ICU感染控制課件

感染控制管理感染控制管理1

醫(yī)院感染定義患者在住院期間獲得的感染，入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期判斷標(biāo)準(zhǔn)以時(shí)間區(qū)分（48小時(shí)或72小時(shí)）近年來(lái)時(shí)間界限逐漸淡化醫(yī)院感染定義2感染發(fā)生具備的三個(gè)環(huán)節(jié)三環(huán)節(jié)感染源易感者傳播途徑感染發(fā)生具備的三個(gè)環(huán)節(jié)三環(huán)節(jié)感染源易感者傳播途徑3ICU感染的原因

易感人群密集醫(yī)療儀器消毒與滅菌不徹底介入性檢查與治療多內(nèi)環(huán)境的污染與無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)抗生素應(yīng)用不合理及免疫抑制劑的應(yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)引起肝功能下降及腸道內(nèi)菌群失調(diào)ICU感染的原因易感人群密集4歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點(diǎn)歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點(diǎn)5讓我們頭痛ICU耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉泛耐藥的銅綠和鮑曼部分ICU中檢出率達(dá)10％！讓我們頭痛ICU耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)6ICU耐藥菌高發(fā)的主要原因是抗生素濫用耐藥菌交叉?zhèn)鞑ピ黾右陨隙际且陨隙疾皇荌CU耐藥菌高發(fā)的主要原因是抗生素濫用7耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生8

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專(zhuān)家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物 預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播9ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染

MRSA，ESBL，VRE感染暴發(fā)ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAP10呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP11定義啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP定義啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和12美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度

Headofbed≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)

SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2-6小時(shí)

Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防

DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引suction美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度13仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）仰臥位與半臥位VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;1415使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展15使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方151/8/2023Dr.HUBijie16閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-91/8/2023Dr.HUBijie16閉合式氣管內(nèi)Ven16美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南培訓(xùn)指導(dǎo)照顧機(jī)械通氣患者的醫(yī)護(hù)人員感染知識(shí)(A-II).常規(guī)護(hù)理(B-III).特殊措施包括衛(wèi)生洗手、臥位、每日停止鎮(zhèn)靜、評(píng)估脫機(jī)指征和常規(guī)口腔護(hù)理定時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)觀察工具評(píng)估患者美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南培訓(xùn)指導(dǎo)照顧機(jī)械通氣患者的醫(yī)17美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南收集相關(guān)資料，包括VAP診斷相關(guān)支持?jǐn)?shù)據(jù)和發(fā)生率(A-II).嚴(yán)格遵守相關(guān)消毒隔離制度(A-II)確?；颊咛幱诎肱P位(B-II).建議ICU使用可觀察臥位傾斜度的床使用抗菌溶液常規(guī)口腔護(hù)理(A-I).盡可能使用無(wú)創(chuàng)通氣(B-III).美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南收集相關(guān)資料，包括VAP診斷18對(duì)于非消化道出血高?；颊?，避免使用質(zhì)子泵抑制劑

(Collard,Saint,&Matthay,2003;Cook,1995;Cooketal.,1996;Cooketal.,1998;Khan,Doctor,&Rubenfeld,2006;Kantorovaetal.,2004;Yildizdas,Yapicioglu,&Yilmaz,2002;Levyetal.,1997)對(duì)于機(jī)械通氣患者，選擇留置胃管

(Liberatietal.,2004;vanNieuwenhovenetal.,2001;Bonten,2006;deJongeetal.,2003;Kruegeretal.,2002;Silvestrietal.,2007）

使用抗菌氣管插管

(Pacheco-Fowleretal.,2004;Berraetal.,2004)

重癥高血糖控制

(Collieretal.,2005;vandenBergheetal.,2001;Toschlogetal.,2007;Brunkhorstetal.,2008)

