危重病性神經(jīng)肌肉病CINMAS課件

ICU獲得性肌無力（ICUAW）

危重病性神經(jīng)肌肉病CINMAS

國家兒童醫(yī)學(xué)中心AcquiredweaknessintheICUCriticalillnessneuromyopathy國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMCICU獲得性肌無力（ICUAW）

危重病性神經(jīng)肌肉病CINM1患兒，男，12歲，ICU膿毒癥和多器官功能衰竭機(jī)械通氣皮質(zhì)激素,芬太尼、氯丙嗪、異丙嗪、氯硝安定,維庫溴胺（非去極化肌松藥）患兒，男，12歲，ICU2Ｄ15：四肢癱瘓，腱反射消失，CK和CSF正常Ｄ21：電生理重度感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索退行性變Ｍ3：只能活動(dòng)腳趾Ｍ6：拔除氣管插管M9：上肢肌力逐漸恢復(fù)。。下肢肌力始終不能恢復(fù)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院Ｄ15：四肢癱瘓，腱反射消失，CK和CSF正常Ｄ21：電生理3歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）機(jī)械通氣患者經(jīng)歷的各個(gè)階段國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）機(jī)械通氣患者經(jīng)歷的各個(gè)階段國家兒童醫(yī)學(xué)4歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056困難撤機(jī):需要3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）；或首次SBT后在7天內(nèi)成功撤機(jī)。延遲撤機(jī):＞3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失??；或首次SBT后在7天仍未成功撤機(jī)。國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechan5撤機(jī)困難的原因呼吸負(fù)荷心臟負(fù)荷中樞驅(qū)動(dòng)神經(jīng)肌肉精神心理代謝基礎(chǔ)疾病國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院撤機(jī)困難的原因呼吸負(fù)荷心臟負(fù)荷中樞驅(qū)動(dòng)神經(jīng)肌肉精神6ICU獲得性肌無力/危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌肉病ICUaquiredweakness,ICUAWCriticalIllnessNeuroMuscularAbnormalitieS,CINMAsCriticalIllnessPolyNeuropathyandMyopathy,CIPNM國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICU獲得性肌無力/國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC7定義與理念2009年：Stevens提出：CIP、CIM、CIMN2014年：美國胸科協(xié)會(huì)ICUAW定義：危重病期間發(fā)展的、不能用危重癥以外的其他原因解釋的，以廣泛性的肢體乏力為表現(xiàn)。機(jī)械通氣相關(guān)的膈肌功能障礙VIDD國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907定義與理念2009年：Stevens提出：CIP、CIM、C8ICUAW/CINMAS危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）：具有電生理學(xué)證據(jù)的軸突神經(jīng)病性肌無力，AKP不升高常為SIRS、膿毒癥和MODS的并發(fā)癥急性或亞急性對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病，運(yùn)動(dòng)感覺均受累（運(yùn)動(dòng)為主），無顱神經(jīng)受損及自主神經(jīng)功能障礙。輕者僅表現(xiàn)為電生理異常，重者四肢松弛性癱瘓，腱反射消失，呼吸肌癱瘓危重病性肌?。–IM）：肌電生理學(xué)或組織學(xué)證據(jù)的肌無力與皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯藥應(yīng)用有關(guān)急性四肢癱性肌病，臨床表現(xiàn)與CIP很難區(qū)分；急性重度四肢癱瘓，常伴肌肉萎縮，可伴呼吸肌癱瘓，腱反射正常或減低，無明顯感覺障礙CIMN=CIP+CIM：動(dòng)作電位幅度降低和間期延長，肌肉粗肌絲選擇性丟失國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICUAW/CINMAS危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）：具有9CIP和CIM繼發(fā)于危重病，危重病患者多伴有意識(shí)障礙，原發(fā)疾病的嚴(yán)重性往往掩蓋了臨床醫(yī)師對(duì)癥狀的及時(shí)識(shí)別常在原發(fā)病被控制或意識(shí)恢復(fù)后，才發(fā)現(xiàn)患者有明顯的四肢無力；或因呼吸肌癱瘓，在患者長時(shí)期不能脫離呼吸機(jī)時(shí)，才引起醫(yī)師的注意對(duì)稱形式四肢（下肢明顯）；近端肌（肩部髖部）最顯著；呼吸肌少數(shù)；面部和眼肌少見；感覺功能可保留ICUAW/CINMAS國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CIP和CIM繼發(fā)于危重病，危重病患者多伴有意識(shí)障礙，原發(fā)疾10撤機(jī)困難和ICU住院時(shí)間延長的重要因素之一，62%撤機(jī)困難與之有關(guān)成人ICU中≥70%患者發(fā)生不同程度ICUAW肢體末端肌力減弱伴有萎縮、感覺功能異常、深反射減弱或消失顱神經(jīng)功能正常具有自限性，輕者可完全恢復(fù)，但肌電圖可遺有異常ICUAW/CINMAS國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院撤機(jī)困難和ICU住院時(shí)間延長的重要因素之一，62%撤機(jī)困難與11ICUAW/CINMAS問題與危害：病情遷延撤機(jī)困難增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時(shí)間增加病死率（7倍）增加醫(yī)療費(fèi)用

