兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南-課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南1兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南1定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感不包括新生兒肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患兒不涉及真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲(chóng)等病原體所致的CAP不涉及重癥CAP的呼吸機(jī)支持療法3不包括新生兒肺炎3病原學(xué)CAP的病原學(xué)包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲(chóng)等。本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲(chóng)。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。4病原學(xué)CAP的病原學(xué)包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲(chóng)等。4病原學(xué)1.根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。2.年幼兒CAP50%由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體感染所致。3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。5病原學(xué)1.根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。5病原學(xué)4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體，流感嗜血桿菌（HI）、卡他拉莫菌（MC）仍是兒童CAP常見(jiàn)的病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。6病原學(xué)4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體，病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡前和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1-5歲兒童中亦不少見(jiàn)。6.嬰幼兒常見(jiàn)病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。7病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡前和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原＞28d-3月細(xì)菌肺炎鏈球菌大腸埃希氏肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型細(xì)菌非發(fā)酵革蘭陰性菌百日咳桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌病毒巨細(xì)胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人類(lèi)偏肥病毒8病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原＞28d-3月細(xì)菌細(xì)菌8病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原3月-5歲細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型細(xì)菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希氏結(jié)核分枝桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒鼻病毒人類(lèi)偏肺病毒腸道病毒人禽流感病毒新型冠狀病毒

EB病毒、麻疹病毒9病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原3月-5歲細(xì)菌細(xì)菌9病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原5歲-15歲細(xì)菌肺炎鏈球菌

肺炎支原體病毒流感病毒A型、B型細(xì)菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒腺病毒

EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒10病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原5歲-15歲細(xì)菌細(xì)菌10臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。11臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、臨床特征1．發(fā)熱2．呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快3．胸壁吸氣性凹陷4．呼吸困難：呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5．喘鳴6．濕性羅音等體征12臨床特征1．發(fā)熱12嚴(yán)重度評(píng)估2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。13嚴(yán)重度評(píng)估2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟嚴(yán)重度評(píng)估住院指征1．呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO：)≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；2．呼吸空氣條件下，嬰兒RR>70次／min，年長(zhǎng)兒RR>50次／min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3．呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；4．間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5．持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6．胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7．拒食或有脫水征者；8．家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒。14嚴(yán)重度評(píng)估住院指征14嚴(yán)重度評(píng)估收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征。具備下列1項(xiàng)者：1．吸人氧濃度(FiO2)≥0．6，SaO：≤0．92(海平面)或0．90(高原)；2．休克和(或)意識(shí)障礙；3．呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4．反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。15嚴(yán)重度評(píng)估收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征。具備下列1項(xiàng)者：15放射學(xué)診斷評(píng)估1.對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查2.。對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查3.胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)16放射學(xué)診斷評(píng)估1.對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CA放射學(xué)診斷評(píng)估4.除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎5.胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)提示性差6.對(duì)臨床上已經(jīng)康復(fù)，一般狀況良好的CAP患兒，無(wú)需反復(fù)胸片檢查17放射學(xué)診斷評(píng)估4.除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變實(shí)驗(yàn)室檢查1.紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。2.CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。18實(shí)驗(yàn)室檢查1.紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或?qū)嶒?yàn)室檢查3.擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查4.擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他呼吸道病毒。19實(shí)驗(yàn)室檢查3.擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院實(shí)驗(yàn)室檢查5.臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)，急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1／4是MP感染的確診依據(jù)6.有胸腔積液者盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。20實(shí)驗(yàn)室檢查5.臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)，急性期和恢復(fù)臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示1.細(xì)菌性肺炎特征：腋溫≥38.5℃呼吸增快，存在胸壁吸氣性凹陷可有兩肺干濕羅音，喘鳴癥狀少見(jiàn)，臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象，可并存其他病原感染。21臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示1.細(xì)菌性肺炎特征：21SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致的SP休克。SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。22SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困難、葡萄球菌肺炎（SA）起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)，肺膿腫，肺大皰，膿胸或者膿氣胸等。他也可以是年長(zhǎng)兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。23葡萄球菌肺炎（SA）起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀超抗原超抗原是指能在極低濃度下即可非特異的刺激多數(shù)T細(xì)胞克隆活化增殖，產(chǎn)生極強(qiáng)免疫應(yīng)答的物質(zhì)。其中外源性超抗原多為金葡菌腸毒素，鏈球菌致熱外毒素，M蛋白等。其作用為參與某些病理過(guò)程（休克AIDS），誘導(dǎo)自身免疫應(yīng)答（自身免疫?。?，誘導(dǎo)免疫抑制等。24超抗原超抗原是指能在極低濃度下即可非特異的刺激多數(shù)T細(xì)胞克隆HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重，中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸，腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。25HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全大腸埃希菌肺炎常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見(jiàn)，這有別于SA肺炎。26大腸埃希菌肺炎常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重百日咳肺炎可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎。27百日咳肺炎可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其病毒性肺炎特征多見(jiàn)于嬰幼兒喘鳴癥狀常見(jiàn)腋溫一般＜38.5℃明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過(guò)度充氣體征胸片示肺部過(guò)度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。28病毒性肺炎特征多見(jiàn)于嬰幼兒28腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡，面色不佳，肺部密集濕羅音為突出表現(xiàn)，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。29腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)MP肺炎特征多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，裝表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性，小葉性，大葉性肺實(shí)變和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。30MP肺炎特征多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，30沙眼衣原體肺炎特征患兒常有咳嗽，典型者類(lèi)似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕羅音比喘鳴多見(jiàn)，胸片有浸潤(rùn)陰影。常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。31沙眼衣原體肺炎特征患兒常有咳嗽，典型者類(lèi)似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕治療原則輕度CAP可以在門(mén)診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。32治療原則32治療原則重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。33治療原則33治療對(duì)癥支持治療1.CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示可能缺氧。

