創(chuàng)傷概論課件-參考

創(chuàng)傷概論日期：創(chuàng)傷概論日期：前言前言前言創(chuàng)傷(trauma)機(jī)械力作用于人體所造成的損傷隨著社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷升高，被稱為“發(fā)達(dá)社會(huì)病”全球每年創(chuàng)傷病人數(shù)千萬(wàn)，死亡數(shù)百萬(wàn)。45歲以下人群首位死亡原因，全部疾病死亡原因的第4位。InjuryTrauma前言創(chuàng)傷(trauma)機(jī)械力作用于人體所造成的損傷Inj

創(chuàng)傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類挫傷

1、按傷口是否開(kāi)放分類開(kāi)放性創(chuàng)傷閉合性創(chuàng)傷擦傷撕裂傷切傷和砍傷

刺傷

閉合性內(nèi)臟傷

閉合性骨折

關(guān)節(jié)脫位和半脫位

震蕩傷

扭傷

擠壓傷

創(chuàng)傷分類挫傷1、按傷口是否開(kāi)放分類開(kāi)放性創(chuàng)傷閉合性創(chuàng)傷擦傷創(chuàng)傷分類2、按致傷部位分類多發(fā)傷：一個(gè)致傷因子，兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位出現(xiàn)

的損傷，而其中一處可危及生命者稱為多發(fā)傷創(chuàng)傷分類2、按致傷部位分類多發(fā)傷：一個(gè)致傷因子，兩個(gè)或兩個(gè)以創(chuàng)傷分類3、按致傷因子分類冷武（兵）器傷（coldweaponwounds）火器傷（firearmwound）燒傷（burns）冷傷（coldinury）沖擊傷（blastinury）化學(xué)傷（chemicalinury）放射性損傷（radiationinuries）復(fù)合傷（combinedinury）

創(chuàng)傷分類3、按致傷因子分類創(chuàng)傷分類4、其他分類按火器傷的傷道形態(tài)分類切線傷反跳傷盲管傷貫通傷創(chuàng)傷分類4、其他分類創(chuàng)傷分類按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類 胸腹聯(lián)合傷（thoraco-abdomino-associatedinjury）創(chuàng)傷分類按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的組織修復(fù)組織修復(fù)的基本過(guò)程

1、炎癥反應(yīng)傷后立即開(kāi)始血液凝固和纖維蛋白溶解、免疫應(yīng)答、微血管通透性增高、炎性細(xì)胞滲出意義在于清除致傷因子（如病原體等外來(lái)異物）和壞死組織，防止感染，以奠定組織再生與修復(fù)的基礎(chǔ)。創(chuàng)傷的組織修復(fù)組織修復(fù)的基本過(guò)程創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、組織增生和肉芽形成傷后24～48小時(shí)傷緣上皮細(xì)胞開(kāi)始增生，向缺損區(qū)移行。血管形成主要是由已有的血管“發(fā)芽”長(zhǎng)出，毛細(xì)血管新生枝生長(zhǎng)速度每天可達(dá)0.1—0.6mm。增生的成纖維細(xì)胞與新生的毛細(xì)血管合稱為肉芽組織?？商钛a(bǔ)和修復(fù)缺損的組織，并具較強(qiáng)的抗感染力和吸收、清除壞死組織的作用。創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、組織增生和肉芽形成創(chuàng)傷的組織修復(fù)3、傷口收縮與瘢痕形成傷后3—5天，傷口的邊緣開(kāi)始向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面，恢復(fù)機(jī)體組織的連續(xù)性。傷口收縮的機(jī)制是： 起初，傷緣上皮細(xì)胞微纖維束收縮，收縮時(shí)類似于錢(qián)包口收攏，故稱“錢(qián)包收攏”效應(yīng)；而后，位于傷口中央的肌成纖維細(xì)胞發(fā)生收縮，即“牽拉”效應(yīng)，逐步使傷口合攏，創(chuàng)面愈合。創(chuàng)傷的組織修復(fù)3、傷口收縮與瘢痕形成15創(chuàng)傷的組織修復(fù)瘢痕形成 隨著膠原纖維不斷增加，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維較多的瘢痕組織。15創(chuàng)傷的組織修復(fù)瘢痕形創(chuàng)傷的組織修復(fù)傷口愈合類型1.一期愈合創(chuàng)口小、清潔、無(wú)感染、不產(chǎn)生或產(chǎn)生很少肉芽組織的愈合，典型的實(shí)例是外科切口的愈合創(chuàng)傷的組織修復(fù)傷口愈合類型創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、二期愈合二期愈合又稱間接愈合，多發(fā)生于創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染經(jīng)及時(shí)而優(yōu)良的外科處理的傷口

創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、二期愈合創(chuàng)傷診斷創(chuàng)傷診斷創(chuàng)傷診斷

