腎上腺皮質(zhì)癌課件

內(nèi)分泌與代謝性疾病腎上腺皮質(zhì)癌（adreenocortical,ACC）1內(nèi)分泌與代謝性疾病腎上腺皮質(zhì)癌1臨床罕見，年發(fā)病率1.0-2.0/100萬人流行病學(xué)病因：大部分ACC為散發(fā)性，發(fā)病機制未明少數(shù)為家族遺傳性，包括MEN-1，Li-Fraumeni綜合征年齡：雙峰分布；＜5歲；40-50歲性別：女性略高于男性，約1.5:1；小兒功能性腫瘤多見臨床罕見，年發(fā)病率1.0-2.0/100萬人流行病學(xué)年齡：雙與腫瘤體積及功能狀態(tài)有關(guān)

Cushing綜合征向心性肥胖、水牛背、滿月臉、紫紋、高血壓及皮膚菲薄、骨質(zhì)疏松癥、糖耐量減低男性化兒童ACC多見女性化乳房增大，睪丸萎縮無功能ACC

起病隱匿，與腫瘤局部進展有關(guān)，腹脹、低熱、貧血、疼痛、消瘦、納差，約50%可及腹部腫塊，30%表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移癥狀臨床表現(xiàn)與腫瘤體積及功能狀態(tài)有關(guān)臨床表現(xiàn)輔助檢查內(nèi)分泌檢查

1.24h尿游離皮質(zhì)醇＞100mg2.過夜地塞米松抑制試驗陰性ACC的內(nèi)分泌評估激素類別推薦實驗室檢查糖皮質(zhì)激素（至少3項）24h-UFC

過夜-1mg-地塞米松抑制試驗

血漿ACTH

血清皮質(zhì)醇性激素脫氫表雄酮（DHEA）

雄烯二酮

睪酮（女性）

17β-雌二醇（男性或絕經(jīng)婦女）

17-羥孕酮

脫氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)激素血漿醛固酮/腎素活性比值（僅和/或低血鉀者）排除嗜鉻細胞瘤（至少1項）24h尿-兒茶酚胺

血漿游離甲氧基腎上腺素或甲氧基去甲腎上腺素輔助檢查內(nèi)分泌檢查ACC的內(nèi)分泌評估激素類別推薦實驗室檢查糖輔助檢查影像學(xué)檢查

1.首選CT瘤體直徑＞10cm,形態(tài)不規(guī)則，不均勻強化，中央?yún)^(qū)壞死；進展期腫瘤常局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈癌栓2.MRI評估腫瘤是否侵犯毗鄰臟器及癌栓；造影劑過敏或妊娠者代替CT，或者大的腫瘤術(shù)前評價與血管的關(guān)系。

3.PET鑒別良、惡性，ACC吸收值更高

4.骨掃描（可選）

疑骨轉(zhuǎn)移者。輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)癌課件影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的TNM分期分期標準原發(fā)腫瘤（T）

T1腫瘤局限，直徑≤5cmT2腫瘤局限，直徑＞5cmT3任何大小腫瘤，局部浸犯，但不累及臨近器官T4任何大小腫瘤，累及鄰近器官淋巴結(jié)（N）

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）

M0無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的TNM分期分期標準原發(fā)腫瘤（T）T臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的臨床分期分期TNMⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢT1-2N1M0

T3N0M0ⅣT3N1M0

T4N0M0

任意T任意NM1臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的臨床分期分期TNMⅠT1N0M0ⅡT2臨床診斷ACC分類功能性ACC占45-60%，無功能者占40-55%功能性ACC

1、約35%混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素；

2、30%單純分泌皮質(zhì)醇；

3、22%單純分泌雄激素

4、10%單純女性化，10%原醛腹部增強CT分期依據(jù)胸部CT排查轉(zhuǎn)移MRI判定腫瘤起源及其與鄰近血管及器官關(guān)系A(chǔ)CC特征：巨大異質(zhì)性圓或卵圓形腫物；侵襲性生長臨床診斷ACC分類功能性ACC占45-60%，無功能者占4病理診斷Weiss評分系統(tǒng)9種組織學(xué)特征各賦值1分

①核異型大小；②核分裂指數(shù)≥5/50HP；③不典型核分裂；④透明細胞占全部細胞≤25%；⑤腫瘤細胞呈彌漫性分布；⑥腫瘤壞死；⑦靜脈侵犯；⑧竇狀樣結(jié)構(gòu)浸潤；⑨包膜浸潤。該系統(tǒng)將9個組織學(xué)標準各賦值1分，分數(shù)大于3分則被分類為惡性。其中核分裂數(shù)目、病理性核分裂象、血管或包膜侵犯以及壞死等是典型的病理組織學(xué)惡性指標。預(yù)后與腫瘤細胞核分裂指數(shù)和浸潤的關(guān)系最為密切。病理診斷Weiss評分系統(tǒng)9種組織學(xué)特征各賦值1分手術(shù)指征根治性切除術(shù)適應(yīng)癥（1）臨床分期Ⅰ～

