量（為同體積標準配方的2倍）

可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源加速氮平衡、特別適用高蛋白需求的病人

—低蛋白血癥

—高分解代謝

瑞高特點/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)全營養(yǎng)配方可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源

瑞高特點/益處高能量密度(1.5kcal/ml)高MCT滲透壓低尤其適合能量需求高而液體入量受限患者更快吸收、更好的腸道耐受性代謝過程簡單、更好的肝臟耐受直接被小腸粘膜吸收，更快供能避免高滲性腹瀉

瑞高特點/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)高能量密度(1.5kcal/ml)尤其適合能量需求高而液體入第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/h）2030~4040~6060~80100125輸注量（ml）50010001500150015001500輸注時間（h）242424181512休息間隔（h）－－－6912瑞高

臨床適應癥和用法用量預防和糾正低蛋白血癥燒傷、嚴重創(chuàng)傷等應激高代謝疾病術前和診斷前腸道準備伴有脂肪吸收不良的營養(yǎng)不良病人伴有肝膽功能異常的內、外科病人老年病人20-30ml/kg/day第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/

?瑞代是唯一符合美國糖尿病協會和2002年歐洲腸外與腸內營養(yǎng)協會推薦的糖尿病營養(yǎng)標準的產品?在營養(yǎng)支持過程中使用瑞代，將減少血糖波動對患者的危害瑞代特點?瑞代是唯一符合美國糖尿病協會和2002年歐洲腸外與腸內營瑞代?

營養(yǎng),但不升血糖,

降低應激性高血糖的發(fā)生及危害瑞代?營養(yǎng),但不升血糖,

降低應激性高血糖的發(fā)生及危害緩釋淀粉的吸收普通腸內營養(yǎng)瑞代緩釋淀粉的吸收普通腸內營養(yǎng)瑞代

TPF-D可以作為患者的唯一營養(yǎng)來源（管飼/造口）或補充營養(yǎng)來源（口服）TPF-D含膳食纖維，可作為長期營養(yǎng)來源

臨床應用TPF-D可以作為患者的唯一營養(yǎng)來源（管飼/造口）《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)市售的腸內營養(yǎng)制劑比較能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點瑞素10003834138整蛋型腸內營養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104癌癥及上呼吸機病人的腸內營養(yǎng)瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑市售的腸內營養(yǎng)制劑比較能量蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/胃腸內營養(yǎng)常見問題Troubleshooting胃腸內營養(yǎng)常見問題Troubleshooting《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)聯合營養(yǎng)支持方式——部分腸內和部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition，PPN）聯合營養(yǎng)支持方式——部分腸內和部分腸外營養(yǎng)（PartialEN-PN聯合治療的優(yōu)點腸內營養(yǎng)更經濟維持腸道功能刺激GALT很難達到營養(yǎng)目標腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率很容易達到營養(yǎng)目標EN-PN聯合治療的優(yōu)點腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)狀態(tài)的評估人體測量學（anthrometry）體重體重改變體重指數皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實驗室檢查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指數肌酐身高比免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)的評估人體測量學（anthrometry）一、人體測量學指標（anthrometry）一、人體測量學指標（anthrometry）1、體重（bodyweigh）

實際體重/理想體重（%）結果體重狀況＜80%消瘦80～90%偏輕90～110%正常110～120%超重＞120%肥胖1、體重（bodyweigh）結果體重1、體重體重改變（%）=(通常體重－實際體重)÷通常體重×100%時間中度體重喪失重度體重喪失1周1～2%＞2%1個月5%＞5%3個月7.5%＞7.5%6個月10%＞10%1、體重體重改變（%）=時間中度體重喪失重度體重喪失1周1～1、體重體重指數BMI（bodymassindex）＝體重（kg）/身高2（m2）

等級BMI值正常值18.5≤BMI＜25營養(yǎng)不良Ⅰ級17.0～18.4營養(yǎng)不良Ⅱ級16.0～16.9營養(yǎng)不良Ⅲ級＜161、體重體重指數BMI 等級BMI值正常值18.5≤BM2、皮褶厚度（skinfoldthickness）反映皮下脂肪含量三頭肌皮褶厚度（TSF）

tricepsskinfoldthickness測量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點以上2cm，以皮褶厚度計測量參考值：男性8.3mm，女性15.3mm