（一）全身與局部檢查生命體征

呼吸循環(huán)意識(shí)狀態(tài)部位傷檢查CRASHPLAN目前常用評(píng)分方法：CRAMS、PHI、RTS、ISS、AIS、GCS創(chuàng)傷診斷（一）全身與局部檢查創(chuàng)傷診斷（二）輔助檢查試驗(yàn)穿刺(胸腹穿刺）影像學(xué)檢查（超聲、X線CT\MRI）導(dǎo)管術(shù)（尿管，肛管等）探查手術(shù)創(chuàng)傷診斷（二）輔助檢查創(chuàng)傷診斷（三）傷口檢查傷口大小、深度、形狀傷口污染情況傷口的性狀傷口內(nèi)異物存留創(chuàng)傷診斷（三）傷口檢查創(chuàng)傷評(píng)估與急救創(chuàng)傷評(píng)估與急救

緊急生命評(píng)估（ABCDE）初步急救—VIPC

再評(píng)估確定性救治具體內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)專家報(bào)告緊急生命評(píng)估（ABCD創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療

（一）局部治療1.基本要求控制出血，主要是外出血。盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最長(zhǎng)不得超過(guò)傷后72小時(shí)。休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)根據(jù)先重后輕的原則二期外科處理創(chuàng)傷的治療（一）局部治療創(chuàng)傷的治療清洗傷口、消毒、鋪巾切口的選擇、暴露去除壞死組織、異物碎骨片的處理妥善止血、處理血管損傷清創(chuàng)方法和步驟創(chuàng)傷的治療清洗傷口、消毒、鋪巾清創(chuàng)方法和步驟創(chuàng)傷的治療神經(jīng)、肌腱損傷創(chuàng)腔處理傷口的關(guān)閉四肢骨折固定引流創(chuàng)傷的治療神經(jīng)、肌腱損傷1.控制出血性手術(shù)：肝脾破裂出血修補(bǔ)或切除、骨盆骨折固定/填塞/血管栓塞、顱內(nèi)出血止血加減壓、血管結(jié)扎止血/修補(bǔ)/置換等等2.解除壓力：張力性氣胸減壓、顱內(nèi)高壓去骨瓣減壓、骨筋膜室減壓、腹腔間隙高壓減壓等3.控制污染，恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性：軟組織開(kāi)放性損傷/開(kāi)放性骨折/胸腔、腹腔、顱腔開(kāi)放性損傷等4.緊急救命性手術(shù)：動(dòng)靜脈通道的建立、氣道開(kāi)放、胸腔閉式引流、骨盆外固定支架等創(chuàng)傷急救手術(shù)1.控制出血性手術(shù)：肝脾破裂出血修補(bǔ)或切除、骨盆骨折固定/填創(chuàng)傷的治療（二）全身治療1、體液復(fù)蘇休克液體復(fù)蘇調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂2、感染的預(yù)防3、凝血功能的糾正4、重癥監(jiān)護(hù)治療創(chuàng)傷的治療（二）全身治療

控制外出血輸血

病情穩(wěn)定

排除胸腹及腹膜后出血應(yīng)用MASTTICU

放射學(xué)診斷

第二次體檢

體檢

保護(hù)頸椎

保持呼吸道通暢建立良好通氣多發(fā)傷員

通氣良好

輸液復(fù)蘇

仍呼吸窘迫

仍休克頸靜脈怒張

頸靜脈平坦張力性氣胸心源性休克低血容量休克急危狀態(tài)心臟驟停

抽氣引流緊急開(kāi)胸手術(shù)按壓嚴(yán)重創(chuàng)傷/多發(fā)傷救治處理程序血常規(guī)血交叉配合血?dú)庑?、頸椎有關(guān)X片心電圖參考文獻(xiàn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治指南控制外出血輸血病情排除胸腹及腹膜后出血應(yīng)用MAST創(chuàng)傷急救體系創(chuàng)傷急救體系自1986年急診成為獨(dú)立學(xué)科，30年來(lái)形成完整的院前-急診復(fù)蘇-院內(nèi)急救體系“

