10月28日.3-王鶴堯-療效是精準醫(yī)療的唯一標準-藥物基因組學學術研討會曁精準藥物治療和臨床藥學實踐新進展培訓班

療效是精準醫(yī)療的唯一標準中日醫(yī)院精準醫(yī)學中心王鶴堯2017.10.循證醫(yī)學讓我們有了統(tǒng)一的治療標準、指南推動了近20年來醫(yī)學的巨大進步但很多疾病的治療有效率并不讓人滿意！按指南治療，治不好怎么辦？臨床療效普遍有待提高療效好療效不好或無療效毒副反應藥物反應的個體差異無法用傳統(tǒng)的循證醫(yī)學證據(jù)來解釋相同藥物治療的一組人群必須提高糖尿病患者綜合代謝控制達標率中華內(nèi)科雜志2013-12-10★

在中國，有72%的2型糖尿病患者同時合并高血壓和（或）血脂異常?！?/p>

患者中，47.7%，血糖（HbA1c＜7%)控制達標

28.4%，血壓（＜130/80mmHg)控制達標

36.1%，血脂（總膽固醇＜4.5mmol/L)控制達標?！?/p>

僅有5.6%的2型糖尿病患者同時血糖、血壓、血脂均達標。2013年第2期《中華高血壓雜志》

林凡禮、戰(zhàn)義強和賈貢獻等

于2011-03-05，在全國31個城市中的125家醫(yī)院，對≥18歲的原發(fā)性高血壓患者共4085例進行流行病學調(diào)查，結果顯示，門診高血壓患者血壓總體達標率為33.68%

按指南治療，治不好怎么辦？..國外臨床情況中國版精準醫(yī)學計劃發(fā)布

任務研究機構醫(yī)療機構新一代臨床用生命組學技術研發(fā)為主大規(guī)模人群隊列研究為輔為主精準醫(yī)學大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲、利用與共享平臺建設為主疾病防診治方案的精準化研究為輔為主精準醫(yī)療集成應用示范體系建設為主

各任務主要承擔者臨床研究與應用基礎研究醫(yī)療機構研究機構

影響嚴重防診治可精準化具備研究基礎針對的重點疾病心腦血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病腫瘤免疫性疾病神經(jīng)精神疾病糖尿病罕見病基因組學藥物基因組學分子病理學病理基因診斷個體化治療傳統(tǒng)循證醫(yī)學按指南診斷按指南治療精準診斷精準治療精準醫(yī)學診斷治療環(huán)境大數(shù)據(jù)++++精準醫(yī)學是醫(yī)學科學發(fā)展的必然結果遠程和移動醫(yī)療+精準醫(yī)學的目的避免藥物不良反應最大化藥物療效，提高臨床治療質(zhì)量避免無效用藥造成浪費病例銀屑病急性加重

患者男，銀屑病，在北京某三甲醫(yī)院皮膚科住院15天，急性加重。該院無法處理，患者來中日醫(yī)院求治。

我們啟動皮膚科精準醫(yī)療MDT。

從遺傳角度評估MTX的治療風險。評估為低風險。使用MTX結合卡泊三醇、白芍總苷治療，根據(jù)皮膚CT的檢查情況，局部加用非甾體抗炎藥軟膏。8月3日8月6日8月11日8月17日8月3日8月21日中日醫(yī)院直腸癌精準術前治療模式病案號：149xxxxBMI：23.4kg/m22023/1/6NCCN指南2023/1/6直腸癌新輔助治療指南推薦術前放化療

