內(nèi)科護(hù)理學(xué)《第十章傳染病患者的護(hù)理》-病毒性肝炎課件

第二節(jié)

病毒性肝炎病人的護(hù)理第二節(jié)1教學(xué)目標(biāo)1.掌握各型肝炎病毒的滅括法2.說(shuō)出各型肝炎的傳染源和傳播途徑3.了解發(fā)病機(jī)制4.掌握特征性表現(xiàn)5.熟記預(yù)防措施6.能提出護(hù)理診斷或問(wèn)題并制定護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)1.掌握各型肝炎病毒的滅括法2病毒性肝炎(viralhepatitis)簡(jiǎn)稱肝炎，是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性傳染病。目前已確定的引起病毒性肝炎的病毒有有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型，雖病原不同，但各型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)基本相似，均以疲乏、食欲減退、肝大和肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)黃疸。

概述病毒性肝炎(viralhepatitis)簡(jiǎn)稱肝炎，是由多3類型及流行概況●五型：甲、乙、丙、丁、戊型另外新發(fā)現(xiàn)的己、庚型病毒●兩類：經(jīng)消化道傳播：甲型、戊型經(jīng)血液傳播：乙型、丙型、丁型

甲、戊型肝炎表現(xiàn)為急性肝炎，病程約2-4個(gè)月，可呈暴發(fā)流行。乙、丙、丁、庚型肝炎多表現(xiàn)為慢性肝炎，病程超過(guò)6個(gè)月，部分可發(fā)展為肝硬化，且與肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。類型及流行概況●五型：甲、乙、丙、丁、戊型41.甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）屬小RNA病毒科嗜肝病毒屬，呈球形顆粒、無(wú)包膜，直徑27～32nm。感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，隨膽汁經(jīng)腸道排出；感染人體的HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原-抗體系統(tǒng)。抵抗力較強(qiáng)，能耐酸鹼和低溫，在污水、淡水、海水、泥土及貝殼類動(dòng)物中可存活數(shù)月，但對(duì)熱和紫外線敏感，煮沸5分鐘或照射1小時(shí)即可滅活。此外，余氯10～15PPM30分鐘或3％甲醛5分鐘也可使之滅活?！静≡瓕W(xué)】1.甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HA5圖HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形，20面體對(duì)稱HAV圖HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形，20面體對(duì)稱HAV6病毒形態(tài)及基因結(jié)構(gòu)人類乙肝病毒屬嗜肝DNA病毒科電鏡下可見(jiàn)到三種不同形態(tài)的顆粒：直徑約42nm的大圓球狀顆粒，它由雙層衣殼和核心組成直徑約22nm的小圓球狀顆粒直徑約22nm，長(zhǎng)度為50nm~500nm的管狀顆粒。2.乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）病毒形態(tài)及基因結(jié)構(gòu)2.乙型肝炎病毒（hepatitisB7嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡：3種形態(tài)乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病82.乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）

大球形顆粒（又名Dane顆粒），包膜含有乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，核心部分內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶(DNA-P)、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)，是病毒復(fù)制的主體，具有傳染性。小球形顆粒管狀顆粒

兩者只是HBV的一部分，不是完整的病毒顆粒，僅為空心包膜，不含核酸，主要成分為HBsAg，本身無(wú)感染性，但有抗原性，故可為制備乙肝疫苗之用。HBV在肝細(xì)胞內(nèi)合成后釋放入血，也存在于唾液、精液及陰道分泌物等各種體液中。2.乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HB9HBV的抵抗力：

能耐受熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘或高壓蒸汽消毒可使之滅活；戊二醛、過(guò)氧乙酸等也有較好的消毒效果。HBV的基因組容易發(fā)生突變，對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)產(chǎn)生影響，且與肝炎慢性化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。內(nèi)科護(hù)理學(xué)《第十章傳染病患者的護(hù)理》-病毒性肝炎課件103.丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）屬黃病毒科，為單股正鏈RNA病毒，極易變異，不易被機(jī)體清除；但對(duì)有機(jī)溶劑敏感，加熱100℃5分鐘、氯仿(10％～20％)、甲醛(1：1000)6小時(shí)、高壓蒸汽和紫外線照射等可使之滅活。4.丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）是一種缺陷的RNA病毒，呈球型顆粒，其內(nèi)部含HDAg和基因組HDVRAN，卻以HBsAg作為外殼，故必須與HBV共存才能復(fù)制、增殖。多數(shù)情況下HDV是在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染，但也可與HBV同時(shí)感染人體（協(xié)同感染）。5.戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）屬萼狀病毒科。為無(wú)包膜球形RNA病毒；主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽道隨糞便排出，發(fā)病早期可在感染者的糞便和血液中存在。HEV對(duì)高熱、氯仿敏感。3.丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HC11①甲型和戊型肝炎：傳染源為急性肝炎患者和亞臨床感染者；發(fā)病前2周至起病后1周從糞便排出病毒量最多，傳染性最強(qiáng)；由于亞臨床感染者數(shù)量較多，且不易識(shí)別，因而成為重要的傳染源。②乙型、丙型和丁型肝炎：傳染源包括急、慢性患者、亞臨床感染者外及病毒攜帶者其中慢性患者和病毒攜帶者是最主要的傳染源，且傳染性貫穿于整個(gè)病程，但傳染性的強(qiáng)弱則與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)。

【流行病學(xué)】傳染源①甲型和戊型肝炎：【流行病學(xué)】傳染源12甲型和戊型肝炎以消化道傳播為主，日常生活接觸是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，通過(guò)污染的手、玩具、用具等污染食物或直接經(jīng)口傳播。水源和食物的污染可導(dǎo)致其爆發(fā)流行，蒼蠅和蟑螂在傳播中也起著一定的作用。傳播途徑

傳播途徑13乙型、丙型和丁型肝炎

①血液傳播：最主要傳播途徑輸注含肝炎病毒的血液和血制品；使用染有病毒的注射器、醫(yī)療器械、意外針刺傷或血液透析、臟器移植等；共用牙刷和剃刀、紋身、紋眉②體液傳播：HBV可通過(guò)各體液排出體外精液、陰道分泌物、唾液、乳汁等，以精液和陰道分泌物傳染性較大③母嬰傳播：導(dǎo)致嬰幼兒HBV感染的重要途徑主要經(jīng)胎盤(pán)、分娩、哺乳和喂養(yǎng)等方式傳播，其中以圍產(chǎn)期和分娩過(guò)程中傳播為多見(jiàn)。傳播途徑

乙型、丙型和丁型肝炎傳播途徑14甲型肝炎：以學(xué)齡前兒童多見(jiàn)，其次是青年人，但6個(gè)月以下的嬰兒因有來(lái)自母體的抗-HAV而不易感，成人甲型肝炎病毒抗體陽(yáng)性率達(dá)90%，感染后可獲持續(xù)或終身免疫乙型肝炎：以嬰幼兒、青少年多見(jiàn)，感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)。隨年齡增長(zhǎng)而易感性降低易感人群

