-顯微鏡下多血管炎肺損害霍樹芬課件

顯微鏡下多血管炎肺損害報(bào)告人霍樹芬導(dǎo)師楊拴盈教授西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸科Email:yangshuanying66@163.com國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30570795）教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃項(xiàng)目（NECT-06-0845）陜西省科技攻關(guān)課題[2007K09-01(3)顯微鏡下多血管炎肺損害1病例回顧男性，62歲，發(fā)熱，咳、痰1月余，伴胸悶氣短；影像學(xué)提示：間質(zhì)性肺炎；

病例回顧男性，62歲，發(fā)熱，咳、痰1月余，伴胸悶氣短；影像學(xué)2實(shí)驗(yàn)室檢查：BRT：WBC8.4×109Hb107g/l;URT：尿蛋白+，紅細(xì)胞114.80；尿蛋白定量：0.63；ESR：144mm/h；自身抗體系列：ANA++++。抗感染、抗纖維化及對(duì)癥處理后效不佳。請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，行腎穿提示：符合ANCA相關(guān)性血管炎腎損害；查ANCA（P-ANCA++++,C-ANCA-,抗MPO-ELISA:98Ru，抗PRO-ELISA:15Ru）確診為MPA。按MPA治療以上癥狀漸緩解。目前仍在隨訪中。實(shí)驗(yàn)室檢查：BRT：WBC8.4×109Hb107g/l3研究目的總結(jié)MPA肺部損害的臨床表現(xiàn)及診斷條件。提高呼吸科醫(yī)師對(duì)該病的警惕性及認(rèn)識(shí)水平。研究目的總結(jié)MPA肺部損害的臨床表現(xiàn)及診斷條件。4全身性小血管炎的命名全身性小血管炎1994年ChapelHill國際研討會(huì)韋格納肉芽腫病WGChurg-Strauss綜合征CSS顯微鏡下多血管炎MPA全身性小血管炎的命名全身性小血管炎1994年ChapelH5MPA的流行病學(xué)及臨床特征系統(tǒng)性自身免疫性疾病，非肉芽腫性寡免疫小血管系統(tǒng)血管炎

本質(zhì)可累及全身多個(gè)器官，腎和肺是最重要的靶器官國外報(bào)道發(fā)病率約3/100萬，迄今我國尚無確切的發(fā)病率資料肺累及率近乎50％，誤診率約為92%臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性累及發(fā)病率肺累及臨床特點(diǎn)目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)況MPA的流行病學(xué)及臨床特征系統(tǒng)性自身免疫性疾病，非肉芽腫性6排除其他自身免疫病MPA33例WG5例1998年1月2008年1月Sorensen診斷條件資料與方法病例組對(duì)照組隨機(jī)抽取同期IPF10例嚴(yán)格篩選CTDV27例病例回顧法33例42例收集病例MPA33例WG5例1998年1月2008年1月Sorens7MPA組一般情況：男女構(gòu)成比為16：17；中位年齡為62.00歲；51～70歲為好發(fā)年齡；農(nóng)村與城市發(fā)病率亦無明顯差別；病程差異較大（1周～8年），主要與受累器官不同有關(guān)結(jié)果MPA組一般情況：結(jié)果8病例組與對(duì)照組患者的一般情況4020男女16MPAWG3217CTDV819IPF4637±14.7043.04±19.7958.6±12.62

59.64±15.44年齡病例組與對(duì)照組患者的一般情況4020男女16MPAWG3219

MPA臨床癥狀1530癥狀貧血咳嗽、咳痰發(fā)熱浮腫乏力、納差胸悶、氣短咯血口眼鼻受累癥狀29(87.88%)24(72.73%)21(63.64%)17(51.52%)15(45.45%)12(36.36%)4(12.12%)3(9.09%)MPA臨床癥狀1530癥狀貧血29(87.88%)2410咳嗽、咳痰24（72.73%）胸悶、氣短12（36.36%）咯血4（12.12%）干咳1（3.03%）胸痛1（3.03%）浮腫17（51.52%）腰疼7（21.21%）夜尿多5（15.15%）

少尿4（12.12%）排尿困難3（9.09%）貧血29（87.88%）發(fā)熱21（63.64%）乏力、納差15（45.45%）全身大關(guān)節(jié)癥狀6（18.18%）口眼鼻受累癥狀3（9.09%）出血點(diǎn)瘀斑2（6.06%）惡心7（21.21%）腹脹5（15.15%）腹瀉3（9.09%）腹水1（3.03%）

脫發(fā)

1（3.03%）

MPA的臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰胸悶、氣短干咳胸痛浮腫腰疼夜尿多少尿排尿困難貧11影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)12實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血沉尿常規(guī)抗核抗體貧血 29（87.88）16（38.10） P<0.01白細(xì)胞升高19（57.58）15（35.71） P=0.059