其他對(duì)于非消化道出血高?；颊?，避免使用質(zhì)子泵抑制劑其他19管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)確保醫(yī)療體系支持感染控制和預(yù)防,有效預(yù)防VAP院高層領(lǐng)導(dǎo)確保安排足夠的培訓(xùn)人員進(jìn)行感染控制和預(yù)防項(xiàng)目院高層領(lǐng)導(dǎo)確保全部醫(yī)療人員,包括有執(zhí)照和無(wú)執(zhí)照者均有能力勝任自己的工作醫(yī)療活動(dòng)直接提供者(如醫(yī)生、護(hù)士、理療人員)和工作人員（衛(wèi)生員、醫(yī)療儀器維修人員等）在活動(dòng)中確保一直實(shí)施有效的感染控制和預(yù)防（包括手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)隔離措施、儀器和環(huán)境的清潔和消毒、患者的體位、鎮(zhèn)靜和脫機(jī)流程，口腔護(hù)理等）管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)確保醫(yī)療體系支持感染控制和預(yù)防,有效預(yù)防V20管理醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督工作人員的工作。感染預(yù)防和控制的負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)確保VAP的識(shí)別，分析VAP數(shù)據(jù)，并提供給利用這些數(shù)據(jù)采取相關(guān)健康促進(jìn)的人員（如科室工作人員、醫(yī)生和醫(yī)院相關(guān)管理人員），并整和相關(guān)的循正資料。相關(guān)培訓(xùn)部門(mén)應(yīng)提供給工作人員、病人及家屬合適的預(yù)防VAP的培訓(xùn)課程。感染預(yù)防控制科和圖書(shū)館、信息技術(shù)科室應(yīng)確保系統(tǒng)支持。管理醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督工作人員的工作。21導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI22導(dǎo)管類(lèi)型與感染發(fā)生率外周靜脈導(dǎo)管外周動(dòng)脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心動(dòng)脈導(dǎo)管即肺動(dòng)脈插管經(jīng)外周靜脈插至中心靜脈的導(dǎo)管有隧道的中心靜脈導(dǎo)管全植入式血管內(nèi)裝置導(dǎo)管類(lèi)型與感染發(fā)生率外周靜脈導(dǎo)管23相關(guān)性血源感染的嚴(yán)重程度相關(guān)性血源感染的嚴(yán)重程度24CRBSI感染途徑皮膚感染接頭污染血源性感染輸液感染①②③④CRBSI感染途徑皮膚感染①②③④25CRBSI診斷－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出推薦意見(jiàn)CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfection.CID2009;49:1-45CRBSI診斷－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)IDSAGuideline26CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，為同一株微生物血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感27當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管尖端以及至少一次經(jīng)皮穿刺留取的血培養(yǎng)分離到相同致病菌，即可確診CRBSIIDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfection.CID2009;49:1-45當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)28預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護(hù)理Post-insertioncare預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾29Simplemeasurestoreducebloodstreaminfectionssuccessfulafter3years

有效降低血流相關(guān)性感染的簡(jiǎn)易方法

密歇根醫(yī)院ICU參與了為期18個(gè)月的降低血流相關(guān)性感染項(xiàng)目，血流相關(guān)性感染率由7.7%降至2.7%。具體措施由醫(yī)院疾病預(yù)防控制中心建議提供,內(nèi)容包括衛(wèi)生洗手、運(yùn)用全面防護(hù)工具、消毒劑清洗皮膚、避免相關(guān)部位污染和拔除不必要的導(dǎo)管。作者認(rèn)為這些預(yù)防感染措施在全美國(guó)推行，將有效減少每年多達(dá)82000例的感染，28000例的死亡以及感染所帶來(lái)的2300萬(wàn)的支出。7.7%2.7%BritishMedicalJournal.英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志2010年Simplemeasurestoreducebloo30衛(wèi)生

手衛(wèi)生是今后數(shù)年的工作重點(diǎn)衛(wèi)生手衛(wèi)生是今后數(shù)年的工作重點(diǎn)31控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法

洗手控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法洗手32感染病人的隔離負(fù)壓病房的使用耐藥菌的隔離感染病人的隔離負(fù)壓病房的使用耐藥菌的隔離33職業(yè)防護(hù)細(xì)菌過(guò)濾器的使用眼罩的使用職業(yè)防護(hù)細(xì)菌過(guò)濾器的使用眼罩的使用34職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)35手在NI中是如何起作用的？致病菌最常見(jiàn)的傳播方式是通過(guò)手！X

