ESC-感染性心內(nèi)膜炎指南-課件

感染性心內(nèi)膜炎的管理—2015ESCIE管理指南心內(nèi)科1PPT課件感染性心內(nèi)膜炎的管理心內(nèi)科1PPT課件感染性心內(nèi)膜炎(IE)

IE定義是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用2PPT課件感染性心內(nèi)膜炎(IE)IE定義是病原微生物經(jīng)血行途徑IE流行病學男女比例2:1女性患者預后差?接受瓣膜置換術(shù)的概率相對小死亡率居高不下，仍高達16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%年發(fā)病率約3-10/10萬人風濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加3PPT課件IE流行病學男女比例2:1女性患者預后差?接受瓣膜置換術(shù)的概感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌IE流行病學4PPT課件感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布：G+占80%以上

ICE=2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug295PPT課件2015ESCIE管理指南EurHeartJ.20強調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。首次推薦建設包含多學科團隊（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉(zhuǎn)診中心用于IE的管理。對特定情況下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌癥及消耗性（非細菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。強調(diào)早診斷、早期應用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合仍強調(diào)只對高危人群進行抗生素預防。對葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。2015ESCIE管理指南highlight6PPT課件強調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。2015E預防1IE團隊2診斷3預后評價4特殊IE管理7抗菌治療原則方法5合并癥處理62015ESCIE管理指南7PPT課件預防1IE團隊2診斷3預后評價4特殊IE管理7抗菌治療原則方8高危人群必要條件菌血癥基礎心臟病強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴格無菌操作高危人群預防性應用抗生素IE預防8PPT課件8高危人群必要條件菌血癥基礎心臟病強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，IE預防9PPT課件IE預防9PPT課件IE預防1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦術(shù)前30-60分鐘應用阿莫西林或氨芐西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人1g/兒童50mg/kg

靜滴頭孢氨芐，成人2g/兒童50mg/kg

i.v過敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴不推薦應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物抗菌藥物的選擇10PPT課件IE預防1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的IE預防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥物治療3.心臟或血管手術(shù)：早期(1年）人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預防性治療應該在術(shù)前立即開始，如果術(shù)程延長，應重復應用至術(shù)后48小時停止4.不建議高危患者及天然瓣膜疾病患者進行紋身或穿刺。即使進行這些操作，也應在嚴格無菌條件下實施，但不建議預防性應用抗菌藥物5.醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE病例的30%無菌原則

抗菌藥物的選擇11PPT課件IE預防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥IE預防12PPT課件IE預防12PPT課件心內(nèi)膜炎團隊1.需要心內(nèi)膜炎團隊處理的患者類型復雜性IE患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復雜性IE患者雖未在治療中心進行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團隊會診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心

ESC專家組強烈建議組建專業(yè)化團隊在治療中心對IE患者進行治療

13PPT課件心內(nèi)膜炎團隊1.需要心內(nèi)膜炎團隊處理的患者類型ESC專家心內(nèi)膜炎團隊2.治療中心的要求可為患者隨時進行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時進行心臟外科手術(shù)，尤其是復雜性IE患者治療中心擁有多學科的專家，至少包括心內(nèi)、心外、麻醉、感染及微生物領(lǐng)域?qū)＜?，如有可能，還應包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設備14PPT課件心內(nèi)膜炎團隊2.治療中心的要求14PPT課件心內(nèi)膜炎團隊3.

心內(nèi)膜炎團隊的任務應定期進行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應隨訪計劃根據(jù)當前指南和標準的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式參加國際國內(nèi)學術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進及患者教育定期進行門診隨訪15PPT課件心內(nèi)膜炎團隊3.

心內(nèi)膜炎團隊的任務15PPT課件心內(nèi)膜炎團隊16PPT課件心內(nèi)膜炎團隊16PPT課件診斷1.臨床特點千差萬別，復雜多樣90％的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85％的患者存在心臟雜音25％的患者診斷時合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應考慮IE的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型。這部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）應高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷17PPT課件診斷1.臨床特點17PPT課件診斷2.實驗室檢查可反映敗血癥的嚴重程度但并不能診斷IE用于IE患者手術(shù)評分系統(tǒng)的相關(guān)的危險分層包括膽紅素，肌酐，血小板計數(shù)等