低于90%為異常2、皮褶厚度（skinfoldthickness）反映皮下3、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）反映體內蛋白質貯存水平，與血清白蛋白相關上臂圍：上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量上臂肌圍（armmusclecircumference）

AMC(cm)＝AC(cm)－3.14×TSF(cm)AMC參考值：男24.8cm,女21.0cm,＜90%為異常3、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）反映體內蛋白質貯存水平二、生化和實驗室檢查二、生化和實驗室檢查1、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝臟18～20天轉鐵蛋白肝臟8～9天前白蛋白肝臟2～3天視黃醇結合蛋白肝臟12小時纖維結合蛋白肝臟及其他組織4～24小時1、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝臟18～20天2、肌酐身高指數（CHI）Creatinineheightindex：衡量機體蛋白質水平測定方法：連續(xù)保留3天24小時尿液，取肌酐均值并與相同性別身高的標準肌酐值進行比較，所得百分比即為CHI例：175.3cm男性肌酐排出量為1555mg/24hs正常值：CHI＞90%2、肌酐身高指數（CHI）Creatinineheight3、肌酐身高比（CHR）Creatinineheightrate：衡量機體蛋白質水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR＞6.2mg/cm

女性CHR＞4.0mg/cm3、肌酐身高比（CHR）Creatinineheight4、免疫功能評定總淋巴細胞計數（TLC）皮膚遲發(fā)超敏反應（SDH）多項研究表明，上述免疫功能測定與營養(yǎng)狀態(tài)相關性較差，目前臨床已不多用4、免疫功能評定總淋巴細胞計數（TLC）舉例-體重60kgTPN計算

PN：30Kcal*60kg=1800Kcal糖55%50%GSml脂肪45%20%力能ml蛋白質（熱氮比）：8.5%樂凡命ml20%力太100ml15%KCL30ml（生理需要量結合腎功能）NaCL3-5g（生理需要量-抗生素氯化鈉輸入量）優(yōu)泌林R中和量水樂維他10ml維他利匹特10ml安達美10ml格列福斯10ml舉例-體重60kgTPN計算

PN：30Kcal*60k舉例-體重60kgEN計算

PN：30Kcal*60kg=1800Kcal根據患者的入量要求、疾病特點、胃腸道適應情況選擇如：瑞高1000ml+瑞能200ml

能全力1500ml+瑞能200ml

舉例-體重60kgEN計算

PN：30Kcal*60kg謝謝大家！謝謝大家！后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內容直接刪除就行主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr重癥病人營養(yǎng)支持呼吸監(jiān)護公丕花2011.06.07重癥病人營養(yǎng)支持呼吸監(jiān)護公丕花主要內容營養(yǎng)支持的重要意義營養(yǎng)的基礎知識胃腸外營養(yǎng)（PN，PARENTERALNUTIRTION）胃腸內營養(yǎng)（EN，ENTERALNUTRITION

）營養(yǎng)水平的評估具體實例主要內容營養(yǎng)支持的重要意義營養(yǎng)支持的重要意義負平衡會導致重癥患者死亡率增加多臟器衰竭發(fā)生率增高上機病人脫機困難干擾組織修復，降低傷口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降營養(yǎng)過剩加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負擔脂肪沉積、脂肪肝增加蛋白質的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負擔營養(yǎng)支持的重要意義負平衡會導致營養(yǎng)代謝的基礎知識——機體能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：體重；H：身高；A：年齡

營養(yǎng)代謝的基礎知識——機體能量消耗的估算Harris-Ben營養(yǎng)代謝的基礎知識——能量需求

能量需求（/kg.d）休息狀態(tài)25-30Kcal輕體力活動30-35Kcal中體力活動35-40Kcal重體力活動>40Kcal重癥病人能量需求25-45Kcal體重按照理想體重和實際體重的均值計算營養(yǎng)代謝的基礎知識——能量需求能量需求（/kg.d）營養(yǎng)代謝的基礎知識——不同營養(yǎng)物質功能特點每克營養(yǎng)物質氧化代謝產生的能量碳水化合物：4.17kcal蛋白質：4.4kcal脂肪：9.3kcal不同營養(yǎng)物質的呼吸商RQ=VCO2/VO2