representsVREculturepositivesitesContaminatedsurfacesincreasecross-transmission~Abstract:TheRiskofHandandGloveContaminationafterContactwithaVRE(+)PatientEnvironment.HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.手在NI中是如何起作用的？致病菌最常見(jiàn)的傳播方式是通過(guò)手！X36手衛(wèi)生手衛(wèi)生37VAP的集束干預(yù)床頭抬高30-45°口腔護(hù)理持續(xù)聲門(mén)下吸引呼吸設(shè)備的清潔和消毒按需吸痰并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范套囊壓力維持在25-30cmH2OVAP的集束干預(yù)床頭抬高30-45°38床頭抬高（角度卡的應(yīng)用）床頭抬高（角度卡的應(yīng)用）39持續(xù)聲門(mén)下吸引和無(wú)菌吸痰帶聲門(mén)下吸引導(dǎo)管無(wú)菌鑷吸痰持續(xù)聲門(mén)下吸引和無(wú)菌吸痰帶聲門(mén)下吸引導(dǎo)管無(wú)菌鑷吸痰40呼吸機(jī)濕化水的更換呼吸機(jī)濕化水的更換41呼吸道用物的消毒喉鏡的消毒管道的消毒滅菌標(biāo)識(shí)的判讀你注意到了嗎呼吸道用物的消毒喉鏡的消毒管道的消毒滅菌標(biāo)識(shí)的判讀你注意到了42設(shè)備表面的清潔和消毒設(shè)備表面的清潔和消毒43CRBSI的預(yù)防利用實(shí)證獲得科主任的支持置管時(shí)無(wú)菌屏障最大化規(guī)范導(dǎo)管的換藥流程護(hù)理操作從潔到污手衛(wèi)生每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，減少不必要的留管CRBSI的預(yù)防利用實(shí)證獲得科主任的支持44CAUTI的預(yù)防選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管每天評(píng)估留管的必要性，盡可能減少留置尿管密閉引流系統(tǒng)避免膀胱沖洗便后清潔會(huì)陰部引流袋在膀胱以下水平，遠(yuǎn)離地面轉(zhuǎn)運(yùn)前清空尿袋CAUTI的預(yù)防選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管45引流袋遠(yuǎn)離地面引流袋遠(yuǎn)離地面46帶手套來(lái)取代洗手手套并非安全的保障醫(yī)務(wù)人員50次接觸患者44人手上沒(méi)有攜帶患者VRE6人手上已經(jīng)攜帶患者VRE17人手套上攜帶患者VRE27人手套上未攜帶患者VRE5人手上攜帶患者VRE11人手上沒(méi)有攜帶患者VRE1人手上攜帶患者VRE26人手上沒(méi)有攜帶患者VRE接觸患者前佩帶手套及接觸患者后帶手套來(lái)取代洗手帶手套來(lái)取代洗手手套并非安全的保障醫(yī)務(wù)人員50次接觸患者4447洗手或使用速干手消毒劑的指征洗手或使用速干手消毒劑的指征48第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法第一步第二步第三步第四步第五步第六步六部洗手法49導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI50尿路感染占醫(yī)源性感染的30—40%80%與導(dǎo)尿管有關(guān)占菌血癥原因的1—3%死亡率13%約延長(zhǎng)住院時(shí)間2.4—4.5天尿路感染占醫(yī)源性感染的30—40%51感染類(lèi)型無(wú)癥狀性菌尿腎盂腎炎急性膀胱炎附睪炎、前列腺炎菌血癥和敗血癥…………感染類(lèi)型無(wú)癥狀性菌尿52病原體革蘭陰性桿菌80％革蘭陽(yáng)性球菌20％白色念珠菌、熱帶念珠菌等真菌比例明顯增加病原體革蘭陰性桿菌80％53發(fā)病機(jī)制細(xì)菌入侵：污染導(dǎo)尿管或尿道外口細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導(dǎo)尿管與尿道粘膜間細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并上行感染膀胱留置導(dǎo)尿或尿道器械操作引起粘膜損傷，破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障導(dǎo)尿管表面細(xì)菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成細(xì)菌生物膜biofilm發(fā)病機(jī)制細(xì)菌入侵：污染導(dǎo)尿管或尿道外口細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿54耐藥菌感染耐藥菌感染55哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL，銅綠假單胞菌傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV，HBV耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)56讓我們頭痛的

