下腰痛教學(xué)講解課件

下腰痛下腰部主要是指腰椎、骶椎、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近的組織，可涉及肌肉、韌帶、筋膜等。每個(gè)人都或多或少、或輕或重地有過下腰痛的歷史。經(jīng)常有人發(fā)生下腰痛后就說得了腰椎間盤突出癥，實(shí)際上并不是所有下腰痛癥狀都是腰椎間盤突出癥引起的。

1下腰痛下腰部主要是指腰椎、骶椎、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近的組織，引起下腰痛的原因很多，大致可分為以下幾類：(1)腰椎先天性或發(fā)育的異常：包括先天性的腰椎融合、半椎體畸形、隱性脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎峽部不連或滑脫癥、脊柱側(cè)彎、第三腰椎橫突肥大、游離棘突、棘突過大或過小、鉤狀棘突、先天性腰椎管狹窄癥等。(2)腰椎退行性改變：包括腰椎肥大性脊柱炎、老年性骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥、假性腰椎滑脫、老年性駝背、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、下腰椎失穩(wěn)癥(3)下腰部炎癥：包括腰背部筋膜纖維織炎、腰椎結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性脊柱炎、腰3橫突滑囊炎、腰椎間盤炎等。(4)下腰部損傷：包括急性腰扭傷、腰肌勞損、腰椎韌帶損傷、腰椎骨折、脫位、骶尾部損傷、骶髂關(guān)節(jié)扭傷等。

2引起下腰痛的原因很多，大致可分為以下幾類：2(5)下腰部腫瘤：包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤①原發(fā)的良性腫瘤：如骨樣骨瘤、骨囊腫、骨母細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、骨纖維異樣增殖癥等。②原發(fā)的有惡性病變傾向的腫瘤：如脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤等。③原發(fā)惡性腫瘤：如惡性淋巴瘤、骨母細(xì)胞瘤、腰骶部肉瘤等。④乳腺癌、前列腺癌、子宮癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腰骶部都可產(chǎn)生下腰痛癥狀。(6)鄰近組織的疾患：如坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征等；泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、腎盂腎炎、腎周圍膿腫等；消化系統(tǒng)的消化性潰瘍、慢性胰腺炎等；婦產(chǎn)科的子宮體炎、附件炎、子宮脫垂、盆腔腫瘤等；腹膜后的腫瘤侵蝕脊柱也可以產(chǎn)生下腰痛。(7)功能性缺陷：如體勢(shì)不良、妊娠、扁平足、下肢不等長、腰臀肌力不足等。(8)其他：中毒性疾病，如氟骨癥等；營養(yǎng)性疾病，如骨質(zhì)軟化癥等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癔病等。3(5)下腰部腫瘤：包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤①原發(fā)的良性腫瘤：如腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。4腰椎間盤突出癥一、概述4

約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動(dòng)者；男＞女好發(fā)部位：L4、5L5~S15約占腰腿痛門診的15－20％5椎間盤連結(jié)相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤成人23個(gè)纖維環(huán)和髓核組成彈性墊作用，緩沖外力對(duì)脊柱的震動(dòng)，增加脊柱的運(yùn)動(dòng)幅度中胸部較薄，頸部較厚，腰部最厚頸腰部的椎間盤前厚后薄，胸部相反；頸腰椎間盤易向后外側(cè)突出6椎間盤連結(jié)相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤6二、解剖生理因環(huán)推與樞椎之間骶椎尾椎之間不存在椎間盤

7二、解剖生理因環(huán)推與樞椎之間788病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦9病因病理（一）病因退變摩擦92.累積性損傷（促使椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2椎間盤壓力測(cè)定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％102.累積性損傷（促使椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘腰痛的易患因素：(1)不良坐姿：脊柱后凸(弓背)坐姿可使腰椎處于屈曲位，并使腰椎后方韌帶終點(diǎn)過度牽伸。因此，McKenzie認(rèn)為不良坐姿可引起或加重腰痛。有研究表明，坐位時(shí)，當(dāng)腰椎越趨向后凸位，椎間盤內(nèi)壓力就越大；當(dāng)腰椎越趨向前凸位，則椎間盤內(nèi)壓就越小。(2)屈曲的頻度：人們?nèi)粘；顒?dòng)中不斷進(jìn)行腰椎屈曲而很少伸展，每天大量的時(shí)間腰椎處于屈曲狀態(tài)。有統(tǒng)計(jì)表明，腰椎屈曲的頻度可高達(dá)3000～5000次/d。周而復(fù)始，腰椎常持續(xù)地處于最大屈曲狀態(tài)而很少處于最大伸展?fàn)顟B(tài)。以上兩種易患因素共同作用，且在日常生活中不斷重復(fù)，導(dǎo)致腰椎伸展活動(dòng)范圍受限。11腰痛的易患因素：11椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力12椎間盤退變擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力12長期保持固定姿勢(shì)，活動(dòng)量很少的人群極易患上腰椎間盤突出癥；長時(shí)間從事重體力活以及長期處于寒冷或潮濕的環(huán)境中的人群也容易發(fā)生此病變。腰椎間盤突出癥的致病因素包括：

1.職業(yè)因素即慢性損傷，多見于負(fù)重較大的工人如煤炭、建筑工人及長期處于某一體位或顛簸狀態(tài)的工作者如護(hù)士、電腦族、司機(jī)。

2.急性因素如急性腰扭傷（包括反復(fù)多次的習(xí)慣性扭傷）、腰椎壓縮性骨折等等。

3.環(huán)境因素長期居住或工作于潮濕或寒冷環(huán)境中的人易患此病。

13長期保持固定姿勢(shì)，活動(dòng)量很少的人群極易患上腰椎間盤突出癥；14.長期吸煙長期吸煙對(duì)血液流變學(xué)的影響，會(huì)加速椎間盤的退行性改變。5.增加腹壓劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便等。（誘發(fā)因素）6.生理因素

①年齡——多發(fā)生在青壯年，20～40歲發(fā)病占到80%

②性別——男女發(fā)病率之比是4～6:1；

③體形——太高、太胖、太瘦的人易得；

④妊娠——體重及姿勢(shì)的緣故易得。7.遺傳因素腰椎間盤突出癥有家族發(fā)病的報(bào)道。8.脊柱畸形先天發(fā)育不良或繼發(fā)性脊柱畸形者同時(shí)并發(fā)此病的機(jī)會(huì)較大。144.長期吸煙長期吸煙對(duì)血液流變學(xué)的影響，會(huì)加速椎間盤的退（二）病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個(gè)椎間隙