WittNJ，Chest1991Tennila，IntCareMed2000BerekK，IntensiveCareMed1996Bercker，Crit.CareMed2005Garnacho-Montero，CritCareMed2005LeijtenFS，JAMA1995HermansandVandenBergheCriticalCare(2015)19:274慢性危重癥(Chroniccriticalillness,CCI）國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICUAW/CINMAS問題與危害：WittNJ，Ches12ICUAW/CINMASCIP/CIM/CIPNM（多發(fā)性）神經(jīng)病(CIP)危重病性肌病(CIM)類格林巴利肌纖維萎縮粗肌絲肌病壞死性肌病急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(CMND)長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯(PNB)ICUAW/CINMASCIP/CIM/CIPNM（多發(fā)性）13可能機(jī)制機(jī)制尚不清楚軸突變性：膿毒癥內(nèi)皮活化、微血管滲漏、微血管環(huán)境改變、線粒體損傷快通道失活：導(dǎo)致肌纖維失興奮骨骼肌萎縮：炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907可能機(jī)制機(jī)制尚不清楚國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC20090714HowardRS,TanSV,GraggenWJZ.Weaknessontheintensivecareunit.PractNeurol2008;8:280–295Corticoids,Cytocides,NMBA,AminoglyceridesHowardRS,TanSV,GraggenWJZ15病理生理機(jī)制與影響病理生理機(jī)制與影響16ImmunohistochemicalanalysisonmusclebiopsiesofCIPNMpatients.(a):Macrophages(CD68)nearanecroticmusclefiber.(b):HLA-DRstainingonthevascularendothelium.(c):VCAMispresentonthevesselendothelium(d):MembraneAttackComplex(C5b-9)staininginanecroticmusclefiber.(e):TNFaR75ispresentontheendotheliumofabloodvesselintheperimysium.(f):ThearrowspointatIFN-gstainingjuxtanuclearinthecytoplasmofamusclefiber.(g):IL-10ispresentonthevascularendothelium.(h):IL-12stainingispositiveinthecytoplasmabgecfdhImmunohistochemicalanalysiso17ICU獲得性肌無力的流行病學(xué)差異大收治病種不同診斷方法不同檢查時(shí)間不同許多無反應(yīng)病人并未獲得肌力評(píng)估的機(jī)會(huì)，或未及時(shí)診斷而亡兒科開展檢查條件不足 ——實(shí)際比報(bào)告的更高流行病學(xué)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICU獲得性肌無力的流行病學(xué)差異大流行病學(xué)國家兒童醫(yī)學(xué)中心N18流行病學(xué)機(jī)械通氣5～7d恢復(fù)意識(shí)時(shí)，26%～65%出現(xiàn)肌無力，其中25%恢復(fù)意識(shí)后至少7d內(nèi)仍然存在肌無力；長期機(jī)械通氣（≥10d）患者，ICUAW確診率高達(dá)67%。另一項(xiàng)研究：ICU治療24h，11%發(fā)生ICUAW，延長達(dá)7~10d，24%~55%恢復(fù)意識(shí)時(shí)ICUAW國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907流行病學(xué)機(jī)械通氣5～7d恢復(fù)意識(shí)時(shí)，26%～65%出現(xiàn)肌無力19流行病學(xué)可發(fā)生于任何年齡組，多數(shù)50歲以上ICU>1周： 58%（25～63%）膿毒癥+>10天： 63-100%多器官功能衰竭： 70%機(jī)械通氣超過1周者 25-63%哮喘/NMBAs/肝移植CIP(診斷有SIRS)： 50-70%CIM： 12-35%男性：女性 2：1國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院流行病學(xué)可發(fā)生于任何年齡組，多數(shù)50歲以上國家兒童醫(yī)學(xué)中心N20流行病學(xué)兒童少見，危重兒童發(fā)生率為1.7%（830cases）BanwellBLetal:Muscleweaknessincriticallyillchildren.Neurology2003;61ICU住院超過7d的患兒中發(fā)生率約為33%～57%。膿毒癥和SIRS患兒中甚至高達(dá)68%～100%KarenLetal.NeuromuscularcomplicationsinICUcriticalillnessolyneuromyopathy

AACNAdvancedCritCare，2007，18maycausesignificantmorbidityincriticallyillchildrenWilliams

S.CINPMinpediatricintensvecare:areview.PediatrCrit

CareMed，2007，2國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院流行病學(xué)兒童少見，危重兒童發(fā)生率為1.7%（830cas21危險(xiǎn)因素

SIRS和/或Sepsis：CIMMAs是神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)多器官功能不全的持續(xù)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間（>5-7d）疾病的危重程度（APACHE和SAPS評(píng)分增高）神經(jīng)-肌肉阻滯劑（NMBAs）皮質(zhì)激素：大劑量（成人1000mg以上）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素氨基糖甙類抗生素高血糖：可能促使CINMAs發(fā)生，有爭論非腸道營養(yǎng)長期制動(dòng)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危險(xiǎn)因素SIRS和/或Sepsis：CIMMAs是神經(jīng)病學(xué)22危險(xiǎn)因素

SIRS-Sepsis-MODS線粒體功能障礙

微循環(huán)改變

促炎細(xì)胞因子

骨骼肌離子通道活性變化：鈉通道改變Nav1.4.Nav1.5半胱氨酸蛋白酶表達(dá)增加，可能增加骨骼肌內(nèi)的蛋白水解，造成肌球蛋白和膜蛋白的破壞國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危險(xiǎn)因素SIRS-Sepsis-MODS國家兒童醫(yī)學(xué)中心N23Sepsis并發(fā)癥、MODS之一

或許可以稱為危重病相關(guān)性神經(jīng)功能損傷

周圍神經(jīng)功能不全

肌肉組織功能不全Sepsis并發(fā)癥、MODS之一

或許可以稱為危重病相關(guān)性神24危險(xiǎn)因素

皮質(zhì)激素改變肌肉纖維電興奮性,鈉通道失活，降低刺激反應(yīng)性致粗肌絲（肌球蛋白）缺失，降低肌纖維收縮力抑制肌肉蛋白質(zhì)合成，致肌肉分解增加，肌肉力量降低

研究認(rèn)為肌病病例與長時(shí)間和聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和NMBAs或氨基糖苷類抗生素有關(guān)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危險(xiǎn)因素皮質(zhì)激素國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC25電生理診斷主要靠電生理檢查常規(guī)運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定F波測定常規(guī)針電極肌電圖(electromyography,EMG)重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitivenervestimulation,RNS)膈神經(jīng)傳導(dǎo)測定、膈肌肌電圖肌肉直接刺激技術(shù)