甲型肝炎：易感人群15丙型肝炎：對(duì)各年齡組普遍易感，且不同HCV株之間無(wú)交叉免疫反應(yīng)戊型肝炎：以青壯年多見(jiàn)，感染后免疫力不持久，孕婦感染HEV后病情較重，病死率較高。目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)HCV、HDV和HEV有保護(hù)性抗體易感人群

丙型肝炎：易感人群16甲型肝炎：

經(jīng)口感染，由腸道入血，導(dǎo)致短暫的病毒血癥，侵入肝臟后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制增殖，但并不直接損傷肝細(xì)胞，其損害作用可能是免疫介導(dǎo)所致。然后HAV隨膽汁從腸道排出體外。HAV感染有自限性，無(wú)慢性化或病毒攜帶狀態(tài)?！景l(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制甲型肝炎：【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制17乙型肝炎

發(fā)病機(jī)制未完全明確。HBV通過(guò)注射或破損皮膚黏膜進(jìn)入人體后迅速入血，到達(dá)肝組織和其他臟器引起相應(yīng)的病理改變HBV并不直接損害肝細(xì)胞，是由其誘發(fā)的免疫反應(yīng)造成肝細(xì)胞損傷，即機(jī)體在清除HBV的過(guò)程中（免疫應(yīng)答）損傷肝細(xì)胞。故肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫狀況，

機(jī)體免疫功能正常時(shí)多可徹底清除病毒而痊愈表現(xiàn)為急性感染經(jīng)過(guò)；機(jī)體免疫功能低下、免疫耐受或病毒發(fā)生變異時(shí)，則難以徹底清除病毒，從而導(dǎo)致乙肝慢性化；而慢性無(wú)癥狀HBsAg攜帶者的發(fā)病機(jī)制與遺傳等因素、年齡有關(guān)，初次感染HBV年齡越小，慢性攜帶率越高【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制乙型肝炎【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制18丙型肝炎

HCV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制可能與病毒直接致病作用及免疫損傷有關(guān)，而病毒在血中水平低、具有泛嗜性、易變異等特點(diǎn)可能與HCV易慢性化有關(guān)；復(fù)制狀態(tài)的HDV與肝損害有密切關(guān)系，而免疫應(yīng)答可能是導(dǎo)致肝損害的主要原因；戊型肝炎的發(fā)病機(jī)制與甲型肝炎相似?！景l(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制丙型肝炎【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制19

肝損害表現(xiàn)為彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死，伴有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生?！景l(fā)病機(jī)制與病理】（二）病理肝損害表現(xiàn)為彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死，伴有不同20各型肝炎潛伏期

甲型肝炎15～45日（平均30日）乙型肝炎30～180日（平均60～90日）丙型肝炎15～150日（平均40日）丁型肝炎28～140日戊型肝炎10～70日（平均40日）按臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的分類急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化。【臨床表現(xiàn)】各型肝炎潛伏期【臨床表現(xiàn)】21

甲型和戊型肝炎多表現(xiàn)為急性肝炎，乙型、丙型、丁型也可發(fā)生。臨床上急性肝炎又分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎?！九R床表現(xiàn)】（一）急性肝炎【臨床表現(xiàn)】（一）急性肝炎22㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月23急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。急性無(wú)黃疸型肝炎24㈡慢性肝炎

常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，肝臟腫大，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。重度慢性肝炎具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。㈡慢性肝炎常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎25㈢重型肝炎（肝衰竭）

各型肝炎均可引起，占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。急性重癥肝炎

亞急性重癥肝炎慢性重癥肝炎

㈢重型肝炎（肝衰竭）各型肝炎均可引起，占0.2%~0.526①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，出現(xiàn)腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。病程一般不超過(guò)3周，常因肝性腦病、繼發(fā)感染、出血、電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合征等并發(fā)癥而死亡。

急性重癥肝炎以急性黃疸型肝炎起病,進(jìn)展迅速,出現(xiàn)肝衰竭,急性重癥肝炎以急性黃疸型肝炎起病,27起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。易轉(zhuǎn)化為肝硬化，病程可長(zhǎng)達(dá)3周至數(shù)月一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預(yù)后極差。

在慢性肝性或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述表現(xiàn)，預(yù)后差，病死率高。亞急性重癥型肝炎慢性重癥肝炎起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。在慢28㈣淤膽型肝炎

亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。以長(zhǎng)時(shí)間肝內(nèi)梗阻性黃疸為突出表現(xiàn)的一種特殊臨床類型。起病似急性黃疸型肝炎，但ALT升高不明顯，消化道癥狀輕。突出表現(xiàn)為黃疸較深，伴皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝大等特點(diǎn)，病程可持續(xù)2-4個(gè)月或更長(zhǎng)，急性者預(yù)后良好，慢性者可發(fā)展成膽汁性肝硬化。㈣淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。以長(zhǎng)時(shí)間肝內(nèi)梗阻性黃疸29㈤肝炎肝硬化

在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。凡慢性肝炎病人具有門(mén)靜脈高壓證據(jù)（如食管、腹壁靜脈曲張、腹水）；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝縮小、脾大、門(mén)靜脈和脾靜脈明顯增寬等表現(xiàn)即屬此型。

靜止性肝硬化：雖有上述體征，但癥狀輕或無(wú)特異性，可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，如明顯的消化系統(tǒng)癥狀、黃疸、ALT升高和白蛋白下降等，預(yù)后不良。㈤肝炎肝硬化在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。凡慢性肝炎301、血清酶【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）肝功能檢查

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

的檢測(cè)最為常用，為臨床判斷肝細(xì)胞損害最敏感的指標(biāo)。急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周即開(kāi)始升高，黃疸消退后開(kāi)始下降；慢性肝炎和肝硬化可持續(xù)或反復(fù)升高天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）亦升高，AST/ALT＞1，且比值愈高，預(yù)后愈差重型肝炎因大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深反而下降，呈

“酶-膽分離”其他酶類如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、乳酸脫氫酶(LDH)均可升高。1、血清酶【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)312.血漿蛋白慢性肝病病人出現(xiàn)白蛋白(A)下降；球蛋白(G)增高，A／G比值下降或倒置，對(duì)病情判斷有一定參考價(jià)值。3.血清和尿膽紅素尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)黃疸型肝炎的簡(jiǎn)易有效的方法，并有助于黃疸的鑒別診斷4.凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PTA高低與肝損程度成反比，<40%提示肝損害嚴(yán)重，且PTA愈低，預(yù)后愈差。故PTA對(duì)重型肝炎的臨床診斷和預(yù)后判斷有重要意義?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】2.血漿蛋白慢性肝病病人出現(xiàn)白蛋白(A)下降；球蛋白(321.甲型肝炎