術前放療的優(yōu)勢：局部復發(fā)率降低pCR和降期的直腸癌患者預后更好2023/1/6新輔助放療放療同步化療長程45-50.4Gy/22-25f5-Fu或卡培他濱短程25Gy/5f無術前放療的劣勢短期排便功能障礙和尿失禁：術前放療患者排便功能障礙是直接手術的3.3倍51.2%的術前放療患者出現(xiàn)不同程度的尿失禁ContinP,KuluY,BrucknerT,etal.Comparativeanalysisoflatefunctionaloutcomefollowingpreoperativeradiationtherapyorchemoradiotherapyandsurgeryorsurgeryaloneinrectalcancer[J].IntJColorectalDis,2014,29(2):165-175.遠期腸道功能障礙：5年排便失禁頻率和嚴重程度LangeMM,denDulkM,BossemaER,etal.CooperativeClinicalInvestigatorsoftheDutchTotalMesorectalExcisionTrial.Riskfactorsforfaecalincontinenceafterrectalcancertreatment[J].BrJSurg,2007,94(10):1278-1284.

2023/1/6術前化療的發(fā)展術前化療：pCR率增高，降期率增高

2023/1/6休息新輔助放化療誘導化療手術治療新輔助放化療休息序貫化療手術治療【已收錄入NCCN指南】按照mFOLFOX6治療，5-FU濃度差異大，對應的治療差異大，達標者少病史簡述主訴：間斷性大便帶血半年，加重1月。半年前出現(xiàn)大便表面帶血，為鮮紅色血液，量少，大便末便膿血，未就醫(yī)。半年來便血癥狀時輕時重，偶有下墜感，無大便次數(shù)增多。1月前便血癥狀加重，量較前明顯增多，偶有血塊便出，大便較細，但無次數(shù)增多。2023/1/6肛診肛診距肛緣約1.0cm直腸左側壁可觸及一直徑約3.5cm的隆起潰瘍性腫物，腫物約占1/2周，質(zhì)硬，固定，壓痛，指套帶膿血。2023/1/6輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血檢查、心電圖均未見明顯異常。便潛血陽性腫瘤標記物：CEA5.32ng/ml、CA-199187.8U/ml。2023/1/6腸鏡2017-03-14：距齒線約2cm可見一約2.5cm的隆起腫物，環(huán)周約3/5，表面粗糙，有接觸性出血，取活檢4塊，質(zhì)硬。2023/1/6病理2017-03-17：直腸腺癌。2023/1/6盆腔MRI2023/1/6Rb腫瘤盆腔MRI2023/1/6盆腔MRI報告2017-03-14：直腸下段管壁不規(guī)則增厚，考慮為腫瘤性病變可能，病變長約3.2cm，病變下緣距肛緣約0.8cm，侵犯肛門內(nèi)括約肌，直腸周圍間隙見多個腫大淋巴結影，cT2-3N1-2Mx，EMVI（-），CRM（-）。宮頸處T2信號減低，子宮內(nèi)膜稍增厚，必要時進一步檢查。2023/1/6小結診斷：直腸惡性腫瘤（cT3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）2023/1/6治療方案選擇患者自身需求：保肛意愿強烈

選擇強化的術前治療方案

pCR或術前降期

2023/1/6擬行治療治療計劃：給予術前新輔助化療。治療依據(jù)：2023/1/6基因檢測2023/1/6基因檢測據(jù)本次基因檢測結果，該患者對5-FU應答較好；對伊立替康預期應答較低；對奧沙利鉑預期應答居中。建議方案可選擇：FOLFOXyao方案?？筛鶕?jù)患者病理（KRAS/NRAS）結果，選擇靶向藥物治療。若該患者使用氟尿嘧啶，應注意防護毒副作用（口腔黏膜潰瘍等），建議適量補充活性葉酸。在使用奧沙利鉑8個周期后，應暫停奧沙利鉑，經(jīng)過休息期后，再次啟用奧沙利鉑。2023/1/6我們的術前治療方案摒棄放療，調(diào)整化療藥物的給藥方式