多重耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉讓我們頭痛的

多重耐藥菌有哪些？耐57醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)58定義

醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。定義醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)59醫(yī)院感染暴發(fā)流行外源性可預(yù)防性感染控制環(huán)節(jié)漏洞社會(huì)影響嚴(yán)重性醫(yī)院感染暴發(fā)流行外源性60

事件回顧一

—某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷伯桿菌時(shí)間，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷伯桿菌，5名在院新生兒有疑似感染癥狀。

事件回顧一—某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生61事件回顧二

—10月9日—18日，某大學(xué)附屬醫(yī)院ICU綜合病房6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染，10月23日、25日又先后報(bào)告2名感染患者，共8名患者感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌。事件回顧二—10月9日—18日，某大學(xué)附屬622009年感染事件接踵而至—太原公交公司醫(yī)院血液透析感染丙肝—薊縣婦幼保健院新生兒感染爆發(fā)

…………2009年感染事件接踵而至63國(guó)際感染管理的新進(jìn)展我們?cè)趺崔k？2009：停止使用nosocomial和hospitalacquiredinfection,改為health—careassociatedinfection(HAI)2008：保險(xiǎn)公司對(duì)部分醫(yī)院感染停止付費(fèi)2007：提倡醫(yī)院感染零寬容；MRSA主動(dòng)篩查2006：“感染控制IC”更改為“感染預(yù)防IP”，感控護(hù)士，改為感染預(yù)防師（preventionist）2005：美國(guó)NNIS更名為NHSNNationalHealthcareSafetyNetwork2004：醫(yī)院感染的組合（Bundle）預(yù)防與實(shí)施國(guó)際感染管理的新進(jìn)展64

為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，特制定本程序。為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感65處理流程

臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上院感病例及時(shí)報(bào)告感染管理科。感染管理科立即到病房核查。在確認(rèn)暴發(fā)時(shí)立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門(mén)，隔離病人加強(qiáng)消毒。同時(shí)查找感染源及查找引起感染的因素，制定控制措施，分析調(diào)查資料。寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。處理流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上院感病例及時(shí)66

預(yù)防和控制措施

——制定規(guī)則、全員參與多學(xué)科協(xié)作預(yù)防和控制措施多學(xué)科協(xié)作67預(yù)防和控制措施

建筑布局與設(shè)置合理環(huán)境管理物品消毒管理工作人員的要求合理使用抗生素監(jiān)測(cè)預(yù)防和控制措施

建筑布局與設(shè)置合理68ICU醫(yī)院感染的常用監(jiān)測(cè)對(duì)ICU病人感染的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)對(duì)象監(jiān)測(cè)項(xiàng)目酌情檢測(cè)標(biāo)本氣管內(nèi)吸出的痰培養(yǎng)呼吸機(jī)管道或濕化瓶液體培養(yǎng)動(dòng)靜脈插管拔管后管內(nèi)液體或頭端培養(yǎng)各種引流物培養(yǎng)血、尿液培養(yǎng)對(duì)ICU環(huán)境的監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染的常用監(jiān)測(cè)對(duì)ICU病人感染的監(jiān)測(cè)69中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)

《ICU醫(yī)院感染管理指南（2008版）》（意見(jiàn)征求稿）工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理醫(yī)療操作流程管理物品管理環(huán)境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監(jiān)測(cè)與監(jiān)督中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)

《ICU醫(yī)院感染管理指南（270問(wèn)題討論出現(xiàn)多重或全耐藥的細(xì)菌感染的病人的護(hù)理ICU出現(xiàn)感染暴發(fā)的處理各種導(dǎo)管的更換時(shí)間？問(wèn)題討論出現(xiàn)多重或全耐藥的細(xì)菌感染的病人的護(hù)理71保護(hù)病人,保護(hù)自己,你做到了嗎？保護(hù)病人,保護(hù)自己,你做到了嗎？72感染控制管理感染控制管理73

醫(yī)院感染定義患者在住院期間獲得的感染，入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期判斷標(biāo)準(zhǔn)以時(shí)間區(qū)分（48小時(shí)或72小時(shí)）近年來(lái)時(shí)間界限逐漸淡化醫(yī)院感染定義74感染發(fā)生具備的三個(gè)環(huán)節(jié)三環(huán)節(jié)感染源易感者傳播途徑感染發(fā)生具備的三個(gè)環(huán)節(jié)三環(huán)節(jié)感染源易感者傳播途徑75ICU感染的原因