Ⅲ期腫瘤；（2）Ⅳ期腫瘤：爭取切緣陰性（RO切除）（3）術(shù)后復(fù)發(fā)，爭取二次手術(shù)RO切除（4）全身復(fù)發(fā)，少數(shù)可經(jīng)2次以上手術(shù)RO切除禁忌癥轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)不能完全切除者癌細胞生物學(xué)惡性程度高、進展迅速，手術(shù)治療不能帶來益處者減瘤手術(shù)無法行根治性切除術(shù)且藥物治療不能控制的激素過量分泌者目的：顯著減少腫瘤激素分泌量，緩解癥狀手術(shù)指征根治性切除術(shù)適應(yīng)癥開放性手術(shù)首選術(shù)式暴露重復(fù)，切除腫瘤淋巴結(jié)及受累臟器手術(shù)范圍

：完全切除是獲得長期生存的基礎(chǔ)應(yīng)完整切除腫瘤包括其周圍脂肪組織、可疑腫瘤受侵區(qū)域及淋巴結(jié)；鄰近臟器受累者應(yīng)同連原發(fā)灶整塊切除如腎、脾切除、肝部分切除等；腎靜脈或下腔靜脈瘤栓不是根治切除的禁忌，應(yīng)一并切除開放性手術(shù)首選術(shù)式暴露重復(fù)，切除腫瘤淋巴結(jié)及受累臟器腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快一般適應(yīng)癥經(jīng)驗豐富醫(yī)師可擴大手術(shù)范圍1.直徑＜8cm;2.無局部侵犯證據(jù)，3.術(shù)前不能確診的ACC經(jīng)腹腔入路操作空間大，解剖標志明顯后腹腔入路腸道并發(fā)癥少腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快機器人輔助手術(shù)優(yōu)點解剖清晰，操作更精細適應(yīng)癥1.范圍擴大;2.低水平IVC瘤栓切取經(jīng)腹腔入路健側(cè)70°斜臥位，制備氣腹，直視下建器械臂和輔助套管，切開健側(cè)腹膜，分開腸管，分離、切除腫瘤癌栓切除最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一；機器人輔助手術(shù)優(yōu)點解剖清晰，操作更精細藥物治療1．密妥坦（國外推薦首選）目前最有效的藥物，主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶細胞線粒體，誘導(dǎo)其變性壞死。適用于晚期腫瘤或術(shù)后有殘留病灶的患者（Ⅱ～Ⅳ期）。有效率約35%，多為短暫的部分緩解，但偶有完全緩解長期生存者。治療可致腎上腺皮質(zhì)功能不足，需監(jiān)測皮質(zhì)醇等。注意事項：開始劑量為2g/d，漸增量至血藥濃度14～20μg/dl（4～6g/d）；監(jiān)測臨床癥狀及ACTH/UFC/電解質(zhì)；調(diào)整皮質(zhì)激素替代治療的激素劑量；監(jiān)測并根據(jù)需要糾正甲狀腺功能、血漿睪酮及血脂水平；提供強力抑吐藥物及其他支持治療。2．細胞毒藥物