國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院電生理診斷主要靠電生理檢查國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC26電生理CIM和CIP都表現(xiàn)CMAP振幅減低和異常自發(fā)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)測定和肌電圖檢測不能區(qū)分肌源性還是神經(jīng)源性。直接肌肉刺激能進(jìn)行鑒別CIP為軸突神經(jīng)病，所支配肌肉的電興奮性保持正常，dmCMAP正常CIM為原發(fā)性肌病，而不是繼發(fā)于肌肉的去神經(jīng)支配，dmCMAP振幅減低（肌細(xì)胞膜興奮性減低）國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院電生理CIM和CIP都表現(xiàn)CMAP振幅減低和異常自發(fā)電位，神27危重病性神經(jīng)肌肉病CINMAS課件28診斷－電生理異常的感覺印象直接肌肉刺激：神經(jīng)興奮性減低自主動(dòng)作電位表現(xiàn)為神經(jīng)源性異常自發(fā)性活動(dòng)和（或）CMAP振幅減低直接肌肉刺激：肌細(xì)胞膜興奮性減低自主動(dòng)作電位表現(xiàn)為肌源性

混合型（CINMAS）CIPCIM國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷－電生理異常的感覺印象異常自發(fā)性活動(dòng)和（或）CMAP振幅29診斷－活檢與生化神經(jīng)活檢和肌肉活檢CIP：感覺和運(yùn)動(dòng)纖維軸突變性，無明顯炎癥或脫髓鞘表現(xiàn)，Ⅱ型肌纖維萎縮（缺少神經(jīng)支配）CIM：選擇性粗肌絲（肌球蛋白）缺失，肌動(dòng)蛋白（細(xì)肌絲）、Z帶以及神經(jīng)組織學(xué)正常CPK：CIP是軸突變性，正?；騼H輕度升高CIM肌肉損傷和壞死，多升高

CSF：正常國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷－活檢與生化神經(jīng)活檢和肌肉活檢國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC30Electronmicroscopy：lossofmyosinthickfilaments.NormalCIMImmunohistochemicallabellingforfastmyosinheavychainshowsclumpedreactivityNormalCIMCIMElectronmicroscopy：lossofmy31Suralnervebiopsyandhistogram.(A)Notetheseverereductionofthenumberofmyelinatedlarge-diameterfibers(arrowhead),thinmyelininalmostallfibersandclusterformationofmyelinatedsmall-diameterfibers(arrow).(B)Notetheprofoundreductionofthenumberoflarge-diameterfibers(>7mm).國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院Suralnervebiopsyandhistogr32CMAP波幅下降正常CIMSmallcompoundmuscleactionpotentialswithincreaseddurationincriticalillnessmyopathy(A),comparedwithanormalcontrol(B)(notedifferenceingain).

國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CMAP波幅下降正常CIMSmallcompoundmu33診斷－臨床特征運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)異常顱神經(jīng)不累及主要臨床特征包括脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌肉萎縮（下肢為主）早期表現(xiàn)肢體對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)（如壓迫甲床），深反射消失以及肌力減低50%為亞臨床型國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷－臨床特征運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)異常國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC34危重病性神經(jīng)病CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性肌無力撤機(jī)困難腱反射消失顱神經(jīng)、植物神經(jīng)相對(duì)不受累末梢感覺異常CPK正?；蜉p度升高動(dòng)作電位波幅減小,最大收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)減少，傳導(dǎo)速度正常，出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng),如出現(xiàn)纖顫、正尖波等排除脫髓鞘神經(jīng)病變?nèi)鏕uillain-Barre綜合征國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危重病性神經(jīng)病CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性肌無力國家兒童醫(yī)學(xué)中心NC35CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)其他的特點(diǎn):神經(jīng)病變以肢體遠(yuǎn)端為主數(shù)周-數(shù)月恢復(fù)，較Guillain-Barre恢復(fù)快，約50%完全恢復(fù)無特殊治療手段，保守治療及預(yù)防為主國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)其他的特點(diǎn):國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC36危重病性肌病（CIM）診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性四肢輕癱(主要是近端)伴腱反射降低或消失和無感覺損害CK無特殊變化，壞死性肌病升高運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位幅度降低，有時(shí)增寬或缺失，而感覺神經(jīng)動(dòng)作電位相對(duì)保護(hù)，反復(fù)神經(jīng)刺激衰減反應(yīng)缺失，肌肉膜無電興奮性，出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)等典型肌源性損害排除長期神經(jīng)肌肉阻滯或橫紋肌溶解國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危重病性肌?。–IM）診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性四肢輕癱(主要是近端)伴37危重病性肌病（CIM）急性四肢癱瘓性肌病或播散性非壞死性惡病質(zhì)肌?。簝H存在單純的功能障礙而組織學(xué)正常，較多出現(xiàn)在SIRS或膿毒癥粗肌絲肌?。哼x擇性肌球蛋白缺失性肌病，壞死輕微、需電子顯微鏡檢查診斷，哮喘、器官移植和接受大劑量皮質(zhì)激素多見急性壞死性肌?。汗鈱W(xué)顯微鏡下即可見到散在的、彌散的或