三環(huán)理論”。

中國(guó)急救體系院前急救急診復(fù)蘇院內(nèi)?？谱?986年急診成為獨(dú)立學(xué)科，30年來(lái)形成完整的院前-急診復(fù)院前急救由政府主導(dǎo)，統(tǒng)一急救號(hào)碼—120主要為地面救護(hù)空中與水上救護(hù)剛剛起步指揮型：集中調(diào)度各個(gè)醫(yī)院急救站點(diǎn)依托型：由某一醫(yī)院承擔(dān)，調(diào)度各個(gè)站點(diǎn)獨(dú)立型：所有站點(diǎn)由120中心分區(qū)設(shè)置站點(diǎn)綜合型：獨(dú)立+依托院前急救由政府主導(dǎo)，統(tǒng)一急救號(hào)碼—120急診復(fù)蘇二級(jí)以上醫(yī)院均有獨(dú)立急診科固定醫(yī)護(hù)人員，專業(yè)化培訓(xùn)急診內(nèi)科：胸痛、卒中、中毒等急診外科：創(chuàng)傷、急腹癥、外科感染等兒童急診：14歲以下由兒科醫(yī)師承擔(dān)大學(xué)附屬醫(yī)院：院前急救、急診復(fù)蘇、急診觀察、急診ICU、創(chuàng)傷外科（以多發(fā)傷+TICU為主的救治）急診復(fù)蘇二級(jí)以上醫(yī)院均有獨(dú)立急診科院內(nèi)?？凭戎畏墙虒W(xué)二、三級(jí)醫(yī)院，急診復(fù)蘇后?？凭戎位蚓C合ICU救治教學(xué)醫(yī)院急診學(xué)科亞專業(yè)化：院前急救-急診科-創(chuàng)傷外科-ICU單發(fā)傷或單病種，急診復(fù)蘇后進(jìn)入?？撇》炕?qū)？艻CU院內(nèi)?？凭戎畏墙虒W(xué)二、三級(jí)醫(yī)院，急診復(fù)蘇后專科救治或綜合IC災(zāi)難性事故或中毒等衛(wèi)生行政部門(mén)組織就近醫(yī)院聯(lián)動(dòng)必要時(shí)，調(diào)度異地專家和資源地震等重大災(zāi)難，國(guó)家救援隊(duì)或軍隊(duì)參與急救，調(diào)動(dòng)全國(guó)資源特殊傷害調(diào)動(dòng)特種專業(yè)人員參與，如潛水員、消防員等災(zāi)難性事故或中毒等衛(wèi)生行政部門(mén)組織若患者能在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)得到有效救治，將極大地降低死亡率和致殘率----黃金1小時(shí)!!!在德國(guó)，完善的創(chuàng)傷急救體系使交通事故死亡率從20000/年下降至4000/年若患者能在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)得到在德國(guó)，完善的創(chuàng)傷急救體系使主要特點(diǎn)：就各不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心必須具備的救治能力、醫(yī)療設(shè)施和人員條件，制定了非常詳細(xì)的規(guī)定；強(qiáng)調(diào)高等級(jí)的創(chuàng)傷中心不僅要進(jìn)行創(chuàng)傷救治，還要承擔(dān)預(yù)防、社區(qū)宣教、科研和教學(xué)任務(wù)；強(qiáng)調(diào)不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心之間應(yīng)建立制度化聯(lián)系，以利于病人的轉(zhuǎn)運(yùn)；就病人的情況制定了詳細(xì)的分類標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)病人在不同級(jí)別創(chuàng)傷中心就診或轉(zhuǎn)運(yùn)。美國(guó)創(chuàng)傷中心主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)：美國(guó)創(chuàng)傷中心主要特點(diǎn)美國(guó)創(chuàng)傷救治體系

強(qiáng)調(diào)分級(jí)與團(tuán)隊(duì)：分行政與臨床兩部分。前者協(xié)調(diào)各個(gè)創(chuàng)傷中心的工作，依據(jù)分級(jí)指標(biāo)，來(lái)進(jìn)行評(píng)估與治療控制；后者包括院前急救到康復(fù)，每個(gè)創(chuàng)傷中心都有創(chuàng)傷小組，可能是編制內(nèi)的或者是功能性組成，至少包括普通外科、急診、骨科、神經(jīng)外科，加上麻醉科參與，高級(jí)別創(chuàng)傷中心有創(chuàng)傷外科醫(yī)師24小時(shí)值班，院內(nèi)救護(hù)團(tuán)隊(duì)由不同的醫(yī)療單位來(lái)配合，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的完整顧，提供從入院到出院持續(xù)完整服務(wù)。多學(xué)科（MDT）合作模式近幾年美國(guó)推廣急診外科（acutecaresurgery）,將創(chuàng)傷、急癥與外科危重癥結(jié)合在一起發(fā)展，成效不錯(cuò)，在中國(guó)能否適用，值得探索。

美國(guó)創(chuàng)傷救治體系強(qiáng)調(diào)分級(jí)與團(tuán)隊(duì)：分行政與臨床兩部分。前者協(xié)德國(guó)創(chuàng)傷救治體系與美國(guó)有所不同，院前急救系統(tǒng)完善，創(chuàng)傷中心規(guī)劃布局合理，傷員多鈍性傷。院前評(píng)估救護(hù)ABCDE，有創(chuàng)傷醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)(美國(guó)急救員：評(píng)估生命體征、受傷部位、受傷機(jī)制、基礎(chǔ)疾病，再確定是否到創(chuàng)傷中心）。每一個(gè)傷員都由一位創(chuàng)傷主治醫(yī)師負(fù)責(zé)從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷醫(yī)師的作用創(chuàng)傷醫(yī)師除了協(xié)調(diào)各個(gè)部門(mén)工作外，強(qiáng)調(diào)可以從事身體各個(gè)部位的手術(shù)，創(chuàng)傷已經(jīng)是獨(dú)立的學(xué)科而不是一個(gè)分支或松散的團(tuán)隊(duì)。但是創(chuàng)傷醫(yī)師培養(yǎng)困難，醫(yī)師也不愿意干，很多醫(yī)院還是需要頜面外科、神經(jīng)外科的幫助。德國(guó)創(chuàng)傷救治體系與美國(guó)有所不同，院前急救系統(tǒng)完善，創(chuàng)傷中心規(guī)其他國(guó)家或地區(qū)創(chuàng)傷體系英國(guó)創(chuàng)傷救治體系發(fā)展落后，各種急診創(chuàng)傷病人成為外科醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，采取輪班制（中國(guó)80年代）直到21世紀(jì)在倫敦地區(qū)才有4家以上的multipletraumacenters和多家traumaunits發(fā)展方向按照美國(guó)levelltraumacenter靠攏外傷救治效率低下，24小時(shí)待命。沒(méi)有學(xué)科，通常普通外科醫(yī)師負(fù)責(zé)急癥與創(chuàng)傷，骨科醫(yī)師功能性合作。臺(tái)灣、新加坡模仿美國(guó)模式，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦傷方面得不到及時(shí)的團(tuán)隊(duì)治療。中國(guó)大陸大多數(shù)美國(guó)模式，同濟(jì)醫(yī)院德國(guó)模式。國(guó)外模式不是靈丹妙藥，依據(jù)醫(yī)院情況發(fā)展。其他國(guó)家或地區(qū)創(chuàng)傷體系英國(guó)創(chuàng)傷救治體系發(fā)展落后，各種急診創(chuàng)傷一級(jí)創(chuàng)傷中心二級(jí)創(chuàng)傷中心三級(jí)創(chuàng)傷中心以縣級(jí)醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為依托；至少應(yīng)能提供基本生命支持、心肺復(fù)蘇、普通外科治療和基本重癥監(jiān)護(hù)治療；與一級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心建立固定聯(lián)系，在病情許可的情況將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至更高級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)為創(chuàng)傷病人提供最高水平的救治，開(kāi)展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持、急診復(fù)蘇，能24小時(shí)為病人提供所需的外科學(xué)各?？圃\療，擁有設(shè)備完善的重癥監(jiān)護(hù)室；接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，為下級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；開(kāi)展創(chuàng)傷救治的臨床與基礎(chǔ)研究工作，承擔(dān)創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)；在所在地區(qū)開(kāi)展衛(wèi)生宣教。