易感人群密集醫(yī)療儀器消毒與滅菌不徹底介入性檢查與治療多內(nèi)環(huán)境的污染與無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)抗生素應(yīng)用不合理及免疫抑制劑的應(yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)引起肝功能下降及腸道內(nèi)菌群失調(diào)ICU感染的原因易感人群密集76歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點(diǎn)歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點(diǎn)77讓我們頭痛ICU耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大腸艱難梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉泛耐藥的銅綠和鮑曼部分ICU中檢出率達(dá)10％！讓我們頭痛ICU耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)78ICU耐藥菌高發(fā)的主要原因是抗生素濫用耐藥菌交叉?zhèn)鞑ピ黾右陨隙际且陨隙疾皇荌CU耐藥菌高發(fā)的主要原因是抗生素濫用79耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生80

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專(zhuān)家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物 預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播81ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染

MRSA，ESBL，VRE感染暴發(fā)ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAP82呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP83定義啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP定義啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和84美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度

Headofbed≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)

SedationHoliday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2-6小時(shí)

Oralcare

深靜脈血栓預(yù)防

DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引suction美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度85仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）仰臥位與半臥位VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet1999;8687使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展15使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方871/8/2023Dr.HUBijie88閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-91/8/2023Dr.HUBijie16閉合式氣管內(nèi)Ven88美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南培訓(xùn)指導(dǎo)照顧機(jī)械通氣患者的醫(yī)護(hù)人員感染知識(shí)(A-II).常規(guī)護(hù)理(B-III).特殊措施包括衛(wèi)生洗手、臥位、每日停止鎮(zhèn)靜、評(píng)估脫機(jī)指征和常規(guī)口腔護(hù)理定時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)觀察工具評(píng)估患者美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南培訓(xùn)指導(dǎo)照顧機(jī)械通氣患者的醫(yī)89美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南收集相關(guān)資料，包括VAP診斷相關(guān)支持?jǐn)?shù)據(jù)和發(fā)生率(A-II).嚴(yán)格遵守相關(guān)消毒隔離制度(A-II)確保患者處于半臥位(B-II).建議ICU使用可觀察臥位傾斜度的床使用抗菌溶液常規(guī)口腔護(hù)理(A-I).盡可能使用無(wú)創(chuàng)通氣(B-III).美國(guó)2008年預(yù)防VAP臨床指南收集相關(guān)資料，包括VAP診斷90對(duì)于非消化道出血高?；颊?，避免使用質(zhì)子泵抑制劑

(Collard,Saint,&Matthay,2003;Cook,1995;Cooketal.,1996;Cooketal.,1998;Khan,Doctor,&Rubenfeld,2006;Kantorovaetal.,2004;Yildizdas,Yapicioglu,&Yilmaz,2002;Levyetal.,1997)對(duì)于機(jī)械通氣患者，選擇留置胃管

(Liberatietal.,2004;vanNieuwenhovenetal.,2001;Bonten,2006;deJongeetal.,2003;Kruegeretal.,2002;Silvestrietal.,2007）

使用抗菌氣管插管

(Pacheco-Fowleretal.,2004;Berraetal.,2004)

重癥高血糖控制

(Collieretal.,2005;vandenBergheetal.,2001;Toschlogetal.,2007;Brunkhorstetal.,2008)