原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)力學(xué)因素向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）臨床上接近90%的腰椎間盤突出部位在椎間盤的后外方。其主要的病理變化是壓迫和刺激了位于其后方神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)根性痛及功能障礙。

15（二）病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、

單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀16161717根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)分為四型——隆起型——纖維環(huán)部分破裂，表層完整。退變的髓核經(jīng)薄弱處突出。突出物呈弧形隆起，表面光滑。突出型——纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口突出，達(dá)后縱韌帶前方。脫出型——纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口脫出，并穿過后縱韌帶抵達(dá)硬膜外間隙。突出物不規(guī)則，呈菜花樣或碎片狀。游離型——纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破口脫出，穿過后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)。游離的髓核碎塊可遠(yuǎn)至上或下一個(gè)椎間隙平面，甚至位于硬膜背側(cè)。18根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)分為四型——181919臨床表現(xiàn)腰痛：是最早癥狀坐骨神經(jīng)痛：表現(xiàn)為股后部、小腿外側(cè)、足跟、足背外側(cè)，放射性疼痛，咳嗽、噴嚏、排便等增加腹壓時(shí)椎管內(nèi)壓增加使疼痛加劇，久坐或久站疼痛加??；單側(cè)坐骨神經(jīng)痛居多，中央型突出可出現(xiàn)雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛下肢麻木：壓迫感覺神經(jīng)纖維所致，麻木區(qū)域與受累神經(jīng)根支配區(qū)一致間歇性跛行：長時(shí)間行走疼痛加劇須下蹲休息肌力減弱馬尾綜合征:大小便障礙,會(huì)陰區(qū)感覺喪失,下肢軟弱下肢發(fā)涼，無汗，因腰椎間盤突出時(shí)，刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，反射性引起下肢血管壁的收縮而致小腿水腫20臨床表現(xiàn)腰痛：是最早癥狀20體征步態(tài)：疼痛步態(tài)（跛行），腰前傾、側(cè)彎、臀部向一側(cè)凸出壓痛：突出間隙，棘上韌帶，棘間韌帶及棘旁脊柱外形異常：腰椎生理前凸消失變平直甚至后凸，代償性側(cè)凸（避免神經(jīng)根受壓機(jī)體自我調(diào)節(jié)）腰部活動(dòng)受限21體征步態(tài)：疼痛步態(tài)（跛行），腰前傾、側(cè)彎、臀部向一側(cè)凸出21體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

L4L5S1感覺↓股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底

肌力股四頭肌↓拇趾背伸↓趾及踝跖屈↓

反射膝腱↓跟腱↓22體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：22直腿抬高試驗(yàn)仰臥，髖膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手置于膝關(guān)節(jié)前方，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，右手托住足跟部被動(dòng)抬高患肢若60°以內(nèi)出現(xiàn)大腿后方放射痛為可疑，出現(xiàn)大腿后方，小腿外側(cè)乃至足背、足跟放射痛或原有放射痛加劇為陽性正常情況下L4神經(jīng)根可被動(dòng)牽拉滑動(dòng)1.5mm，L5神經(jīng)根3mm，S1神經(jīng)根4mm，直腿抬高可達(dá)50°-70°23直腿抬高試驗(yàn)仰臥，髖膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手置于膝關(guān)節(jié)前方，保檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）痛×24檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）痛×24加強(qiáng)試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)放射痛時(shí)逐漸降低角度至疼痛消失，被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，若放射痛再度出現(xiàn)為陽性抬頭屈頸試驗(yàn)：患者仰臥，雙下肢伸直平放，慢慢抬頭屈頸，此時(shí)出現(xiàn)下肢放射性痛即為陽性。25加強(qiáng)試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)放射痛時(shí)逐漸降低角度至疼痛消失，被直腿抬高加強(qiáng)（＋）26直腿抬高加強(qiáng)（＋）26屈頸試驗(yàn)（＋）痛27屈頸試驗(yàn)（＋）痛27挺腹試驗(yàn)（＋）痛28挺腹試驗(yàn)（＋）痛28下肢后伸試驗(yàn)（＋）痛29下肢后伸試驗(yàn)（＋）痛29腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

30腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重椎管內(nèi)容物30診斷腰椎間盤突出癥的診斷主要依靠病史、癥狀、體格檢查及影像學(xué)檢查綜合分析得出診斷依據(jù)1.病史存在外傷或職業(yè)因素等致病因素。2.癥狀

●腰痛:突發(fā)或逐漸發(fā)生腰痛,常呈鈍痛,酸痛,當(dāng)受到某種誘因如外傷、扭傷、勞累時(shí)疼痛加重。

●腿痛:一般為放射痛，疼痛部位在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部，呈銳痛,燒灼痛。3.體格檢查4.影像學(xué)檢查X線（正位片、側(cè)位片）——腰椎側(cè)位片對(duì)于腰椎間盤突出癥的診斷的重要價(jià)值要高于正位片CT（診斷椎間盤突出的準(zhǔn)確率為83％～100％）、MRI（對(duì)腰椎間盤突出的診斷準(zhǔn)確率為89.5％～100％）。31診斷腰椎間盤突出癥的診斷主要依靠病史、癥狀、體格檢查及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)痛；2.下肢感覺異常，單一神經(jīng)根在腿或足部痛覺異常（腰5、骶1或腰4脊神經(jīng)根分布區(qū)）；3.下腰脊神經(jīng)根牽扯體征：

