昏厥昏迷猝死鑒別課件

2019/2/241昏厥、昏迷、猝死鑒別

余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師

2019/2/242一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥

由於一時(shí)性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識(shí)喪失。

昏迷

意識(shí)完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴(yán)重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。

猝死

自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發(fā)病後6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死，國(guó)內(nèi)定為24小時(shí)。

2019/2/243*病因及發(fā)病機(jī)制

1.暈厥

腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當(dāng)腦缺血時(shí)，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動(dòng)即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。

常見(jiàn)原因：

(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。

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1)單純性暈厥：又稱(chēng)血管減壓性暈厥。多發(fā)生於體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過(guò)久、恐懼、激動(dòng)、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當(dāng)躺下後，多在幾秒到幾分鐘清醒。

2)頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的患者，一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受刺激後，即可引起明顯的血壓下降、心跳過(guò)緩，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無(wú)先兆。其病因?yàn)轭i動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇處外傷等。

2019/2/2453)咳嗽性暈厥：又稱(chēng)咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)於50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之後發(fā)生一時(shí)性意識(shí)喪失。多在10秒左右恢復(fù)，常發(fā)生於立位，無(wú)暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因?yàn)樾厍粌?nèi)壓升高，影響靜脈回流?；蛴伸秳】纫鹈宰呱窠?jīng)興奮，使心率過(guò)緩，從而導(dǎo)致腦供血不足。

4)排尿性暈厥：於排尿之中或排尿後不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見(jiàn)，多在夜間睡眠起床排尿時(shí)發(fā)生，可因意識(shí)不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時(shí)屏氣動(dòng)作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴(kuò)張的膀胱突然排空後，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達(dá)1-2分鐘，可自行蘇醒。

2019/2/2465)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)的暈厥，稱(chēng)為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，使心跳過(guò)緩、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。

6)直立性暈厥：在直立時(shí)，血壓明顯下降，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時(shí)，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機(jī)制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉(zhuǎn)為突然站立時(shí)，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無(wú)先兆癥狀。常見(jiàn)於交感神經(jīng)切除術(shù)後、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。

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(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無(wú)明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無(wú)關(guān)，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。

常見(jiàn)引起心源性暈厥的原因有：

1)心律失常：多見(jiàn)於完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室纖顫等。

2)心臟搏出障礙：見(jiàn)於急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈高度狹窄。

2019/2/248(3)低血容量性：常見(jiàn)於大量出血、嚴(yán)重脫水等。

(4)腦源性暈厥：由於腦動(dòng)脈病變、痙攣而發(fā)生一過(guò)性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見(jiàn)於高血壓腦病、椎—基底動(dòng)脈供血不足、無(wú)脈癥、頸椎病等。

(5)代謝性暈厥：常見(jiàn)於低血糖、因過(guò)度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。

2019/2/2492.昏迷

病因很多，大致可分為以下幾種：

內(nèi)科：

(1)中樞神經(jīng)病變

1)局限性病變：常見(jiàn)的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。

2)彌漫性病變：常見(jiàn)的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

(2)全身性疾?。撼Ｒ?jiàn)的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。

2019/2/2410外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血

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發(fā)病機(jī)制

1．意識(shí)的生理基礎(chǔ)

意識(shí)是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺(jué)狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容。

2．意識(shí)障礙的分類(lèi)

意識(shí)障礙分為以意識(shí)清晰度降低為主及以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙兩大類(lèi)。

(1)以意識(shí)清晰度降低為主者，按其程度分為意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。

(2)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹髡?，如精神錯(cuò)亂、譫妄狀態(tài)。

2019/2/24123.猝死

病因及發(fā)病機(jī)制

心源性猝死者大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，主要包括冠心病、肥厚性心機(jī)病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變和心內(nèi)異常通道。

可能誘發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。

其中冠心病是心源性猝死患者最常見(jiàn)的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常。

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上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎(chǔ)。

2019/2/2414**病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)

1.暈厥

(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時(shí)的體位；與勞動(dòng)及飲食的關(guān)係；與情緒激動(dòng)的關(guān)係

(2)發(fā)作的緩急及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短

(3)伴隨癥狀

2019/2/24152.昏迷

1)昏迷是否為首發(fā)癥狀

2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)

3)是否有腦外傷

4)起病方式

是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。

2019/2/24165)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內(nèi)臟疾病。

6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染

7)是否伴有發(fā)熱

2019/2/24173.猝死

（1）起病緩急

（2）伴隨癥狀

如意識(shí)喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續(xù)或呈歎息樣呼吸、呼吸停止

2019/2/2418***思維程式

第一步

是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時(shí)的失去知覺(jué)與行動(dòng)能力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺(jué)喪失－“昏迷”有別。