EDP/M方案（順鉑、依托泊甙、多柔比星、密妥坦）和Sz/M方案（鏈尿霉素、密妥坦）治療晚期ACC，部分緩解率約50%。藥物治療1．密妥坦（國外推薦首選）放療及其他ACC放療的有效性仍然證據(jù)不足可能僅在骨轉(zhuǎn)移姑息治療和高風(fēng)險局部復(fù)發(fā)的病人中有一定作用；射頻熱消融治療適用于無法手術(shù)的皮質(zhì)腺癌或其多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。介入栓塞腫瘤供血動脈，能使腫瘤體積明顯縮小，分泌功能降低，緩解原發(fā)病灶引起的局部癥狀，提高晚期患者的生活質(zhì)量。放療及其他ACC放療的有效性仍然證據(jù)不足預(yù)后由于30％～85%的ACC病人診斷時已有遠處轉(zhuǎn)移，其中大部分生存時間不超過1年。手術(shù)切除的Ⅰ～Ⅲ期者5年生存率大約是30%。對于預(yù)后較為有利的因素有：較小的年齡、出現(xiàn)癥狀半年內(nèi)確診、腫瘤重量小于100g。預(yù)后較差的因素有：核分裂指數(shù)高、靜脈浸潤、重量超過50g、腫瘤直徑超過6.5cm、Ki-67/MIB1陽性指數(shù)超過4%、p53陽性。預(yù)后由于30％～85%的ACC病人診斷時已有遠處轉(zhuǎn)移，其中隨訪對于臨床分期Ⅰ～Ⅲ期患者，若完整切除腫瘤，術(shù)后2年內(nèi)每3月復(fù)查，2年后每半年復(fù)查，對于未能完整切除腫瘤的Ⅰ～Ⅲ期患者以及Ⅳ期患者，前2年內(nèi)應(yīng)每2月復(fù)查，2年后根據(jù)腫瘤進展情況決定繼續(xù)隨訪時限。隨訪的檢查包括腎上腺超聲/CT，尿液中激素水平的檢測等隨訪對于臨床分期Ⅰ～Ⅲ期患者，若完整切除腫瘤，術(shù)后2年內(nèi)每3結(jié)語ACC有多種治療方案，手術(shù)為第一選擇多方改進傳統(tǒng)技術(shù)，使開放性手術(shù)減少，日趨成熟的腹腔鏡技術(shù)，可減輕創(chuàng)傷、加速恢復(fù)快速發(fā)展的機器人輔助技術(shù)，有條件挑戰(zhàn)高難度手術(shù)新興治療策略如高選擇靶向藥物，有望提高ACC總體生存率結(jié)語ACC有多種治療方案，手術(shù)為第一選擇hTanks!hTanks!內(nèi)分泌與代謝性疾病腎上腺皮質(zhì)癌（adreenocortical,ACC）24內(nèi)分泌與代謝性疾病腎上腺皮質(zhì)癌1臨床罕見，年發(fā)病率1.0-2.0/100萬人流行病學(xué)病因：大部分ACC為散發(fā)性，發(fā)病機制未明少數(shù)為家族遺傳性，包括MEN-1，Li-Fraumeni綜合征年齡：雙峰分布；＜5歲；40-50歲性別：女性略高于男性，約1.5:1；小兒功能性腫瘤多見臨床罕見，年發(fā)病率1.0-2.0/100萬人流行病學(xué)年齡：雙與腫瘤體積及功能狀態(tài)有關(guān)

Cushing綜合征向心性肥胖、水牛背、滿月臉、紫紋、高血壓及皮膚菲薄、骨質(zhì)疏松癥、糖耐量減低男性化兒童ACC多見女性化乳房增大，睪丸萎縮無功能ACC

起病隱匿，與腫瘤局部進展有關(guān)，腹脹、低熱、貧血、疼痛、消瘦、納差，約50%可及腹部腫塊，30%表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移癥狀臨床表現(xiàn)與腫瘤體積及功能狀態(tài)有關(guān)臨床表現(xiàn)輔助檢查內(nèi)分泌檢查

1.24h尿游離皮質(zhì)醇＞100mg2.過夜地塞米松抑制試驗陰性ACC的內(nèi)分泌評估激素類別推薦實驗室檢查糖皮質(zhì)激素（至少3項）24h-UFC

過夜-1mg-地塞米松抑制試驗

血漿ACTH

血清皮質(zhì)醇性激素脫氫表雄酮（DHEA）

雄烯二酮

睪酮（女性）

17β-雌二醇（男性或絕經(jīng)婦女）

17-羥孕酮

脫氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)激素血漿醛固酮/腎素活性比值（僅和/或低血鉀者）排除嗜鉻細胞瘤（至少1項）24h尿-兒茶酚胺

血漿游離甲氧基腎上腺素或甲氧基去甲腎上腺素輔助檢查內(nèi)分泌檢查ACC的內(nèi)分泌評估激素類別推薦實驗室檢查糖輔助檢查影像學(xué)檢查

1.首選CT瘤體直徑＞10cm,形態(tài)不規(guī)則，不均勻強化，中央?yún)^(qū)壞死；進展期腫瘤常局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈癌栓2.MRI評估腫瘤是否侵犯毗鄰臟器及癌栓；造影劑過敏或妊娠者代替CT，或者大的腫瘤術(shù)前評價與血管的關(guān)系。

3.PET鑒別良、惡性，ACC吸收值更高

4.骨掃描（可選）

疑骨轉(zhuǎn)移者。輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)癌課件影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的TNM分期分期標準原發(fā)腫瘤（T）

T1腫瘤局限，直徑≤5cmT2腫瘤局限，直徑＞5cmT3任何大小腫瘤，局部浸犯，但不累及臨近器官T4任何大小腫瘤，累及鄰近器官淋巴結(jié)（N）

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）

M0無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的TNM分期分期標準原發(fā)腫瘤（T）T臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的臨床分期分期TNMⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢT1-2N1M0

T3N0M0ⅣT3N1M0

T4N0M0

任意T任意NM1臨床分期腎上腺皮質(zhì)癌的臨床分期分期TNMⅠT1N0M0ⅡT2臨床診斷ACC分類功能性ACC占45-60%，無功能者占40-55%功能性ACC