①直腿抬高試驗(yàn)小于50°；

②直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)為陽性；

③健腿抬高試驗(yàn)陽性以上三種體征必需有一種為陽性。4.出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象(肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退、反射減弱)；5.與臨床檢查一致水平的影像學(xué)檢查（X片/CT/MRI）發(fā)現(xiàn)——首推MRI檢查！以上五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均為陽性，才能做出腰椎間盤突出癥的診斷。32診斷標(biāo)準(zhǔn)1.腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)痛；32正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持33正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：33鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強(qiáng)急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數(shù)（＋）34鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強(qiáng)急性腰扭傷表二病名病程壓痛點(diǎn)下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無勞累環(huán)境尚可35表二病名病程壓痛點(diǎn)下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點(diǎn)直腿抬高試驗(yàn)腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關(guān)腰背部（－）表三36病名病程發(fā)病疼痛與體位的關(guān)系壓痛點(diǎn)直腿抬高試驗(yàn)腰突短青壯密切治療目的緩解局部組織疼痛，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物37治療目的緩解局部組織疼痛，改善腰肌高張力狀態(tài)37非手術(shù)療法—基本療法適應(yīng)癥：1.年輕、初次發(fā)作、病程短2.癥狀、體征較輕3.突出不大4.有手術(shù)禁忌38非手術(shù)療法—基本療法適應(yīng)癥：38非手術(shù)療法臥床休息藥物治療牽引療法物理治療推拿療法封閉療法針灸療法39非手術(shù)療法臥床休息39（一）祛除病因或誘因1、糾正不良工作姿勢(shì)，避免長時(shí)間在固定的，強(qiáng)迫體位下工作2、避免受潮，受寒或受涼3、加強(qiáng)安全意識(shí)，防止以外傷害40（一）祛除病因或誘因1、糾正不良工作姿勢(shì)，避免長時(shí)間在固定的（二）、臥硬板床休息臥床的姿勢(shì)可以選擇仰臥、側(cè)臥、俯臥及跪臥等，主要以自感舒適為宜?；颊哐雠P時(shí)，可在腰部另加一薄墊或令膝、髖保持一定的屈曲，可使肌肉充分放松。減輕腰椎間盤壓力，防止突出加重和腰椎畸形失穩(wěn)。臥床期間，患者在床上要作些其它部位的運(yùn)動(dòng)，如四肢關(guān)節(jié)的屈伸和深呼吸等，以免發(fā)生肌肉的廢用性萎縮。下床活動(dòng)時(shí)，要用圍腰以支持和制動(dòng)，活動(dòng)量和強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)部位要先四肢，后腰部，逐漸恢復(fù)到正常活動(dòng)；最好能夠持續(xù)臥床一段時(shí)間，一般為3周以上。不可操之過急。41（二）、臥硬板床休息臥床的姿勢(shì)可以選擇仰臥、側(cè)臥、俯臥及跪臥（三）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法是一種積極主動(dòng)的療法，對(duì)于改善腰椎間盤突出癥患者的腰部功能和生活質(zhì)量具有重要的作用，既經(jīng)濟(jì)又有效。運(yùn)動(dòng)療法能有效改善腰椎及其周圍組織的血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，改善營養(yǎng)，增加腰肌彈性及力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加強(qiáng)脊柱的保護(hù)作用，阻止或延緩腰椎間盤突出癥的發(fā)展，改善腰痛的癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力。42（三）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法是一種積極主動(dòng)的療法，對(duì)于改善腰椎間盤第一階段：（共3-5天）仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：防止神經(jīng)根粘連，初次由30°開始，保持時(shí)間由15秒開始逐漸增加，10次/組，2-3組/天。踝關(guān)節(jié)背屈跖屈運(yùn)動(dòng)：每個(gè)動(dòng)作保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。43第一階段：（共3-5天）43第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）5點(diǎn)支撐法：（系統(tǒng)治療后5-7天）平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。44第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）443點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。453點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支4點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后9-10天）平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈拱橋狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。464點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后9-10天）平臥于硬板床上，用飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后10-15天）俯臥于硬板床上，頭，雙上肢，雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。（注意：嚴(yán)重腰椎骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，使骨折獲得一定程度的復(fù)位，最后用腰圍等支具下床活動(dòng)）47飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后10-15天）俯臥于硬板床上，頭，雙上肢第三階段：（系統(tǒng)治療后30天）指導(dǎo)患者正確使用腰圍，避免活動(dòng)時(shí)造成脊柱扭曲。選擇腰圍與患者的體型相應(yīng)，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊。佩戴腰圍一般為4～6周，最長不應(yīng)超過3個(gè)月。在佩戴腰圍情況下練習(xí)下床活動(dòng)，站立練習(xí)法，即站立時(shí)雙腳分開與肩同寬，雙手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收縮。行走時(shí)姿勢(shì)正確，抬頭挺胸收腹，坐位時(shí)必須端正，不要彎腰。48第三階段：（系統(tǒng)治療后30天）484949腰圍固定(1)制動(dòng)作用腰圍一般用皮革或帆布襯以鋼片或竹片制成，當(dāng)佩戴上腰圍時(shí)，對(duì)腰椎的活動(dòng)，尤其是前屈活動(dòng)會(huì)起到限制作用，使腰椎局部組織可以得到相對(duì)充分的休息，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血運(yùn)的恢復(fù)，消散致痛物質(zhì)，使神經(jīng)根周圍及椎間關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)得以減輕或消失。(2)保護(hù)作用由于腰圍能加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，因此當(dāng)腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)臥床或牽引治療后開始下地活動(dòng)時(shí)，常佩戴腰圍以加強(qiáng)保護(hù)，使腰椎的活動(dòng)量和活動(dòng)范圍受到一定限制，以鞏固前期治療效果。50腰圍固定(1)制動(dòng)作用505151（四）、腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、4、5，骶1間隙。腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.5～2.5mm，椎間隙的增寬可使其內(nèi)成為負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓。牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運(yùn)動(dòng)的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。牽引自體重的60%逐漸增至100%。每次持續(xù)２０到３０分鐘，每日1–2次，7–10天為一療程。孕婦及嚴(yán)重心腦血管病患者禁忌做牽引52（四）、腰椎牽引52只有下列情況才可牽引治療：①初次發(fā)作并且病程較短的患者，一般病程不超過6個(gè)月。②病程雖長(超過6個(gè)月)，但病狀及體征較輕者。③由于其他疾病而不宜施行手術(shù)者。53只有下列情況才可牽引治療：53有下列情況的腰椎間盤突出癥患者是不應(yīng)進(jìn)行牽引治療的，以免發(fā)生意外：中央型腰椎間盤突出，患者雙下肢疼痛、麻木，伴有大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木者。腰椎間盤突出癥合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。腰椎間盤突出癥伴全身明顯衰弱的患者，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，心肺功能較差的患者。腰椎間盤突出癥的孕婦及婦女在月經(jīng)期者。診斷不明確，懷疑有腰椎破壞性疾病，如腫瘤、結(jié)核或化膿性疾病的患者。有明顯骨質(zhì)疏松的患者。經(jīng)確診后可以進(jìn)行牽引治療，但牽引后即感癥狀加重，疼痛劇烈的患者。54有下列情況的腰椎間盤突出癥患者是不應(yīng)進(jìn)行牽引治療的，以免發(fā)生自控脈沖牽引床55自控脈沖牽引床55骨盆持續(xù)牽引法骨盆持續(xù)牽引法是脊柱牽引中比較簡(jiǎn)單安全的治療方法?；颊吲P硬板床，用骨盆牽引帶繞腰部固定，帶的左右兩側(cè)各連接一根牽引繩至床的足端，或用雙下肢皮牽引引出牽引繩，牽引繩通過滑輪后每側(cè)懸掛5～10kg重物，床腳抬高10～15cm以產(chǎn)生反牽引力。牽引可24小時(shí)不間斷，牽引重量可逐漸增加。一般臥床3～4周，隨癥狀好轉(zhuǎn)可允許每天少量起床活動(dòng)，慢慢增加活動(dòng)量，再鞏固療效2～3個(gè)月。若不抬高床腳，則須固定上身，以對(duì)抗下肢的牽引力。56骨盆持續(xù)牽引法骨盆持續(xù)牽引法是脊柱牽引中比較簡(jiǎn)單安全的治療方（五）、麥肯基姿勢(shì)療法持續(xù)伸展：利用治療床在5-10分內(nèi)慢慢強(qiáng)制上半身抬起，保持最大伸展10分鐘，然后用2-3分回到原位伸展俯臥位：用前臂支撐，保持5分鐘臥位伸展：用手腕支撐，然后下壓，反復(fù)10回，能產(chǎn)生泵的作用，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的液體流動(dòng)，促進(jìn)纖維環(huán)的修復(fù)57（五）、麥肯基姿勢(shì)療法持續(xù)伸展：利用治療床在5-10分內(nèi)慢慢（六）、物理治療直流電藥物導(dǎo)入中頻電療超短波紅外線溫水浴急性發(fā)作期以調(diào)制中頻，冷療為主；緩解期以高頻電療（短波、超短波）為主。58（六）、物理治療直流電藥物導(dǎo)入58(1)鎮(zhèn)痛作用疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，表現(xiàn)為腰部疼痛向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射。理療中的各種熱療及電刺激療法，均能緩解疼痛，可起到對(duì)癥治療的作用。(2)消炎作用腰椎間盤突出癥的患者，由于纖維環(huán)破裂或突出物壓迫神經(jīng)根，局部往往出現(xiàn)炎性反應(yīng)。熱療、短波、超短波、紅外線等理療手段，均有促進(jìn)炎癥消退、吸收的作用。(3)松解粘連、軟化瘢痕的作用理療可以松解各種原因造成的粘連，尤其對(duì)接受手術(shù)治療的腰椎間盤突出患者的恢復(fù)有一定作用。(4)興奮神經(jīng)、肌肉的作用患腰椎間盤突出癥治療不及時(shí)，可因神經(jīng)根受壓時(shí)間過長，引起下肢麻木、肌肉萎縮等癥狀。低、中頻電療等能刺激興奮神經(jīng)，使之修復(fù)再生，或作電體操使肌肉興奮收縮，還能促使感覺恢復(fù)59(1)鎮(zhèn)痛作用59腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行理療應(yīng)注意(1)急性扭傷誘發(fā)的腰椎間盤突出癥，應(yīng)在傷后1～2天后再進(jìn)行理療（磁療除外）。(2)腰、腿部皮膚有濕疹或化膿性疾病，禁用低、中頻電療。局部有皮膚感覺障礙時(shí)，應(yīng)慎用各種熱療，以免燙傷。(3)腰椎間盤突出癥患者在高燒或患活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)不宜進(jìn)行理療。(4)帶有心臟起搏器者禁用高頻電療和磁療。(5)婦女在孕期及經(jīng)期不宜用理療。(6)理療過程中，如果患者癥狀加重，可暫停治療，或考慮改變物理因子繼續(xù)治療。60腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行理療應(yīng)注意60（七）、藥物治療

