二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則課件

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則

(2012年版)臨床部分

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則

(2012年版)臨床部分1二級甲等中醫(yī)醫(yī)院總分≥900分；第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分；核心指標(biāo)全部符合要求。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院總分≥900分；2項目分值條項目★

85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施40412234二、隊伍建設(shè)100320185三、臨床科室建5四、重點專科建設(shè)100523285五、中藥藥事管理80722141.6六、中醫(yī)護理60313151七、文化建設(shè)60411151八、”治未病”服務(wù)4041234八章6504014312526.1

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）項目分值條項目★85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施40413二級乙等中醫(yī)醫(yī)院總分≥750分；第二部分得分≥245分；中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥6。二級乙等中醫(yī)醫(yī)院總分≥750分；4資料時間無時間(查閱相關(guān)資料)評審前3年（2009年、2010年、2011年）上年度（2011年）近1年（自評審時間向前推1年）本年度（2012年）病歷運行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度資料時間無時間(查閱相關(guān)資料)病歷5第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第三章臨床科室建設(shè)（170分）26.15%第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）15.38%41.54%第一部分6第三章臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個科室，每項指標(biāo)取平均分國家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個不含已抽取確定為檢查對象的重點?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學(xué)科檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供第三章臨床科室建設(shè)（170分）抽取方法：2個科室，每項指標(biāo)7第三章臨床科室建設(shè)（170分）-1評價指標(biāo)評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。（21分）

3.１1臨床科室≥5個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥3個(藥學(xué)部、檢驗科、放射科）。查閱相關(guān)材料，實地考察。★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考察。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-1評價指標(biāo)評價方法3.1按8醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、9注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。10注意科室名稱不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。注意科室名稱不得有11國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號-P16不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點專科（專?。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌通過驗收的可以掛牌，未進行驗收的可以掛建設(shè)項目、培育項目重點專科（專病）、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號-P16不得掛：“全國示范12第三章臨床科室建設(shè)（170分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考察。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考察。（2011年度報表）第三章臨床科室建設(shè)（170分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.13臨床科室建設(shè)與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行基本條件有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院—病房、設(shè)備人員隊伍科主任—10年、中級以上職稱護士長—護師以上服務(wù)技術(shù)：診療能力臨床科室建設(shè)與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)14中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科80%（1）：推拿科70%（19）：婦科、兒科、皮膚科、耳鼻咽喉科、腫瘤科、肛腸科、脾胃病科、腦病科、血液病科、腎病科、內(nèi)分泌病科、風(fēng)濕病科、老年病科、肝病科、外科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科、預(yù)防保健科60%（5）：骨傷科、肺病科、心血管病科、神志病科、急診科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針15中醫(yī)特色服務(wù)項目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項：血液病科5項：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科6項：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、老年病科、神志病科9項：兒科、針灸科10項：婦科、肛腸科15項：眼科17項：耳鼻咽喉科18項：外科中醫(yī)特色服務(wù)項目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項：血16第三章臨床科室建設(shè)（170分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。（中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求。查閱資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.173.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷3.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷18第三章臨床科室建設(shè)（170分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（21分）★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3在19第三章臨床科室建設(shè)（170分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.203.3.1診療方案抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。3.3.1診療方案抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到213.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確治療：①理法方藥完整；②中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運用、老中醫(yī)經(jīng)驗；③中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點分析：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能療效評價：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善

體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行3.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）223.3.2訪談3人人：科室負責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況3.3.2訪談3人人：科室負責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師23第三章臨床科室建設(shè)（170分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料。優(yōu)化診療方案：對診療方案進行更新和修訂。3.3.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。3.3.5由專家在全院手術(shù)病歷中隨機抽查。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.243.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查2個手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷病名/手術(shù)名稱是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案3.3.5圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科25第三章臨床科室建設(shè)（170分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（14分）3.4.1每個臨床科室實施至少1個常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱相關(guān)資料（每個科室1個病種）。3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病臨床路徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷。（路徑表單）

第三章臨床科室建設(shè)（170分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4實26第三章臨床科室建設(shè)（170分）-8評價指標(biāo)評價方法3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年度歸檔病歷10份。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。檢查近1年20張門診處方飲片。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-8評價指標(biāo)評價方法3.5嚴(yán)27第三章臨床科室建設(shè)（170分）-9評價指標(biāo)評價方法3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方（格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量）3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-9評價指標(biāo)評價方法3.6嚴(yán)28第三章臨床科室建設(shè)（170分）-10評價指標(biāo)評價方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分）診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項本科常用方劑掌握情況（26個指南附錄中抽?。┢渌剖铱蓮哪夸浿谐槿∮蓪＜掖_定現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-10評價指標(biāo)評價方法3.729第三章臨床科室建設(shè)（170分）-11評價指標(biāo)評價方法3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）（達到8類20種）（參考《中醫(yī)醫(yī)院診療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）[國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號]，與目錄中的設(shè)備功能相同即可。查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。

