冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的識(shí)別綜述

冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的識(shí)別綜述發(fā)表時(shí)間：2009-02-08發(fā)表者：周建中(訪問人次：1679)[摘要]目前檢測、識(shí)別易破裂和容易形成血栓的斑塊的心導(dǎo)管侵人性的檢查方法有冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲和血管內(nèi)鏡檢查、光相干層析成像、血管內(nèi)溫度圖、光譜分析等技術(shù)，其中有一些已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，有一些在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用，其結(jié)果令人鼓舞。[關(guān)鍵詞]不穩(wěn)定斑塊；冠狀血管造影術(shù)；超聲檢查，介人性導(dǎo)管檢查技術(shù)臨床上，不穩(wěn)定斑塊被急性冠脈綜合征所定義，不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心肌梗死、Q波心肌梗死或心性猝死被認(rèn)為是具有基本細(xì)胞學(xué)機(jī)理和病理學(xué)特點(diǎn)的臨床表現(xiàn)的統(tǒng)一體[，。不穩(wěn)定斑塊是指具有中等狹窄且傾向破裂或潰瘍的的一亞組，它常?？梢砸鸺毙怨诿}綜合征和心源性猝死。從過去以緩解胸痛癥狀至尋找預(yù)防致急性冠脈綜合征的不穩(wěn)定斑塊，冠心病的防治得到進(jìn)一步發(fā)展將其分為六型[1](見表1)。此分類描述殺手。心血管研究已經(jīng)傾向?qū)ふ以诎邏K死的斑塊是影像學(xué)診斷的最終目的。本了斑塊從最初形成到發(fā)展的過程。早期破裂前識(shí)別出高危斑塊策略。這些技術(shù)綜述主要是總結(jié)目前識(shí)別不穩(wěn)定斑塊的損傷到損傷Ⅲ型是潛在可逆的。Ⅳ型和va型分別稱為粥樣硬化和纖維粥樣硬化，它們可進(jìn)展為血管完全阻塞或VI型動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組織病理學(xué)分損傷，即斑塊破裂、潰瘍、血腫或出血、血判定不穩(wěn)定斑塊即處于高危狀態(tài)可導(dǎo)致類已由美國心臟病學(xué)會(huì)在Stry基礎(chǔ)上栓形成。從預(yù)期的觀點(diǎn)來看，IV和V目前識(shí)別冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的檢查方法有:血液學(xué)標(biāo)志物、非侵人性檢查方法(包括經(jīng)食道超聲、多排CT、MRI等)和侵人性檢查方法。血清學(xué)指標(biāo)是通過測定斑塊內(nèi)炎性標(biāo)志物進(jìn)而預(yù)測斑塊破裂的指標(biāo)，但容易受全身其他臟器炎癥反應(yīng)的影響，特異性比較低,目前臨床應(yīng)用價(jià)值不肯定。非侵人性檢查方法可以確定管腔直徑、斑塊的體積和厚度，有的可以檢測斑塊組織中脂質(zhì)和鈣質(zhì)的含量，但容易受偽影的影響，不直觀。本綜述主要是總結(jié)目前識(shí)別不穩(wěn)定斑塊的侵入性技術(shù)的發(fā)展和比較各自的優(yōu)缺點(diǎn)。血液學(xué)標(biāo)志物:在冠心病不穩(wěn)定性心絞痛(UA)患者急性期反應(yīng)蛋白的升高。作為急性期反應(yīng)蛋白的成分之一,C反應(yīng)蛋白（CRP）和白介素6（IL-6）與冠心病的關(guān)系早已引起人們的興趣。近年研究發(fā)現(xiàn),UA患者血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、淀粉酶A水平明顯升高,兩者水平代表了全身炎癥反應(yīng)程度,其升高是炎性細(xì)胞激活后產(chǎn)生的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)等細(xì)胞因子刺激肝臟合成增加所致。CRP濃度越高則心血管病發(fā)病率和病死率越高。檢測外周血CRP濃度對UA患者的預(yù)后判斷具有重要意義。