2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)考點(diǎn)（七十七）

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)1.性腫瘤)進(jìn)行鑒別。對(duì)出現(xiàn)吞咽困難、吞咽痛、呼吸困難、體重減輕、黑糞等警報(bào)信號(hào)或有腫瘤家族史者，應(yīng)首選胃鏡檢查。關(guān)于內(nèi)鏡下食管炎程度的判斷，目前多采用洛杉磯分級(jí)法，見下表6-11。表6-11內(nèi)鏡判斷食管炎程度的標(biāo)準(zhǔn)(洛杉磯分級(jí)法)2．食管pH監(jiān)測(cè)是判斷有無酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)。常用的觀察指標(biāo)有：pH<4的總百分比pH<4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等。應(yīng)在進(jìn)行該項(xiàng)檢查前至少日停用抑酸劑、促動(dòng)力劑和鈣通道拮抗劑。3．食管X線檢查對(duì)GERD診斷的敏感性較低。4．食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感為試驗(yàn)陽性。5．食管測(cè)壓可測(cè)定LES壓力、長(zhǎng)度、松弛度、食管運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、食管體部壓力及上食管括約肌功能等。五、治療原則胃食管反流病治療的目的在于緩解癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。1．一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣：①避免睡前2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，餐后不宜立即臥床。②減少引起腹壓增高的因素。③盡量避免使用能降低LES壓力的食物和藥物。2．藥物治療常用藥物及特點(diǎn)見下表6-12。表6-12治療GERD常用藥及其特點(diǎn)3．維持治療通常選用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。4．抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)。5．內(nèi)鏡治療能夠有效改善部分GERD患者癥狀。6．并發(fā)癥的治療①食管狹窄：可行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)治療。②Barrett食管：必須使用PPI長(zhǎng)期維持治療?！颈貍淅}】男性，71歲，間歇性反酸、胸骨后疼痛10年，加重3個(gè)月。自10年前漸感反酸、燒心及胸骨后疼痛，飽餐或彎腰、平躺后癥狀明顯，自服“西米替丁”有效，但未予以系統(tǒng)治療。近3個(gè)月上述癥狀加重，時(shí)有進(jìn)食哽咽感，為進(jìn)一步診治來我院。發(fā)病以來，食欲及大小便無明顯異常，近半年體重增加約4kg。既往高血壓病史二十年，堅(jiān)持服用降壓0號(hào)1片/日，具體血壓控制情況不詳。吸煙史15年，約每日20支，不飲酒。家族史陰性。查體：T36.4℃，P70次／分，R18次／分，BP165／92mmHg。意識(shí)清晰，營(yíng)養(yǎng)良好，查體合作。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率70次／分，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC6.9×109／L，N69%，Hb122g／L，Plt185×109／L，血生化未見明顯異常，尿常規(guī)及糞便常規(guī)均正常。解析：(一)診斷及診斷依據(jù)診斷：胃食管反流病，高血壓病(中危組)。診斷依據(jù)：胃食管反流?。?.老年男性，慢性病程，長(zhǎng)期大量吸煙史多年。2.主要表現(xiàn)反酸、燒心等典型胃食管反流癥狀，且癥狀與飽餐及體位變化明確相關(guān)，服用抑酸劑治療有效。3.查體未見明顯異常，血常規(guī)、血生化等未見明顯異常。高血壓病(中危組)：1.老年患者，71歲，有大量吸煙史及高血壓病史。2.服用降壓藥物治療，本次查體：BP165／92mmHg，高于正常。(二)鑒別診斷1．消化性潰瘍：可出現(xiàn)反酸腹痛、胸痛等癥狀，但其特點(diǎn)為周期性發(fā)病，節(jié)律性疼痛，與體位變化相關(guān)性較小，可行胃鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。2．食管癌：可出現(xiàn)進(jìn)食困難，并多為持續(xù)性或進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)消瘦、貧血等表現(xiàn)，該患者病程已達(dá)10年，癥狀與體位關(guān)系明確，不符合癌癥進(jìn)展特點(diǎn)。可行胃鏡、消化道造影進(jìn)一步明確診斷。3．缺血性心臟?。嚎杀憩F(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但多以勞累或精神刺激為誘因，可進(jìn)一步行心電圖、心肌酶學(xué)及冠狀動(dòng)脈造影等檢查鑒別。(三)進(jìn)一步檢查1．完善心肌酶譜，腫瘤標(biāo)志物檢查，用與鑒別心源性胸疼、腫瘤性疾病等。2．心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸片，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影鑒別是否存在心肺疾病。消化道鋇餐檢查對(duì)明確有無食管裂孔疝、食管腫瘤等有重要價(jià)值。3．行胃鏡病理學(xué)檢查、食管pH監(jiān)測(cè)和食管壓力測(cè)定了解食管及胃部功能狀態(tài)。(四)治療原則1．休息，控制飲食，戒煙或減少用量。2．應(yīng)用抑酸藥物，可選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。應(yīng)用促動(dòng)力藥物如嗎丁啉等改善食管運(yùn)動(dòng)功能、促進(jìn)胃排空，達(dá)到防止反流的目的。合理選擇降壓藥，應(yīng)避免使用硝酸酯類或鈣通道拮抗劑等影響下食管括約肌功能的藥物。3．對(duì)癥支持治療，必要時(shí)選擇手術(shù)或內(nèi)鏡治療。食管癌一、食管分段1.頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓人口處。2.胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長(zhǎng)度的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。二、食管癌病理1.髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊。2.蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名蕈傘。隆起的邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。3.潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。4.縮窄型(即硬化型)：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。三、臨床表現(xiàn)1．吞咽粗硬食物時(shí)不適感，咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。2．中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐漸消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。四、食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影1.食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象。2.小的充盈缺損。3.局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷。4.小龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。五、鑒別診斷1．食管炎早期無咽下困難時(shí)，可以有進(jìn)食不適感，應(yīng)與食管炎鑒別，吞鋇造影不會(huì)有黏膜異常，胃鏡檢查僅見黏膜充血水腫，不會(huì)有潰瘍、腫物；2．食管憩室同樣可以有進(jìn)食不適感，造影可見憩室影；3．食管靜脈曲張?jiān)煊翱梢娤x嗜樣改變，但是食管蠕動(dòng)正常，不會(huì)有管壁僵硬狹窄改變。4．食管良性腫瘤已有咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管良性腫瘤鑒別，常見的食管平滑肌瘤造影黏膜光滑，可以有典型“瀑布征”改變；5．賁門失弛癥可以有進(jìn)食困難，但是病史往往較長(zhǎng)，癥狀可以時(shí)輕時(shí)重，造影有食管近段擴(kuò)張，遠(yuǎn)端呈典型“鳥嘴癥”。六、進(jìn)一步檢查1．胸部CT：明確是否已經(jīng)侵犯周圍組織及是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2．骨掃描除外骨轉(zhuǎn)移；3．頭顱CT除外腦轉(zhuǎn)移。七、治療除晚期喪失機(jī)會(huì)的病例外，均應(yīng)首選手術(shù)治療。【必備例題】男，67歲，進(jìn)行性吞