中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。

第三章臨床科室建設(shè)（170分）-11評價指標(biāo)評價方法3.830中醫(yī)診療設(shè)備種類—P211診斷類針療類灸療類中藥外治類推拿類牽引類中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類中醫(yī)診療設(shè)備種類—P211診斷類中醫(yī)光療類31第三章臨床科室建設(shè)（170分）-12評價指標(biāo)評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.1開展中醫(yī)診療技術(shù)項目≥40種。（不按照服務(wù)價格收費項目計算）查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項目清單。★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-12評價指標(biāo)評價方法3.932中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）--P268一、針刺療法技術(shù)（27種）二、灸類療法技術(shù)（7種）三、刮痧療法技術(shù)（3種）四、拔罐療法技術(shù)（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)（8種）六、推拿類療法技術(shù)（9種）七、敷熨熏浴類療法技術(shù)（8種）八、骨傷類療法技術(shù)（8種）九、肛腸類技術(shù)（5種）十、其他類技術(shù)（14種）中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄（十類96種）--P268一、針刺療法技術(shù)（33第三章臨床科室建設(shè)（170分）-13評價指標(biāo)評價方法3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。

中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設(shè)備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-13評價指標(biāo)評價方法3.9343.9.1進行檢查評估醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單相關(guān)證明材料隨機抽取3個科室實地考查(設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中)3.9.1進行檢查評估醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單35第三章臨床科室建設(shè)（170分）-14評價指標(biāo)評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）

3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。（2010年、2011年門診處方總數(shù)、中藥處方數(shù)、飲片處方數(shù)和2011年門診人次）3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

（1）醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。（2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應(yīng)分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（3）抽查當(dāng)年某月報表，并抽查其中一天處方。如<該月處方比，再抽查另一天處方進行核實。第三章臨床科室建設(shè)（170分）-14評價指標(biāo)評價方法3.136★3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例<10%，但較上年度增長超過了7個百分點10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點20%-30%，但較上年度增長了3個百分點★3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例<10%，37四、重點?？平ㄔO(shè)（100分）1個重點?？疲▽２。┻x擇順序：國家局、省級、地市級、醫(yī)院的重點?？疲▽２。┧?、重點?？平ㄔO(shè)（100分）1個重點?？疲▽２。?8第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-1評價指標(biāo)評價方法4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（32分）

4.1.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個。查閱相關(guān)資料，實地考查。4.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。（?？拼参?、醫(yī)院床位）

4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（科室設(shè)備清單）第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-1評價指標(biāo)評價方法4.1地39二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)-P211（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2012]4號）臨床科室中醫(yī)診療設(shè)備分類目錄：14類病房基本設(shè)備：必配14種，選配8種各科設(shè)備醫(yī)技科室中藥房二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)-P211（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2040臨床各科室設(shè)備科室必配（種）選配（種）科室必配（種）選配（種）內(nèi)科94骨傷科157外科94肛腸科82婦產(chǎn)科712針灸科67兒科813推拿科67皮膚科83康復(fù)科511眼科115急診科203耳鼻喉99預(yù)防保健71口腔科81麻醉（含手術(shù)室）2029臨床各科室設(shè)備科室必配（種）選配（種）科室必配（種）41醫(yī)技科室、中藥房科室必配（種）選配（種）檢驗科2921放射科38功能檢查科816血液凈化室52中藥房77煎藥室51醫(yī)技科室、中藥房科室必配（種）選配（種）檢驗科2921放42第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-2評價指標(biāo)評價方法4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職。查閱相關(guān)資料。（查相關(guān)復(fù)印件）4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-2評價指標(biāo)評價方法4.1.43辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方44第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-3評價指標(biāo)評價方法4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度統(tǒng)計資料。4.1.7專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年相關(guān)資料。第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-3評價指標(biāo)評價方法4.1.45第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-4評價指標(biāo)評價方法4.2制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。（發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性）查閱相關(guān)資料。4.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。（制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性）查閱評審前3年相關(guān)資料。第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-4評價指標(biāo)評價方法4.2制46第四章重點專科建設(shè)（100分）-5評價指標(biāo)評價方法4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。（優(yōu)勢是否明顯、居收治病種第幾位）查閱相關(guān)資料。（具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治）第四章重點專科建設(shè)（100分）-5評價指標(biāo)評價方法4.2.47第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-6評價指標(biāo)評價方法4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。第四章重點專科建設(shè)（100分）-6評價指標(biāo)評價方法4.3在48中醫(yī)診療方案評價反映本?？铺厣\療方案基本要素中西醫(yī)病名診斷中醫(yī)綜合治療難點分析療效評價如果抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家局的要求和診思路中醫(yī)診療方案評價反映本?？铺厣?9第四章重點專科建設(shè)（100分）-7評價指標(biāo)評價方法4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。查閱評審前3年相關(guān)資料。第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）-7評價指標(biāo)評價方法4.3.50第四章重點?？平ㄔO(shè)(100分)-8評價指標(biāo)評價方法4.4開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。（12分）