①血清抗-HAVIgM：陽(yáng)性提示HAV現(xiàn)癥感染，為早期診斷甲型肝炎最可靠的血清學(xué)標(biāo)志；

②血清抗-HAVIgG：為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HAV已產(chǎn)生免疫，見(jiàn)于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染者。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)332.乙型肝炎【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)表面抗原(HBsAg)和抗體(抗-HBV）核心抗原(HBcAg)和抗體（抗—HBc）e抗原(HBeAg)和e-抗體(抗—HBe)HBV-DNA2.乙型肝炎【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)34①HBsAg：

陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但僅HBsAg一項(xiàng)陽(yáng)性者只表示體內(nèi)有HBV或有整合的HBVDNA片段存在，判斷有無(wú)傳染性，須結(jié)合其他指標(biāo)和病情而定；如無(wú)任何臨床表現(xiàn)，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者則稱為慢性無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者。②抗-HBs：

為機(jī)體對(duì)HBV產(chǎn)生的保護(hù)性抗體，預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后或過(guò)去感染過(guò)HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者血清中呈現(xiàn)陽(yáng)性?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】（1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗-HBs）：

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（35

①HBeAg：

陽(yáng)性表明HBV復(fù)制活躍，一般只在HBsAg陽(yáng)性的血清中才出現(xiàn)，提示傳染性較強(qiáng)，持續(xù)陽(yáng)性者易轉(zhuǎn)為慢性；②抗-HBe：

常在HBeAg陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)。陽(yáng)性有以下可能情況：一是HBV復(fù)制減少，傳染性減低；二是HBV有基因變異，HBeAg不能表達(dá)，此時(shí)仍表示有病毒復(fù)制和傳染性較強(qiáng)；第三，長(zhǎng)期陽(yáng)性可能是HBV的DNA與宿主DNA整合后潛伏體內(nèi)的表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】（2）e抗原（HBeAg）與e抗體（抗-HBe）：【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（2）e抗原（HBeAg）與e抗體（抗-36

陽(yáng)性表明HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。目前采用HBVDNA定量方法檢測(cè)，對(duì)判斷病毒復(fù)制程度，傳染性大小，抗病毒治療病例的選擇均有重要意義。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（3）核心抗原（HBcAg）與核心抗體（抗-HBc）：（4）乙型肝炎脫氧核糖核酸（HBVDNA）：①HBcAg：陽(yáng)性表示有HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)，但檢測(cè)困難，較少運(yùn)用。②抗-HBcIgG：陽(yáng)性提示過(guò)去感染或近期低水平感染，而高滴度抗-HBcIgM陽(yáng)性則提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制。陽(yáng)性表明HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。目前采用HBVDNA定37化療控制傳染源切斷傳播途徑提高人群免疫力預(yù)防措施

【防治要點(diǎn)】化療控預(yù)防【防治要點(diǎn)】38控制傳染源急性期應(yīng)隔離治療至病毒消失,對(duì)甲型肝炎患者自起病日起隔離3周慢性患者和病毒攜帶者應(yīng)定期檢測(cè)各項(xiàng)傳染性指標(biāo)，根據(jù)病毒復(fù)制指標(biāo)評(píng)估其傳染性的強(qiáng)弱，病毒復(fù)制的程度，以及是否給予抗病毒治療；現(xiàn)癥感染者禁止獻(xiàn)血或從事飲食行業(yè)和托幼保育員等工作。預(yù)防措施

控急性期應(yīng)隔離治療至病毒消失,對(duì)甲型肝炎患者自起病日起隔離339切斷傳播途徑甲、戊型肝炎：以切斷消化道傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施，搞好環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生，消滅蒼蠅和蟑螂；加強(qiáng)水源和糞便管理；搞好飲食行業(yè)、托幼及服務(wù)行業(yè)等衛(wèi)生管理，注意飲食衛(wèi)生，食具消毒，防止“病從口入”。乙型、丙型、丁型肝炎：防止通過(guò)血液和體液傳播，加強(qiáng)血制品管理，不得使用HBsAg和抗HCV陽(yáng)性血液；醫(yī)療器械用具實(shí)行一用一消毒制，推廣一次性注射用具，對(duì)帶血和體液污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒，嚴(yán)防血液透析、介入性診療和臟器移植時(shí)傳播肝炎病毒。此外，理發(fā)、洗浴、美容等用具亦應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。

預(yù)防措施

切甲、戊型肝炎：以切斷消化道傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施，搞好40提高人群免疫力甲型肝炎：高危人群接種甲型肝炎減毒活疫苗；對(duì)密切接觸的易感兒童進(jìn)行被動(dòng)免疫，于接觸后10日內(nèi)用人丙種球蛋白肌肉注射。乙型肝炎：凡HBsAg、抗-HBs陰性的高危人群均接種乙型肝炎疫苗。對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗普種；母親為HBsAg和HBeAg陽(yáng)性的新生兒，同時(shí)聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)；意外被HbsAg陽(yáng)性污染血的針頭刺傷或?yàn)R于眼、口等粘膜時(shí)，如果已知自己是HbsAg陽(yáng)性或抗-HBV陽(yáng)性時(shí)可不予處理；如不清楚應(yīng)即抽血查HbsAg及抗-HBs，并盡早肌肉注射HBIG，如測(cè)得結(jié)果HbsAg及抗-HBs均為陰性者應(yīng)再注射乙肝疫苗。丙、丁、戊型肝炎：尚無(wú)特異性免疫預(yù)防措施。

預(yù)防措施

提甲型肝炎：高危人群接種甲型肝炎減毒活疫苗；對(duì)密切接觸的易感411.急性肝炎

以一般治療和對(duì)癥治療為主。急性期應(yīng)隔離，早期強(qiáng)調(diào)臥床休息，恢復(fù)期逐步增加活動(dòng)，待癥狀消失、肝功能正常后繼續(xù)休息1～3個(gè)月；給予清淡易消化食物，合理營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素類藥物，可選用護(hù)肝藥物。對(duì)進(jìn)食少，胃腸道癥狀突出者采用靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素C等；除急性丙型肝炎的早期可使用干擾素或長(zhǎng)效干擾素，或加用利巴韋林外，一般不采用抗病毒治療。化療治療要點(diǎn)【防治要點(diǎn)】1.急性肝炎化療治療【防治要點(diǎn)】42