蛋白質RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.0營養(yǎng)代謝的基礎知識——不同營養(yǎng)物質功能特點每克營養(yǎng)物質氧化代3、熱氮比1959年，FrancisMorre提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質，每輸入1g氮（即6.25g蛋白質），需要同時提供628kJ（150kcal）的熱量。非蛋白熱、氮比（NPC/N）

125～150（kcal）：1（g）3、熱氮比1959年，FrancisMorre提出，為保證4、營養(yǎng)支持原則每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。營養(yǎng)物質產熱比：碳水化合物45%～55%脂肪55%～45%蛋白質：1.2-1.8g/kg.d非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN4、營養(yǎng)支持原則每日能量需要量25～45kcal/(kg·d4、營養(yǎng)支持原則優(yōu)先腸內營養(yǎng)：腸道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）胃腸道功能是否紊亂（腹腔內疾患）胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要有無腸外營養(yǎng)的禁忌癥周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)非蛋白熱量/氮為120～150kcal∶1gN4、營養(yǎng)支持原則優(yōu)先腸內營養(yǎng)：全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白熱卡脂肪蛋白質含氮16%，無水蛋白質6.25g，含氮1g，其它營養(yǎng)成份1.電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種3.維生素：水溶性9種脂溶性4種全胃腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達美維他利匹特微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達美維他利匹特腸外營養(yǎng)途徑PPN并發(fā)癥：血栓、化膿性血栓靜脈炎、液體外滲營養(yǎng)液滲透壓：葡萄糖—5mOsm/g

氨基酸—10mOsm/g

電解質—1mOsm/mEq

葡萄糖150g/L

氨基酸50g/L=1400mOsm/L

電解質150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L滲透壓

腸外營養(yǎng)途徑PPN并發(fā)癥：血栓、化膿性血栓靜脈炎、液體外滲中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年<2周同質量成份體積比較小比較大中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄腸外營養(yǎng)指南A.S.P.E.N.總指南1.不能\不容許\不愿進食足夠量食物以維持機體營養(yǎng)需求。病人已經或可能發(fā)生營養(yǎng)不良。2.PPN用于不能進食或不能吸收經口或經管道提供的營養(yǎng)，不適用CPN時。3.CPN適用于1周以上營養(yǎng)支持的患者?；颊呤褂猛庵莒o脈受限，需要大量營養(yǎng)物質，PPN營養(yǎng)支持的利大于弊。腸外營養(yǎng)指南A.S.P.E.N.總指南1.不能\不容許\不愿腸外營養(yǎng)適應癥腸道功能癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛腸內營養(yǎng)失敗表現：胃潴留（200ml）吸入肺炎

腸外營養(yǎng)適應癥腸道功能能源制劑碳水化合物制劑：葡萄糖

-提供4.1kcal/g-濃度范圍2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN

高滲糖的危害：細胞內失水，滲透性利尿，高滲昏迷

腸外營養(yǎng)制劑能源制劑腸外營養(yǎng)制劑脂肪制劑

-組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）

+等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（PH調節(jié)劑，6.5-9.0）脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸

-攜帶脂溶性維生素

-大小:0.6?m的乳劑

-10-30%

脂肪制劑中鏈甘油三酯（MCT）的優(yōu)點中鏈甘油三酯（MCT）能夠直接進入線粒體進行氧化，而長鏈甘油三酯（LCT）則需要逐步降解生成乙酰輔酶AMCT氧化供能迅速，更易從血流中廓清力能488kcal/250ml力保肪寧

488kcal/250ml中鏈甘油三酯（MCT）的優(yōu)點中鏈甘油三酯（MCT）能夠直接進優(yōu)點-

供能高

-滲透作用小

-供給必需脂肪酸

-無利尿作用

-手術和創(chuàng)傷時主要的能源

-代謝后呼吸商比較低

-代謝與內源脂肪相同缺點少數病人會產生乳糜血癥輸注速度慢，250ml需要至少6h脂肪乳劑的優(yōu)缺點

優(yōu)點-供能高脂肪乳劑的優(yōu)缺點

-1克氮=6.25克蛋白質蛋白質中氮的含量占16%-氧化產生4kcal/g熱量

-3-20%-分類:必需AA

非必需條件必需氨基酸制劑

氨基酸制劑

平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm）谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓921mOsm）復方氨基酸3AA：肝病復方氨基酸9AA：腎用氨基酸