UA發(fā)作時(shí)血清MMP-2、CRP水平明顯高于穩(wěn)定性心絞痛(SA)及對照組,發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件者入院時(shí)血清MMP-2、CRP水平明顯增高，而UA病情穩(wěn)定后血清MMP-2、CRP水平明顯降低,提示:血清MMP-2、CRP、白介素6（IL-6）可作為急性冠脈綜合征病人斑塊是否穩(wěn)定的診斷及預(yù)后判斷指標(biāo).一,血液學(xué)指標(biāo)是通過測定血清炎性標(biāo)志物來代表斑塊內(nèi)炎性標(biāo)志物進(jìn)而預(yù)測斑塊破裂的指標(biāo)，但容易受全身其他臟器炎癥反應(yīng)的影響，特異性比較低,目前臨床應(yīng)用價(jià)值不肯定,主要用于科研和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。二,非侵人性檢查方法(包括經(jīng)食道超聲、多排CT、MRI等):三介人性導(dǎo)管檢查技術(shù)(一)冠狀動(dòng)脈造影:冠狀動(dòng)脈造影(coronaryangiography)能夠通過管腔顯影，部分顯示不穩(wěn)定斑塊的特征，包括斑塊的偏心性，斑塊破裂留下的潰瘍(DSA上顯示為龕影)、血栓以及不規(guī)則管腔，甚至冠狀動(dòng)脈夾層等。但是冠狀動(dòng)脈造影時(shí)所看到的影像學(xué)改變只是病變的輪廓和影子，而不能直接提供血管壁內(nèi)結(jié)構(gòu)信息，并不是真正的病理改變，冠狀動(dòng)脈造影只是根據(jù)影像學(xué)的改變推測病理改變。且冠狀動(dòng)脈造影的分辨率較低(>500um)，導(dǎo)致冠脈造影所顯示的影像常與病理解剖的實(shí)際結(jié)果有很大差異，導(dǎo)致診斷的誤差。(二)血管內(nèi)超聲:血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)分辨率有了提高，可以達(dá)到1lOum，能夠?qū)θ梭w血管腔及血管壁的形態(tài)改變提供更可靠的信息，明顯優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影。由于粥樣硬化斑塊性質(zhì)有差別，導(dǎo)致超聲回聲不同，富含脂質(zhì)的斑塊、纖維斑塊和纖維鈣化斑塊的回聲強(qiáng)度依次遞增[1]。超聲診斷鈣化病變的敏感性和特異性分別為89％和97％，是冠狀動(dòng)脈造影的3倍，然而，由于鈣化病變的回聲反射作用，引起其后聲影現(xiàn)象，使得鄰近組織的影像模糊。IVUS發(fā)現(xiàn)斑塊含脂肪和薄纖維帽說明斑塊易于破裂，斑塊撕裂處有血栓是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的特征性改變。然而IVUS對脂質(zhì)核心和血栓的敏感性低。已經(jīng)研究了多種技術(shù)來增加IVUS檢測不穩(wěn)定斑塊的能力。在IVUS基礎(chǔ)上建立的血管彈性圖(vascularelastography)技術(shù)應(yīng)用反射的回聲對管壁和斑塊組織進(jìn)行彈性分析，進(jìn)而可對斑塊破裂做出預(yù)測，有望成為一種可靠、實(shí)用的不穩(wěn)定斑塊檢測技術(shù)。最近，動(dòng)物體內(nèi)研究證實(shí)了IVUS血管彈性圖識(shí)別富含脂質(zhì)斑塊的有效性，并表明在識(shí)別斑塊內(nèi)部巨噬細(xì)胞的敏感性和特異性各為92％。雖然在識(shí)別斑塊成分上有了明顯改進(jìn)，但是它還不能用來識(shí)別正常冠狀動(dòng)脈和早期病變和進(jìn)展的纖維斑塊。IVUS成像最大的困難首先是超聲導(dǎo)管與血管有時(shí)不能保持良好的同軸性，探測平面呈橢圓形時(shí)導(dǎo)致對血管面積和直徑的錯(cuò)誤估價(jià)。機(jī)械超聲導(dǎo)管的不均勻旋轉(zhuǎn)可產(chǎn)生角度誤差，使圖像失真。由于IVUS的超聲導(dǎo)管內(nèi)含有換能器，使得導(dǎo)管相對粗大和昂貴。理想的方法是將導(dǎo)管設(shè)計(jì)成指引導(dǎo)絲的形式，這樣介入治療時(shí)用的裝置(如球囊、支架等)可以應(yīng)用IVUS導(dǎo)絲交換，減少操作的復(fù)雜性，但是，到目前為止，設(shè)計(jì)IVUS導(dǎo)絲的努力都沒有成功。