2.慢性肝炎適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)和心理平衡，視情況采用抗病毒、保護(hù)肝細(xì)胞、減輕癥狀、防止肝纖維化和癌變等綜合治療措施。（1）非特異性護(hù)肝藥物：維生素類藥物(B族、C、E、K等)；促進(jìn)解毒功能藥物（葡醛內(nèi)酯、肝太樂(lè)、維丙胺等）；促進(jìn)能量代謝藥物（三磷酸腺苷、肌苷、輔酶A等）；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物（馬洛替酯、肝安、水解蛋白等）；降低轉(zhuǎn)氨酶藥物：五味子類、山豆根類、垂盆草，齊墩果酸、改善微循環(huán)藥物等。（2）抗病毒藥物治療：用于慢性乙肝病人活動(dòng)期，轉(zhuǎn)氨酶升高者，以干擾素α和拉米夫定為核心藥物（3）其他藥物：調(diào)節(jié)免疫藥物，如胸腺肽、胸腺素等；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素對(duì)促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和減輕纖維化有一定作用；中醫(yī)中藥辨證施治亦有較好療效?；熤委熞c(diǎn)【防治要點(diǎn)】2.慢性肝炎化療治療【防治要點(diǎn)】433.重型肝炎（1）一般治療及支持療法：絕對(duì)臥床休息；減少蛋白質(zhì)攝入；補(bǔ)充足量維生素，靜滴葡萄糖溶液，；輸注人血白蛋白、免疫球蛋白或新鮮血漿；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子或高血糖素-胰島素療法等。（3）并發(fā)癥防治：防治出血、肝性腦病、繼發(fā)感染及腎衰竭等。（4）人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)和肝移植：目的是替代已喪失的肝功能，清除病人血中毒性物質(zhì)及補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，以延長(zhǎng)病人生命；目前國(guó)內(nèi)外均已運(yùn)用。而肝移植在晚期肝硬化和肝衰竭病人的治療中也已取得一定的進(jìn)展。4.淤膽型肝炎

同急性肝炎治療，并可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。5.肝炎肝硬化

參照慢性肝炎和肝硬化的治療?；熤委熞c(diǎn)【防治要點(diǎn)】3.重型肝炎化療治療【防治要點(diǎn)】44一、常見(jiàn)護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)【護(hù)理】活動(dòng)無(wú)耐力

與肝臟功能受損、能量代謝障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入減少、嘔吐、消化吸收功能障礙有關(guān)。體溫過(guò)高與肝炎病毒感染有關(guān)焦慮

與隔離治療、病情嚴(yán)重或反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合癥等一、常見(jiàn)護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)【護(hù)理】活動(dòng)無(wú)耐451．疾病知識(shí)介紹

（1）為患者介紹本病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸等；向患者及家屬解釋各項(xiàng)檢查和治療的目的；強(qiáng)調(diào)急性肝炎徹底治愈的意義和重要性，以及早期隔離的必要性；保持空氣流通，減少陪護(hù)和探視，以避免交叉感染。【護(hù)理】二、護(hù)理措施健康指導(dǎo)（2）為患者及家屬進(jìn)行家庭護(hù)理和自我保健知識(shí)的介紹：①學(xué)會(huì)采取適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x措施，避免肝炎病毒重疊感染或傳染給他人。②應(yīng)按要求指導(dǎo)病人和家屬做好皮膚護(hù)理③家中密切接觸者應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防接種。（3）為患者介紹保持心情愉快對(duì)疾病恢復(fù)的意義，向家屬介紹肝病易生氣、易急躁的特點(diǎn)，鼓勵(lì)共同病人保持良好的心態(tài)和樂(lè)觀的情緒。1．疾病知識(shí)介紹【護(hù)理】二、護(hù)理措施健康（2）為46①急性肝炎：發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，除進(jìn)食、洗漱、排便外，病人應(yīng)安靜臥床休息，待癥狀好轉(zhuǎn)、肝功能改善后，可指導(dǎo)其逐漸增加活動(dòng)，以不感疲乏為度。臨床治愈、肝功能正常1～3個(gè)月后可恢復(fù)日常活動(dòng)及工作，6個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度疲勞及重體力勞動(dòng)。②慢性肝炎：根據(jù)病情和肝功能狀況合理安排休息，活動(dòng)期應(yīng)臥床靜養(yǎng)，穩(wěn)定期逐漸增加活動(dòng)量，以不感疲勞為度，要避免勞累和繼發(fā)感染等以加重肝損害。③重型肝炎：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，做好口腔和皮膚護(hù)理。甲型、戊型肝炎：從發(fā)病日起進(jìn)行消化道隔離3周；急性乙型肝炎進(jìn)行血液(體液)隔離至HBsAg轉(zhuǎn)陰；慢性乙型和丙型肝炎病人應(yīng)分別按病毒攜帶者管理?！咀o(hù)理】健康指導(dǎo)2.休息與隔離：①急性肝炎：發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，除進(jìn)食、洗漱、排便外，病人應(yīng)安靜臥47（1）急性期患者：宜進(jìn)食清淡、易消化、含多量維生素的可口飲食，如米粥、菜湯、清肉湯、豆?jié){、蛋羹等，多吃新鮮蔬菜和水果、豆類、豬肝、牛奶、胡蘿卜等；給予碳水化合物每日250～400g，保證足夠熱量；病人食欲差時(shí)，可靜脈輸入10％葡萄糖溶液加維生素C；給予適量蛋白質(zhì)以雞蛋、瘦肉、魚(yú)類等營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的動(dòng)物蛋白為主；適當(dāng)限制脂肪攝入，避免誘發(fā)脂肪肝；伴腹脹時(shí)應(yīng)注意減少牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食品的攝入；病情好轉(zhuǎn)、食欲改善后應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食防止?fàn)I養(yǎng)過(guò)剩。（2）慢性肝炎患者：飲食宜適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素且易消化的食物，每日攝入蛋白質(zhì)1.5～2.0g/（kg.d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)等。避免高糖、過(guò)高熱量和飲酒，以防止發(fā)生糖尿病和脂肪肝。（3）重癥肝炎患者：應(yīng)給予低脂、低鹽、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，有肝性腦病先兆者，限制或禁止蛋白質(zhì)攝入，合并腹水、少尿者，應(yīng)給予低鹽或無(wú)鹽飲食，進(jìn)水量每日不超過(guò)1000ml【護(hù)理】健康指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)：（1）急性期患者：宜進(jìn)食清淡、易消化、含多量維生素的可口飲食48（1）不濫用藥物，禁用損害肝臟的藥物。（2）向患者解釋使用干擾素治療的目的和注意事項(xiàng)，并觀察其療效和不良反應(yīng)。①注射干擾素后可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、面色潮紅、全身乏力、酸痛等“流感樣綜合征”，但反應(yīng)隨治療次數(shù)增加而逐漸減輕；鼓勵(lì)病人多飲水，臥床休息，必要時(shí)按醫(yī)囑對(duì)癥處理；②干擾素有骨髓抑制作用，出現(xiàn)粒細(xì)胞或血小板減少要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生③部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、ALT升高，甚至黃疸、脫發(fā)、甲狀腺功能減退等，一般不需停藥，治療停止后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)；④大劑量皮下注射時(shí)，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)局部觸痛性紅斑，一般2～3日可自行消失；⑤適當(dāng)增加溶媒量，緩慢推注，以減輕或避免上述反應(yīng)的發(fā)生。⑥用拉米夫定時(shí)等藥物時(shí)注意有無(wú)停藥反跳和骨髓抑制現(xiàn)象【護(hù)理】健康指導(dǎo)4．用藥指導(dǎo)（1）不濫用藥物，禁用損害肝臟的藥物?！咀o(hù)理】健康4491.觀察發(fā)熱、消化道癥狀和黃疸的程度；密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔；觀察口腔、呼吸道、腹腔、皮膚等有無(wú)感染危險(xiǎn)因素存在，以及有無(wú)感染的癥狀和體征。2.觀察有無(wú)肝性腦病的早期表現(xiàn)：3.注意皮膚粘膜情況，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度等指標(biāo)。4.對(duì)重型肝炎和肝衰竭患者應(yīng)嚴(yán)格記錄24h尿量；監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿比重及尿鈉、血尿素氮、血肌酐及血清鉀、鈉等；注意有無(wú)厭食、惡心、嘔吐等早期腎功能不全的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救。【護(hù)理】病情觀察【護(hù)理】病情501.皮膚護(hù)理：為患者講解導(dǎo)致組織損傷的原因或誘因，介紹避免損傷的方法。黃疸伴皮膚瘙癢時(shí)應(yīng)保持床單位清潔、干燥，穿著柔軟易吸汗的內(nèi)衣并及時(shí)更換；指導(dǎo)病人每日早晚用溫水擦拭，不用有刺激性的肥皂和化妝品，保持皮膚清潔；及時(shí)修剪指甲，避免直接用手搔癢，防止皮膚破損；瘙癢重時(shí)可用手背或手掌輕擦或輕拍癢處，或按醫(yī)囑使用局部涂擦止癢劑或抗組胺類藥物等。2.出血及出血傾向護(hù)理：如有出血傾向者應(yīng)告訴患者要避免碰撞、損傷；用軟毛牙刷刷牙，戒除挖鼻、剔牙等不良習(xí)慣，以免誘發(fā)出血。一旦出現(xiàn)出血，判斷出血程度，及時(shí)采取止血措施。如皮膚瘙癢時(shí)，應(yīng)及時(shí)修剪指甲，應(yīng)防止皮膚破損引起出血?！咀o(hù)理】對(duì)癥護(hù)理【護(hù)理】對(duì)癥51為患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)后、隔離意義及主要治療護(hù)理措施，指導(dǎo)患者閱讀有關(guān)肝病的科普文章，多和病友交流；對(duì)于有抑郁感的患者，應(yīng)增加與患者交談時(shí)間，隨時(shí)了解病人的心理活動(dòng)，以熱情、友好、誠(chéng)懇的態(tài)度鼓勵(lì)患者說(shuō)出所關(guān)心的問(wèn)題并耐心解答，給予精神安慰和支持【護(hù)理】心理護(hù)理對(duì)病程較長(zhǎng)，久治不愈，有消極悲觀情緒的患者，要理解患者，多溝通，多疏導(dǎo)和勸解，安然處之，保持良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝疾病之本。與其家屬取得聯(lián)系，配合安排讓親友探視的時(shí)間，指導(dǎo)家屬對(duì)病人寬容理解，以保持其生活愉快和心情舒暢?！咀o(hù)理】心理521．HBV的傳播途徑有哪些？為何感染HBV后表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸有異？2．哪種肝炎易轉(zhuǎn)為慢性肝炎？3．急性黃疸型肝炎的臨床經(jīng)過(guò)如何？4．重型肝炎主要表現(xiàn)有哪些？5．肝炎患者休息有何意義？如何指導(dǎo)不同時(shí)期患者的休息？6．各型肝炎飲食原則是什么？7．何謂乙肝病毒攜帶者？8．請(qǐng)敘述乙型肝炎抗原抗體檢測(cè)的臨床意義。思考題