病例組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異血尿 33（100） 18（42.86） P<0.01蛋白尿 32（96.97）13（30.95） P<0.01升高 22（66.67）17（40.48） P<0.01正常 7（21.21） 8（19.05） 陽性11（33.33）8（19.05）P1=0.189陰性 18（54.55）27（64.29） 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血沉尿常規(guī)抗核抗體貧血 213檢測方法分為ANCAP抗體MPOC抗體PR3ANCA是診斷MPA的主要依據(jù)之一間接免疫熒光法(IIF)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測方法分為{{{P-抗體C-抗體抗MPO抗PR3檢測方法分為ANCAP抗體MPOC抗體PR3ANCA是診斷M14※IIF法根據(jù)抗體在胞內(nèi)的分布又分為胞漿型(C-ANCA)和環(huán)核型(P-ANCA)，C-ANCA的主要靶抗原為蛋白酶3(PR3)，P-ANCA的主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)。C-ANCA/抗PR3抗體與WG密切相關(guān)，而P-ANCA/抗MPO抗體則與MPA密切相關(guān)。※張華等、HagenEC等、GuilpainP等報(bào)道，聯(lián)合IIF法和ELISA法評(píng)估ANCA對(duì)診斷MPA的特異性和敏感性分別高達(dá)99%、67%。ANCA檢測※IIF法根據(jù)抗體在胞內(nèi)的分布又分為胞漿型(C-ANCA)和15※本組病例均是應(yīng)用兩種檢測法聯(lián)合檢測ANCA，應(yīng)用IIF法檢測P－ANCA、C－ANCA，ELISA法檢測抗MPO抗體、抗PR3抗體（以<20Ru為參考值）?！窘M病例均是應(yīng)用兩種檢測法聯(lián)合檢測ANCA，應(yīng)用IIF法檢16ANCAP-ANCA陽性32（96.97）4（9.52）MPO滴度>20Ru32（96.97)0C-ANCA陽性04（9.52）PR3滴度>20Ru03（7.14）全陰性116（38.10）ANCA檢測結(jié)果MPA組對(duì)照組

P－ANCA陽性伴抗MPO抗體滴度>20Ru，高度警示MPA。當(dāng)然，ANCA陰性亦不能排除MPA。ANCAP-ANCA陽性32（96.97）4（9.52）MP17病理學(xué)檢查是診斷MPA的重要依據(jù)之一肺部侵害主要呈彌漫性改變，經(jīng)皮肺穿刺活檢陽性率低出現(xiàn)腎損害時(shí)，腎穿刺活檢易明確病理診斷本組病理結(jié)果主要表現(xiàn)為增生性腎小球腎炎、新月體形成、局灶節(jié)段性腎小球硬化壞死，或小血管炎性損害組織病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查是診斷MPA的重要依據(jù)之一組織病理學(xué)檢查18為MPA患者HE染色病理切片，示腎小球血管炎細(xì)胞浸潤，突出于管腔，個(gè)別毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死為MPA患者HE染色病理切片，示腎小球血管炎細(xì)胞浸潤，突出于19診斷條件探討（1）中老年人，發(fā)熱、貧血，多系統(tǒng)損害（2）血尿、蛋白尿，血沉升高，ANA陽性（3）P－ANCA陽性，抗MPO抗體滴度升高（4）活檢:小血管的壞死性炎癥增生性腎小球腎炎、新月體形成、局灶節(jié)段性腎小球硬化壞死

討論診斷條件探討（1）中老年人，發(fā)熱、貧血，多系統(tǒng)損害討論20在以上條件基礎(chǔ)上：有咳、痰等呼吸系統(tǒng)癥狀影像學(xué)呈現(xiàn)不同程度的肺損害表現(xiàn)按MPA治療有效可進(jìn)一步作出MPA肺損害的臨床診斷或確診在以上條件基礎(chǔ)上：21鑒別診斷WGCTDVIPFANCA陽性見于的其他疾病

鑒別診斷WG22謝謝謝謝23顯微鏡下多血管炎肺損害報(bào)告人霍樹芬導(dǎo)師楊拴盈教授西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸科Email:yangshuanying66@163.com國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30570795）教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃項(xiàng)目（NECT-06-0845）陜西省科技攻關(guān)課題[2007K09-01(3)顯微鏡下多血管炎肺損害24病例回顧男性，62歲，發(fā)熱，咳、痰1月余，伴胸悶氣短；影像學(xué)提示：間質(zhì)性肺炎；

病例回顧男性，62歲，發(fā)熱，咳、痰1月余，伴胸悶氣短；影像學(xué)25實(shí)驗(yàn)室檢查：BRT：WBC8.4×109Hb107g/l;URT：尿蛋白+，紅細(xì)胞114.80；尿蛋白定量：0.63；ESR：144mm/h；自身抗體系列：ANA++++?？垢腥?、抗纖維化及對(duì)癥處理后效不佳。請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，行腎穿提示：符合ANCA相關(guān)性血管炎腎損害；查ANCA（P-ANCA++++,C-ANCA-,抗MPO-ELISA:98Ru，抗PRO-ELISA:15Ru）確診為MPA。按MPA治療以上癥狀漸緩解。目前仍在隨訪中。實(shí)驗(yàn)室檢查：BRT：WBC8.4×109Hb107g/l26研究目的總結(jié)MPA肺部損害的臨床表現(xiàn)及診斷條件。提高呼吸科醫(yī)師對(duì)該病的警惕性及認(rèn)識(shí)水平。研究目的總結(jié)MPA肺部損害的臨床表現(xiàn)及診斷條件。27全身性小血管炎的命名全身性小血管炎1994年ChapelHill國際研討會(huì)韋格納肉芽腫病WGChurg-Strauss綜合征CSS顯微鏡下多血管炎MPA全身性小血管炎的命名全身性小血管炎1994年ChapelH28MPA的流行病學(xué)及臨床特征系統(tǒng)性自身免疫性疾病，非肉芽腫性寡免疫小血管系統(tǒng)血管炎