4.4.1有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。4.4.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。（跟師記錄、論文等工作材料）4.43名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。4.4.4開展本專科領(lǐng)域文獻記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料。（是否開展）第四章重點專科建設(shè)(100分)-8評價指標(biāo)評價方法4.4開51第四章重點專科建設(shè)(90分)-9評價指標(biāo)評價方法4.5開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（11分）

4.5.1至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。4.5.3臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N≥2種。查閱相關(guān)資料。4.5.4制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤５谒恼轮攸c?？平ㄔO(shè)(90分)-9評價指標(biāo)評價方法4.5開展52第二部分

綜合服務(wù)能力(350分)

第二部分

綜合服務(wù)能力(350分)

53第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）48.57%一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

（二）麻醉治療管理（15分）

（三）感染性疾病管理（10分）（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）（五）醫(yī)院感染管理（25分）五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）48.57%一、醫(yī)療質(zhì)量管理組54一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-1

評價指標(biāo)評價方法3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）

醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人科室室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄查閱評審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-1評價指標(biāo)評價方法355一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-2

評價指標(biāo)評價方法3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會查閱評審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-2評價指標(biāo)評價方法356一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-3

評價指標(biāo)評價方法3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）實施方案考核標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)、辦法考核評價記錄查閱評審前3年相關(guān)資料。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-3評價指標(biāo)評價方法357二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-1

評價指標(biāo)評價方法3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理建立醫(yī)療技術(shù)管理資料無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)