1．HBV的傳播途徑有哪些？為何感染HBV后表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸有異？53再見(jiàn)再見(jiàn)54第二節(jié)

病毒性肝炎病人的護(hù)理第二節(jié)55教學(xué)目標(biāo)1.掌握各型肝炎病毒的滅括法2.說(shuō)出各型肝炎的傳染源和傳播途徑3.了解發(fā)病機(jī)制4.掌握特征性表現(xiàn)5.熟記預(yù)防措施6.能提出護(hù)理診斷或問(wèn)題并制定護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)1.掌握各型肝炎病毒的滅括法56病毒性肝炎(viralhepatitis)簡(jiǎn)稱肝炎，是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的全身性傳染病。目前已確定的引起病毒性肝炎的病毒有有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型，雖病原不同，但各型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)基本相似，均以疲乏、食欲減退、肝大和肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)黃疸。

概述病毒性肝炎(viralhepatitis)簡(jiǎn)稱肝炎，是由多57類型及流行概況●五型：甲、乙、丙、丁、戊型另外新發(fā)現(xiàn)的己、庚型病毒●兩類：經(jīng)消化道傳播：甲型、戊型經(jīng)血液傳播：乙型、丙型、丁型

甲、戊型肝炎表現(xiàn)為急性肝炎，病程約2-4個(gè)月，可呈暴發(fā)流行。乙、丙、丁、庚型肝炎多表現(xiàn)為慢性肝炎，病程超過(guò)6個(gè)月，部分可發(fā)展為肝硬化，且與肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。類型及流行概況●五型：甲、乙、丙、丁、戊型581.甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）屬小RNA病毒科嗜肝病毒屬，呈球形顆粒、無(wú)包膜，直徑27～32nm。感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，隨膽汁經(jīng)腸道排出；感染人體的HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原-抗體系統(tǒng)。抵抗力較強(qiáng)，能耐酸鹼和低溫，在污水、淡水、海水、泥土及貝殼類動(dòng)物中可存活數(shù)月，但對(duì)熱和紫外線敏感，煮沸5分鐘或照射1小時(shí)即可滅活。此外，余氯10～15PPM30分鐘或3％甲醛5分鐘也可使之滅活?！静≡瓕W(xué)】1.甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HA59圖HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形，20面體對(duì)稱HAV圖HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形，20面體對(duì)稱HAV60病毒形態(tài)及基因結(jié)構(gòu)人類乙肝病毒屬嗜肝DNA病毒科電鏡下可見(jiàn)到三種不同形態(tài)的顆粒：直徑約42nm的大圓球狀顆粒，它由雙層衣殼和核心組成直徑約22nm的小圓球狀顆粒直徑約22nm，長(zhǎng)度為50nm~500nm的管狀顆粒。2.乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）病毒形態(tài)及基因結(jié)構(gòu)2.乙型肝炎病毒（hepatitisB61嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒屬電鏡：3種形態(tài)乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病622.乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）

大球形顆粒（又名Dane顆粒），包膜含有乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，核心部分內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶(DNA-P)、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)，是病毒復(fù)制的主體，具有傳染性。小球形顆粒管狀顆粒

兩者只是HBV的一部分，不是完整的病毒顆粒，僅為空心包膜，不含核酸，主要成分為HBsAg，本身無(wú)感染性，但有抗原性，故可為制備乙肝疫苗之用。HBV在肝細(xì)胞內(nèi)合成后釋放入血，也存在于唾液、精液及陰道分泌物等各種體液中。2.乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HB63HBV的抵抗力：