血管內(nèi)超聲對不穩(wěn)定斑塊的判定:盡管冠脈造影仍是目前了解冠脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)。但它在對不穩(wěn)定斑塊的診斷上卻有一定的局限。而血管內(nèi)超聲得到的是冠脈的橫斷解剖圖像．可準(zhǔn)確地顯示冠脈管腔的大小和形態(tài)、管壁的解剖結(jié)構(gòu)和斑塊的特征。使冠脈造影難以評價(jià)的圖像，如彌漫性血管病變、開口或分又病變、偏心斑塊等的診斷成為可能，超聲的穿透特性提供了斑塊的獨(dú)特圖像，而不止是管腔的變化[9]IVUS對不穩(wěn)定斑塊的判別主要通過以下幾方面：①通過IVUS顯示的斑塊特征判別不穩(wěn)定斑塊IVUS可根據(jù)斑塊超聲回聲的強(qiáng)弱，以血管壁外膜回聲為標(biāo)準(zhǔn)，對斑塊進(jìn)行定性診斷【10】。分為：軟斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊。冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊表現(xiàn)為低回聲的“軟斑塊”；穩(wěn)定性斑塊則表現(xiàn)為高回聲的“纖維斑塊”和“鈣化斑塊”[11]。②通過斑塊的鈣化程度判斷斑塊的穩(wěn)定性:根據(jù)斑塊內(nèi)鈣化在血管壁內(nèi)分布位置將鈣化斑塊分為淺表鈣化、深部鈣化和混合鈣化。又根據(jù)鈣化分布的范圍及程度將其分為V度：0度，無鈣化；I度，在90度弧度范圍內(nèi)；Ⅱ度，在91-180度弧度范圍內(nèi)；IlI度．在180一270度弧度范圍內(nèi)；1V度，在271。一360度?；《确秶鷥?nèi)。IVUS在檢測斑塊的鈣化及程度方面具有高度的敏感性和特異性，而鈣化更常見于穩(wěn)定斑塊，根據(jù)鈣化的信息可判定斑塊的穩(wěn)定性。③通過冠脈的重構(gòu)類型判定斑塊的穩(wěn)定性:近年來，隨著病理生理和IVUS的發(fā)展，斑塊形態(tài)和冠脈血管重構(gòu)等與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)得到進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。斑塊破裂從根本上都是由斑塊內(nèi)在特性和外力(包括剪切力和血管壁的張力)作用所觸發(fā)。由IVUS和冠脈內(nèi)壓力所測得的斑塊的膨脹性與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。觀察斑塊處血管擴(kuò)張與斑塊變化.3冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管鏡檢查:冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管鏡檢查(coronaryangoscopy)是把一個(gè)內(nèi)鏡導(dǎo)人冠狀動(dòng)脈的系統(tǒng)。早期的冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡由于其直徑較大，應(yīng)用受到限制，但采用新的光纖導(dǎo)管后，冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡的直徑明顯減小，能直接觀察到幾乎所有的冠狀動(dòng)脈及靜脈橋血管腔表面的情況。粥樣斑塊的表現(xiàn)是斑塊色澤有別于正常的灰白色而呈黃色、白色或混合色，表面凹凸不平或向腔內(nèi)突起，內(nèi)膜斷裂或起伏不平。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管鏡檢查可提供判定斑塊穩(wěn)定性的圖像資料，白色病變表示斑塊含脂質(zhì)少，硬或有高彈力；黃色病變表示斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)，是不穩(wěn)定斑塊；光亮的黃色斑塊可能提示斑塊有大的脂核和薄的纖維帽，提示破裂高危，將會(huì)形成血栓[4]。在PCI時(shí)觀察到黃色斑塊是術(shù)后缺血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。但由于斑塊在不同的階段都可以呈