ARDS中PEEP的選擇【肺科】-課件

ARDSPEEP的選擇復旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾ARDSPEEP的選擇復旦大學中山醫(yī)院肺科1舉例男、22歲，發(fā)熱、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、頭孢他定治療，無創(chuàng)通氣治療。變?yōu)橹匕Y肺炎(右肺中葉、下葉、左肺下葉)，明顯低氧血癥，改用左氧氟沙星、頭胞吡圬，人工氣道機械通氣如何判斷？在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)彌漫性改變，即肺炎合并ARDS，鎮(zhèn)靜劑-肌松劑抑制呼吸，F(xiàn)iO290％，SaO294。用PEEP6cmH2O如何處理？改用泰能次天后體溫正常，4天后肺內(nèi)彌漫性改變明顯吸收，仍需鎮(zhèn)靜劑-肌松劑抑制呼吸，F(xiàn)iO240％，SaO297。PEEP12cmH2O如何處理？舉例男、22歲，發(fā)熱、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、頭孢他定治2ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件3ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件4國際現(xiàn)狀美國心肺血液研究所（NHLBI）組織的多中心前瞻性研究將ALI/ARDS患者分為兩組常規(guī)VT(12ml/kg)組，限制平臺壓≤50cmH2O；小VT(6ml/kg)組、限制平臺壓≤30cmH2O總樣本數(shù)計劃為1000例，但在樣本達到861例兩組之間的死亡率已出現(xiàn)顯著差異(分別為40%和31%)國際現(xiàn)狀美國心肺血液研究所（NHLBI）組織的多中心前瞻性研5多中心研究研究結(jié)果ARDS的小潮氣量（＋）爭議大余幾乎皆（－）心功能不全評價多中心≠循證醫(yī)學?多中心研究研究結(jié)果62001-2002上海地區(qū)流行病學調(diào)查2001.3-2002.2上海12家三級綜合醫(yī)院15個ICU108例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的2％男性65例，女性43例PaO2/FiO2=112±40.3mmHg;APACHEII18.6±8.6分住院死亡74例，死亡率68.5%;90天后死亡率71.3%。2001-2002上海地區(qū)流行病學調(diào)查2001.3-20027ALI/ARDS臨床和死亡危險因素IntensiveCareMed(2004)30:2197–2203死因人數(shù)（比例）MODS44（59.5％）呼吸衰竭17（23.0）敗血癥9（12.2）其他4（5.4）上海地區(qū)ICU74例住院死亡的ARDS患者死因分析ALI/ARDS臨床和死亡危險因素IntensiveCa81998-2003北京地區(qū)流行病學調(diào)查1998.5-2003.4北京地區(qū)8家三級綜合醫(yī)院ICU383例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的4.5％病死率52.0％常見原發(fā)?。耗摱景Y21.7％，肺炎16.2％，大手術(shù)13.1％，重癥胰腺炎12.8％，多發(fā)性創(chuàng)傷10.7％膿毒性休克(36.2％)、心功能衰竭(20.6％)是主要死亡原因1998-2003北京地區(qū)流行病學調(diào)查1998.5-20039機械通氣治療-原則在盡量避免或減輕機械通氣相關(guān)性肺損傷基礎(chǔ)上，改善氣體交換，維持生命發(fā)揮機械通氣的治療作用?防治感染改善循環(huán)功能為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療提供時間機械通氣治療-原則在盡量避免或減輕機械通氣相關(guān)性肺損傷基礎(chǔ)上10保護性通氣策略“小潮氣量”為核心的MV治療適應證非常有限必須符合呼吸生理保護性通氣策略“小潮氣量”為核心的MV治療11呼吸衰竭類型和通氣參數(shù)呼吸衰竭類型正常容量和氣道阻力高容量低容量通氣參數(shù)高壓低壓呼吸形式－核心是潮氣量呼吸衰竭類型和通氣參數(shù)呼吸衰竭類型12P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPVP－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPE13陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系14高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系15UIP的意義人工氣道機械通氣是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點面罩機械通氣是否顯著增加動態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