猝死是意識(shí)消失同時(shí)伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見(jiàn)報(bào)警者能報(bào)警“猝死”，所以每個(gè)報(bào)警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。

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尚需與癔病相鑒別，常見(jiàn)於強(qiáng)烈精神刺激後，病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應(yīng)靈敏，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，這在神經(jīng)科急診工作並不少見(jiàn)。

2019/2/2420若為暈厥

第二步

暈厥的病因是什麼

包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥。

第三步

是否是心源性暈厥【阿當(dāng)斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】

第四步

如何處理

2019/2/2421若為昏迷

第二步

是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病

1.腦部病變

泛分為局限性和彌散性

2.腦部以外臟器或全身性疾病

這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步

如何處理

2019/2/2422若為猝死

立即進(jìn)行CPR2019/2/2423二、目前調(diào)度工作面臨的困難

1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性

只能通過(guò)電話(huà)瞭解現(xiàn)場(chǎng)情況

2.報(bào)警者的綜合素質(zhì)高低以及配合程度很大程度上制約了調(diào)度的準(zhǔn)確性

3.調(diào)度員、急救員的互動(dòng)積極性不高，院前急救員較少見(jiàn)回饋改進(jìn)意見(jiàn)

4.調(diào)度員長(zhǎng)期脫離臨床第一線(xiàn)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)逐漸退化

5、部分不是臨床專(zhuān)業(yè)－缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)

2019/2/2424調(diào)度需要重視的幾個(gè)問(wèn)題

1.出車(chē)單上報(bào)警原因“暈厥”/“昏迷”，有經(jīng)驗(yàn)的出車(chē)醫(yī)生會(huì)把除顫?rùn)C(jī)、氣管插管設(shè)備帶到現(xiàn)場(chǎng)（主要指住宅、廠(chǎng)礦等），而一般出車(chē)醫(yī)生就根據(jù)報(bào)警原因主觀(guān)確定，儘管車(chē)上備有除顫?rùn)C(jī)等復(fù)蘇器材，而沒(méi)有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫(yī)護(hù)人員將陷於被動(dòng)，早期復(fù)蘇成功率也會(huì)下降。

2.調(diào)度工作與急診工作均強(qiáng)調(diào)“快接診、快處理”，在強(qiáng)調(diào)快的同時(shí)，如何兼顧“準(zhǔn)”，如何從實(shí)際工作中大量接警的“量變”實(shí)現(xiàn)接警的高效高質(zhì)的“質(zhì)變”。

3.調(diào)度工作的思維特點(diǎn)如何

2019/2/2425相關(guān)的名詞解釋及臨床意義

1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級(jí)和計(jì)分法

2.不同昏迷程度的鑒別表

2019/2/2426睜眼反應(yīng)

記分

言語(yǔ)反應(yīng)

記分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分

正常睜眼

4回答問(wèn)題正確

5按吩咐動(dòng)作

6呼喚時(shí)睜眼

3回答問(wèn)題錯(cuò)亂

4刺激時(shí)能定位

5刺激時(shí)睜眼

2詞句不清

3刺激時(shí)躲避

4無(wú)反應(yīng)

1只能發(fā)音

2刺激時(shí)肢體屈曲

3無(wú)反應(yīng)

1刺激時(shí)肢體過(guò)伸

2無(wú)反應(yīng)

1注：GCS滿(mǎn)分為15分，3分為最低值；評(píng)分越低，病情越重，預(yù)後越差；≤8分者為重癥

2019/2/2427不同昏迷程度的鑒別表

輕度

中度

重度

極重度

對(duì)痛刺激反應(yīng)

有

重度刺激有

無(wú)

無(wú)

對(duì)光反應(yīng)

有

遲鈍

無(wú)

無(wú)

角膜反射

有

遲鈍

無(wú)

無(wú)

腱反射

有

減低

無(wú)

無(wú)

肌張力

輕度減低

減低或增強(qiáng)

減低

減低

病理反射

可有

有

有

有

呼吸功能

正常

正常

有改變

維持不佳

迴圈功能

正常

有改變

明顯異常

維持不佳

2019/2/2428合理調(diào)度的基本原則

善於識(shí)別每個(gè)報(bào)警者所描述的危險(xiǎn)因素，通過(guò)簡(jiǎn)單提問(wèn)排除可能存在的危險(xiǎn)因素。

2019/2/2429CPR生存鏈－調(diào)度工作的重要性

心源性猝死病人能早期判斷，指導(dǎo)報(bào)警者早期心肺復(fù)蘇，能準(zhǔn)確提供急救網(wǎng)路資訊，使醫(yī)護(hù)人員將專(zhuān)業(yè)的心肺復(fù)蘇技術(shù)盡可能早應(yīng)用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹(shù)立“120急救”的良好形象。

2019/2/2430近20年來(lái)