塊的壞死，哮喘、接受NMBAs多見。一般不伴有膿毒癥，嚴(yán)重者難以恢復(fù)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危重病性肌病（CIM）急性四肢癱瘓性肌病或播散性非壞死性惡病38CIP與CIM區(qū)別（臨床與電生理）CIM臨床癥狀無感覺障礙肌力弱近端大于遠(yuǎn)端腱反射減弱或消失CIP臨床癥狀感覺障礙肌力減弱遠(yuǎn)端大于近端腱反射正?；驕p弱CIM電生理SNAP存在，CMAP波幅降低運(yùn)動(dòng)單位電位波幅降低早期運(yùn)動(dòng)收縮單位數(shù)目減少肌肉興奮性減少或喪失CIP電生理CMAP和SNAP波幅降低或減少運(yùn)動(dòng)單位電位正常運(yùn)動(dòng)收縮單位數(shù)目減少肌肉興奮性正常CIM病理粗肌絲肌凝蛋白耗損Ⅱ型肌纖維萎縮（Ⅰ型少見）CIP病理原發(fā)軸索損傷（感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）急性或慢性去神經(jīng)（肌肉）國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CIP與CIM區(qū)別（臨床與電生理）CIM臨床癥狀CIP臨39鑒別診斷Guillain-BarresyndromeOthercausesofpredominantmotorneuropathy(eg.leadpoisoning)DiabeticneuropathyPorphyriaAcutequadriplegicmyopathy國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院鑒別診斷Guillain-Barresyndrome國家兒40國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC20090741ICUAW篩查量表徒手肌力測試：清醒可合作的ICU患者，肌力分級(jí)，ICU-AW篩查工具：英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表（MRCs）?！?級(jí)肌力評(píng)定法標(biāo)準(zhǔn)：雙上肢（伸腕、屈肘、肩外展）及雙下肢（踝關(guān)節(jié)背屈、伸膝、屈髖）肌力測評(píng)，每組肌力0～5個(gè)等級(jí)，評(píng)分0～5分，總分60分。MRCs<48分，考慮ICU-AW】。MRCs評(píng)估系統(tǒng)存在潛在的上限效應(yīng)，診斷為ICU-AW的患者建議進(jìn)行電生理檢查和（或）肌活檢。握力試驗(yàn)：用于清醒可合作危重癥患者，可反映肌肉總體力量，ALI等通過研究建議女性小于7kg或男性小于11kg考慮ICU-AW。呼吸肌定量的測量參數(shù)：機(jī)械通氣的最大吸氣壓力（MIP）<36cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），ICU-AW國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907ICUAW篩查量表徒手肌力測試：清醒可合作的ICU患者，肌力42危重病性神經(jīng)肌肉病CINMAS課件43困難撤機(jī)與膈肌功能障礙膈肌收縮做功：整體呼吸功75％～80％機(jī)械通氣患者：存在不同程度膈肌功能障礙，撤機(jī)失敗及困難撤機(jī)患者膈肌功能顯著下降膈肌易疲勞和去負(fù)荷失活：膈肌功能障礙膈肌功能障礙呈時(shí)間依賴性國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907困難撤機(jī)與膈肌功能障礙膈肌收縮做功：整體呼吸功75％～80％44膈肌疲勞國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907膈肌疲勞國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC20090745膈肌功能障礙VIDD主要病例生理機(jī)制單位面積膈肌收縮功能減低：線粒體功能障礙和鈣離子利用障礙膈肌萎縮：機(jī)械通氣抑制膈肌蛋白合成及增強(qiáng)膈肌蛋白水解膈肌蛋白合成及水解過程的調(diào)節(jié)機(jī)制國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907膈肌功能障礙VIDD主要病例生理機(jī)制單位面積膈肌收縮功能減低46國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC20090747超聲評(píng)價(jià)膈肌200907超聲評(píng)價(jià)膈肌20090748膈肌功能評(píng)估呼吸形式改變：代償性矛盾呼吸。膈肌疲勞或收縮乏力可靠臨床征象呼吸負(fù)荷試驗(yàn)：評(píng)價(jià)呼吸肌力儲(chǔ)備，通過增加生理死腔以增加呼吸做功，減少撤機(jī)失敗。T管做120minSBT，通過后增加T管容積100ml，繼續(xù)30minSBT（deadspaceadditiontest,DSA測試），通過可拔管撤機(jī)，未通過重新通氣6h，重復(fù)上述過程，失敗不能撤機(jī)呼吸力學(xué)指標(biāo)：自主呼吸時(shí)氣道壓力與跨肺壓改變，常用最大吸氣壓MIP（<-20~-25cmH2O,受容量影響）、跨膈壓Pdi（胃內(nèi)壓-食道內(nèi)壓）膈肌電信號(hào)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907膈肌功能評(píng)估呼吸形式改變：代償性矛盾呼吸。膈肌疲勞或收縮乏力49預(yù)防措施機(jī)械通氣患兒盡早活動(dòng)避免不必要肌松劑使用、避免過度鎮(zhèn)靜、自動(dòng)、休息適時(shí)調(diào)整呼吸模式，減少呼吸機(jī)依賴積極控制膿毒癥和MODS減少皮質(zhì)激素使用適當(dāng)血糖控制縮短ICU停留時(shí)間國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院預(yù)防措施機(jī)械通氣患兒盡早活動(dòng)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC50干預(yù)措施干預(yù)措施51治療主要是支持性的，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性早期檢測：危險(xiǎn)患者頻繁神經(jīng)肌肉功能的評(píng)估控制血糖：

強(qiáng)化胰島素治療可降低CINMAS發(fā)病率和持續(xù)時(shí)間限制藥物使用：避免長時(shí)間NMBAs，皮質(zhì)類固醇；監(jiān)測藥物劑量膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)防治