點限制機械通氣平臺壓的最高點UIP的意義人工氣道機械通氣16UIP的位置跨肺壓35～50cmH2O相當于控制通氣的Pplat35cmH2O肺容積的85～90％相當于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kgUIP的位置跨肺壓35～50cmH2O17正常FRC的特性肺彈性回縮力和胸廓彈性擴張力的平衡點占TLC的40％肺泡內(nèi)壓力為0氣壓傷(擴張力和切變力)發(fā)生的機會最少機械通氣對循環(huán)功能的抑制最輕呼吸做功最少維持正常動脈血氣水平是自主呼吸和機械通氣的最佳部位容積盡可能接近壓力盡可能接近正常FRC的特性肺彈性回縮力和胸廓彈性擴張力的平衡點18切變力直線運動曲線運動法向力法向力＝跨肺壓切變力＝△V/△t切變力直線運動19高低壓力的選擇高壓的控制非常容易低壓在正常FRC的位置高低壓力的選擇高壓的控制非常容易20正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺陡直段的容量TLC=5000ml21正常肺P-V曲線的特點兩段一點陡直段、高位平坦段和高位拐點陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣(12~15ml/kg)正常肺P-V曲線的特點兩段一點22VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸控制機械通氣自主呼吸VS機械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFr23PersonalcommunicationbyJ.Rathgeber自主呼吸的健康人術(shù)后機械通氣病人自主呼吸VS機械通氣PersonalcommunicationbyJ.R24機械通氣氣體交換作用防御作用保持一致機械通氣氣體交換作用25低容量患者的機械通氣低容量患者的機械通氣26ALI病理改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機械通氣后部：實變肺組織30~40%不能機械通氣ALI病理改變雙肺彌漫性病變27ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件28ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件29ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件30降低的FRC肺容積降低的后果切變力顯著增大肺損傷發(fā)生的機會最少必須用力呼氣呼吸做功增加血管扭曲、肺泡萎陷和低氧性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增大治療要求肺容積必須恢復至正常水平正常肺泡開放需20cmH2O跨肺泡壓最佳PEEP肺開放通氣(高PEEP)小PEEP無效降低的FRC肺容積降低的后果31陷閉肺區(qū)的特點間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加陷閉肺區(qū)的特點間歇性分流32P－V曲線FRCNALIUIPLIPP－V曲線FRCNALIUIPLIP33通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當?shù)牡蛪?4正常肺陡直段的容量實際TLC=1/3預計TLCFRC降低陡直段容量約1250ml正常肺陡直段的容量實際TLC=1/3預計TLC35呼吸形式適當潮氣量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通氣20～25次/min

自主呼吸<30次/min吸呼氣時間比：1:1.5左右呼吸形式適當潮氣量：正常8～12ml/kg36機械通氣氣體交換作用減輕肺損傷作用保持一致機械通氣氣體交換作用37ALI的機制與高PEEP的選擇ALI的機制與高PEEP的選擇38正常肺泡－毛細血管結(jié)構(gòu)

肺泡毛細血管膜間質(zhì)部毛細血管肺泡正常肺泡－毛細血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細血管膜間質(zhì)部39ALI－早期肺泡毛細血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在間質(zhì)輕度水腫－影響氣體交換肺泡毛細血管膜間質(zhì)部ALI－早期肺泡毛細血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在肺泡毛細血管膜間40ALI－間質(zhì)水腫期肺泡毛細血管膜損傷間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷顯著影響氣體交換肺泡毛細血管膜間質(zhì)部ALI－間質(zhì)水腫期肺泡毛細血管膜損傷肺泡毛細血管膜間質(zhì)部41ALI－實變肺泡肺泡毛細血管膜和表面活性物質(zhì)損傷間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無氣體顯著影響氣體交換肺泡毛細血管膜間質(zhì)部ALI－