海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92或PaO2≤60mmHg應(yīng)予吸氧；氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度。2.不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，但有需要者應(yīng)注意。

鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號(hào)胃管；少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響。34治療對(duì)癥支持治療34治療對(duì)癥支持治療3.補(bǔ)液種類(lèi)為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水(比例為4—5：1)，總量按基礎(chǔ)代謝正常量的80%計(jì)算，補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速，控制在5ml／(kg·h)以下。4.拍背、頭低位引流等不必常規(guī)采用，特別是為重CAP不適宜，但定時(shí)更換體位是必要的。35治療對(duì)癥支持治療35治療糖皮質(zhì)激素治療。

CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。36治療糖皮質(zhì)激素治療。36治療糖皮質(zhì)激素治療。下列情況可以短療程(3—5d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。

-有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。

-使用劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1~2mg/（kg.d）或地塞米松0.2-0.4mg/（kg.d）37治療糖皮質(zhì)激素治療。37治療（抗生素）1.單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。2.有效而安全是選用抗生素的原則。輕度CAP可可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。38治療（抗生素）1.單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注抗菌藥物選擇的幾個(gè)具體問(wèn)題病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的依據(jù)Β內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)避免氨基糖甙，喹諾酮類(lèi)（＜18歲），四環(huán)素類(lèi)（8歲以下），特別提出＜6個(gè)月CAP，慎用阿奇霉素。青霉素不敏感肺炎鏈球菌：使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。39抗菌藥物選擇的幾個(gè)具體問(wèn)題病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療39治療（抗生素）3.初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物輕度CAP：對(duì)1～3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。對(duì)4月齡～5歲患兒：首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。對(duì)>5歲～青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。40治療（抗生素）3.初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物40治療（抗生素）重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。可以首選下列方案之一：①阿莫西彬克拉維酸(5：1)或氨芐西林／舒巴坦(2：1)或阿莫西彬舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬(wàn)古霉素不作首選；④考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+頭孢曲松／頭孢噻肟。41治療（抗生素）重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇靜脈途徑目標(biāo)治療SP：PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松，頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素及利奈唑胺HI,MC：首選阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選2~3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。葡萄球菌：MSSA、MSCNS（凝固酶陰性金葡）首選苯唑西林，第1-2代頭孢菌素，備選萬(wàn)古霉素。MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重咳聯(lián)合用利福平。42目標(biāo)治療SP：PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP大劑量青目標(biāo)治療腸桿菌科（大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌）：不產(chǎn)ESBLs菌依據(jù)藥敏結(jié)果，首選3、4代頭孢菌素或哌拉西林等，備選哌拉西林/他唑巴坦，產(chǎn)ESBLs菌輕中度首選哌拉西林/他唑巴坦，重癥選用亞胺培南，美羅培南等，產(chǎn)AmpC酶者可選頭孢吡肟，備選亞胺培南，美羅培南.A群鏈球菌：大劑量青霉素，阿莫西林，備選頭孢曲松，頭孢噻肟MP，衣原體，百日咳：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8歲以上可選多西環(huán)素，嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯，可聯(lián)用利福平。43目標(biāo)治療腸桿菌科（大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌）：不產(chǎn)ESBLs治療（抗生素）初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，72h再評(píng)估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善3-5d。SP7~10dHI、MSSA14dMRSA21~28dG-腸桿菌14~21dMP,CP,10~14d嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21~28d44治療（抗生素）初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，72h再評(píng)治療抗病毒病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理仍很重要特異性病因治療流感病毒腺病毒巨細(xì)胞病毒45治療抗病毒45吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性存在爭(zhēng)議，考慮到氣溶膠管理，該藥對(duì)健康護(hù)理提供者潛在的毒性作用及其療效等問(wèn)題，不推薦用于RSV肺炎治療。46吸入利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性存在爭(zhēng)議，考慮到更昔洛韋是兒童CMV感染一線用藥。CMV肺炎可使用該藥，但應(yīng)注意該藥的骨髓毒性，可致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤0.5*10^9或血小板≤25*10^9示必須停藥。47更昔洛韋是兒童CMV感染一線用藥。CMV肺炎可使用該藥，但應(yīng)治療胸腔積液2%-12%CAP合并胸腔積液，最常見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎患兒積液量的多少和呼吸困難的程度是決定治療方案的重要因素48治療胸腔積液48治療兒科軟式支氣管鏡術(shù)用于重癥或難治性肺炎49治療兒科軟式支氣管鏡術(shù)用于重癥或難治性肺炎49特異性預(yù)防1.RSV單克隆抗體2.疫苗