應(yīng)能開(kāi)展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持、急診復(fù)蘇，24小時(shí)為病人提供所需的外科學(xué)各?？圃\療，擁有重癥監(jiān)護(hù)室；為三級(jí)級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診和技術(shù)指導(dǎo)；與一級(jí)創(chuàng)傷中心建立制度化聯(lián)系，就人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診病人等達(dá)成協(xié)議。中國(guó)創(chuàng)傷分級(jí)救治體系建設(shè)（設(shè)想）一級(jí)創(chuàng)傷中心二級(jí)創(chuàng)傷中心三級(jí)創(chuàng)傷中心以縣級(jí)醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院理想的創(chuàng)傷分級(jí)救治體系省級(jí)城市：1個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心/100萬(wàn)—200萬(wàn)人地市級(jí)城市：1個(gè)二級(jí)或一級(jí)創(chuàng)傷中心縣級(jí)城市：1個(gè)三級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：創(chuàng)傷急救點(diǎn)健全的分級(jí)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)覆蓋大中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是每家醫(yī)院都要建立創(chuàng)傷中心理想的創(chuàng)傷分級(jí)救治體系省級(jí)城市：1個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心/100應(yīng)該注意的問(wèn)題創(chuàng)傷中心應(yīng)該是系統(tǒng)性統(tǒng)籌建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性分級(jí)救治，不是建立一個(gè)好的創(chuàng)傷中心就能提升整體救治能力。上下級(jí)協(xié)作、轉(zhuǎn)診與指導(dǎo)達(dá)成協(xié)議。一級(jí)中心每年要完成2000例創(chuàng)傷住院病人的救治，其中ISS>15的病人要有20%以上（35例/醫(yī)生）。醫(yī)生有普通外科、神經(jīng)外科、骨科、燒傷科、麻醉科和全科醫(yī)生參與或者培養(yǎng)真正的創(chuàng)傷外科醫(yī)師。要建立特殊損傷如燒傷、或兒童創(chuàng)傷的專門(mén)病房。應(yīng)該注意的問(wèn)題創(chuàng)傷中心應(yīng)該是系統(tǒng)性統(tǒng)籌建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性分級(jí)救嚴(yán)重創(chuàng)傷的一體化綜合救治院前急救120移動(dòng)ICU急診科手術(shù)室后期康復(fù)創(chuàng)傷外科/ICU參考美國(guó)一級(jí)急診創(chuàng)傷中心空中急救綜合性急診創(chuàng)傷中心初次評(píng)估ABCDE早期復(fù)蘇和生命支持全面評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷的一體化綜合救治院前急救120急診科手術(shù)室后期康復(fù)創(chuàng)是否應(yīng)該建立獨(dú)立的創(chuàng)傷外科

—名不正則言不順子曰：野哉！由也！君子于其所不知，蓋闕如也。名不正，則言不順；言不順，則事不成?！撜Z(yǔ).子路關(guān)于創(chuàng)傷外科學(xué)科發(fā)展是否應(yīng)該建立獨(dú)立的創(chuàng)傷外科

—名不正則言不順子曰：野哉！由也具有可行性

社會(huì)的需要學(xué)科發(fā)展的需要建立創(chuàng)傷中心的必要性和可行性具有可行性社會(huì)的需要學(xué)科發(fā)展的需要建立創(chuàng)傷中心的必要性和有其內(nèi)在的獨(dú)特診療原則

