鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)本章要求1.掌握嗎啡、哌替啶的作用機(jī)制、作用特點(diǎn)、用途及不良反應(yīng)。掌握噴他佐辛及羅通定的作用特點(diǎn)。掌握鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的基本原則。2.熟悉其他人工合成鎮(zhèn)痛藥的特點(diǎn)。3.了解疼痛和鎮(zhèn)痛的意義，鎮(zhèn)痛藥的分類，阿片受體及其拮抗劑的概念。2鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)疼痛的概念疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)，常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸方面的變化。它既是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，也是臨床許多疾病的常見(jiàn)癥狀。疼痛的性質(zhì)急性痛（銳痛）、慢性痛（鈍痛）3鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)

作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定部位，在不明顯影響意識(shí)和其它感覺(jué)的情況下，選擇性地緩解或消除疼痛的藥物。在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，使伴隨著疼痛的不愉快情緒減輕，使疼痛易于耐受。（阿片類鎮(zhèn)痛藥、成癮性鎮(zhèn)痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥）。

鎮(zhèn)痛藥的概念10月11日－－世界鎮(zhèn)痛日4鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)注意：對(duì)病因清楚、有用藥指征的疼痛，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥；在診斷尚未明確前，應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤診斷和治療。5鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥（非依賴性鎮(zhèn)痛藥）：羅通定阿片受體激動(dòng)藥:嗎啡，哌替啶阿片受體部分激動(dòng)藥:噴他佐辛[分類]6鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第一節(jié)阿片受體激動(dòng)藥阿片（opium）生物堿類[來(lái)源]罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物。菲類：?jiǎn)岱?、可待因異喹啉類：罌粟堿（松弛平滑肌、舒張血管）

7鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)［來(lái)源］占阿片生物堿的10%［體內(nèi)過(guò)程］吸收：口服首關(guān)效應(yīng)明顯，F(xiàn)低；常注射給藥血漿蛋白結(jié)合率：30%

分布：脂溶性低，僅少量透過(guò)血腦屏障代謝：經(jīng)肝臟生成活性代謝產(chǎn)物排泄：主經(jīng)腎臟，少量經(jīng)乳汁、膽汁半衰期：2～3小時(shí)嗎啡

morphine10鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）CNS（三鎮(zhèn)一抑制）1鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜:m,d,

k-R

強(qiáng)大,鈍痛效果最好，神經(jīng)性疼痛效差鎮(zhèn)靜,安定情緒，提高對(duì)疼痛耐受力

致欣快2抑制呼吸:持久，治療劑量即可產(chǎn)生（激動(dòng)延髓呼吸中樞阿片受體，降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞）。3鎮(zhèn)咳：強(qiáng)大，易成癮，不用于臨床4其他CNS作用：縮瞳（縮瞳核），催吐（CTZ），影響體溫及內(nèi)分泌。[藥理作用]11鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）平滑肌（興奮）興奮胃平滑肌→張力↑，蠕動(dòng)減弱興奮腸平滑肌→張力↑，推進(jìn)性蠕動(dòng)↓提高回盲瓣及肛門括約肌張力抑制消化腺分泌中樞抑制→減弱便意和排便反射便秘、止瀉嗎啡12鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)興奮膀胱括約肌

尿潴留2、平滑?。ㄅd奮）大劑量興奮支氣管平滑肌

誘發(fā)/加重哮喘↓子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性，↓子宮張力產(chǎn)程延長(zhǎng)興奮膽囊括約肌→膽囊壓力↑→膽絞痛13鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管：引起直立性低血壓升高顱內(nèi)壓：抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，引起腦血管擴(kuò)張和阻力降低，導(dǎo)致腦血流增加和顱內(nèi)壓增高。[藥理作用]14鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）其它免疫抑制作用抑制淋巴細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞因子分泌，減弱NKC的細(xì)胞毒作用，抑制人類免疫缺陷病毒蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)。擴(kuò)張皮膚血管與促組胺釋放有關(guān)[藥理作用]15鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)機(jī)制1962年,中國(guó)研究者鄒剛、張昌紹首先提出嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位在第三腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。1973年Snyder首先找到了阿片類藥物能被特異性受體識(shí)別的證據(jù)。體內(nèi)主要由、、三類阿片受體介導(dǎo)阿片類藥物的藥理效應(yīng)。受體是否存在尚有爭(zhēng)論。

16鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)痛覺(jué)傳入神經(jīng)末梢通過(guò)釋放谷氨酸、P物質(zhì)等遞質(zhì)而將痛覺(jué)傳向中樞，內(nèi)源性阿片肽由特定的神經(jīng)元釋放后可激動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)突觸前、后膜上的阿片受體促進(jìn)K+外流、減少Ca2+內(nèi)流，使突觸前遞質(zhì)釋放減少、突觸后膜超極化，最終減弱或阻滯痛覺(jué)信號(hào)的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。激活抑制性G-蛋白→（－）ACK+通道激活Ca2+通道失活17鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)沖動(dòng)→含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺(jué)感受神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制示意圖P物質(zhì)受體向中樞傳入接受神經(jīng)元18鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)１鎮(zhèn)痛：各種劇痛＊急性銳痛：嚴(yán)重創(chuàng)傷，燒傷，手術(shù)，＊晚期癌癥（長(zhǎng)期應(yīng)用）＊膽、腎絞痛，須與解痙藥阿托品合用＊血壓正常的心梗引起的心絞痛（緩解疼痛，減輕焦慮，擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)擔(dān)）