以下幾類西藥在臨床中較為常用。(1)乙酰水楊酸（阿斯匹林）是最常用的鎮(zhèn)痛藥，作用和緩，用于各種神經(jīng)痛及關(guān)節(jié)痛。目前阿斯匹林有多種腸溶劑型，對(duì)胃刺激較小。此藥禁止長期大量使用，但相對(duì)此較安全。胃潰瘍患者慎用。(2)非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、布洛芬、消炎靈等，鎮(zhèn)痛效果均強(qiáng)于阿斯匹林，消炎及抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)。它們分別有一些副作用，如頭痛、惡心、嘔吐、皮疹及胃、腸道反應(yīng)，對(duì)血象及肝、腎功能亦有一定影響，需在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。為減少不良反應(yīng)，一些藥物出現(xiàn)了新劑型，如消炎痛栓、布洛芬的腸溶緩釋劑芬必得等。(3)中樞性肌肉松弛劑如氯挫沙宗，對(duì)緩解肌肉疼痛有一定作用。(4)對(duì)處于急性期的腰椎間盤突出癥患者，因其脊神經(jīng)根水腫明顯，引起劇烈疼痛，甚至繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，可口服或靜點(diǎn)類固醇類藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。(5)維生素B1等神經(jīng)營養(yǎng)藥，也常在一些復(fù)方中使用。61（七）、藥物治療以下幾類西藥在臨床中較為常用。61（八）、封閉治療操作時(shí)患者取側(cè)臥位，患肢在下，穿刺平面一般選在突出部位上兩個(gè)間隙。先在封閉穿刺點(diǎn)作一皮丘，然后逐漸深入，針尖穿過黃韌帶時(shí)可感到明顯的突破感，經(jīng)回吸及注氣試驗(yàn)等證實(shí)在硬膜外腔后，即可緩慢注入藥液。如常規(guī)后方正中穿刺入路失敗，也可采用側(cè)路穿刺或骶管操作方法。常用的封閉藥液往往由激素類藥物加普魯卡因或利多卡因等麻醉藥，用生理鹽水稀釋。如采用普魯卡因封閉，應(yīng)按常規(guī)作皮試，以防過敏反應(yīng)。62（八）、封閉治療操作時(shí)患者取側(cè)臥位，患肢在下，穿刺平面一般選6363（九）、推拿部位及取穴腰背部/下肢足太陽與足少陽經(jīng)經(jīng)穴為主手法