其他對(duì)于非消化道出血高?；颊撸苊馐褂觅|(zhì)子泵抑制劑其他91管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)確保醫(yī)療體系支持感染控制和預(yù)防,有效預(yù)防VAP院高層領(lǐng)導(dǎo)確保安排足夠的培訓(xùn)人員進(jìn)行感染控制和預(yù)防項(xiàng)目院高層領(lǐng)導(dǎo)確保全部醫(yī)療人員,包括有執(zhí)照和無(wú)執(zhí)照者均有能力勝任自己的工作醫(yī)療活動(dòng)直接提供者(如醫(yī)生、護(hù)士、理療人員)和工作人員（衛(wèi)生員、醫(yī)療儀器維修人員等）在活動(dòng)中確保一直實(shí)施有效的感染控制和預(yù)防（包括手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)隔離措施、儀器和環(huán)境的清潔和消毒、患者的體位、鎮(zhèn)靜和脫機(jī)流程，口腔護(hù)理等）管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)確保醫(yī)療體系支持感染控制和預(yù)防,有效預(yù)防V92管理醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督工作人員的工作。感染預(yù)防和控制的負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)確保VAP的識(shí)別，分析VAP數(shù)據(jù)，并提供給利用這些數(shù)據(jù)采取相關(guān)健康促進(jìn)的人員（如科室工作人員、醫(yī)生和醫(yī)院相關(guān)管理人員），并整和相關(guān)的循正資料。相關(guān)培訓(xùn)部門(mén)應(yīng)提供給工作人員、病人及家屬合適的預(yù)防VAP的培訓(xùn)課程。感染預(yù)防控制科和圖書(shū)館、信息技術(shù)科室應(yīng)確保系統(tǒng)支持。管理醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督工作人員的工作。93導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI94導(dǎo)管類(lèi)型與感染發(fā)生率外周靜脈導(dǎo)管外周動(dòng)脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心動(dòng)脈導(dǎo)管即肺動(dòng)脈插管經(jīng)外周靜脈插至中心靜脈的導(dǎo)管有隧道的中心靜脈導(dǎo)管全植入式血管內(nèi)裝置導(dǎo)管類(lèi)型與感染發(fā)生率外周靜脈導(dǎo)管95相關(guān)性血源感染的嚴(yán)重程度相關(guān)性血源感染的嚴(yán)重程度96CRBSI感染途徑皮膚感染接頭污染血源性感染輸液感染①②③④CRBSI感染途徑皮膚感染①②③④97CRBSI診斷－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出推薦意見(jiàn)CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查IDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfection.CID2009;49:1-45CRBSI診斷－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)IDSAGuideline98CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，為同一株微生物血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn)至少包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感99當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管尖端以及至少一次經(jīng)皮穿刺留取的血培養(yǎng)分離到相同致病菌，即可確診CRBSIIDSAGuidelinesforIntravascularCatheter-RelatedInfection.CID2009;49:1-45當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)100預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護(hù)理Post-insertioncare預(yù)防CR-BSI：bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾101Simplemeasurestoreducebloodstreaminfectionssuccessfulafter3years

有效降低血流相關(guān)性感染的簡(jiǎn)易方法

密歇根醫(yī)院ICU參與了為期18個(gè)月的降低血流相關(guān)性感染項(xiàng)目，血流相關(guān)性感染率由7.7%降至2.7%。具體措施由醫(yī)院疾病預(yù)防控制中心建議提供,內(nèi)容包括衛(wèi)生洗手、運(yùn)用全面防護(hù)工具、消毒劑清洗皮膚、避免相關(guān)部位污染和拔除不必要的導(dǎo)管。作者認(rèn)為這些預(yù)防感染措施在全美國(guó)推行，將有效減少每年多達(dá)82000例的感染，28000例的死亡以及感染所帶來(lái)的2300萬(wàn)的支出。7.7%2.7%BritishMedicalJournal.英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志2010年Simplemeasurestoreducebloo102衛(wèi)生

手衛(wèi)生是今后數(shù)年的工作重點(diǎn)衛(wèi)生手衛(wèi)生是今后數(shù)年的工作重點(diǎn)103控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法

洗手控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法洗手104感染病人的隔離負(fù)壓病房的使用耐藥菌的隔離感染病人的隔離負(fù)壓病房的使用耐藥菌的隔離105職業(yè)防護(hù)細(xì)菌過(guò)濾器的使用眼罩的使用職業(yè)防護(hù)細(xì)菌過(guò)濾器的使用眼罩的使用106職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)107手在NI中是如何起作用的？致病菌最常見(jiàn)的傳播方式是通過(guò)手！X