實變肺泡肺泡毛細血管膜和表面活性物質(zhì)損傷肺泡毛細血管42ALI和肺水腫的區(qū)別項目ALI肺水腫肺泡毛細血管膜損傷完整肺泡含氣量無或非常少大量痰液無或少量大量泡沫痰肺底部濕羅音無或少量大量影像學改變彌漫、均勻向心性ALI和肺水腫的區(qū)別項目43ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件44ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件45ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件46機械通氣改善氣體交換防治氣壓傷防治感染改善血流動力學保持通氣機械通氣改善氣體交換47ARDSPEEP的選擇首選“最佳PEEP”及定壓通氣策略－中等水平PEEP重癥患者可選擇高水平PEEP及開放性通氣策略皆應早期慢性化、好轉(zhuǎn)、加重皆應降低PEEP注意綜合通氣治療低水平PEEP治療基本無效，長時間維持對撤機不利。ARDSPEEP的選擇首選“最佳PEEP”及定壓通氣策略48謝

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49參考書朱蕾、鈕善福：《機械通氣》(第二版)上?？茖W技術(shù)出版社朱蕾、劉又寧、鈕善福：《臨床呼吸生理學》人民衛(wèi)生出版社參考書朱蕾、鈕善福：《機械通氣》(第二版)50ARDSPEEP的選擇復旦大學中山醫(yī)院肺科朱蕾ARDSPEEP的選擇復旦大學中山醫(yī)院肺科51舉例男、22歲，發(fā)熱、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、頭孢他定治療，無創(chuàng)通氣治療。變?yōu)橹匕Y肺炎(右肺中葉、下葉、左肺下葉)，明顯低氧血癥，改用左氧氟沙星、頭胞吡圬，人工氣道機械通氣如何判斷？在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)彌漫性改變，即肺炎合并ARDS，鎮(zhèn)靜劑-肌松劑抑制呼吸，F(xiàn)iO290％，SaO294。用PEEP6cmH2O如何處理？改用泰能次天后體溫正常，4天后肺內(nèi)彌漫性改變明顯吸收，仍需鎮(zhèn)靜劑-肌松劑抑制呼吸，F(xiàn)iO240％，SaO297。PEEP12cmH2O如何處理？舉例男、22歲，發(fā)熱、咳嗽、右下肺炎，用阿奇霉素、頭孢他定治52ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件53ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件54國際現(xiàn)狀美國心肺血液研究所（NHLBI）組織的多中心前瞻性研究將ALI/ARDS患者分為兩組常規(guī)VT(12ml/kg)組，限制平臺壓≤50cmH2O；小VT(6ml/kg)組、限制平臺壓≤30cmH2O總樣本數(shù)計劃為1000例，但在樣本達到861例兩組之間的死亡率已出現(xiàn)顯著差異(分別為40%和31%)國際現(xiàn)狀美國心肺血液研究所（NHLBI）組織的多中心前瞻性研55多中心研究研究結(jié)果ARDS的小潮氣量（＋）爭議大余幾乎皆（－）心功能不全評價多中心≠循證醫(yī)學?多中心研究研究結(jié)果562001-2002上海地區(qū)流行病學調(diào)查2001.3-2002.2上海12家三級綜合醫(yī)院15個ICU108例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的2％男性65例，女性43例PaO2/FiO2=112±40.3mmHg;APACHEII18.6±8.6分住院死亡74例，死亡率68.5%;90天后死亡率71.3%。2001-2002上海地區(qū)流行病學調(diào)查2001.3-200257ALI/ARDS臨床和死亡危險因素IntensiveCareMed(2004)30:2197–2203死因人數(shù)（比例）MODS44（59.5％）呼吸衰竭17（23.0）敗血癥9（12.2）其他4（5.4）上海地區(qū)ICU74例住院死亡的ARDS患者死因分析ALI/ARDS臨床和死亡危險因素IntensiveCa581998-2003北京地區(qū)流行病學調(diào)查1998.5-2003.4北京地區(qū)8家三級綜合醫(yī)院ICU383例ARDS患者占同期ICU收治危重患者的4.5％病死率52.0％常見原發(fā)?。耗摱景Y21.7％，肺炎16.2％，大手術(shù)13.1％，重癥胰腺炎12.8％，多發(fā)性創(chuàng)傷10.7％膿毒性休克(36.2％)、心功能衰竭(20.6％)是主要死亡原因1998-2003北京地區(qū)流行病學調(diào)查1998.5-200359機械通氣治療-原則在盡量避免或減輕機械通氣相關(guān)性肺損傷基礎(chǔ)上，改善氣體交換，維持生命發(fā)揮機械通氣的治療作用?