滾、按、揉、彈撥、運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法、踩蹺等64（九）、推拿部位及取穴64操作解除肌肉痙攣拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力增加盤外壓力調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連促經(jīng)損傷的神經(jīng)根功能的恢復(fù)65操作解除肌肉痙攣65手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作生活疼痛劇烈、體征嚴(yán)重如神經(jīng)麻痹者較大的中央型突出者合并腰椎管狹窄者椎間孔內(nèi)或椎外側(cè)型者66手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作生活66手術(shù)禁忌癥“適應(yīng)癥”不強(qiáng)影像學(xué)不支持癥狀、體征、影像不相符單純椎間盤源性腰痛非醫(yī)療因素67手術(shù)禁忌癥“適應(yīng)癥”不強(qiáng)67手術(shù)方法髓核化學(xué)溶解療法：骶管注射膠原蛋白酶，適合于椎間盤突出較輕，無鈣化、無椎管狹窄者經(jīng)皮髓核切吸術(shù)顯微切除術(shù)髓核激光氣化術(shù)微創(chuàng)(窺鏡)手術(shù)人工間盤、人工髓核傳統(tǒng)經(jīng)典方法(后路)經(jīng)腹切除術(shù)68手術(shù)方法髓核化學(xué)溶解療法：骶管注射膠原蛋白酶，適合于椎間盤突降低危險(xiǎn)因素（環(huán)境設(shè)計(jì)）避免將物品放置過高或過低降低物品的重量和大小安裝把手減少腰椎旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)機(jī)械助力以減少彎腰的姿勢(shì)69降低危險(xiǎn)因素（環(huán)境設(shè)計(jì)）避免將物品放置過高或過低69降低危險(xiǎn)因素（舉起的技巧）盡量將物體靠近身體保持腰椎的生理彎曲度（屈膝、臀部后伸）旋轉(zhuǎn)小腿和足部，不要旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎腰部避免突然運(yùn)動(dòng)，搬動(dòng)特大或特重物品時(shí)請(qǐng)求幫助一足在另一足稍前方以增大支撐平衡面開始舉起時(shí)腹肌收縮緩慢地放下物品70降低危險(xiǎn)因素（舉起的技巧）70用“推”不用“拉”用整個(gè)手掌抓握不用手指在物品與放置位置之間保持清晰的視線放低物品時(shí)保持腰椎生理彎曲將物品放在臺(tái)子的邊緣然后推進(jìn)合理位置不要將物品舉過肩部水平不要抓掉下的物品71用“推”不用“拉”不要將物品舉過肩部水平71降低危險(xiǎn)因素（家庭活動(dòng)）當(dāng)彎腰時(shí)需保持脊柱處于中立位（刮胡須、刷牙、給孩子洗澡、修車、用鏟等合理設(shè)計(jì)舉起的動(dòng)作（幫助、或用機(jī)械設(shè)計(jì)等）72降低危險(xiǎn)因素（家庭活動(dòng)）當(dāng)彎腰時(shí)需保持脊柱處于中立位（刮胡須PreventingBackInjury73PreventingBackInjury73ProperLifting74ProperLifting7475757676牽伸練習(xí)有些牽伸練習(xí)有時(shí)可以加重癥狀，當(dāng)出現(xiàn)不適感時(shí)不要堅(jiān)持因人而異選擇適當(dāng)?shù)臓可炀毩?xí)77牽伸練習(xí)有些牽伸練習(xí)有時(shí)可以加重癥狀，當(dāng)出現(xiàn)不適感時(shí)不要堅(jiān)持無神經(jīng)根刺激或當(dāng)神經(jīng)根刺激癥狀基本消除時(shí)，應(yīng)作腰椎柔韌性練習(xí)，牽引攣縮粘連的組織，恢復(fù)腰椎活動(dòng)度。練習(xí)包括腰椎屈伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。以平穩(wěn)、緩慢節(jié)奏進(jìn)行，幅度盡量大但以不引起明顯疼痛為度。宜在坐位進(jìn)行，以便固定骨盆，排除下肢替代腰椎的運(yùn)動(dòng)78無神經(jīng)根刺激或當(dāng)神經(jīng)根刺激癥狀基本消除時(shí)，應(yīng)作腰椎柔韌性練習(xí)下腰痛下腰部主要是指腰椎、骶椎、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近的組織，可涉及肌肉、韌帶、筋膜等。每個(gè)人都或多或少、或輕或重地有過下腰痛的歷史。經(jīng)常有人發(fā)生下腰痛后就說得了腰椎間盤突出癥，實(shí)際上并不是所有下腰痛癥狀都是腰椎間盤突出癥引起的。

79下腰痛下腰部主要是指腰椎、骶椎、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近的組織，引起下腰痛的原因很多，大致可分為以下幾類：(1)腰椎先天性或發(fā)育的異常：包括先天性的腰椎融合、半椎體畸形、隱性脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎峽部不連或滑脫癥、脊柱側(cè)彎、第三腰椎橫突肥大、游離棘突、棘突過大或過小、鉤狀棘突、先天性腰椎管狹窄癥等。(2)腰椎退行性改變：包括腰椎肥大性脊柱炎、老年性骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥、假性腰椎滑脫、老年性駝背、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、下腰椎失穩(wěn)癥(3)下腰部炎癥：包括腰背部筋膜纖維織炎、腰椎結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性脊柱炎、腰3橫突滑囊炎、腰椎間盤炎等。(4)下腰部損傷：包括急性腰扭傷、腰肌勞損、腰椎韌帶損傷、腰椎骨折、脫位、骶尾部損傷、骶髂關(guān)節(jié)扭傷等。

80引起下腰痛的原因很多，大致可分為以下幾類：2(5)下腰部腫瘤：包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤①原發(fā)的良性腫瘤：如骨樣骨瘤、骨囊腫、骨母細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、骨纖維異樣增殖癥等。②原發(fā)的有惡性病變傾向的腫瘤：如脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤等。③原發(fā)惡性腫瘤：如惡性淋巴瘤、骨母細(xì)胞瘤、腰骶部肉瘤等。④乳腺癌、前列腺癌、子宮癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腰骶部都可產(chǎn)生下腰痛癥狀。(6)鄰近組織的疾患：如坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征等；泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、腎盂腎炎、腎周圍膿腫等；消化系統(tǒng)的消化性潰瘍、慢性胰腺炎等；婦產(chǎn)科的子宮體炎、附件炎、子宮脫垂、盆腔腫瘤等；腹膜后的腫瘤侵蝕脊柱也可以產(chǎn)生下腰痛。(7)功能性缺陷：如體勢(shì)不良、妊娠、扁平足、下肢不等長、腰臀肌力不足等。(8)其他：中毒性疾病，如氟骨癥等；營養(yǎng)性疾病，如骨質(zhì)軟化癥等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癔病等。81(5)下腰部腫瘤：包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤①原發(fā)的良性腫瘤：如腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。82腰椎間盤突出癥一、概述4