康復(fù)訓(xùn)練/心理糾治：早期肢體活動(dòng)被認(rèn)為治療性措施，踏車運(yùn)動(dòng)理療：神經(jīng)肌肉電刺激其他減少發(fā)生方法：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、適量營養(yǎng)供給、正確鎮(zhèn)靜策略和機(jī)械通氣策略國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院治療主要是支持性的，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC52治療免疫球蛋白（IVIG）治療RetrospectiveanalysissuggestedthatearlyapplicationofIVIGmaypreventormitigatethisseverecomplication.theseresultshavetobeconfirmedinaprospective,placebocontrolledstudy國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院治療免疫球蛋白（IVIG）治療國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC53治療CIM/CIP脫機(jī)多數(shù)存在失敗的經(jīng)歷，但不可強(qiáng)制脫機(jī)，增加疲勞與損傷，應(yīng)采取計(jì)劃性脫機(jī)避免使用肌松、皮質(zhì)醇和其他影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，因病情需要應(yīng)低劑量安全使用ASV、BIPAPEDP/IDP可能有效國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院治療CIM/CIP脫機(jī)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC54ICUAW營養(yǎng)CIM病人中存在蛋白分解、尿氮丟失、肌肉廢用肌活檢發(fā)現(xiàn)：活檢肌組織的谷氨酰胺水平減少，低蛋白/DNA，細(xì)胞外液增加膈肌營養(yǎng)策略：補(bǔ)充谷氨酰胺和谷胱甘肽（glutamineandglutathione）國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICUAW營養(yǎng)CIM病人中存在蛋白分解、尿氮丟失、肌肉廢用國55治療抗炎癥抗氧化酶和蛋白抑制酶膈肌功能鍛煉早期輔助通氣間短膈肌鍛煉NAVA膈肌康復(fù)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907治療抗炎癥國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC20090756膈肌鍛煉國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907膈肌鍛煉國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC20090757膈肌起搏：功能性脈沖電流刺激基本條件：胸廓結(jié)構(gòu)、膈神經(jīng)、膈肌和肺功能正?；蚧菊ｋ跫±w維：I型慢纖維50%，不易疲勞；IIA型快速氧化糖酵解型，25%，富含線粒體，不易疲勞；IIB型（快速糖酵解型）：主要決定膈肌收縮力，但容易疲勞。持續(xù)性膈肌起搏刺激可能導(dǎo)致膈肌疲勞DF廢用萎縮學(xué)說總負(fù)荷過度學(xué)說多因素結(jié)合學(xué)說近來提出氧自由基堆積是重要因素國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907膈肌起搏：功能性脈沖電流刺激基本條件：國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCM58預(yù)后危重病患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、體重下降與CINMAS預(yù)后有關(guān)，嚴(yán)重患者影響預(yù)后，可增加機(jī)械通氣時(shí)間、住院臥床時(shí)間和住院死亡率Sepsis和MODS控制后數(shù)周或數(shù)月后周圍神經(jīng)癥狀可好轉(zhuǎn),輕、中度CIP可完全康復(fù)，嚴(yán)重患者留有后遺癥或永久癱瘓國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院預(yù)后危重病患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、體重下降與CIN59預(yù)后成人約50%CIP不能完全恢復(fù)，2-3個(gè)月后47%臨床神經(jīng)學(xué)檢查異常，73%電生理異常。1年后22%嚴(yán)重功能缺陷，持續(xù)運(yùn)動(dòng)功能障礙。病死率高2-3.5倍，約為26%-71%CIM除壞死性肌病，其余二種恢復(fù)良好兒童預(yù)后較好國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院預(yù)后成人約50%CIP不能完全恢復(fù)，2-3個(gè)月后47%臨60結(jié)論ICU內(nèi)患者，特別是sepsis常并發(fā)神經(jīng)肌力減弱。可發(fā)展為CIM和/或CIP。注意CIP/CIM易感因素注意不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無力，甚至癱瘓者；CIM/CIP可合并存在，均可影響危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率重癥病人的肌病——ICU內(nèi)因肌力減弱延遲脫機(jī)常見原因脫機(jī)后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者困難脫機(jī)者機(jī)械通氣時(shí)間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋

——臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院結(jié)論ICU內(nèi)患者，特別是sepsis常并發(fā)神經(jīng)肌力減弱?？?1WelcometoExpoWelcometoChildren’sHospitalofFudanWelcometoExpo62ICU獲得性肌無力（ICUAW）

危重病性神經(jīng)肌肉病CINMAS

國家兒童醫(yī)學(xué)中心AcquiredweaknessintheICUCriticalillnessneuromyopathy國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMCICU獲得性肌無力（ICUAW）

危重病性神經(jīng)肌肉病CINM63患兒，男，12歲，ICU膿毒癥和多器官功能衰竭機(jī)械通氣皮質(zhì)激素,芬太尼、氯丙嗪、異丙嗪、氯硝安定,維庫溴胺（非去極化肌松藥）患兒，男，12歲，ICU64Ｄ15：四肢癱瘓，腱反射消失，CK和CSF正常Ｄ21：電生理重度感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索退行性變Ｍ3：只能活動(dòng)腳趾Ｍ6：拔除氣管插管M9：上肢肌力逐漸恢復(fù)。。下肢肌力始終不能恢復(fù)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院Ｄ15：四肢癱瘓，腱反射消失，CK和CSF正常Ｄ21：電生理65歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）機(jī)械通氣患者經(jīng)歷的各個(gè)階段國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）機(jī)械通氣患者經(jīng)歷的各個(gè)階段國家兒童醫(yī)學(xué)66歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056困難撤機(jī):需要3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）；或首次SBT后在7天內(nèi)成功撤機(jī)。延遲撤機(jī):＞3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失??；或首次SBT后在7天仍未成功撤機(jī)。國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechan67撤機(jī)困難的原因呼吸負(fù)荷心臟負(fù)荷中樞驅(qū)動(dòng)神經(jīng)肌肉精神心理代謝基礎(chǔ)疾病國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院撤機(jī)困難的原因呼吸負(fù)荷心臟負(fù)荷中樞驅(qū)動(dòng)神經(jīng)肌肉精神68ICU獲得性肌無力/危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌肉病ICUaquiredweakness,ICUAWCriticalIllnessNeuroMuscularAbnormalitieS,CINMAsCriticalIllnessPolyNeuropathyandMyopathy,CIPNM國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICU獲得性肌無力/國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC69定義與理念2009年：Stevens提出：CIP、CIM、CIMN2014年：美國胸科協(xié)會(huì)ICUAW定義：危重病期間發(fā)展的、不能用危重癥以外的其他原因解釋的，以廣泛性的肢體乏力為表現(xiàn)。機(jī)械通氣相關(guān)的膈肌功能障礙VIDD國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907定義與理念2009年：Stevens提出：CIP、CIM、C70ICUAW/CINMAS危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）：具有電生理學(xué)證據(jù)的軸突神經(jīng)病性肌無力，AKP不升高常為SIRS、膿毒癥和MODS的并發(fā)癥急性或亞急性對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病，運(yùn)動(dòng)感覺均受累（運(yùn)動(dòng)為主），無顱神經(jīng)受損及自主神經(jīng)功能障礙。輕者僅表現(xiàn)為電生理異常，重者四肢松弛性癱瘓，腱反射消失，呼吸肌癱瘓危重病性肌?。–IM）：肌電生理學(xué)或組織學(xué)證據(jù)的肌無力與皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯藥應(yīng)用有關(guān)急性四肢癱性肌病，臨床表現(xiàn)與CIP很難區(qū)分；急性重度四肢癱瘓，常伴肌肉萎縮，可伴呼吸肌癱瘓，腱反射正?；驕p低，無明顯感覺障礙CIMN=CIP+CIM：動(dòng)作電位幅度降低和間期延長，肌肉粗肌絲選擇性丟失國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICUAW/CINMAS危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）：具有71CIP和CIM繼發(fā)于危重病，危重病患者多伴有意識(shí)障礙，原發(fā)疾病的嚴(yán)重性往往掩蓋了臨床醫(yī)師對(duì)癥狀的及時(shí)識(shí)別常在原發(fā)病被控制或意識(shí)恢復(fù)后，才發(fā)現(xiàn)患者有明顯的四肢無力；或因呼吸肌癱瘓，在患者長時(shí)期不能脫離呼吸機(jī)時(shí)，才引起醫(yī)師的注意對(duì)稱形式四肢（下肢明顯）；近端肌（肩部髖部）最顯著；呼吸肌少數(shù)；面部和眼肌少見；感覺功能可保留ICUAW/CINMAS國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CIP和CIM繼發(fā)于危重病，危重病患者多伴有意識(shí)障礙，原發(fā)疾72撤機(jī)困難和ICU住院時(shí)間延長的重要因素之一，62%撤機(jī)困難與之有關(guān)成人ICU中≥70%患者發(fā)生不同程度ICUAW肢體末端肌力減弱伴有萎縮、感覺功能異常、深反射減弱或消失顱神經(jīng)功能正常具有自限性，輕者可完全恢復(fù)，但肌電圖可遺有異常ICUAW/CINMAS國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院撤機(jī)困難和ICU住院時(shí)間延長的重要因素之一，62%撤機(jī)困難與73ICUAW/CINMAS問題與危害：病情遷延撤機(jī)困難增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時(shí)間增加病死率（7倍）增加醫(yī)療費(fèi)用