創(chuàng)傷救治是一門(mén)新興的獨(dú)立學(xué)科不是各專科的簡(jiǎn)單相加學(xué)科發(fā)展的需要有其內(nèi)在的獨(dú)特診療原則創(chuàng)傷救治是一門(mén)新興的獨(dú)立學(xué)科不是各初次評(píng)估ABCDEVIPC早期復(fù)蘇和生命支持再次評(píng)估-Crashplan手術(shù)室或ICU相關(guān)?？苿?chuàng)傷救治需要多學(xué)科知識(shí)的交叉融合需要多個(gè)學(xué)科的協(xié)作，需要一個(gè)強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)中心和主導(dǎo)者，具有全面的綜合知識(shí)49初次評(píng)估ABCDEVIPC早期復(fù)蘇和生命支持再次評(píng)估-C嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治不僅僅是各?？频暮?jiǎn)單相加各種不同損傷的先后處理次序、綜合協(xié)調(diào)，有其獨(dú)特規(guī)律和要求骨盆骨折合并腹膜后血腫、ACS等的處理涉及骨科、腹部外科、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科交叉胸腹聯(lián)合傷的處理等嚴(yán)重顱腦損傷合并骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)嚴(yán)重顱腦損傷、昏迷或截癱患者胸腹部損傷的漏診50嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治不僅僅是各?？频暮?jiǎn)單相加各種不同損傷的先后處理傳統(tǒng)戰(zhàn)爭(zhēng)模式：步步為營(yíng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)模式：海陸空一體、閃電戰(zhàn)傳統(tǒng)?？圃\療模式首先必須明確診斷先診斷、再治療現(xiàn)代創(chuàng)傷救治模式多種手段快速綜合應(yīng)用邊診斷、邊治療診斷與治療同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)傷醫(yī)生需要精通“十八般武藝”創(chuàng)傷救治工作模式與傳統(tǒng)?？骑@著不同51傳統(tǒng)戰(zhàn)爭(zhēng)模式：步步為營(yíng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)模式：海陸空一體、閃電戰(zhàn)傳統(tǒng)專創(chuàng)傷外科的核心價(jià)值社會(huì)性創(chuàng)傷外科的核心價(jià)值社會(huì)性小荷才露尖尖角創(chuàng)傷外科是新興學(xué)科，創(chuàng)傷急救越來(lái)越受到重視，具有廣闊的發(fā)展前景小荷才露尖尖角創(chuàng)傷外科是新興學(xué)科，創(chuàng)傷急救越來(lái)越受到重視，具你從來(lái)不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗一花獨(dú)放不是春，創(chuàng)傷外科的發(fā)展，需要廣大同道的共同努力你從來(lái)不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗一花獨(dú)放不是春，創(chuàng)傷外科的發(fā)展，需要廣創(chuàng)傷概論課件_參考創(chuàng)傷概論日期：創(chuàng)傷概論日期：前言前言前言創(chuàng)傷(trauma)機(jī)械力作用于人體所造成的損傷隨著社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率不斷升高，被稱為“發(fā)達(dá)社會(huì)病”全球每年創(chuàng)傷病人數(shù)千萬(wàn)，死亡數(shù)百萬(wàn)。45歲以下人群首位死亡原因，全部疾病死亡原因的第4位。InjuryTrauma前言創(chuàng)傷(trauma)機(jī)械力作用于人體所造成的損傷Inj

創(chuàng)傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷分類挫傷

1、按傷口是否開(kāi)放分類開(kāi)放性創(chuàng)傷閉合性創(chuàng)傷擦傷撕裂傷切傷和砍傷

刺傷

閉合性內(nèi)臟傷

閉合性骨折

關(guān)節(jié)脫位和半脫位

震蕩傷

扭傷

擠壓傷

創(chuàng)傷分類挫傷1、按傷口是否開(kāi)放分類開(kāi)放性創(chuàng)傷閉合性創(chuàng)傷擦傷創(chuàng)傷分類2、按致傷部位分類多發(fā)傷：一個(gè)致傷因子，兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位出現(xiàn)

的損傷，而其中一處可危及生命者稱為多發(fā)傷創(chuàng)傷分類2、按致傷部位分類多發(fā)傷：一個(gè)致傷因子，兩個(gè)或兩個(gè)以創(chuàng)傷分類3、按致傷因子分類冷武（兵）器傷（coldweaponwounds）火器傷（firearmwound）燒傷（burns）冷傷（coldinury）沖擊傷（blastinury）化學(xué)傷（chemicalinury）放射性損傷（radiationinuries）復(fù)合傷（combinedinury）

創(chuàng)傷分類3、按致傷因子分類創(chuàng)傷分類4、其他分類按火器傷的傷道形態(tài)分類切線傷反跳傷盲管傷貫通傷創(chuàng)傷分類4、其他分類創(chuàng)傷分類按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類 胸腹聯(lián)合傷（thoraco-abdomino-associatedinjury）創(chuàng)傷分類按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的組織修復(fù)組織修復(fù)的基本過(guò)程