約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動(dòng)者；男＞女好發(fā)部位：L4、5L5~S183約占腰腿痛門診的15－20％5椎間盤連結(jié)相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤成人23個(gè)纖維環(huán)和髓核組成彈性墊作用，緩沖外力對(duì)脊柱的震動(dòng)，增加脊柱的運(yùn)動(dòng)幅度中胸部較薄，頸部較厚，腰部最厚頸腰部的椎間盤前厚后薄，胸部相反；頸腰椎間盤易向后外側(cè)突出84椎間盤連結(jié)相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤6二、解剖生理因環(huán)推與樞椎之間骶椎尾椎之間不存在椎間盤

85二、解剖生理因環(huán)推與樞椎之間7868病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦87病因病理（一）病因退變摩擦92.累積性損傷（促使椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2椎間盤壓力測(cè)定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％882.累積性損傷（促使椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘腰痛的易患因素：(1)不良坐姿：脊柱后凸(弓背)坐姿可使腰椎處于屈曲位，并使腰椎后方韌帶終點(diǎn)過度牽伸。因此，McKenzie認(rèn)為不良坐姿可引起或加重腰痛。有研究表明，坐位時(shí)，當(dāng)腰椎越趨向后凸位，椎間盤內(nèi)壓力就越大；當(dāng)腰椎越趨向前凸位，則椎間盤內(nèi)壓就越小。(2)屈曲的頻度：人們?nèi)粘；顒?dòng)中不斷進(jìn)行腰椎屈曲而很少伸展，每天大量的時(shí)間腰椎處于屈曲狀態(tài)。有統(tǒng)計(jì)表明，腰椎屈曲的頻度可高達(dá)3000～5000次/d。周而復(fù)始，腰椎常持續(xù)地處于最大屈曲狀態(tài)而很少處于最大伸展?fàn)顟B(tài)。以上兩種易患因素共同作用，且在日常生活中不斷重復(fù)，導(dǎo)致腰椎伸展活動(dòng)范圍受限。89腰痛的易患因素：11椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力90椎間盤退變擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力12長期保持固定姿勢(shì)，活動(dòng)量很少的人群極易患上腰椎間盤突出癥；長時(shí)間從事重體力活以及長期處于寒冷或潮濕的環(huán)境中的人群也容易發(fā)生此病變。腰椎間盤突出癥的致病因素包括：

1.職業(yè)因素即慢性損傷，多見于負(fù)重較大的工人如煤炭、建筑工人及長期處于某一體位或顛簸狀態(tài)的工作者如護(hù)士、電腦族、司機(jī)。

2.急性因素如急性腰扭傷（包括反復(fù)多次的習(xí)慣性扭傷）、腰椎壓縮性骨折等等。

3.環(huán)境因素長期居住或工作于潮濕或寒冷環(huán)境中的人易患此病。

91長期保持固定姿勢(shì)，活動(dòng)量很少的人群極易患上腰椎間盤突出癥；14.長期吸煙長期吸煙對(duì)血液流變學(xué)的影響，會(huì)加速椎間盤的退行性改變。5.增加腹壓劇烈的咳嗽、噴嚏、屏氣、用力排便等。（誘發(fā)因素）6.生理因素

①年齡——多發(fā)生在青壯年，20～40歲發(fā)病占到80%

②性別——男女發(fā)病率之比是4～6:1；

③體形——太高、太胖、太瘦的人易得；

④妊娠——體重及姿勢(shì)的緣故易得。7.遺傳因素腰椎間盤突出癥有家族發(fā)病的報(bào)道。8.脊柱畸形先天發(fā)育不良或繼發(fā)性脊柱畸形者同時(shí)并發(fā)此病的機(jī)會(huì)較大。924.長期吸煙長期吸煙對(duì)血液流變學(xué)的影響，會(huì)加速椎間盤的退（二）病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個(gè)椎間隙

原因：下兩個(gè)間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)力學(xué)因素向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）臨床上接近90%的腰椎間盤突出部位在椎間盤的后外方。其主要的病理變化是壓迫和刺激了位于其后方神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)根性痛及功能障礙。

93（二）病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、

單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀94169517根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)分為四型——隆起型——纖維環(huán)部分破裂，表層完整。退變的髓核經(jīng)薄弱處突出。突出物呈弧形隆起，表面光滑。突出型——纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口突出，達(dá)后縱韌帶前方。脫出型——纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口脫出，并穿過后縱韌帶抵達(dá)硬膜外間隙。突出物不規(guī)則，呈菜花樣或碎片狀。游離型——纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破口脫出，穿過后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)。游離的髓核碎塊可遠(yuǎn)至上或下一個(gè)椎間隙平面，甚至位于硬膜背側(cè)。96根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)分為四型——189719臨床表現(xiàn)腰痛：是最早癥狀坐骨神經(jīng)痛：表現(xiàn)為股后部、小腿外側(cè)、足跟、足背外側(cè)，放射性疼痛，咳嗽、噴嚏、排便等增加腹壓時(shí)椎管內(nèi)壓增加使疼痛加劇，久坐或久站疼痛加??；單側(cè)坐骨神經(jīng)痛居多，中央型突出可出現(xiàn)雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛下肢麻木：壓迫感覺神經(jīng)纖維所致，麻木區(qū)域與受累神經(jīng)根支配區(qū)一致間歇性跛行：長時(shí)間行走疼痛加劇須下蹲休息肌力減弱馬尾綜合征:大小便障礙,會(huì)陰區(qū)感覺喪失,下肢軟弱下肢發(fā)涼，無汗，因腰椎間盤突出時(shí)，刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，反射性引起下肢血管壁的收縮而致小腿水腫98臨床表現(xiàn)腰痛：是最早癥狀20體征步態(tài)：疼痛步態(tài)（跛行），腰前傾、側(cè)彎、臀部向一側(cè)凸出壓痛：突出間隙，棘上韌帶，棘間韌帶及棘旁脊柱外形異常：腰椎生理前凸消失變平直甚至后凸，代償性側(cè)凸（避免神經(jīng)根受壓機(jī)體自我調(diào)節(jié)）腰部活動(dòng)受限99體征步態(tài)：疼痛步態(tài)（跛行），腰前傾、側(cè)彎、臀部向一側(cè)凸出21體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