WittNJ，Chest1991Tennila，IntCareMed2000BerekK，IntensiveCareMed1996Bercker，Crit.CareMed2005Garnacho-Montero，CritCareMed2005LeijtenFS，JAMA1995HermansandVandenBergheCriticalCare(2015)19:274慢性危重癥(Chroniccriticalillness,CCI）國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICUAW/CINMAS問題與危害：WittNJ，Ches74ICUAW/CINMASCIP/CIM/CIPNM（多發(fā)性）神經(jīng)病(CIP)危重病性肌病(CIM)類格林巴利肌纖維萎縮粗肌絲肌病壞死性肌病急性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(CMND)長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯(PNB)ICUAW/CINMASCIP/CIM/CIPNM（多發(fā)性）75可能機(jī)制機(jī)制尚不清楚軸突變性：膿毒癥內(nèi)皮活化、微血管滲漏、微血管環(huán)境改變、線粒體損傷快通道失活：導(dǎo)致肌纖維失興奮骨骼肌萎縮：炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907可能機(jī)制機(jī)制尚不清楚國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC20090776HowardRS,TanSV,GraggenWJZ.Weaknessontheintensivecareunit.PractNeurol2008;8:280–295Corticoids,Cytocides,NMBA,AminoglyceridesHowardRS,TanSV,GraggenWJZ77病理生理機(jī)制與影響病理生理機(jī)制與影響78ImmunohistochemicalanalysisonmusclebiopsiesofCIPNMpatients.(a):Macrophages(CD68)nearanecroticmusclefiber.(b):HLA-DRstainingonthevascularendothelium.(c):VCAMispresentonthevesselendothelium(d):MembraneAttackComplex(C5b-9)staininginanecroticmusclefiber.(e):TNFaR75ispresentontheendotheliumofabloodvesselintheperimysium.(f):ThearrowspointatIFN-gstainingjuxtanuclearinthecytoplasmofamusclefiber.(g):IL-10ispresentonthevascularendothelium.(h):IL-12stainingispositiveinthecytoplasmabgecfdhImmunohistochemicalanalysiso79ICU獲得性肌無力的流行病學(xué)差異大收治病種不同診斷方法不同檢查時(shí)間不同許多無反應(yīng)病人并未獲得肌力評(píng)估的機(jī)會(huì)，或未及時(shí)診斷而亡兒科開展檢查條件不足 ——實(shí)際比報(bào)告的更高流行病學(xué)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ICU獲得性肌無力的流行病學(xué)差異大流行病學(xué)國家兒童醫(yī)學(xué)中心N80流行病學(xué)機(jī)械通氣5～7d恢復(fù)意識(shí)時(shí)，26%～65%出現(xiàn)肌無力，其中25%恢復(fù)意識(shí)后至少7d內(nèi)仍然存在肌無力；長期機(jī)械通氣（≥10d）患者，ICUAW確診率高達(dá)67%。另一項(xiàng)研究：ICU治療24h，11%發(fā)生ICUAW，延長達(dá)7~10d，24%~55%恢復(fù)意識(shí)時(shí)ICUAW國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907流行病學(xué)機(jī)械通氣5～7d恢復(fù)意識(shí)時(shí)，26%～65%出現(xiàn)肌無力81流行病學(xué)可發(fā)生于任何年齡組，多數(shù)50歲以上ICU>1周： 58%（25～63%）膿毒癥+>10天： 63-100%多器官功能衰竭： 70%機(jī)械通氣超過1周者 25-63%哮喘/NMBAs/肝移植CIP(診斷有SIRS)： 50-70%CIM： 12-35%男性：女性 2：1國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院流行病學(xué)可發(fā)生于任何年齡組，多數(shù)50歲以上國家兒童醫(yī)學(xué)中心N82流行病學(xué)兒童少見，危重兒童發(fā)生率為1.7%（830cases）BanwellBLetal:Muscleweaknessincriticallyillchildren.Neurology2003;61ICU住院超過7d的患兒中發(fā)生率約為33%～57%。膿毒癥和SIRS患兒中甚至高達(dá)68%～100%KarenLetal.NeuromuscularcomplicationsinICUcriticalillnessolyneuromyopathy