1、炎癥反應(yīng)傷后立即開(kāi)始血液凝固和纖維蛋白溶解、免疫應(yīng)答、微血管通透性增高、炎性細(xì)胞滲出意義在于清除致傷因子（如病原體等外來(lái)異物）和壞死組織，防止感染，以奠定組織再生與修復(fù)的基礎(chǔ)。創(chuàng)傷的組織修復(fù)組織修復(fù)的基本過(guò)程創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、組織增生和肉芽形成傷后24～48小時(shí)傷緣上皮細(xì)胞開(kāi)始增生，向缺損區(qū)移行。血管形成主要是由已有的血管“發(fā)芽”長(zhǎng)出，毛細(xì)血管新生枝生長(zhǎng)速度每天可達(dá)0.1—0.6mm。增生的成纖維細(xì)胞與新生的毛細(xì)血管合稱為肉芽組織?？商钛a(bǔ)和修復(fù)缺損的組織，并具較強(qiáng)的抗感染力和吸收、清除壞死組織的作用。創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、組織增生和肉芽形成創(chuàng)傷的組織修復(fù)3、傷口收縮與瘢痕形成傷后3—5天，傷口的邊緣開(kāi)始向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面，恢復(fù)機(jī)體組織的連續(xù)性。傷口收縮的機(jī)制是： 起初，傷緣上皮細(xì)胞微纖維束收縮，收縮時(shí)類似于錢(qián)包口收攏，故稱“錢(qián)包收攏”效應(yīng)；而后，位于傷口中央的肌成纖維細(xì)胞發(fā)生收縮，即“牽拉”效應(yīng)，逐步使傷口合攏，創(chuàng)面愈合。創(chuàng)傷的組織修復(fù)3、傷口收縮與瘢痕形成70創(chuàng)傷的組織修復(fù)瘢痕形成 隨著膠原纖維不斷增加，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維較多的瘢痕組織。15創(chuàng)傷的組織修復(fù)瘢痕形創(chuàng)傷的組織修復(fù)傷口愈合類型1.一期愈合創(chuàng)口小、清潔、無(wú)感染、不產(chǎn)生或產(chǎn)生很少肉芽組織的愈合，典型的實(shí)例是外科切口的愈合創(chuàng)傷的組織修復(fù)傷口愈合類型創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、二期愈合二期愈合又稱間接愈合，多發(fā)生于創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染經(jīng)及時(shí)而優(yōu)良的外科處理的傷口

創(chuàng)傷的組織修復(fù)2、二期愈合創(chuàng)傷診斷創(chuàng)傷診斷創(chuàng)傷診斷

（一）全身與局部檢查生命體征

呼吸循環(huán)意識(shí)狀態(tài)部位傷檢查CRASHPLAN目前常用評(píng)分方法：CRAMS、PHI、RTS、ISS、AIS、GCS創(chuàng)傷診斷（一）全身與局部檢查創(chuàng)傷診斷（二）輔助檢查試驗(yàn)穿刺(胸腹穿刺）影像學(xué)檢查（超聲、X線CT\MRI）導(dǎo)管術(shù)（尿管，肛管等）探查手術(shù)創(chuàng)傷診斷（二）輔助檢查創(chuàng)傷診斷（三）傷口檢查傷口大小、深度、形狀傷口污染情況傷口的性狀傷口內(nèi)異物存留創(chuàng)傷診斷（三）傷口檢查創(chuàng)傷評(píng)估與急救創(chuàng)傷評(píng)估與急救

緊急生命評(píng)估（ABCDE）初步急救—VIPC

再評(píng)估確定性救治具體內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)專家報(bào)告緊急生命評(píng)估（ABCD創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療

（一）局部治療1.基本要求控制出血，主要是外出血。盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最長(zhǎng)不得超過(guò)傷后72小時(shí)。休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)根據(jù)先重后輕的原則二期外科處理創(chuàng)傷的治療（一）局部治療創(chuàng)傷的治療清洗傷口、消毒、鋪巾切口的選擇、暴露去除壞死組織、異物碎骨片的處理妥善止血、處理血管損傷清創(chuàng)方法和步驟創(chuàng)傷的治療清洗傷口、消毒、鋪巾清創(chuàng)方法和步驟創(chuàng)傷的治療神經(jīng)、肌腱損傷創(chuàng)腔處理傷口的關(guān)閉四肢骨折固定引流創(chuàng)傷的治療神經(jīng)、肌腱損傷1.控制出血性手術(shù)：肝脾破裂出血修補(bǔ)或切除、骨盆骨折固定/填塞/血管栓塞、顱內(nèi)出血止血加減壓、血管結(jié)扎止血/修補(bǔ)/置換等等2.解除壓力：張力性氣胸減壓、顱內(nèi)高壓去骨瓣減壓、骨筋膜室減壓、腹腔間隙高壓減壓等3.控制污染，恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性：軟組織開(kāi)放性損傷/開(kāi)放性骨折/胸腔、腹腔、顱腔開(kāi)放性損傷等4.緊急救命性手術(shù)：動(dòng)靜脈通道的建立、氣道開(kāi)放、胸腔閉式引流、骨盆外固定支架等創(chuàng)傷急救手術(shù)1.控制出血性手術(shù)：肝脾破裂出血修補(bǔ)或切除、骨盆骨折固定/填創(chuàng)傷的治療（二）全身治療1、體液復(fù)蘇休克液體復(fù)蘇調(diào)節(jié)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂2、感染的預(yù)防3、凝血功能的糾正4、重癥監(jiān)護(hù)治療創(chuàng)傷的治療（二）全身治療