18PPT課件診斷2.實驗室檢查18PPT課件診斷3.影像學檢查TTE在IE的診斷、治療中均起著關(guān)鍵作用TOE在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用IE檢查還應包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計算機斷層掃描（CT或其他成像技術(shù)BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反應19PPT課件診斷3.影像學檢查BruunNE,HabibG,T診斷20PPT課件診斷20PPT課件診斷4.微生物診斷血培養(yǎng)陽性IE血培養(yǎng)陰性IE5.IE組織學診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標準手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個樣本應在微生物學實驗室進行最佳恢復并鑒定微生物種類21PPT課件診斷4.微生物診斷21PPT課件診斷

確診符合2條主要標準符合1條主要標準和3條次要標準符合5條次要標準

疑似診斷符合1條主要標準和1條次要標準符合3條次要標準22PPT課件診斷確診22PPT課件預后評估死亡率高，快速識別死亡高風險患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程提供機會影響

IE

的預后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發(fā)癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動圖檢查結(jié)果：瓣周并發(fā)癥、嚴重左心瓣膜返流、低左室射血分數(shù)、肺動脈高壓、重癥瓣膜功能障礙23PPT課件預后評估23PPT課件病原菌特點IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應選擇殺菌型，并對生物被膜具有較大穿透性的抗生素致病微生物種類IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時需關(guān)注耐藥G+菌感染部位理想的治療IE的藥物應在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透患者安全IE治療多為大劑量和長療程，治療IE的藥物應有良好的安全性抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程24PPT課件病原菌特點IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應選抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

25PPT課件抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

25PPT課抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療26PPT課件抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療26PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療27PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療27PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療28PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療28PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療29PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療29PPT課件抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療

30PPT課件抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療30PPT課件抗菌治療急性重癥

IE

初始經(jīng)驗性抗菌治療

31PPT課件抗菌治療急性重癥

IE

初始經(jīng)驗性抗菌治療31PPT課件抗菌治療：補充建議1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性

NVE2.僅當有植入異物感染時（如

PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療

3-5

天，菌血癥消失，就可以開始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對游離/復制期細菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對生物膜內(nèi)的休眠期細菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生3.推薦使用達托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當具備達托霉素用藥指征時，給藥時必須采用高劑量方案（每天1次，藥量≥10mg/kg），同時聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性4.現(xiàn)對于

IE

大多數(shù)抗菌藥物治療方案達成了共識，但是對于葡萄球菌感染性

IE

的最佳治療方案以及經(jīng)驗性治療方案仍存爭議32PPT課件抗菌治療：補充建議1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機制：通過擾亂細胞膜對氨基酸的轉(zhuǎn)運，從而阻礙細菌細胞壁肽聚糖的生物合成，改變細胞質(zhì)膜的性質(zhì)通過破壞細菌的細胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達到殺菌的目的細菌對達托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會比較困難達托霉素33PPT課件抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素達托霉抗菌治療：達托vs萬古34PPT課件抗菌治療：達托vs萬古34PPT課件歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高未進行手術(shù)的左側(cè)或右側(cè)IE(n=196) 總計(n=378)右側(cè)IE(n=92)左側(cè)IE(n=286)手術(shù)后左側(cè)或右側(cè)IE(n=174)患者比例%2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進行回顧性分析，其中378名接受達托霉素治療，研究目的評估達托霉素對心內(nèi)膜炎患者的療效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治療：達托霉素35PPT課件歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高未進行手術(shù)的總計右側(cè)LevineDP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達托霉素治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的成功率達88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進行研究，評估達托霉素對人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的療效臨床成功率%抗菌治療：達托霉素36PPT課件LevineDP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上高劑量達托霉素治療CIED相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報告患者比例%結(jié)論：高劑量的達托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎有著很高的微生物應答以及臨床反應，可能是個的安全可靠的選擇。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d349

給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細菌清除中位數(shù)：4天抗菌治療：達托霉素37PPT課件高劑量達托霉素治療CIED相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報告

達托霉素腎安全性優(yōu)于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內(nèi)膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3P=0.004腎功能不全發(fā)生率%對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內(nèi)膜炎患者進行隨機分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開始使用達托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用達托霉素說明書.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4):746-9.（包括萬古霉素組及半合成青霉素組）抗菌治療：達托霉素38PPT課件達托霉素腎安全性優(yōu)于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.

3.