查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-1評價指標(biāo)評價方法3.2.1依58二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)療技術(shù)管理制度落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)技術(shù)審核機構(gòu)審核和相應(yīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)開展三類技術(shù)換高風(fēng)險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.2.2醫(yī)療59醫(yī)療技術(shù)分為三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備案。第三類醫(yī)療技術(shù)涉及重大倫理問題、高風(fēng)險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術(shù)應(yīng)用由衛(wèi)生部管理。醫(yī)療技術(shù)分為三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）第一類醫(yī)療技術(shù)60二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定查閱相關(guān)資料。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.2.3制定61二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。準(zhǔn)入管理：立項、論證、審批等管理程序申請診療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價查閱相關(guān)資料。二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.2.3.262三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（2063（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目服務(wù)清單檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種新項目開展記錄定期細菌分布趨勢及耐藥報告委托檢驗服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報時限等保證條款（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.64（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。急診檢驗項目清單急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不浪費急診資源明確急診檢驗報告時間實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.65（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍校準(zhǔn)品、有效期檢驗收費經(jīng)過國家物價部門核準(zhǔn)能開展分子診斷項目，應(yīng)具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.66（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。管理制度和流程，嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則安全記錄開展安全制度與流程管理培訓(xùn)查閱相關(guān)資料。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.67（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。分區(qū)合理明確實驗室生物安全等記標(biāo)志合理設(shè)計工作流程，以避免交叉污染查閱相關(guān)資料，并實地考查。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.68（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關(guān)資料，并實地考查。實驗室設(shè)施、個人防護及應(yīng)急預(yù)案警示標(biāo)識應(yīng)急預(yù)案職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.69（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關(guān)資料。消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品有效性3.3.1.2.5實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查?；瘜W(xué)危險品管理制度實驗室廢棄物、廢水處理流程、登記記錄各類記錄（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.3.70（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-10評價指標(biāo)評價方法3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分）大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核（衛(wèi)生部核發(fā)）后，持證上崗。醫(yī)院若設(shè)有分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室，其檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后，持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證上崗。查閱相關(guān)資料。資質(zhì)證書（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-10評價指標(biāo)評價方法3.371（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-11評價指標(biāo)評價方法3.3.1.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間；雙簽字。檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-11評價指標(biāo)評價方法3.3723.3.1.4準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對比記錄校準(zhǔn)驗證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的酶類、脂類和小分子的校準(zhǔn)驗證計劃記錄能力驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展經(jīng)CNAS能力驗證記錄室間質(zhì)評：參加衛(wèi)生部、省市級臨床檢驗中心的室間質(zhì)評記錄室內(nèi)質(zhì)控記錄3.3.1.4準(zhǔn)確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非73（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-12評價指標(biāo)評價方法3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）管理小組制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)覆蓋檢驗關(guān)鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄、不合格、失控記錄對超出允許范圍的項目及時進行校準(zhǔn)和糾正POCT項目開展室內(nèi)比對查閱評審前3年相關(guān)資料。（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-12評價指標(biāo)評價方法3.374（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。(6分)3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記《放射診療許可證》X線影像、超聲檢查提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)CT提供24小時急診（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.3.75（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格查閱本年度人事檔案。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.3.76（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。緊急意外搶救預(yù)案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程查閱相關(guān)資料，并實地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.3.77（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范各級各類人員崗位職責(zé)、熟悉質(zhì)量控制指標(biāo)、記錄查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.3.78（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。定期對放射診療設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進行對校正和維護，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，并有記錄查閱相關(guān)資料，并實地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。圖像質(zhì)量評價小組，對圖像質(zhì)量進行評價查閱相關(guān)資料，并實地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.3.79（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質(zhì)報告時間報告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關(guān)記錄。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.3.80（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。放射安全管理相關(guān)制度與落實措施醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，場所定期檢測制度與落實措施放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按照規(guī)定執(zhí)行在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)評查閱相關(guān)資料，并實地考查。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.3.81（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。完整的放射防護器材與個人防護用品受檢者防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射計量計影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查實地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關(guān)科室及人員熟悉應(yīng)急預(yù)案查閱相關(guān)資料。（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）-8評價指標(biāo)評價方法3.3.82四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（1分）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序：（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每位手術(shù)醫(yī)師（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點開展的二、三類手術(shù)有明確目錄四、其他科室管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）-183（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（4分）3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍（2）手術(shù)風(fēng)險評估（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）臨床診斷、擬施行手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（一）手術(shù)治療管理（20分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.1.84（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（一）手術(shù)治療管理（20分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.1.85（一）手術(shù)治療管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指證、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（一）手術(shù)治療管理（20分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.1.86（一）手術(shù)治療管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程明確需要報告審批的手術(shù)目錄對臨床手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。（醫(yī)院層面）查閱相關(guān)資料。（一）手術(shù)治療管理（20分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.1.87（一）手術(shù)治療管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（5分）3.4.1.4.1有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.4.2Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年I類手術(shù)歸檔病歷10份。（一）手術(shù)治療管理（20分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.1.88（一）手術(shù)治療管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4.1.5手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。（一）手術(shù)治療管理（20分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4.1.89（二）麻醉治療管理（15分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分)3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉分級授權(quán)管理落實到每位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符獨立實施麻醉的醫(yī)師須具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實麻醉醫(yī)師知曉率100%查閱相關(guān)資料。（二）麻醉治療管理（15分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.2.90（二）麻醉治療管理（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配備合理，基本滿足臨床需要有明確的崗位職責(zé)、相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求科主任具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格查閱相關(guān)資料。（二）麻醉治療管理（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.2.91（二）麻醉治療管理（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?；颊呗樽砬安∏樵u估制度，內(nèi)容（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍（2）手術(shù)風(fēng)險評估（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利弊進行綜合評估術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.2.92（二）麻醉治療管理（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每位手術(shù)患者制訂麻醉計劃與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方法、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的“問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準(zhǔn)備按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.2.93（二）麻醉治療管理（15分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可能選擇的方案簽署知情同意書并存放在病歷中抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.2.94（二）麻醉治療管理（15分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有及時報告的流程處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師指導(dǎo)處理過程記錄于病歷/麻醉單中查閱相關(guān)資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。（二）麻醉治療管理（15分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.2.95（三）感染性疾病管理（10分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確（1）傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）有感染疾病科（3）有醫(yī)院感染管理組織（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)