控制外出血輸血

病情穩(wěn)定

排除胸腹及腹膜后出血應(yīng)用MASTTICU

放射學(xué)診斷

第二次體檢

體檢

保護(hù)頸椎

保持呼吸道通暢建立良好通氣多發(fā)傷員

通氣良好

輸液復(fù)蘇

仍呼吸窘迫

仍休克頸靜脈怒張

頸靜脈平坦張力性氣胸心源性休克低血容量休克急危狀態(tài)心臟驟停

抽氣引流緊急開(kāi)胸手術(shù)按壓嚴(yán)重創(chuàng)傷/多發(fā)傷救治處理程序血常規(guī)血交叉配合血?dú)庑亍㈩i椎有關(guān)X片心電圖參考文獻(xiàn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治指南控制外出血輸血病情排除胸腹及腹膜后出血應(yīng)用MAST創(chuàng)傷急救體系創(chuàng)傷急救體系自1986年急診成為獨(dú)立學(xué)科，30年來(lái)形成完整的院前-急診復(fù)蘇-院內(nèi)急救體系“

三環(huán)理論”。

中國(guó)急救體系院前急救急診復(fù)蘇院內(nèi)?？谱?986年急診成為獨(dú)立學(xué)科，30年來(lái)形成完整的院前-急診復(fù)院前急救由政府主導(dǎo)，統(tǒng)一急救號(hào)碼—120主要為地面救護(hù)空中與水上救護(hù)剛剛起步指揮型：集中調(diào)度各個(gè)醫(yī)院急救站點(diǎn)依托型：由某一醫(yī)院承擔(dān)，調(diào)度各個(gè)站點(diǎn)獨(dú)立型：所有站點(diǎn)由120中心分區(qū)設(shè)置站點(diǎn)綜合型：獨(dú)立+依托院前急救由政府主導(dǎo)，統(tǒng)一急救號(hào)碼—120急診復(fù)蘇二級(jí)以上醫(yī)院均有獨(dú)立急診科固定醫(yī)護(hù)人員，專業(yè)化培訓(xùn)急診內(nèi)科：胸痛、卒中、中毒等急診外科：創(chuàng)傷、急腹癥、外科感染等兒童急診：14歲以下由兒科醫(yī)師承擔(dān)大學(xué)附屬醫(yī)院：院前急救、急診復(fù)蘇、急診觀察、急診ICU、創(chuàng)傷外科（以多發(fā)傷+TICU為主的救治）急診復(fù)蘇二級(jí)以上醫(yī)院均有獨(dú)立急診科院內(nèi)?？凭戎畏墙虒W(xué)二、三級(jí)醫(yī)院，急診復(fù)蘇后?？凭戎位蚓C合ICU救治教學(xué)醫(yī)院急診學(xué)科亞專業(yè)化：院前急救-急診科-創(chuàng)傷外科-ICU單發(fā)傷或單病種，急診復(fù)蘇后進(jìn)入?？撇》炕?qū)？艻CU院內(nèi)?？凭戎畏墙虒W(xué)二、三級(jí)醫(yī)院，急診復(fù)蘇后?？凭戎位蚓C合IC災(zāi)難性事故或中毒等衛(wèi)生行政部門(mén)組織就近醫(yī)院聯(lián)動(dòng)必要時(shí)，調(diào)度異地專家和資源地震等重大災(zāi)難，國(guó)家救援隊(duì)或軍隊(duì)參與急救，調(diào)動(dòng)全國(guó)資源特殊傷害調(diào)動(dòng)特種專業(yè)人員參與，如潛水員、消防員等災(zāi)難性事故或中毒等衛(wèi)生行政部門(mén)組織若患者能在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)得到有效救治，將極大地降低死亡率和致殘率----黃金1小時(shí)!!!在德國(guó)，完善的創(chuàng)傷急救體系使交通事故死亡率從20000/年下降至4000/年若患者能在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)得到在德國(guó)，完善的創(chuàng)傷急救體系使主要特點(diǎn)：就各不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心必須具備的救治能力、醫(yī)療設(shè)施和人員條件，制定了非常詳細(xì)的規(guī)定；強(qiáng)調(diào)高等級(jí)的創(chuàng)傷中心不僅要進(jìn)行創(chuàng)傷救治，還要承擔(dān)預(yù)防、社區(qū)宣教、科研和教學(xué)任務(wù)；強(qiáng)調(diào)不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心之間應(yīng)建立制度化聯(lián)系，以利于病人的轉(zhuǎn)運(yùn)；就病人的情況制定了詳細(xì)的分類標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)病人在不同級(jí)別創(chuàng)傷中心就診或轉(zhuǎn)運(yùn)。美國(guó)創(chuàng)傷中心主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)：美國(guó)創(chuàng)傷中心主要特點(diǎn)美國(guó)創(chuàng)傷救治體系