[臨床應(yīng)用]19鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)1副作用：眩暈，惡心，嘔吐，便秘，排尿困難、膽絞痛，呼吸抑制，體位性低血壓。2

耐受和成癮(觀看錄像）停藥致戒斷綜合征3急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小，Bp↓。呼吸麻痹是主要致死原因。解救：用含5%CO2的氧氣吸氧、靜脈注射納絡(luò)酮、使用中樞興奮藥尼可剎米等。[不良反應(yīng)]一朝吸毒，十年戒毒，終身想毒！

21鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)[禁忌癥]分娩止痛，哺乳婦女止痛；支氣管哮喘和肺心??；顱內(nèi)壓增高；嚴(yán)重肝功能嚴(yán)重減退；新生兒和嬰兒。22鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)可待因(Codeine)又稱甲基嗎啡。作用特點(diǎn)：(1)在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱龋?2)鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/5，鎮(zhèn)咳作用為1/4，持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似；(3)鎮(zhèn)靜作用不明顯；(4)欣快癥及成癮性也弱于嗎啡；(5)呼吸抑制輕微，無(wú)明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓的副作用；(6)用于中等程度的鎮(zhèn)痛和嚴(yán)重干咳。23鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)。是臨床常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥。[體內(nèi)過(guò)程]吸收：口服易吸收，常注射給藥。代謝：肝臟內(nèi)代謝為哌替啶酸和去甲哌替啶，后者有中樞興奮作用。排泄：主經(jīng)腎臟血漿蛋白結(jié)合率：60%半衰期：3小時(shí)24鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)主要激動(dòng)型阿片受體，藥理作用基本與嗎啡相同。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)度為嗎啡的1/10～1/7

，有鎮(zhèn)靜作用和欣快感，持續(xù)時(shí)間短；成癮性輕，產(chǎn)生也較慢。大劑量有時(shí)產(chǎn)生興奮，系去甲哌替啶所致。2.抑制呼吸3.平滑?。嚎商岣呶改c平滑肌及括約肌的張力，但作用弱而短暫，不引起便秘，不止瀉。治療量對(duì)支氣管平滑肌無(wú)影響；不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用，不延緩產(chǎn)程。4.心血管系統(tǒng)：治療量可致體位性低血壓。由于抑制呼吸，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。[藥理作用]25鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)哌替啶(pethidine)[臨床應(yīng)用]1.鎮(zhèn)痛對(duì)各種劇痛都有效。分娩止痛(分娩前4h禁用)。內(nèi)臟絞痛須配伍解痙藥。鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，但成癮性也比嗎啡輕，產(chǎn)生較慢，是目前最常用的鎮(zhèn)痛藥。2.心源性哮喘：用于代替嗎啡。3.麻醉前給藥：消除患者手術(shù)前的緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥的用量。缺點(diǎn)為呼吸抑制、低血壓。4.人工冬眠：常與氯丙嗪、異丙嗪等組成冬眠合劑，用于冬眠療法。26鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)哌替啶(pethidine)[不良反應(yīng)]似嗎啡1.副反應(yīng)：眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心悸及因體位性低血壓而暈厥等，大劑量致呼吸抑制。2.耐受性及成癮性比嗎啡輕，久用也可成癮。3.偶致震顫、瞳孔散大、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)、興奮甚至驚厥，然后轉(zhuǎn)入抑制。中毒時(shí)納洛酮能解救其呼吸抑制作用，但不能對(duì)抗其中樞興奮癥狀，反可加重。4.急性中毒昏迷、呼吸抑制。禁忌癥同嗎啡。27鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)其它人工合成鎮(zhèn)痛藥美沙酮：激動(dòng)μ受體，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，戒斷癥狀輕，用于各種劇痛及嗎啡、海洛因成癮的脫毒治療。芬太尼及其同系物：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉等，也可用于劇痛二氫埃托啡：激動(dòng)μ受體，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的500～1000倍，用于一般鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。28鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)噴他佐辛(pentazocine)[藥理作用]與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱鹊?/3，呼吸抑制：?jiǎn)岱鹊?/2。成癮性小，戒斷癥狀輕。屬非麻醉藥品的管理范圍。減弱嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)嗎啡產(chǎn)生耐受性的患者，可促進(jìn)戒斷癥狀的產(chǎn)生。對(duì)心血管系統(tǒng)不同于嗎啡，大劑量可增加心率，升高血壓。主要用于慢性劇痛、產(chǎn)科止痛。精神癥狀：劑量過(guò)大引起煩躁、幻覺(jué)、惡夢(mèng)等，納洛酮對(duì)抗29鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第三節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛機(jī)制與阿片受體無(wú)關(guān)，鎮(zhèn)痛作用較弱，無(wú)依賴性，為非依賴性鎮(zhèn)痛藥。延胡索乙素及羅通定特點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛作用較弱，對(duì)慢性鈍痛和內(nèi)臟絞痛效果好，對(duì)創(chuàng)傷、手術(shù)后疼痛、晚期癌癥的止痛效果差。2.用于胃腸、肝膽等內(nèi)科疾病所引起的鈍痛，也可用于頭痛、痛經(jīng)及分娩止痛等。30鎮(zhèn)痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第四節(jié)阿片受體拮抗藥納洛酮（naloxone)化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，對(duì)阿片受體的親和力比嗎啡強(qiáng)，但無(wú)內(nèi)在活性。對(duì)阿片受體拮抗作用強(qiáng)度依次為

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。本身無(wú)藥理活性，但可拮抗嗎啡的作用，誘導(dǎo)嗎啡成癮者出現(xiàn)戒斷癥狀。臨床用于

1.解救嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的急性中毒；2.