L4L5S1感覺↓股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底

肌力股四頭肌↓拇趾背伸↓趾及踝跖屈↓

反射膝腱↓跟腱↓100體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：22直腿抬高試驗(yàn)仰臥，髖膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手置于膝關(guān)節(jié)前方，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，右手托住足跟部被動(dòng)抬高患肢若60°以內(nèi)出現(xiàn)大腿后方放射痛為可疑，出現(xiàn)大腿后方，小腿外側(cè)乃至足背、足跟放射痛或原有放射痛加劇為陽性正常情況下L4神經(jīng)根可被動(dòng)牽拉滑動(dòng)1.5mm，L5神經(jīng)根3mm，S1神經(jīng)根4mm，直腿抬高可達(dá)50°-70°101直腿抬高試驗(yàn)仰臥，髖膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手置于膝關(guān)節(jié)前方，保檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）痛×102檢查直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）痛×24加強(qiáng)試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)放射痛時(shí)逐漸降低角度至疼痛消失，被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)，若放射痛再度出現(xiàn)為陽性抬頭屈頸試驗(yàn)：患者仰臥，雙下肢伸直平放，慢慢抬頭屈頸，此時(shí)出現(xiàn)下肢放射性痛即為陽性。103加強(qiáng)試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)放射痛時(shí)逐漸降低角度至疼痛消失，被直腿抬高加強(qiáng)（＋）104直腿抬高加強(qiáng)（＋）26屈頸試驗(yàn)（＋）痛105屈頸試驗(yàn)（＋）痛27挺腹試驗(yàn)（＋）痛106挺腹試驗(yàn)（＋）痛28下肢后伸試驗(yàn)（＋）痛107下肢后伸試驗(yàn)（＋）痛29腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

108腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重椎管內(nèi)容物30診斷腰椎間盤突出癥的診斷主要依靠病史、癥狀、體格檢查及影像學(xué)檢查綜合分析得出診斷依據(jù)1.病史存在外傷或職業(yè)因素等致病因素。2.癥狀

●腰痛:突發(fā)或逐漸發(fā)生腰痛,常呈鈍痛,酸痛,當(dāng)受到某種誘因如外傷、扭傷、勞累時(shí)疼痛加重。

●腿痛:一般為放射痛，疼痛部位在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部，呈銳痛,燒灼痛。3.體格檢查4.影像學(xué)檢查X線（正位片、側(cè)位片）——腰椎側(cè)位片對(duì)于腰椎間盤突出癥的診斷的重要價(jià)值要高于正位片CT（診斷椎間盤突出的準(zhǔn)確率為83％～100％）、MRI（對(duì)腰椎間盤突出的診斷準(zhǔn)確率為89.5％～100％）。109診斷腰椎間盤突出癥的診斷主要依靠病史、癥狀、體格檢查及影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)痛；2.下肢感覺異常，單一神經(jīng)根在腿或足部痛覺異常（腰5、骶1或腰4脊神經(jīng)根分布區(qū)）；3.下腰脊神經(jīng)根牽扯體征：