AACNAdvancedCritCare，2007，18maycausesignificantmorbidityincriticallyillchildrenWilliams

S.CINPMinpediatricintensvecare:areview.PediatrCrit

CareMed，2007，2國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院流行病學(xué)兒童少見，危重兒童發(fā)生率為1.7%（830cas83危險(xiǎn)因素

SIRS和/或Sepsis：CIMMAs是神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)多器官功能不全的持續(xù)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間（>5-7d）疾病的危重程度（APACHE和SAPS評(píng)分增高）神經(jīng)-肌肉阻滯劑（NMBAs）皮質(zhì)激素：大劑量（成人1000mg以上）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素氨基糖甙類抗生素高血糖：可能促使CINMAs發(fā)生，有爭論非腸道營養(yǎng)長期制動(dòng)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危險(xiǎn)因素SIRS和/或Sepsis：CIMMAs是神經(jīng)病學(xué)84危險(xiǎn)因素

SIRS-Sepsis-MODS線粒體功能障礙

微循環(huán)改變

促炎細(xì)胞因子

骨骼肌離子通道活性變化：鈉通道改變Nav1.4.Nav1.5半胱氨酸蛋白酶表達(dá)增加，可能增加骨骼肌內(nèi)的蛋白水解，造成肌球蛋白和膜蛋白的破壞國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危險(xiǎn)因素SIRS-Sepsis-MODS國家兒童醫(yī)學(xué)中心N85Sepsis并發(fā)癥、MODS之一

或許可以稱為危重病相關(guān)性神經(jīng)功能損傷

周圍神經(jīng)功能不全

肌肉組織功能不全Sepsis并發(fā)癥、MODS之一

或許可以稱為危重病相關(guān)性神86危險(xiǎn)因素

皮質(zhì)激素改變肌肉纖維電興奮性,鈉通道失活，降低刺激反應(yīng)性致粗肌絲（肌球蛋白）缺失，降低肌纖維收縮力抑制肌肉蛋白質(zhì)合成，致肌肉分解增加，肌肉力量降低

研究認(rèn)為肌病病例與長時(shí)間和聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和NMBAs或氨基糖苷類抗生素有關(guān)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危險(xiǎn)因素皮質(zhì)激素國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC87電生理診斷主要靠電生理檢查常規(guī)運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定F波測定常規(guī)針電極肌電圖(electromyography,EMG)重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitivenervestimulation,RNS)膈神經(jīng)傳導(dǎo)測定、膈肌肌電圖肌肉直接刺激技術(shù)

國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院電生理診斷主要靠電生理檢查國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC88電生理CIM和CIP都表現(xiàn)CMAP振幅減低和異常自發(fā)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)測定和肌電圖檢測不能區(qū)分肌源性還是神經(jīng)源性。直接肌肉刺激能進(jìn)行鑒別CIP為軸突神經(jīng)病，所支配肌肉的電興奮性保持正常，dmCMAP正常CIM為原發(fā)性肌病，而不是繼發(fā)于肌肉的去神經(jīng)支配，dmCMAP振幅減低（肌細(xì)胞膜興奮性減低）國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院電生理CIM和CIP都表現(xiàn)CMAP振幅減低和異常自發(fā)電位，神89危重病性神經(jīng)肌肉病CINMAS課件90診斷－電生理異常的感覺印象直接肌肉刺激：神經(jīng)興奮性減低自主動(dòng)作電位表現(xiàn)為神經(jīng)源性異常自發(fā)性活動(dòng)和（或）CMAP振幅減低直接肌肉刺激：肌細(xì)胞膜興奮性減低自主動(dòng)作電位表現(xiàn)為肌源性

混合型（CINMAS）CIPCIM國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷－電生理異常的感覺印象異常自發(fā)性活動(dòng)和（或）CMAP振幅91診斷－活檢與生化神經(jīng)活檢和肌肉活檢CIP：感覺和運(yùn)動(dòng)纖維軸突變性，無明顯炎癥或脫髓鞘表現(xiàn)，Ⅱ型肌纖維萎縮（缺少神經(jīng)支配）CIM：選擇性粗肌絲（肌球蛋白）缺失，肌動(dòng)蛋白（細(xì)肌絲）、Z帶以及神經(jīng)組織學(xué)正常CPK：CIP是軸突變性，正?；騼H輕度升高CIM肌肉損傷和壞死，多升高

CSF：正常國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷－活檢與生化神經(jīng)活檢和肌肉活檢國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC92Electronmicroscopy：lossofmyosinthickfilaments.NormalCIMImmunohistochemicallabellingforfastmyosinheavychainshowsclumpedreactivityNormalCIMCIMElectronmicroscopy：lossofmy93Suralnervebiopsyandhistogram.(A)Notetheseverereductionofthenumberofmyelinatedlarge-diameterfibers(arrowhead),thinmyelininalmostallfibersandclusterformationofmyelinatedsmall-diameterfibers(arrow).(B)Notetheprofoundreductionofthenumberoflarge-diameterfibers(>7mm).國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院Suralnervebiopsyandhistogr94CMAP波幅下降正常CIMSmallcompoundmuscleactionpotentialswithincreaseddurationincriticalillnessmyopathy(A),comparedwithanormalcontrol(B)(notedifferenceingain).