強(qiáng)調(diào)分級(jí)與團(tuán)隊(duì)：分行政與臨床兩部分。前者協(xié)調(diào)各個(gè)創(chuàng)傷中心的工作，依據(jù)分級(jí)指標(biāo)，來(lái)進(jìn)行評(píng)估與治療控制；后者包括院前急救到康復(fù)，每個(gè)創(chuàng)傷中心都有創(chuàng)傷小組，可能是編制內(nèi)的或者是功能性組成，至少包括普通外科、急診、骨科、神經(jīng)外科，加上麻醉科參與，高級(jí)別創(chuàng)傷中心有創(chuàng)傷外科醫(yī)師24小時(shí)值班，院內(nèi)救護(hù)團(tuán)隊(duì)由不同的醫(yī)療單位來(lái)配合，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的完整顧，提供從入院到出院持續(xù)完整服務(wù)。多學(xué)科（MDT）合作模式近幾年美國(guó)推廣急診外科（acutecaresurgery）,將創(chuàng)傷、急癥與外科危重癥結(jié)合在一起發(fā)展，成效不錯(cuò)，在中國(guó)能否適用，值得探索。

美國(guó)創(chuàng)傷救治體系強(qiáng)調(diào)分級(jí)與團(tuán)隊(duì)：分行政與臨床兩部分。前者協(xié)德國(guó)創(chuàng)傷救治體系與美國(guó)有所不同，院前急救系統(tǒng)完善，創(chuàng)傷中心規(guī)劃布局合理，傷員多鈍性傷。院前評(píng)估救護(hù)ABCDE，有創(chuàng)傷醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)(美國(guó)急救員：評(píng)估生命體征、受傷部位、受傷機(jī)制、基礎(chǔ)疾病，再確定是否到創(chuàng)傷中心）。每一個(gè)傷員都由一位創(chuàng)傷主治醫(yī)師負(fù)責(zé)從入院到出院的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷醫(yī)師的作用創(chuàng)傷醫(yī)師除了協(xié)調(diào)各個(gè)部門(mén)工作外，強(qiáng)調(diào)可以從事身體各個(gè)部位的手術(shù)，創(chuàng)傷已經(jīng)是獨(dú)立的學(xué)科而不是一個(gè)分支或松散的團(tuán)隊(duì)。但是創(chuàng)傷醫(yī)師培養(yǎng)困難，醫(yī)師也不愿意干，很多醫(yī)院還是需要頜面外科、神經(jīng)外科的幫助。德國(guó)創(chuàng)傷救治體系與美國(guó)有所不同，院前急救系統(tǒng)完善，創(chuàng)傷中心規(guī)其他國(guó)家或地區(qū)創(chuàng)傷體系英國(guó)創(chuàng)傷救治體系發(fā)展落后，各種急診創(chuàng)傷病人成為外科醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，采取輪班制（中國(guó)80年代）直到21世紀(jì)在倫敦地區(qū)才有4家以上的multipletraumacenters和多家traumaunits發(fā)展方向按照美國(guó)levelltraumacenter靠攏外傷救治效率低下，24小時(shí)待命。沒(méi)有學(xué)科，通常普通外科醫(yī)師負(fù)責(zé)急癥與創(chuàng)傷，骨科醫(yī)師功能性合作。臺(tái)灣、新加坡模仿美國(guó)模式，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦傷方面得不到及時(shí)的團(tuán)隊(duì)治療。中國(guó)大陸大多數(shù)美國(guó)模式，同濟(jì)醫(yī)院德國(guó)模式。國(guó)外模式不是靈丹妙藥，依據(jù)醫(yī)院情況發(fā)展。其他國(guó)家或地區(qū)創(chuàng)傷體系英國(guó)創(chuàng)傷救治體系發(fā)展落后，各種急診創(chuàng)傷一級(jí)創(chuàng)傷中心二級(jí)創(chuàng)傷中心三級(jí)創(chuàng)傷中心以縣級(jí)醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為依托；至少應(yīng)能提供基本生命支持、心肺復(fù)蘇、普通外科治療和基本重癥監(jiān)護(hù)治療；與一級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心建立固定聯(lián)系，在病情許可的情況將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至更高級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)為創(chuàng)傷病人提供最高水平的救治，開(kāi)展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持、急診復(fù)蘇，能24小時(shí)為病人提供所需的外科學(xué)各?？圃\療，擁有設(shè)備完善的重癥監(jiān)護(hù)室；接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，為下級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；開(kāi)展創(chuàng)傷救治的臨床與基礎(chǔ)研究工作，承擔(dān)創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)；在所在地區(qū)開(kāi)展衛(wèi)生宣教。

應(yīng)能開(kāi)展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持、急診復(fù)蘇，24小時(shí)為病人提供所需的外科學(xué)各?？圃\療，擁有重癥監(jiān)護(hù)室；為三級(jí)級(jí)創(chuàng)傷中心提供咨詢、會(huì)診和技術(shù)指導(dǎo)；與一級(jí)創(chuàng)傷中心建立制度化聯(lián)系，就人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診病人等達(dá)成協(xié)議。中國(guó)創(chuàng)傷分級(jí)救治體系建設(shè)（設(shè)想）一級(jí)創(chuàng)傷中心二級(jí)創(chuàng)傷中心三級(jí)創(chuàng)傷中心以縣級(jí)醫(yī)院和部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院理想的創(chuàng)傷分級(jí)救治體系省級(jí)城市：1個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心/100萬(wàn)—200萬(wàn)人地市級(jí)城市：1個(gè)二級(jí)或一級(jí)創(chuàng)傷中心縣級(jí)城市：1個(gè)三級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：創(chuàng)傷急救點(diǎn)健全的分級(jí)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)覆蓋大中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是每