①直腿抬高試驗(yàn)小于50°；

②直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)為陽性；

③健腿抬高試驗(yàn)陽性以上三種體征必需有一種為陽性。4.出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象(肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退、反射減弱)；5.與臨床檢查一致水平的影像學(xué)檢查（X片/CT/MRI）發(fā)現(xiàn)——首推MRI檢查！以上五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均為陽性，才能做出腰椎間盤突出癥的診斷。110診斷標(biāo)準(zhǔn)1.腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)痛；32正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持111正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：33鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強(qiáng)急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數(shù)（＋）112鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強(qiáng)急性腰扭傷表二病名病程壓痛點(diǎn)下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無勞累環(huán)境尚可113表二病名病程壓痛點(diǎn)下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點(diǎn)直腿抬高試驗(yàn)腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關(guān)腰背部（－）表三114病名病程發(fā)病疼痛與體位的關(guān)系壓痛點(diǎn)直腿抬高試驗(yàn)腰突短青壯密切治療目的緩解局部組織疼痛，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)促進(jìn)局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物115治療目的緩解局部組織疼痛，改善腰肌高張力狀態(tài)37非手術(shù)療法—基本療法適應(yīng)癥：1.年輕、初次發(fā)作、病程短2.癥狀、體征較輕3.突出不大4.有手術(shù)禁忌116非手術(shù)療法—基本療法適應(yīng)癥：38非手術(shù)療法臥床休息藥物治療牽引療法物理治療推拿療法封閉療法針灸療法117非手術(shù)療法臥床休息39（一）祛除病因或誘因1、糾正不良工作姿勢(shì)，避免長時(shí)間在固定的，強(qiáng)迫體位下工作2、避免受潮，受寒或受涼3、加強(qiáng)安全意識(shí)，防止以外傷害118（一）祛除病因或誘因1、糾正不良工作姿勢(shì)，避免長時(shí)間在固定的（二）、臥硬板床休息臥床的姿勢(shì)可以選擇仰臥、側(cè)臥、俯臥及跪臥等，主要以自感舒適為宜?；颊哐雠P時(shí)，可在腰部另加一薄墊或令膝、髖保持一定的屈曲，可使肌肉充分放松。減輕腰椎間盤壓力，防止突出加重和腰椎畸形失穩(wěn)。臥床期間，患者在床上要作些其它部位的運(yùn)動(dòng)，如四肢關(guān)節(jié)的屈伸和深呼吸等，以免發(fā)生肌肉的廢用性萎縮。下床活動(dòng)時(shí)，要用圍腰以支持和制動(dòng)，活動(dòng)量和強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)部位要先四肢，后腰部，逐漸恢復(fù)到正常活動(dòng)；最好能夠持續(xù)臥床一段時(shí)間，一般為3周以上。不可操之過急。119（二）、臥硬板床休息臥床的姿勢(shì)可以選擇仰臥、側(cè)臥、俯臥及跪臥（三）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法是一種積極主動(dòng)的療法，對(duì)于改善腰椎間盤突出癥患者的腰部功能和生活質(zhì)量具有重要的作用，既經(jīng)濟(jì)又有效。運(yùn)動(dòng)療法能有效改善腰椎及其周圍組織的血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，改善營養(yǎng)，增加腰肌彈性及力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加強(qiáng)脊柱的保護(hù)作用，阻止或延緩腰椎間盤突出癥的發(fā)展，改善腰痛的癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力。120（三）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法是一種積極主動(dòng)的療法，對(duì)于改善腰椎間盤第一階段：（共3-5天）仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：防止神經(jīng)根粘連，初次由30°開始，保持時(shí)間由15秒開始逐漸增加，10次/組，2-3組/天。踝關(guān)節(jié)背屈跖屈運(yùn)動(dòng)：每個(gè)動(dòng)作保持10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。121第一階段：（共3-5天）43第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）5點(diǎn)支撐法：（系統(tǒng)治療后5-7天）平臥于硬板床上，用頭，雙腳，雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部抬起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。122第二階段：（主要做腰背肌鍛煉）443點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支撐，將臀部撐起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。1233點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支4點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后9-10天）平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身體全部撐起，呈拱橋狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。1244點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后9-10天）平臥于硬板床上，用飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后10-15天）俯臥于硬板床上，頭，雙上肢，雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持10秒，重復(fù)20次/組，2-3組/天。（注意：嚴(yán)重腰椎骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，使骨折獲得一定程度的復(fù)位，最后用腰圍等支具下床活動(dòng)）125飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后10-15天）俯臥于硬板床上，頭，雙上肢第三階段：（系統(tǒng)治療后30天）指導(dǎo)患者正確使用腰圍，避免活動(dòng)時(shí)造成脊柱扭曲。選擇腰圍與患者的體型相應(yīng)，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊。佩戴腰圍一般為4～6周，最長不應(yīng)超過3個(gè)月。在佩戴腰圍情況下練習(xí)下床活動(dòng)，站立練習(xí)法，即站立時(shí)雙腳分開與肩同寬，雙手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收縮。行走時(shí)姿勢(shì)正確，抬頭挺胸收腹，坐位時(shí)必須端正，不要彎腰。126第三階段：（系統(tǒng)治療后30天）4812749腰圍固定(1)制動(dòng)作用腰圍一般用皮革或帆布襯以鋼片或竹片制成，當(dāng)佩戴上腰圍時(shí)，對(duì)腰椎的活動(dòng)，尤其是前屈活動(dòng)會(huì)起到限制作用，使腰椎局部組織可以得到相對(duì)充分的休息，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血運(yùn)的恢復(fù)，消散致痛物質(zhì)，使神經(jīng)根周圍及椎間關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)得以減輕或消失。(2)保護(hù)作用由于腰圍能加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，因此當(dāng)腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)臥床或牽引治療后開始下地活動(dòng)時(shí)，常佩戴腰圍以加強(qiáng)保護(hù)，使腰椎的活動(dòng)量和活動(dòng)范圍受到一定限制，以鞏固前期治療效果。128腰圍固定(1)制動(dòng)作用5012951（四）、腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、4、5，骶1間隙。腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.5～2.5mm，椎間隙的增寬可使其內(nèi)成為負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓。牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運(yùn)動(dòng)的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。牽引自體重的60%逐漸增至100%。每次持續(xù)２０到３０分鐘，每日1–2次，7–10天為一療程。孕婦及嚴(yán)重心腦血管病患者禁忌做牽引130（四）、腰椎牽引52只有下列情況才可牽引治療：①初次發(fā)作并且病程較短的患者，一般病程不超過6個(gè)月。②病程雖長(超過6個(gè)月)，但病狀及體征較輕者。③由于其他疾病而不宜施行手術(shù)者。131只有下列情況才可牽引治療：53有下列情況的腰椎間盤突出癥患者是不應(yīng)進(jìn)行牽引治療的，以免發(fā)生意外：中央型腰椎間盤突出，患者雙下肢疼痛、麻木，伴有大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木者。腰椎間盤突出癥合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。腰椎間盤突出癥伴全身明顯衰弱的患者，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，心肺功能較差的患者。腰椎間盤突出癥的孕婦及婦女在月經(jīng)期者。診斷不明確，懷疑有腰椎破壞性疾病，如腫瘤、結(jié)核或化膿性疾病的患者。有明顯骨質(zhì)疏松的患者。經(jīng)確診后可以進(jìn)行牽引治療，但牽引后即感癥狀加重，疼痛劇烈的患者。132有下列情況的腰椎間盤突出癥患者是不應(yīng)進(jìn)行牽引治療的，以免發(fā)生自控脈沖牽引床133自控脈沖牽引床55骨盆持續(xù)牽引法骨盆持續(xù)牽引法是脊柱牽引中比較簡(jiǎn)單安全的治療方法?；颊吲P硬板床，用骨盆牽引帶繞腰部固定，帶的左右兩側(cè)各連接一根牽引繩至床的足端，或用雙下肢皮牽引引出牽引繩，牽引繩通過滑輪后每側(cè)懸掛5～10kg重物，床腳抬高10～15cm以產(chǎn)生反牽引力。牽引可24小時(shí)不間斷，牽引重量可逐漸增加。一般臥床3～4周，隨癥狀好轉(zhuǎn)可允許每天少量起床活動(dòng)，慢慢增加活動(dòng)量，再鞏固療效2～3個(gè)月。若不抬高床腳，則須固定上身，以對(duì)抗下肢的牽引力。134骨盆持續(xù)牽引法骨盆持續(xù)牽引法是脊柱牽引中比較簡(jiǎn)單安全的治療方（五）、麥肯基姿勢(shì)療法持續(xù)伸展：利用治療床在5-10分內(nèi)慢慢強(qiáng)制上半身抬起，保持最大伸展10分鐘，然后用2-3分回到原位伸展俯臥位：用前臂支撐，保持5分鐘臥位伸展：用手腕支撐，然后下壓，反復(fù)10回，能產(chǎn)生泵的作用，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的液體流動(dòng)，促進(jìn)纖維環(huán)的修復(fù)135（五）、麥肯基姿勢(shì)療法持續(xù)伸展：利用治療床在5-10分內(nèi)慢慢（六）、物理治療直流電藥物導(dǎo)入中頻電療超短波紅外線溫水浴急性發(fā)作期以調(diào)制中頻，冷療為主；緩解期以高頻電療（短波、超短波）為主。136（六）、物理治療直流電藥物導(dǎo)入58(1)鎮(zhèn)痛作用疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，表現(xiàn)為腰部疼痛向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射。理療中的各種熱療及電刺激療法，均能緩解疼痛，可起到對(duì)癥治療的作用。(2)消炎作用腰椎間盤突出癥的患者，由于纖維環(huán)破裂或突出物壓迫神經(jīng)根，局部往往出現(xiàn)炎性反應(yīng)。熱