國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CMAP波幅下降正常CIMSmallcompoundmu95診斷－臨床特征運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)異常顱神經(jīng)不累及主要臨床特征包括脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌肉萎縮（下肢為主）早期表現(xiàn)肢體對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)（如壓迫甲床），深反射消失以及肌力減低50%為亞臨床型國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷－臨床特征運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)異常國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC96危重病性神經(jīng)病CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性肌無力撤機(jī)困難腱反射消失顱神經(jīng)、植物神經(jīng)相對(duì)不受累末梢感覺異常CPK正?；蜉p度升高動(dòng)作電位波幅減小,最大收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)減少，傳導(dǎo)速度正常，出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng),如出現(xiàn)纖顫、正尖波等排除脫髓鞘神經(jīng)病變?nèi)鏕uillain-Barre綜合征國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危重病性神經(jīng)病CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性肌無力國家兒童醫(yī)學(xué)中心NC97CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)其他的特點(diǎn):神經(jīng)病變以肢體遠(yuǎn)端為主數(shù)周-數(shù)月恢復(fù)，較Guillain-Barre恢復(fù)快，約50%完全恢復(fù)無特殊治療手段，保守治療及預(yù)防為主國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)其他的特點(diǎn):國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC98危重病性肌?。–IM）診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性四肢輕癱(主要是近端)伴腱反射降低或消失和無感覺損害CK無特殊變化，壞死性肌病升高運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位幅度降低，有時(shí)增寬或缺失，而感覺神經(jīng)動(dòng)作電位相對(duì)保護(hù)，反復(fù)神經(jīng)刺激衰減反應(yīng)缺失，肌肉膜無電興奮性，出現(xiàn)自發(fā)電活動(dòng)等典型肌源性損害排除長期神經(jīng)肌肉阻滯或橫紋肌溶解國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危重病性肌?。–IM）診斷標(biāo)準(zhǔn)弛緩性四肢輕癱(主要是近端)伴99危重病性肌?。–IM）急性四肢癱瘓性肌病或播散性非壞死性惡病質(zhì)肌?。簝H存在單純的功能障礙而組織學(xué)正常，較多出現(xiàn)在SIRS或膿毒癥粗肌絲肌?。哼x擇性肌球蛋白缺失性肌病，壞死輕微、需電子顯微鏡檢查診斷，哮喘、器官移植和接受大劑量皮質(zhì)激素多見急性壞死性肌病：光學(xué)顯微鏡下即可見到散在的、彌散的或

塊的壞死，哮喘、接受NMBAs多見。一般不伴有膿毒癥，嚴(yán)重者難以恢復(fù)國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院危重病性肌病（CIM）急性四肢癱瘓性肌病或播散性非壞死性惡病100CIP與CIM區(qū)別（臨床與電生理）CIM臨床癥狀無感覺障礙肌力弱近端大于遠(yuǎn)端腱反射減弱或消失CIP臨床癥狀感覺障礙肌力減弱遠(yuǎn)端大于近端腱反射正?；驕p弱CIM電生理SNAP存在，CMAP波幅降低運(yùn)動(dòng)單位電位波幅降低早期運(yùn)動(dòng)收縮單位數(shù)目減少肌肉興奮性減少或喪失CIP電生理CMAP和SNAP波幅降低或減少運(yùn)動(dòng)單位電位正常運(yùn)動(dòng)收縮單位數(shù)目減少肌肉興奮性正常CIM病理粗肌絲肌凝蛋白耗損Ⅱ型肌纖維萎縮（Ⅰ型少見）CIP病理原發(fā)軸索損傷（感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）急性或慢性去神經(jīng)（肌肉）國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院CIP與CIM區(qū)別（臨床與電生理）CIM臨床癥狀CIP臨101鑒別診斷Guillain-BarresyndromeOthercausesofpredominantmotorneuropathy(eg.leadpoisoning)DiabeticneuropathyPorphyriaAcutequadriplegicmyopathy國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院鑒別診斷Guillain-Barresyndrome國家兒102國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC200907103ICUAW篩查量表徒手肌力測試：清醒可合作的ICU患者，肌力分級(jí)，ICU-AW篩查工具：英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表（MRCs）?！?級(jí)肌力評(píng)定法標(biāo)準(zhǔn)：雙上肢（伸腕、屈肘、肩外展）及雙下肢（踝關(guān)節(jié)背屈、伸膝、屈髖）肌力測評(píng)，每組肌力0～5個(gè)等級(jí)，評(píng)分0～5分，總分60分。MRCs<48分，考慮ICU-AW】。MRCs評(píng)估系統(tǒng)存在潛在的上限效應(yīng)，診斷為ICU-AW的患者建議進(jìn)行電生理檢查和（或）肌活檢。握力試驗(yàn)：用于清醒可合作危重癥患者，可反映肌肉總體力量，ALI等通過研究建議女性小于7kg或男性小于11kg考慮ICU-AW。呼吸肌定量的測量參數(shù)：機(jī)械通氣的最大吸氣壓力（MIP）<36cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），ICU-AW國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907ICUAW篩查量表徒手肌力測試：清醒可合作的ICU患者，肌力104危重病性神經(jīng)肌肉病CINMAS課件105困難撤機(jī)與膈肌功能障礙膈肌收縮做功：整體呼吸功75％～80％機(jī)械通氣患者：存在不同程度膈肌功能障礙，撤機(jī)失敗及困難撤機(jī)患者膈肌功能顯著下降膈肌易疲勞和去負(fù)荷失活：膈肌功能障礙膈肌功能障礙呈時(shí)間依賴性國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907困難撤機(jī)與膈肌功能障礙膈肌收縮做功：整體呼吸功75％～80％106膈肌疲勞國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907膈肌疲勞國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC200907107膈肌功能障礙VIDD主要病例生理機(jī)制單位面積膈肌收縮功能減低：線粒體功能障礙和鈣離子利用障礙膈肌萎縮：機(jī)械通氣抑制膈肌蛋白合成及增強(qiáng)膈肌蛋白水解膈肌蛋白合成及水解過程的調(diào)節(jié)機(jī)制國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907膈肌功能障礙VIDD主要病例生理機(jī)制單位面積膈肌收縮功能減低108國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院200907國家兒童醫(yī)學(xué)中心NCMC200907109超聲評(píng)價(jià)膈肌200907超聲評(píng)價(jià)膈肌200907110膈肌功能評(píng)估呼吸形式改變：代償性矛盾呼吸。膈肌疲勞或收縮乏力可靠臨床征象呼吸負(fù)荷試驗(yàn)：評(píng)價(jià)呼吸肌力儲(chǔ)備，通過增加生理死腔以增加呼吸做功，減少撤機(jī)失敗。T管做120minSBT，通過后增加T管容積100ml，繼續(xù)30m