防治感染改善循環(huán)功能為原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療提供時間機械通氣治療-原則在盡量避免或減輕機械通氣相關(guān)性肺損傷基礎(chǔ)上60保護性通氣策略“小潮氣量”為核心的MV治療適應證非常有限必須符合呼吸生理保護性通氣策略“小潮氣量”為核心的MV治療61呼吸衰竭類型和通氣參數(shù)呼吸衰竭類型正常容量和氣道阻力高容量低容量通氣參數(shù)高壓低壓呼吸形式－核心是潮氣量呼吸衰竭類型和通氣參數(shù)呼吸衰竭類型62P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPVP－V曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPE63陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系64高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系65UIP的意義人工氣道機械通氣是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點面罩機械通氣是否顯著增加動態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點限制機械通氣平臺壓的最高點UIP的意義人工氣道機械通氣66UIP的位置跨肺壓35～50cmH2O相當于控制通氣的Pplat35cmH2O肺容積的85～90％相當于吸氣末肺容積(Vei)<20ml/kgUIP的位置跨肺壓35～50cmH2O67正常FRC的特性肺彈性回縮力和胸廓彈性擴張力的平衡點占TLC的40％肺泡內(nèi)壓力為0氣壓傷(擴張力和切變力)發(fā)生的機會最少機械通氣對循環(huán)功能的抑制最輕呼吸做功最少維持正常動脈血氣水平是自主呼吸和機械通氣的最佳部位容積盡可能接近壓力盡可能接近正常FRC的特性肺彈性回縮力和胸廓彈性擴張力的平衡點68切變力直線運動曲線運動法向力法向力＝跨肺壓切變力＝△V/△t切變力直線運動69高低壓力的選擇高壓的控制非常容易低壓在正常FRC的位置高低壓力的選擇高壓的控制非常容易70正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺陡直段的容量TLC=5000ml71正常肺P-V曲線的特點兩段一點陡直段、高位平坦段和高位拐點陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣(12~15ml/kg)正常肺P-V曲線的特點兩段一點72VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸控制機械通氣自主呼吸VS機械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFr73PersonalcommunicationbyJ.Rathgeber自主呼吸的健康人術(shù)后機械通氣病人自主呼吸VS機械通氣PersonalcommunicationbyJ.R74機械通氣氣體交換作用防御作用保持一致機械通氣氣體交換作用75低容量患者的機械通氣低容量患者的機械通氣76ALI病理改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機械通氣后部：實變肺組織30~40%不能機械通氣ALI病理改變雙肺彌漫性病變77ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件78ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件79ARDS中PEEP的選擇【肺科】--課件80降低的FRC肺容積降低的后果切變力顯著增大肺損傷發(fā)生的機會最少必須用力呼氣呼吸做功增加血管扭曲、肺泡萎陷和低氧性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增大治療要求肺容積必須恢復至正常水平正常肺泡開放需20cmH2O跨肺泡壓最佳PEEP肺開放通氣(高PEEP)小PEEP無效降低的FRC肺容積降低的后果81陷閉肺區(qū)的特點間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加陷閉肺區(qū)的特點間歇性分流82P－V曲線FRCNALIUIPLIPP－V曲線FRCNALIUIPLIP83通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當?shù)牡蛪?4正常肺陡直段的容量實際TLC=1/3預計TLCFRC降低陡直段容量約1250ml正常肺陡直段的容量實際TLC=1/3預計TLC85呼吸形式適當潮氣量：正常8～12ml/kg高流速快：控制通氣20～25次/min

自主呼吸<30次/min吸呼氣時間比：1:1.5左右呼吸形式適當潮氣量：正常8～12ml/kg86機械通氣氣體交換作用減輕肺損傷作用保持一致機械通氣氣體交換作用87ALI的機制與高PEEP的選擇ALI的機制與高PEEP的選擇88正常肺泡－毛細血管結(jié)構(gòu)

肺泡毛細血管膜間質(zhì)部毛細血管肺泡正常肺泡－毛細血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細血管膜間質(zhì)部89ALI－早期肺泡毛細血管膜損