能耐受熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘或高壓蒸汽消毒可使之滅活；戊二醛、過(guò)氧乙酸等也有較好的消毒效果。HBV的基因組容易發(fā)生突變，對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)產(chǎn)生影響，且與肝炎慢性化、肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。內(nèi)科護(hù)理學(xué)《第十章傳染病患者的護(hù)理》-病毒性肝炎課件643.丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）屬黃病毒科，為單股正鏈RNA病毒，極易變異，不易被機(jī)體清除；但對(duì)有機(jī)溶劑敏感，加熱100℃5分鐘、氯仿(10％～20％)、甲醛(1：1000)6小時(shí)、高壓蒸汽和紫外線照射等可使之滅活。4.丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）是一種缺陷的RNA病毒，呈球型顆粒，其內(nèi)部含HDAg和基因組HDVRAN，卻以HBsAg作為外殼，故必須與HBV共存才能復(fù)制、增殖。多數(shù)情況下HDV是在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染，但也可與HBV同時(shí)感染人體（協(xié)同感染）。5.戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）屬萼狀病毒科。為無(wú)包膜球形RNA病毒；主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽道隨糞便排出，發(fā)病早期可在感染者的糞便和血液中存在。HEV對(duì)高熱、氯仿敏感。3.丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HC65①甲型和戊型肝炎：傳染源為急性肝炎患者和亞臨床感染者；發(fā)病前2周至起病后1周從糞便排出病毒量最多，傳染性最強(qiáng)；由于亞臨床感染者數(shù)量較多，且不易識(shí)別，因而成為重要的傳染源。②乙型、丙型和丁型肝炎：傳染源包括急、慢性患者、亞臨床感染者外及病毒攜帶者其中慢性患者和病毒攜帶者是最主要的傳染源，且傳染性貫穿于整個(gè)病程，但傳染性的強(qiáng)弱則與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)。

【流行病學(xué)】傳染源①甲型和戊型肝炎：【流行病學(xué)】傳染源66甲型和戊型肝炎以消化道傳播為主，日常生活接觸是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，通過(guò)污染的手、玩具、用具等污染食物或直接經(jīng)口傳播。水源和食物的污染可導(dǎo)致其爆發(fā)流行，蒼蠅和蟑螂在傳播中也起著一定的作用。傳播途徑

傳播途徑67乙型、丙型和丁型肝炎

①血液傳播：最主要傳播途徑輸注含肝炎病毒的血液和血制品；使用染有病毒的注射器、醫(yī)療器械、意外針刺傷或血液透析、臟器移植等；共用牙刷和剃刀、紋身、紋眉②體液傳播：HBV可通過(guò)各體液排出體外精液、陰道分泌物、唾液、乳汁等，以精液和陰道分泌物傳染性較大③母嬰傳播：導(dǎo)致嬰幼兒HBV感染的重要途徑主要經(jīng)胎盤(pán)、分娩、哺乳和喂養(yǎng)等方式傳播，其中以圍產(chǎn)期和分娩過(guò)程中傳播為多見(jiàn)。傳播途徑

乙型、丙型和丁型肝炎傳播途徑68甲型肝炎：以學(xué)齡前兒童多見(jiàn)，其次是青年人，但6個(gè)月以下的嬰兒因有來(lái)自母體的抗-HAV而不易感，成人甲型肝炎病毒抗體陽(yáng)性率達(dá)90%，感染后可獲持續(xù)或終身免疫乙型肝炎：以嬰幼兒、青少年多見(jiàn)，感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)。隨年齡增長(zhǎng)而易感性降低易感人群

甲型肝炎：易感人群69丙型肝炎：對(duì)各年齡組普遍易感，且不同HCV株之間無(wú)交叉免疫反應(yīng)戊型肝炎：以青壯年多見(jiàn)，感染后免疫力不持久，孕婦感染HEV后病情較重，病死率較高。目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)HCV、HDV和HEV有保護(hù)性抗體易感人群

丙型肝炎：易感人群70甲型肝炎：

經(jīng)口感染，由腸道入血，導(dǎo)致短暫的病毒血癥，侵入肝臟后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制增殖，但并不直接損傷肝細(xì)胞，其損害作用可能是免疫介導(dǎo)所致。然后HAV隨膽汁從腸道排出體外。HAV感染有自限性，無(wú)慢性化或病毒攜帶狀態(tài)。【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制甲型肝炎：【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制71乙型肝炎

發(fā)病機(jī)制未完全明確。HBV通過(guò)注射或破損皮膚黏膜進(jìn)入人體后迅速入血，到達(dá)肝組織和其他臟器引起相應(yīng)的病理改變HBV并不直接損害肝細(xì)胞，是由其誘發(fā)的免疫反應(yīng)造成肝細(xì)胞損傷，即機(jī)體在清除HBV的過(guò)程中（免疫應(yīng)答）損傷肝細(xì)胞。故肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫狀況，

機(jī)體免疫功能正常時(shí)多可徹底清除病毒而痊愈表現(xiàn)為急性感染經(jīng)過(guò)；機(jī)體免疫功能低下、免疫耐受或病毒發(fā)生變異時(shí)，則難以徹底清除病毒，從而導(dǎo)致乙肝慢性化；而慢性無(wú)癥狀HBsAg攜帶者的發(fā)病機(jī)制與遺傳等因素、年齡有關(guān)，初次感染HBV年齡越小，慢性攜帶率越高【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制乙型肝炎【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制72丙型肝炎

HCV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制可能與病毒直接致病作用及免疫損傷有關(guān)，而病毒在血中水平低、具有泛嗜性、易變異等特點(diǎn)可能與HCV易慢性化有關(guān)；復(fù)制狀態(tài)的HDV與肝損害有密切關(guān)系，而免疫應(yīng)答可能是導(dǎo)致肝損害的主要原因；戊型肝炎的發(fā)病機(jī)制與甲型肝炎相似?！景l(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制丙型肝炎【發(fā)病機(jī)制與病理】（一）發(fā)病機(jī)制73

肝損害表現(xiàn)為彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死，伴有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。【發(fā)病機(jī)制與病理】（二）病理肝損害表現(xiàn)為彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死，伴有不同74各型肝炎潛伏期

甲型肝炎15～45日（平均30日）乙型肝炎30～180日（平均60～90日）丙型肝炎15～150日（平均40日）丁型肝炎28～140日戊型肝炎10～70日（平均40日）按臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的分類急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化?！九R床表現(xiàn)】各型肝炎潛伏期【臨床表現(xiàn)】75

甲型和戊型肝炎多表現(xiàn)為急性肝炎，乙型、丙型、丁型也可發(fā)生。臨床上急性肝炎又分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎?！九R床表現(xiàn)】（一）急性肝炎【臨床表現(xiàn)】（一）急性肝炎76㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月77急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。急性無(wú)黃疸型肝炎78㈡慢性肝炎