【維持5-Fu處在有效的血藥濃度，增加化療療效】

2023/1/6LV200mg第1-5日第11-14日2周為1個周期循環(huán)進行第6-10日LV200mg5-FU3000mg5-FU3000mg休息2小時L-OHP150mg化療情況第一周期化療后，患者便血情況明顯好轉(zhuǎn)，且肛門下墜感消失。患者出現(xiàn)口腔潰瘍，經(jīng)對癥治療潰瘍愈合。2023/1/6新輔助化療第二周期方案：治療方案2023/1/6LV200mg第1-5日第11-14日2周為1個周期循環(huán)進行第6-10日LV200mg5-FU3000mg5-FU3000mg休息化療2周期腸鏡對比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期盆腔MRI對比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期盆腔MRI對比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期盆腔MRI對比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期小結診斷：直腸惡性腫瘤（cT2-3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）問題：繼續(xù)術前新輔助化療？

化療方案？

放療？2023/1/6治療方案第三周期化療方案：2023/1/62小時第1-5日第6-14日2周為1個周期循環(huán)進行5-FU3000mgL-OHP150mgLV200mg5-FU750mg休息化療情況第三周期化療后，患者自覺肛門不適感消失?；颊叱霈F(xiàn)了嚴重的胃腸道反應及手足綜合征，經(jīng)中藥浸泡治療后漸愈合。2023/1/6治療方案第四周期化療方案：2023/1/62小時第1-5日第6-14日2周為1個周期循環(huán)進行5-FU3000mgL-OHP150mgLV200mg休息化療4周期小結診斷：直腸惡性腫瘤（cT2-3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）問題：繼續(xù)術前新輔助化療？

化療方案？

放療？2023/1/6治療方案第五周期化療方案：2023/1/6腹腔動脈灌注第1-5日第6-14日2周為1個周期循環(huán)進行5-FU3000mgL-OHP100mgLV200mg休息治療方案第6周期化療方案：2023/1/6第1-5日第6-14日2周為1個周期循環(huán)進行5-FU3000mgLV200mg休息化療6周期小結診斷：直腸惡性腫瘤（cT2-3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）問題：繼續(xù)術前新輔助化療？

化療方案？

放療？2023/1/6肛診對比距離（cm）大?。╟m）性狀初診1.03.5隆起潰瘍性腫物，腫物約占1/2周，質(zhì)硬，固定，壓痛，指套帶膿血化療2周期后1.02.5微隆起腫物，腫物約占1/3周，質(zhì)韌，固定，無壓痛，指套無膿血化療3周期后1.02.0微隆腫物，腫物約占1/4周，質(zhì)韌，稍固定，無壓痛，指套無膿血化療5周期后1.02.0粘膜粗糙，腫物約占1/4周，質(zhì)韌，稍固定，無壓痛，指套無膿血術前1.1無明確腫物粘膜略毛糙，未觸及明確腫物，無壓痛，指套無膿血2023/1/6腫瘤標記物2023/1/6腫瘤標記物2023/1/6術前盆腔MRI報告2017-08-08：直腸癌治療后，較2017-6-2片直腸腸管病變體積變化不大，腸周淋巴結體積略縮小。yT1-2N0-1Mx？EMVI（-），CRM（-）,mrTRG(Grade2-3);宮頸處信號減低，子宮內(nèi)膜稍厚，必要時進一步檢查；宮頸處Nabothian囊腫。2023/1/6化療4周期腸鏡對比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08化療4周期盆腔MRI對比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08化療4周期盆腔MRI對比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08化療4周期盆腔MRI對比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08術前小結診斷：直腸惡性腫瘤（cT2N0-1M0StageI-III）

（腫瘤下緣距離肛緣1.1cm）擬定治療：8月13日行腹腔鏡下直腸癌根治手術2023/1/6治療后分期的判斷化療后MRI分期：ycT2N0-1M0直腸指診：腫瘤較前明顯縮小，判斷與外括約肌分界清楚2023/1/6手術方式選擇首選方案：腹腔鏡輔助括約肌間切除術（ISR）備選方案：腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合切除術（APR）2023/1/6ISR手術適應證及禁忌證適應證：（1）腫瘤距肛門小于5cm（2）腫瘤未侵犯肛門