查閱相關(guān)資料。（三）感染性疾病管理（10分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.496（三）感染性疾病管理（10分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分）3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。感染性疾病科門診設(shè)置：獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施感染性疾病科設(shè)置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理、分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)查閱相關(guān)資料，并實地考查。（三）感染性疾病管理（10分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.497（三）感染性疾病管理（10分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組?？浦魅尉邆渲屑壱陨蠈I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格護士長護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格崗前培訓(xùn)考核記錄成立專家組查閱相關(guān)資料。3.4.4.2.3落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情。門、急診預(yù)檢分診制度落實執(zhí)行“首診負責(zé)制”報告疫情及時、完整實地考查。（三）感染性疾病管理（10分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.498（三）感染性疾病管理（10分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。（三）感染性疾病管理（10分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.499（三）感染性疾病管理（10分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范對相關(guān)人員進行培訓(xùn)實地考查。（三）感染性疾病管理（10分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.4100（三）感染性疾病管理（10分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.4.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）報告制度疫情報告部門和專職人員網(wǎng)絡(luò)直報傳染病報告責(zé)任獎懲制度傳染病及時、完整，無漏報查閱評審前3年相關(guān)資料。（三）感染性疾病管理（10分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.4101（三）感染性疾病管理（10分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃定期開展培訓(xùn)（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防（3）傳染病處置規(guī)范與處置流程（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處置查閱近1年相關(guān)資料。3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。多種形式向公眾開展常見傳染病防治知識的教育和咨詢（三）感染性疾病管理（10分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4.4102（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議有血液庫存量管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)應(yīng)急用血保障（通信、人員、交通）無非法定渠道用血或自采、自供血行為有輸血信息管理系統(tǒng)查閱相關(guān)資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。

（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4103（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。查閱評審前3年相關(guān)資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。輸血前：肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4104（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。有血液出入庫質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，：三證齊全血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄查閱相關(guān)資料，并實地考查。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4105（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制定醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度與流程輸血全過程信息記錄于病歷中查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4106（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.4.3.4制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。

方案（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體檢查達100%（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者查閱相關(guān)資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4107（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度服務(wù)項目符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)用血申請單格式、書寫規(guī)范或信息完整建立臨床用血申請管理制度查閱評審前1年相關(guān)資料。3.4.4.4.2制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4108（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測管理制度。輸血前的檢測管理制度規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）查閱相關(guān)資料。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4109（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-8評價指標(biāo)評價方法3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程、實施參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，采取糾正措施查閱評審前3年相關(guān)資料。（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-8評價指標(biāo)評價方法3.4110（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。獨立的醫(yī)院感染管理部門、配備專兼職人員，職責(zé)明確有感染管理組織，至少每年召開兩次工作會議，有記錄醫(yī)院感染管理的工作制度與職責(zé)醫(yī)院感染管理部門負責(zé)人具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評價指標(biāo)評價方法3.4.5.111（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。規(guī)章制度評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進措施查閱相關(guān)資料。3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。并現(xiàn)場考核2名人員（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評價指標(biāo)評價方法3.4.5.112（五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（5分）3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。醫(yī)院感染專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備符合規(guī)定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范監(jiān)測記錄與分析報告查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評價指標(biāo)評價方法3.4.5.113（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估制定針對性的控制措施制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施查閱相關(guān)資料，并實地考查。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件查閱相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評價指標(biāo)評價方法3.4.5.114（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評價指標(biāo)評價方法3.4.5.115（五）醫(yī)院感染管理（25分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（4分）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等實施監(jiān)管、改進查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-6評價指標(biāo)評價方法3.4.5.116（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告查閱評審前3年相關(guān)資料。3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評審前3年相關(guān)資料。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-7評價指標(biāo)評價方法3.4.5.117（五）醫(yī)院感染管理（25分）-8評價指標(biāo)評價方法3.4.5.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分）

抗菌藥物合理使用管理組織與制度住院病歷記錄的預(yù)防性使用抗生素藥物醫(yī)囑符合性查閱相關(guān)資料，查閱預(yù)防性使用抗生素藥物病歷5份。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-8評價指標(biāo)評價方法3.4.5.118（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評價指標(biāo)評價方法3.4.5.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分）

3.4.5.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。全院及重點部門消毒與隔離制度措施落實符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品查閱相關(guān)資料，并實地考查。（五）醫(yī)院感染管理（25分）-9評價指標(biāo)評價方法3.4.5.119（五）醫(yī)院感染管理（25分）-10評價指標(biāo)評價方法3.4.5.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3.4.5.7.