常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，肝臟腫大，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。重度慢性肝炎具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。㈡慢性肝炎常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎79㈢重型肝炎（肝衰竭）

各型肝炎均可引起，占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。急性重癥肝炎

亞急性重癥肝炎慢性重癥肝炎

㈢重型肝炎（肝衰竭）各型肝炎均可引起，占0.2%~0.580①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，出現(xiàn)腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。病程一般不超過(guò)3周，常因肝性腦病、繼發(fā)感染、出血、電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合征等并發(fā)癥而死亡。

急性重癥肝炎以急性黃疸型肝炎起病,進(jìn)展迅速,出現(xiàn)肝衰竭,急性重癥肝炎以急性黃疸型肝炎起病,81起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。易轉(zhuǎn)化為肝硬化，病程可長(zhǎng)達(dá)3周至數(shù)月一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預(yù)后極差。

在慢性肝性或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述表現(xiàn)，預(yù)后差，病死率高。亞急性重癥型肝炎慢性重癥肝炎起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。在慢82㈣淤膽型肝炎

亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。以長(zhǎng)時(shí)間肝內(nèi)梗阻性黃疸為突出表現(xiàn)的一種特殊臨床類型。起病似急性黃疸型肝炎，但ALT升高不明顯，消化道癥狀輕。突出表現(xiàn)為黃疸較深，伴皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝大等特點(diǎn)，病程可持續(xù)2-4個(gè)月或更長(zhǎng)，急性者預(yù)后良好，慢性者可發(fā)展成膽汁性肝硬化。㈣淤膽型肝炎亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。以長(zhǎng)時(shí)間肝內(nèi)梗阻性黃疸83㈤肝炎肝硬化

在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。凡慢性肝炎病人具有門(mén)靜脈高壓證據(jù)（如食管、腹壁靜脈曲張、腹水）；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝縮小、脾大、門(mén)靜脈和脾靜脈明顯增寬等表現(xiàn)即屬此型。

靜止性肝硬化：雖有上述體征，但癥狀輕或無(wú)特異性，可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，如明顯的消化系統(tǒng)癥狀、黃疸、ALT升高和白蛋白下降等，預(yù)后不良。㈤肝炎肝硬化在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。凡慢性肝炎841、血清酶【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）肝功能檢查

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)

的檢測(cè)最為常用，為臨床判斷肝細(xì)胞損害最敏感的指標(biāo)。急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周即開(kāi)始升高，黃疸消退后開(kāi)始下降；慢性肝炎和肝硬化可持續(xù)或反復(fù)升高天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）亦升高，AST/ALT＞1，且比值愈高，預(yù)后愈差重型肝炎因大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨黃疸迅速加深反而下降，呈

“酶-膽分離”其他酶類如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、乳酸脫氫酶(LDH)均可升高。1、血清酶【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)852.血漿蛋白慢性肝病病人出現(xiàn)白蛋白(A)下降；球蛋白(G)增高，A／G比值下降或倒置，對(duì)病情判斷有一定參考價(jià)值。3.血清和尿膽紅素尿膽紅素和尿膽原的檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)黃疸型肝炎的簡(jiǎn)易有效的方法，并有助于黃疸的鑒別診斷4.凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PTA高低與肝損程度成反比，<40%提示肝損害嚴(yán)重，且PTA愈低，預(yù)后愈差。故PTA對(duì)重型肝炎的臨床診斷和預(yù)后判斷有重要意義?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】2.血漿蛋白慢性肝病病人出現(xiàn)白蛋白(A)下降；球蛋白(861.甲型肝炎

①血清抗-HAVIgM：陽(yáng)性提示HAV現(xiàn)癥感染，為早期診斷甲型肝炎最可靠的血清學(xué)標(biāo)志；

②血清抗-HAVIgG：為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HAV已產(chǎn)生免疫，見(jiàn)于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染者。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)872.乙型肝炎【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)表面抗原(HBsAg)和抗體(抗-HBV）核心抗原(HBcAg)和抗體（抗—HBc）e抗原(HBeAg)和e-抗體(抗—HBe)HBV-DNA2.乙型肝炎【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（二）肝炎病毒標(biāo)記物檢測(cè)88①HBsAg：

陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但僅HBsAg一項(xiàng)陽(yáng)性者只表示體內(nèi)有HBV或有整合的HBVDNA片段存在，判斷有無(wú)傳染性，須結(jié)合其他指標(biāo)和病情而定；如無(wú)任何臨床表現(xiàn)，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者則稱為慢性無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者。②抗-HBs：

為機(jī)體對(duì)HBV產(chǎn)生的保護(hù)性抗體，預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后或過(guò)去感染過(guò)HBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者血清中呈現(xiàn)陽(yáng)性。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗-HBs）：

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（1）表面抗原（HBsAg）與表面抗體（89

①HBeAg：

陽(yáng)性表明HBV復(fù)制活躍，一般只在HBsAg陽(yáng)性的血清中才出現(xiàn)，提示傳染性較強(qiáng)，持續(xù)陽(yáng)性者易轉(zhuǎn)為慢性；②抗-HBe：

常在HBeAg陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)。陽(yáng)性有以下可能情況：一是HBV復(fù)制減少，傳染性減低；二是HBV有基因變異，HBeAg不能表達(dá)，此時(shí)仍表示有病毒復(fù)制和傳染性較強(qiáng)；第三，長(zhǎng)期陽(yáng)性可能是HBV的DNA與宿主DNA整合后潛伏體內(nèi)的表現(xiàn)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】（2）e抗原（HBeAg）與e抗體（抗-HBe）：【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（2）e抗原（HBeAg）與e抗體（抗-90

陽(yáng)性表明HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。目前采用HBVDNA定量方法檢測(cè)，對(duì)判斷病毒復(fù)制程度，傳染性大小，抗病毒治療病例的選擇均有重要意義。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（3）核心抗原（HBcAg）與核心抗體（抗-HBc）：（4）乙型肝炎脫氧核糖核酸（HBVDNA）：①HBcAg：陽(yáng)性表示有HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)，但檢測(cè)困難，較少運(yùn)用。②抗-HBcIgG：陽(yáng)性提示過(guò)去感染或近期低水平感染，而高滴度抗-HBcIgM陽(yáng)性則提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制。陽(yáng)性表明HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)。目前采用HBVDNA定91化療控制傳染源切斷傳播途徑提高人群免疫力預(yù)防措施

【防治要點(diǎn)】化療控預(yù)防【防治要點(diǎn)】92控制傳染源急性期應(yīng)隔離治療至病毒消失,對(duì)甲型肝炎患者自起病日起隔離3周慢性患者和病毒攜帶者應(yīng)定期檢測(cè)各項(xiàng)傳染性指標(biāo)，根據(jù)病毒復(fù)制指標(biāo)評(píng)估其傳染性的強(qiáng)弱，病毒復(fù)制的程度，以及是否給予抗病毒治療；現(xiàn)癥感染者禁止獻(xiàn)血或從事飲食行業(yè)和托幼保育員等工作。預(yù)防措施