SP疫苗：七價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（＞2歲）

b型流血嗜血桿菌結(jié)合疫苗（Hib結(jié)合疫苗）（小于6個(gè)月，1歲半加強(qiáng)）流感病毒疫苗（＞6個(gè)月）百日咳疫苗（3，4，5月）50特異性預(yù)防1.RSV單克隆抗體50兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南51兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南1定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。52定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感不包括新生兒肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患兒不涉及真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲(chóng)等病原體所致的CAP不涉及重癥CAP的呼吸機(jī)支持療法53不包括新生兒肺炎3病原學(xué)CAP的病原學(xué)包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲(chóng)等。本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲(chóng)。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。54病原學(xué)CAP的病原學(xué)包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲(chóng)等。4病原學(xué)1.根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。2.年幼兒CAP50%由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體感染所致。3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。55病原學(xué)1.根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。5病原學(xué)4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體，流感嗜血桿菌（HI）、卡他拉莫菌（MC）仍是兒童CAP常見(jiàn)的病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。56病原學(xué)4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原體，病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡前和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1-5歲兒童中亦不少見(jiàn)。6.嬰幼兒常見(jiàn)病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。57病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡前和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原＞28d-3月細(xì)菌肺炎鏈球菌大腸埃希氏肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型細(xì)菌非發(fā)酵革蘭陰性菌百日咳桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌病毒巨細(xì)胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人類(lèi)偏肥病毒58病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原＞28d-3月細(xì)菌細(xì)菌8病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原3月-5歲細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型細(xì)菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希氏結(jié)核分枝桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒鼻病毒人類(lèi)偏肺病毒腸道病毒人禽流感病毒新型冠狀病毒

EB病毒、麻疹病毒59病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原3月-5歲細(xì)菌細(xì)菌9病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原5歲-15歲細(xì)菌肺炎鏈球菌