representsVREculturepositivesitesContaminatedsurfacesincreasecross-transmission~Abstract:TheRiskofHandandGloveContaminationafterContactwithaVRE(+)PatientEnvironment.HaydenM,ICAAC,2001,Chicago,IL.手在NI中是如何起作用的？致病菌最常見(jiàn)的傳播方式是通過(guò)手！X108手衛(wèi)生手衛(wèi)生109VAP的集束干預(yù)床頭抬高30-45°口腔護(hù)理持續(xù)聲門(mén)下吸引呼吸設(shè)備的清潔和消毒按需吸痰并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范套囊壓力維持在25-30cmH2OVAP的集束干預(yù)床頭抬高30-45°110床頭抬高（角度卡的應(yīng)用）床頭抬高（角度卡的應(yīng)用）111持續(xù)聲門(mén)下吸引和無(wú)菌吸痰帶聲門(mén)下吸引導(dǎo)管無(wú)菌鑷吸痰持續(xù)聲門(mén)下吸引和無(wú)菌吸痰帶聲門(mén)下吸引導(dǎo)管無(wú)菌鑷吸痰112呼吸機(jī)濕化水的更換呼吸機(jī)濕化水的更換113呼吸道用物的消毒喉鏡的消毒管道的消毒滅菌標(biāo)識(shí)的判讀你注意到了嗎呼吸道用物的消毒喉鏡的消毒管道的消毒滅菌標(biāo)識(shí)的判讀你注意到了114設(shè)備表面的清潔和消毒設(shè)備表面的清潔和消毒115CRBSI的預(yù)防利用實(shí)證獲得科主任的支持置管時(shí)無(wú)菌屏障最大化規(guī)范導(dǎo)管的換藥流程護(hù)理操作從潔到污手衛(wèi)生每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，減少不必要的留管CRBSI的預(yù)防利用實(shí)證獲得科主任的支持116CAUTI的預(yù)防選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管每天評(píng)估留管的必要性，盡可能減少留置尿管密閉引流系統(tǒng)避免膀胱沖洗便后清潔會(huì)陰部引流袋在膀胱以下水平，遠(yuǎn)離地面轉(zhuǎn)運(yùn)前清空尿袋CAUTI的預(yù)防選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管117引流袋遠(yuǎn)離地面引流袋遠(yuǎn)離地面118帶手套來(lái)取代洗手手套并非安全的保障醫(yī)務(wù)人員50次接觸患者44人手上沒(méi)有攜帶患者VRE6人手上已經(jīng)攜帶患者VRE17人手套上攜帶患者VRE27人手套上未攜帶患者VRE5人手上攜帶患者VRE11人手上沒(méi)有攜帶患者VRE1人手上攜帶患者VRE26人手上沒(méi)有攜帶患者VRE接觸患者前佩帶手套及接觸患者后帶手套來(lái)取代洗手帶手套來(lái)取代洗手手套并非安全的保障醫(yī)務(wù)人員50次接觸患者44119洗手或使用速干手消毒劑的指征洗手或使用速干手消毒劑的指征120第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦

第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行

第六步指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗六部洗手法第一步第二步第三步第四步第五步第六步六部洗手法121導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CR-UTI122尿路感染占醫(yī)源性感染的30—40%80%與導(dǎo)尿管有關(guān)占菌血癥原因的1—3%死亡率13%約延長(zhǎng)住院時(shí)間2.4—4.5天尿路感染占醫(yī)源性感染的30—40%123感染類(lèi)型無(wú)癥狀性菌尿腎盂腎炎急性膀胱炎附睪炎、前列腺炎菌血癥和敗血癥…………感染類(lèi)型無(wú)癥狀性菌尿124病原體革蘭陰性桿菌80％革蘭陽(yáng)性球菌20％白色念珠菌、熱帶念珠菌等真菌比例明顯增加病原體革蘭陰性桿菌80％125發(fā)病機(jī)制細(xì)菌入侵：污染導(dǎo)尿管或尿道外口細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿管內(nèi)腔上行而感染膀胱；導(dǎo)尿管與尿道粘膜間細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并上行感染膀胱留置導(dǎo)尿或尿道器械操作引起粘膜損傷，破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障導(dǎo)尿管表面細(xì)菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成細(xì)菌生物膜biofilm發(fā)病機(jī)制細(xì)菌入侵：污染導(dǎo)尿管或尿道外口細(xì)菌種植于膀胱；沿導(dǎo)尿126耐藥菌感染耐藥菌感染127哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL，銅綠假單胞菌傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV，HBV耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)128讓我們頭痛的

多重耐藥菌有哪些？耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)非發(fā)酵菌：銅綠、鮑曼、嗜麥芽產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