控急性期應(yīng)隔離治療至病毒消失,對(duì)甲型肝炎患者自起病日起隔離393切斷傳播途徑甲、戊型肝炎：以切斷消化道傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施，搞好環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生，消滅蒼蠅和蟑螂；加強(qiáng)水源和糞便管理；搞好飲食行業(yè)、托幼及服務(wù)行業(yè)等衛(wèi)生管理，注意飲食衛(wèi)生，食具消毒，防止“病從口入”。乙型、丙型、丁型肝炎：防止通過(guò)血液和體液傳播，加強(qiáng)血制品管理，不得使用HBsAg和抗HCV陽(yáng)性血液；醫(yī)療器械用具實(shí)行一用一消毒制，推廣一次性注射用具，對(duì)帶血和體液污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒，嚴(yán)防血液透析、介入性診療和臟器移植時(shí)傳播肝炎病毒。此外，理發(fā)、洗浴、美容等用具亦應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。

預(yù)防措施

切甲、戊型肝炎：以切斷消化道傳播途徑為主的綜合預(yù)防措施，搞好94提高人群免疫力甲型肝炎：高危人群接種甲型肝炎減毒活疫苗；對(duì)密切接觸的易感兒童進(jìn)行被動(dòng)免疫，于接觸后10日內(nèi)用人丙種球蛋白肌肉注射。乙型肝炎：凡HBsAg、抗-HBs陰性的高危人群均接種乙型肝炎疫苗。對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗普種；母親為HBsAg和HBeAg陽(yáng)性的新生兒，同時(shí)聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)；意外被HbsAg陽(yáng)性污染血的針頭刺傷或?yàn)R于眼、口等粘膜時(shí)，如果已知自己是HbsAg陽(yáng)性或抗-HBV陽(yáng)性時(shí)可不予處理；如不清楚應(yīng)即抽血查HbsAg及抗-HBs，并盡早肌肉注射HBIG，如測(cè)得結(jié)果HbsAg及抗-HBs均為陰性者應(yīng)再注射乙肝疫苗。丙、丁、戊型肝炎：尚無(wú)特異性免疫預(yù)防措施。

預(yù)防措施

提甲型肝炎：高危人群接種甲型肝炎減毒活疫苗；對(duì)密切接觸的易感951.急性肝炎

以一般治療和對(duì)癥治療為主。急性期應(yīng)隔離，早期強(qiáng)調(diào)臥床休息，恢復(fù)期逐步增加活動(dòng)，待癥狀消失、肝功能正常后繼續(xù)休息1～3個(gè)月；給予清淡易消化食物，合理營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素類藥物，可選用護(hù)肝藥物。對(duì)進(jìn)食少，胃腸道癥狀突出者采用靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素C等；除急性丙型肝炎的早期可使用干擾素或長(zhǎng)效干擾素，或加用利巴韋林外，一般不采用抗病毒治療?；熤委熞c(diǎn)【防治要點(diǎn)】1.急性肝炎化療治療【防治要點(diǎn)】96

2.慢性肝炎適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)和心理平衡，視情況采用抗病毒、保護(hù)肝細(xì)胞、減輕癥狀、防止肝纖維化和癌變等綜合治療措施。（1）非特異性護(hù)肝藥物：維生素類藥物(B族、C、E、K等)；促進(jìn)解毒功能藥物（葡醛內(nèi)酯、肝太樂(lè)、維丙胺等）；促進(jìn)能量代謝藥物（三磷酸腺苷、肌苷、輔酶A等）；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物（馬洛替酯、肝安、水解蛋白等）；降低轉(zhuǎn)氨酶藥物：五味子類、山豆根類、垂盆草，齊墩果酸、改善微循環(huán)藥物等。（2）抗病毒藥物治療：用于慢性乙肝病人活動(dòng)期，轉(zhuǎn)氨酶升高者，以干擾素α和拉米夫定為核心藥物（3）其他藥物：調(diào)節(jié)免疫藥物，如胸腺肽、胸腺素等；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素對(duì)促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和減輕纖維化有一定作用；中醫(yī)中藥辨證施治亦有較好療效。化療治療要點(diǎn)【防治要點(diǎn)】2.慢性肝炎化療治療【防治要點(diǎn)】973.重型肝炎（1）一般治療及支持療法：絕對(duì)臥床休息；減少蛋白質(zhì)攝入；補(bǔ)充足量維生素，靜滴葡萄糖溶液，；輸注人血白蛋白、免疫球蛋白或新鮮血漿；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子或高血糖素-胰島素療法等。（3）并發(fā)癥防治：防治出血、肝性腦病、繼發(fā)感染及腎衰竭等。（4）人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)和肝移植：目的是替代已喪失的肝功能，清除病人血中毒性物質(zhì)及補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，以延長(zhǎng)病人生命；目前國(guó)內(nèi)外均已運(yùn)用。而肝移植在晚期肝硬化和肝衰竭病人的治療中也已取得一定的進(jìn)展。4.淤膽型肝炎

同急性肝炎治療，并可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。5.肝炎肝硬化

參照慢性肝炎和肝硬化的治療?；熤委熞c(diǎn)【防治要點(diǎn)】3.重型肝炎化療治療【防治要點(diǎn)】98一、常見(jiàn)護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)【護(hù)理】活動(dòng)無(wú)耐力

與肝臟功能受損、能量代謝障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入減少、嘔吐、消化吸收功能障礙有關(guān)。體溫過(guò)高與肝炎病毒感染有關(guān)焦慮

與隔離治療、病情嚴(yán)重或反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合癥等一、常見(jiàn)護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理目標(biāo)【護(hù)理】活動(dòng)無(wú)耐991．疾病知識(shí)介紹

（1）為患者介紹本病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸等；向患者及家屬解釋各項(xiàng)檢查和治療的目的；強(qiáng)調(diào)急性肝炎徹底治愈的意義和重要性，以及早期隔離的必要性；保持空氣流通，減少陪護(hù)和探視，以避免交叉感染?！咀o(hù)理】二、護(hù)理措施健康指導(dǎo)（2）為患者及家屬進(jìn)行家庭護(hù)理和自我保健知識(shí)的介紹：①學(xué)會(huì)采取適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x措施，避免肝炎病毒重疊感染或傳染給他人。②應(yīng)按要求指導(dǎo)病人和家屬做好皮膚護(hù)理③家中密切接觸者應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防接種。（3）為患者介紹保持心情愉快對(duì)疾病恢復(fù)的意義，向家屬介紹肝病易生氣、易急躁的特點(diǎn)，鼓勵(lì)共同病人保持良好的心態(tài)和樂(lè)觀的情緒。1．疾病知識(shí)介紹【護(hù)理】二、護(hù)理措施健康（2）為100①急性肝炎：發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，除進(jìn)食、洗