肺炎支原體病毒流感病毒A型、B型細(xì)菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒腺病毒

EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒60病原學(xué)年齡組常見(jiàn)病原少見(jiàn)病原5歲-15歲細(xì)菌細(xì)菌10臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。61臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、臨床特征1．發(fā)熱2．呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快3．胸壁吸氣性凹陷4．呼吸困難：呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5．喘鳴6．濕性羅音等體征62臨床特征1．發(fā)熱12嚴(yán)重度評(píng)估2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。63嚴(yán)重度評(píng)估2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟嚴(yán)重度評(píng)估住院指征1．呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO：)≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；2．呼吸空氣條件下，嬰兒RR>70次／min，年長(zhǎng)兒RR>50次／min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3．呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；4．間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5．持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6．胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7．拒食或有脫水征者；8．家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒。64嚴(yán)重度評(píng)估住院指征14嚴(yán)重度評(píng)估收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征。具備下列1項(xiàng)者：1．吸人氧濃度(FiO2)≥0．6，SaO：≤0．92(海平面)或0．90(高原)；2．休克和(或)意識(shí)障礙；3．呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4．反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。65嚴(yán)重度評(píng)估收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征。具備下列1項(xiàng)者：15放射學(xué)診斷評(píng)估1.對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CAP患兒，無(wú)需常規(guī)行胸片檢查2.。對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查3.胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)66放射學(xué)診斷評(píng)估1.對(duì)于一般狀況良好且可以在門(mén)診治療的疑似CA放射學(xué)診斷評(píng)估4.除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎5.胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)提示性差6.對(duì)臨床上已經(jīng)康復(fù)，一般狀況良好的CAP患兒，無(wú)需反復(fù)胸片檢查67放射學(xué)診斷評(píng)估4.除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變實(shí)驗(yàn)室檢查1.紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。2.CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。68實(shí)驗(yàn)室檢查1.紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或?qū)嶒?yàn)室檢查3.擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查4.擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他呼吸道病毒。69實(shí)驗(yàn)室檢查3.擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院實(shí)驗(yàn)室檢查5.臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)，急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1／4是MP感染的確診依據(jù)6.有胸腔積液者盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)。70實(shí)驗(yàn)室檢查5.臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)，急性期和恢復(fù)臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示1.細(xì)菌性肺炎特征：腋溫≥38.5℃呼吸增快，存在胸壁吸氣性凹陷可有兩肺干濕羅音，喘鳴癥狀少見(jiàn)，臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象，可并存其他病原感染。71臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示1.細(xì)菌性肺炎特征：21SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致的SP休克。SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。72SP肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困難、葡萄球菌肺炎（SA）起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)，肺膿腫，肺大皰，膿胸或者膿氣胸等。他也可以是年長(zhǎng)兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。73葡萄球菌肺炎（SA）起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀超抗原超抗原是指能在極低濃度下即可非特異的刺激多數(shù)T細(xì)胞克隆活化增殖，產(chǎn)生極強(qiáng)免疫應(yīng)答的物質(zhì)。其中外源性超抗原多為金葡菌腸毒素，鏈球菌致熱外毒素，M蛋白等。其作用為參與某些病理過(guò)程（休克AIDS），誘導(dǎo)自身免疫應(yīng)答（自身免疫?。?，誘導(dǎo)免疫抑制等。74超抗原超抗原是指能在極低濃度下即可非特異的刺激多數(shù)T細(xì)胞克隆HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重，中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸，腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。75HI肺炎以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全大腸埃希菌肺炎常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見(jiàn)，這有別于SA肺炎。76大腸埃希菌肺炎常見(jiàn)于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重百日咳肺炎可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎。77百日咳肺炎可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其病毒性肺炎特征多見(jiàn)于嬰幼兒喘鳴癥狀常見(jiàn)腋溫一般＜38.5℃明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過(guò)度充氣體征胸片示肺部過(guò)度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。78病毒性肺炎特征多見(jiàn)于嬰幼兒28腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡，面色不佳，肺部密集濕羅音為突出表現(xiàn)，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。79腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)MP肺炎特征多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，裝表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性，小葉性，大葉性肺實(shí)變和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。80MP肺炎特征多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，30沙眼衣原體肺炎特征患兒常有咳嗽，典型者類(lèi)似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕羅音比喘鳴多見(jiàn)，胸片有浸潤(rùn)陰影。常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。81沙眼衣原體肺炎特征患兒常有咳嗽，典型者類(lèi)似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕治療原則輕度CAP可以在門(mén)診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。如治療48h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。82治療原則32治療原則重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)／縣級(jí)及以上醫(yī)院。83治療原則33治療對(duì)癥支持治療1.CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示可能缺氧。

海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92或PaO2≤60mmHg應(yīng)予吸氧；氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度。2.不需要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，但有需要者應(yīng)注意。

鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號(hào)胃管；少量多次喂食可減輕對(duì)呼吸的影響。84治療對(duì)癥支持治療34治療對(duì)癥支持治療3.補(bǔ)液種類(lèi)為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水(比例為4—5：1)，總量按基礎(chǔ)代謝正常量的80%計(jì)算，補(bǔ)液速度應(yīng)24h勻速，控制在5ml／(kg·h)以下。4.拍背、頭低位引流等不必常規(guī)采用，特別是為重CAP不適宜，但定時(shí)更換體位是必要的。85治療對(duì)癥支持治療35治療糖皮質(zhì)激素治療。

CAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。86治療糖皮質(zhì)激素治療。36治療糖皮質(zhì)激素治療。下列情況可以短療程(3—5d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者。

-有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。

-使用劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1~2mg/（kg.d）或地塞米松0.2-0.4mg/（kg.d）87治療糖皮質(zhì)激素治療。37治療（抗生素）1.單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。2.有效而安全是選用抗生素的原則。輕度CAP可可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。88治療（抗生素）1.單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征，但必須注抗菌藥物選擇的幾個(gè)具體問(wèn)題病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的依據(jù)Β內(nèi)酰胺類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)避免氨基糖甙，喹諾酮類(lèi)（＜18歲），四環(huán)素類(lèi)（8歲以下），特別提出＜6個(gè)月CAP，慎用阿奇霉素。青霉素不敏感肺炎鏈球菌：使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。89抗菌藥物選擇的幾個(gè)具體問(wèn)題病原治療還是經(jīng)驗(yàn)治療39治療（抗生素）3.初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物輕度CAP：對(duì)1～3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。對(duì)4月齡～5歲患兒：首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國(guó)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。對(duì)>5歲～青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。90治療（抗生素）3.初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物40治療（抗生素）重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：①阿莫西彬克拉維酸(5：1)