1、約35%混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素；

2、30%單純分泌皮質(zhì)醇；

3、22%單純分泌雄激素

4、10%單純女性化，10%原醛腹部增強CT分期依據(jù)胸部CT排查轉(zhuǎn)移MRI判定腫瘤起源及其與鄰近血管及器官關(guān)系A(chǔ)CC特征：巨大異質(zhì)性圓或卵圓形腫物；侵襲性生長臨床診斷ACC分類功能性ACC占45-60%，無功能者占4病理診斷Weiss評分系統(tǒng)9種組織學(xué)特征各賦值1分

①核異型大小；②核分裂指數(shù)≥5/50HP；③不典型核分裂；④透明細胞占全部細胞≤25%；⑤腫瘤細胞呈彌漫性分布；⑥腫瘤壞死；⑦靜脈侵犯；⑧竇狀樣結(jié)構(gòu)浸潤；⑨包膜浸潤。該系統(tǒng)將9個組織學(xué)標準各賦值1分，分數(shù)大于3分則被分類為惡性。其中核分裂數(shù)目、病理性核分裂象、血管或包膜侵犯以及壞死等是典型的病理組織學(xué)惡性指標。預(yù)后與腫瘤細胞核分裂指數(shù)和浸潤的關(guān)系最為密切。病理診斷Weiss評分系統(tǒng)9種組織學(xué)特征各賦值1分手術(shù)指征根治性切除術(shù)適應(yīng)癥（1）臨床分期Ⅰ～

Ⅲ期腫瘤；（2）Ⅳ期腫瘤：爭取切緣陰性（RO切除）（3）術(shù)后復(fù)發(fā)，爭取二次手術(shù)RO切除（4）全身復(fù)發(fā)，少數(shù)可經(jīng)2次以上手術(shù)RO切除禁忌癥轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)不能完全切除者癌細胞生物學(xué)惡性程度高、進展迅速，手術(shù)治療不能帶來益處者減瘤手術(shù)無法行根治性切除術(shù)且藥物治療不能控制的激素過量分泌者目的：顯著減少腫瘤激素分泌量，緩解癥狀手術(shù)指征根治性切除術(shù)適應(yīng)癥開放性手術(shù)首選術(shù)式暴露重復(fù)，切除腫瘤淋巴結(jié)及受累臟器手術(shù)范圍

：完全切除是獲得長期生存的基礎(chǔ)應(yīng)完整切除腫瘤包括其周圍脂肪組織、可疑腫瘤受侵區(qū)域及淋巴結(jié)；鄰近臟器受累者應(yīng)同連原發(fā)灶整塊切除如腎、脾切除、肝部分切除等；腎靜脈或下腔靜脈瘤栓不是根治切除的禁忌，應(yīng)一并切除開放性手術(shù)首選術(shù)式暴露重復(fù)，切除腫瘤淋巴結(jié)及受累臟器腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快一般適應(yīng)癥經(jīng)驗豐富醫(yī)師可擴大手術(shù)范圍1.直徑＜8cm;2.無局部侵犯證據(jù)，3.術(shù)前不能確診的ACC經(jīng)腹腔入路操作空間大，解剖標志明顯后腹腔入路腸道并發(fā)癥少腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快機器人輔助手術(shù)優(yōu)點解剖清晰，操作更精細適應(yīng)癥1.范圍擴大;2.低水平IVC瘤栓切取經(jīng)腹腔入路健側(cè)70°斜臥位，制備氣腹，直視下建器械臂和輔助套管，切開健側(cè)腹膜，分開腸管，分離、切除腫瘤癌栓切除最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一；機器人輔助手術(shù)優(yōu)點解剖清晰，操作更精細藥物治療1．密妥坦（國外推薦首選）目前最有效的藥物，主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶細胞線粒體，誘導(dǎo)其變性壞死。適用于晚期腫瘤或術(shù)后有殘留病灶的患者（Ⅱ～Ⅳ期）。有效率約35%，多為短暫的部分緩解，但偶有完全緩解長期生存者。治療可致腎上腺皮質(zhì)功能不足，需監(jiān)測皮質(zhì)醇等。注意事項：開始劑量為2g/d，漸增量至血藥濃度14～20μg/dl（4～6g/d）；監(jiān)測臨床癥狀及ACTH/UFC/電解質(zhì)；調(diào)整皮質(zhì)激素替代治療的激素劑量；監(jiān)測并根據(jù)需要糾正甲狀腺功能、血漿睪酮及血脂水平；提供強力抑吐藥物及其他支持治療。2．細胞毒藥物

EDP/M方案（順鉑、依托泊甙、多柔比星、密妥坦）和Sz/M方案（鏈尿霉素、密妥坦）治療晚期ACC，部分緩