平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓810mOsm）樂凡命8.5%樂凡命250ml含氮3.5g，能量85Kcal無嚴重肝腎疾病的患者樂凡命8.5%樂凡命250ml谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是體內最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%。機體內Gln的75%儲存于骨骼肌中，其余在肝臟中。Gln轉運1/3的氨基酸和氮，是將氮源從骨骼肌轉運到內臟器官的主要載體。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前體、神經遞質γ-氨基丁酸的合成前體Gln是胃腸道細胞代謝的重要原料。Gln缺乏將導致腸道屏障功能受損，引起胃腸道毒素和細菌移位腸外營養(yǎng)制劑：力肽、萊美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）腸內營養(yǎng)制劑：維沃（游離谷胺酰胺）谷胺酰胺（Glutamine，Gln）谷胺酰胺是體內最豐富的力太用量：丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g/kg/天力太?

1.5–2.0ml/kg/天力太?

100–140ml/70kg/天最大劑量：力太?2.0ml/kg/天規(guī)格：50ml、100ml玻璃瓶裝20%的高濃度輸液100ml含：20gL-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g丙氨酸

13.46g谷氨酰胺滲透壓

921mosmol/L力太用量：丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g三合一(全合一)

組成：葡萄糖氨基酸脂肪乳電解質微量元素維生素優(yōu)點：滲透壓降低減少線路操作

三合一(全合一)ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白質18%）非蛋白熱卡為590kcal，氮3.8g卡文的非蛋白熱氮比為590∶3.8＝155∶1

ex.卡文（Kabiven)每1000ml的配方如下：能量7全合一優(yōu)點所有成分無菌混合自動混合儀輸液時的操作減少管道和泵的費用減少儲存簡便,適合家庭PN葡萄糖和靜脈的耐受性增強適合應用于液體受限的患者性價比可能更好全合一優(yōu)點所有成分無菌混合腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重每日的出入量、血糖、氮平衡血氣分析血常規(guī)血糖血清電解質血脂血脂廓清試驗肝、腎功

腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重腸內營養(yǎng)Ifthegutworks,useit!當腸道有功能時，應采用腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)Ifthegutworks,useit!腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢維護胃腸道結構和功能的完整性；維持消化液和消化道激素的分泌保護腸粘膜屏障、防止細菌易位造成的腸源性感染更符合人體生理，直接營養(yǎng)胃腸道腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢維護胃腸道結構和功能的完整性；維持消化液和消化早期腸內營養(yǎng)投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導管、胃/腸造瘺等病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開始40～60ml/h，以后每24小時增加10ml/h若患者出現腹痛、腹脹或腹瀉，說明注入過快或量過大，需及時調整

早期腸內營養(yǎng)投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導管、胃/腸造瘺等腸內營養(yǎng)的分類成分制劑EN水解蛋白為氮源的成分制劑氨基酸為氮源的成分制劑非成分制劑商品勻漿制劑整蛋白氮源的制劑組件制劑（蛋白質、糖脂肪、維生素等）疾病導向型制劑嬰兒、肝、腎呼吸系統(tǒng)（高脂低糖）--瑞能低蛋白血癥—瑞高血糖代謝異?！鸫c內營養(yǎng)的分類成分制劑EN水解蛋白為氮源的成分制劑氨基酸為氮能全力&瑞代二者都是添加了膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑膳食纖維（DF）——來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進入腸道的多糖和少量木質素的總和緩解便秘；減少與腸內營養(yǎng)相關的腹瀉的發(fā)生；維持結腸功能正常；維持腸道屏障能全力&瑞代二者都是添加了膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑瑞素、瑞高——整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維瑞素、瑞高——整蛋白、無膳食纖維不含膳食纖維百普力、維沃——預消化百普力：短肽維沃：游離氨基酸容易被小腸細胞直接吸收利用適宜內科早期危重營養(yǎng)支持外科適應癥強不適宜長期營養(yǎng)支持百普力、維沃——預消化百普力：短肽Eg：能全力主要營養(yǎng)參數能量密度（1kcal/ml）蛋白質含量蛋白質產熱占總熱量的百分率。高氮制劑蛋白質熱量大于20%（16%）蛋白質來源包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投給途徑管飼或口服，根據口味（管飼口服均可）Eg：能全力主要營養(yǎng)參數能量密度（1kcal/ml）