本質(zhì)可累及全身多個(gè)器官，腎和肺是最重要的靶器官國外報(bào)道發(fā)病率約3/100萬，迄今我國尚無確切的發(fā)病率資料肺累及率近乎50％，誤診率約為92%臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性累及發(fā)病率肺累及臨床特點(diǎn)目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)況MPA的流行病學(xué)及臨床特征系統(tǒng)性自身免疫性疾病，非肉芽腫性29排除其他自身免疫病MPA33例WG5例1998年1月2008年1月Sorensen診斷條件資料與方法病例組對(duì)照組隨機(jī)抽取同期IPF10例嚴(yán)格篩選CTDV27例病例回顧法33例42例收集病例MPA33例WG5例1998年1月2008年1月Sorens30MPA組一般情況：男女構(gòu)成比為16：17；中位年齡為62.00歲；51～70歲為好發(fā)年齡；農(nóng)村與城市發(fā)病率亦無明顯差別；病程差異較大（1周～8年），主要與受累器官不同有關(guān)結(jié)果MPA組一般情況：結(jié)果31病例組與對(duì)照組患者的一般情況4020男女16MPAWG3217CTDV819IPF4637±14.7043.04±19.7958.6±12.62

59.64±15.44年齡病例組與對(duì)照組患者的一般情況4020男女16MPAWG32132

MPA臨床癥狀1530癥狀貧血咳嗽、咳痰發(fā)熱浮腫乏力、納差胸悶、氣短咯血口眼鼻受累癥狀29(87.88%)24(72.73%)21(63.64%)17(51.52%)15(45.45%)12(36.36%)4(12.12%)3(9.09%)MPA臨床癥狀1530癥狀貧血29(87.88%)2433咳嗽、咳痰24（72.73%）胸悶、氣短12（36.36%）咯血4（12.12%）干咳1（3.03%）胸痛1（3.03%）浮腫17（51.52%）腰疼7（21.21%）夜尿多5（15.15%）

少尿4（12.12%）排尿困難3（9.09%）貧血29（87.88%）發(fā)熱21（63.64%）乏力、納差15（45.45%）全身大關(guān)節(jié)癥狀6（18.18%）口眼鼻受累癥狀3（9.09%）出血點(diǎn)瘀斑2（6.06%）惡心7（21.21%）腹脹5（15.15%）腹瀉3（9.09%）腹水1（3.03%）

脫發(fā)

1（3.03%）

MPA的臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰胸悶、氣短干咳胸痛浮腫腰疼夜尿多少尿排尿困難貧34影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)35實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血沉尿常規(guī)抗核抗體貧血 29（87.88）16（38.10） P<0.01白細(xì)胞升高19（57.58）15（35.71） P=0.059

病例組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異血尿 33（100） 18（42.86） P<0.01蛋白尿 32（96.97）13（30.95） P<0.01升高 22（66.67）17（40.48） P<0.01正常 7（21.21） 8（19.05） 陽性11（33.33）8（19.05）P1=0.189陰性 18（54.55）27（64.29） 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血沉尿常規(guī)抗核抗體貧血 236檢測方法分為ANCAP抗體MPOC抗體PR3ANCA是診斷MPA的主要依據(jù)之一間接免疫熒光法(IIF)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測方法分為{{{P-抗體C-抗體抗MPO抗PR3檢測方法分為ANCAP抗體MPOC抗體PR3ANCA是診斷M37※IIF法根據(jù)抗體在胞內(nèi)的分布又分為胞漿型(C-ANCA)和環(huán)核型(P-ANCA)，C-ANCA的主要靶抗原為蛋白酶3(PR3)，P-ANCA的主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)。C-ANCA/抗PR3抗體與WG密切相關(guān)，而P-ANCA/抗MPO抗體則與MPA密切相關(guān)?！鶑埲A等、HagenEC等、GuilpainP等報(bào)道，聯(lián)合IIF法和ELISA法評(píng)估ANCA對(duì)診斷MPA的特異性和敏感性分別高達(dá)99%、67%。ANCA檢測※IIF法根據(jù)抗體在胞內(nèi)的分布又分為胞漿型(C-ANCA)和38※本組病例均是應(yīng)用兩種檢測法聯(lián)合檢測ANCA，應(yīng)用IIF法檢測P－ANCA、C－ANCA，ELISA法檢測抗MPO抗體、抗PR3抗體（以<20Ru為參考值）?！窘M病例均是應(yīng)用兩種檢測法聯(lián)合檢測ANCA，應(yīng)用IIF法檢39ANCAP-ANCA