瑞高特點

Fresubin750MCTProductFeatureN:NPC1:100能量： 1500kcal/l能量分布： 20：35：45（蛋白質：脂肪：糖）蛋白質： 75g/l脂肪： 58g/lMCT33g/l碳水化合物： 170g/l

瑞高特點

Fresubin750MCTProductF全營養(yǎng)配方高氮熱比1：100高蛋白含量（為同體積標準配方的2倍）

可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源加速氮平衡、特別適用高蛋白需求的病人

—低蛋白血癥

—高分解代謝

瑞高特點/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)全營養(yǎng)配方可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源

瑞高特點/益處高能量密度(1.5kcal/ml)高MCT滲透壓低尤其適合能量需求高而液體入量受限患者更快吸收、更好的腸道耐受性代謝過程簡單、更好的肝臟耐受直接被小腸粘膜吸收，更快供能避免高滲性腹瀉

瑞高特點/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)高能量密度(1.5kcal/ml)尤其適合能量需求高而液體入第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/h）2030~4040~6060~80100125輸注量（ml）50010001500150015001500輸注時間（h）242424181512休息間隔（h）－－－6912瑞高

臨床適應癥和用法用量預防和糾正低蛋白血癥燒傷、嚴重創(chuàng)傷等應激高代謝疾病術前和診斷前腸道準備伴有脂肪吸收不良的營養(yǎng)不良病人伴有肝膽功能異常的內、外科病人老年病人20-30ml/kg/day第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/

?瑞代是唯一符合美國糖尿病協會和2002年歐洲腸外與腸內營養(yǎng)協會推薦的糖尿病營養(yǎng)標準的產品?在營養(yǎng)支持過程中使用瑞代，將減少血糖波動對患者的危害瑞代特點?瑞代是唯一符合美國糖尿病協會和2002年歐洲腸外與腸內營瑞代?

營養(yǎng),但不升血糖,

降低應激性高血糖的發(fā)生及危害瑞代?營養(yǎng),但不升血糖,

降低應激性高血糖的發(fā)生及危害緩釋淀粉的吸收普通腸內營養(yǎng)瑞代緩釋淀粉的吸收普通腸內營養(yǎng)瑞代

TPF-D可以作為患者的唯一營養(yǎng)來源（管飼/造口）或補充營養(yǎng)來源（口服）TPF-D含膳食纖維，可作為長期營養(yǎng)來源

臨床應用TPF-D可以作為患者的唯一營養(yǎng)來源（管飼/造口）《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)市售的腸內營養(yǎng)制劑比較能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點瑞素10003834138整蛋型腸內營養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104癌癥及上呼吸機病人的腸內營養(yǎng)瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑市售的腸內營養(yǎng)制劑比較能量蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/胃腸內營養(yǎng)常見問題Troubleshooting胃腸內營養(yǎng)常見問題Troubleshooting《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)《重癥病人營養(yǎng)支持》課件(同名199)聯合營養(yǎng)支持方式——部分腸內和部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition，PPN）聯合營養(yǎng)支持方式——部分腸內和部分腸外營養(yǎng)（PartialEN-PN聯合治療的優(yōu)點腸內營養(yǎng)更經濟維持腸道功能刺激GALT很難達到營養(yǎng)目標腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率很容易達到營養(yǎng)目標EN-PN聯合治療的優(yōu)點腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)狀態(tài)的評估人體測量學（anthrometry）體重體重改變體重指數皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實驗室檢查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指數肌酐身高比免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)的評估人體測量學（anthrometry）一、人體測量學指標（anthrometry）一、人體測量學指標（anthrometry）1、體重（bodyweigh）

實際體重/理想體重（%）結果體重狀況＜80%消瘦80～90%偏輕90～110%正常110～120%超重＞120%肥胖1、體重（bodyweigh）結果體重1、體重體重改變（%）=(通常體重－實際體重)÷通常體重×100%時間中度體重喪失重度體重喪失1周1～2%＞2%1個月5%＞5%3個月7.5%＞7.5%6個月10%＞10%1、體重體重改變（%）=時間中度體重喪失重度體重喪失1周1～1、體重體重指數BMI（bodymassindex）＝體重（kg）/身高2（m2）

等級BMI值正常值18.5≤BMI＜25營養(yǎng)