JonathanA.T.Sandoe1*

etal,JAntimicrobChemother2015;70:325–35939PPT課件IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.L合并癥處理：IE手術(shù)時機Kang研究針對存在較大贅生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39）隨訪中位數(shù)749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2012;366:2466–2473.40PPT課件合并癥處理：IE手術(shù)時機Kang研究KangDH,Ki合并癥處理：IE手術(shù)時限和指征

41PPT課件合并癥處理：IE手術(shù)時限和指征41PPT課件合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生TIA或無癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)（I，B）如顱內(nèi)感染性動脈瘤巨大、擴張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療（I，C)新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應推遲至少1月（IIa，B）發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風險的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱CT或MRI排除存在顱內(nèi)出血后應立即手術(shù)（IIa，B）對于存在神經(jīng)外科癥狀的IE患者，應考慮到顱內(nèi)感染性動脈瘤的可能，建議行CT、MRI血管造影輔助診斷。對于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）

42PPT課件合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生T特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

1.

診斷開始心臟植入設備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養(yǎng)（I，C）無論TTE的結(jié)果如何，對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)結(jié)果陽性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評估導管相關(guān)的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染（I，C）建議做CIED培養(yǎng)的時候，也做導管尖端培養(yǎng)（I，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動圖（IIb，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細胞顯影和18F-FDG

PET/CT掃描（IIb，C）43PPT課件特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）1.

診斷43特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

2.治療原則對于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設備（I，C）若沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理（IIa，C）對于可疑瓣膜感染但無相關(guān)證據(jù)顯示心內(nèi)設備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設備（IIb，C）44PPT課件特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）2.治療原則4特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

3.設備移除的方式對于大部分CDRIE患者，建議皮下抽出設備，即使該設備上的的贅生物大于10mm（I，B）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關(guān)的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離（IIa，C）如果設備上的贅生物過大（＞20mm），可以考慮手術(shù)抽離（IIb，C）45PPT課件特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）3.設備移除的特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

4.

重新植入建議在設備抽離后重新評估重新植入的必要性（I，C）一旦認定需要重新植入，建議先進行幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療（IIa，C）對于起搏器依賴且需先進行合適的抗菌藥物治療的患者，可以考慮行暫時的同側(cè)固定策略（IIb，C）不建議常規(guī)植入臨時起搏器（III，C）

46PPT課件特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）4.重新植入特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

5.預防在植入設備之前建議常規(guī)抗菌藥物預防（I，B）除非是緊急手術(shù)，否則在植入血管內(nèi)或心臟內(nèi)異物之前應找出感染的源頭，評估至少2周（IIa，C）47PPT課件特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）5.預防47P特殊IE:右心IE

出現(xiàn)以下幾種情況則考慮手術(shù)治療（IIa，C）在合適的抗菌藥物治療之后仍然無法根除微生物，或者菌血癥仍持續(xù)，超過7天反復出現(xiàn)肺栓塞，瓣膜贅生物＞20mm，不管是否合并右心衰繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差主要見于藥物濫用者，金葡菌常見48PPT課件特殊IE:右心IE出現(xiàn)以下幾種情況則考慮手術(shù)治療（IIa，49發(fā)病率0.006%孕產(chǎn)婦死亡率接近33%，常見并發(fā)癥心功能不全、動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠特殊IE:妊娠合并IE

49PPT課件49發(fā)病率0.006%特殊IE:妊娠合并IE49PPT課件特殊IE：ICU中手術(shù)治療后IE患者血流動力學不穩(wěn)定、嚴重膿毒癥IE重癥患者的死亡率仍很高29%-84%診斷標準同前，然而臨床表現(xiàn)可能不典型葡萄球菌屬最常見真菌性感染50PPT課件特殊IE：ICU中手術(shù)治療后IE患者50PPT課件特殊IE：非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎（NBTE）纖維蛋白、血小板聚集于瓣膜上難診斷附著部位很少炎癥-松散，易栓塞非細菌性心內(nèi)膜炎是一種與許多疾病相關(guān)疾病癌癥、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病，血液高凝狀態(tài)、敗血癥、嚴重燒傷、肺結(jié)核、尿毒癥、艾滋病如沒有禁忌，此類病人應抗凝普通或低分子量肝素、華法林51PPT課件特殊IE：非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎（NBTE）纖維蛋白、血小板特殊IE：IE合并癌癥丹麥，以人群為基礎的隊列研究，8445IE患者例患者中997例確診癌癥，平均隨訪3.5年IE的診斷后早期腹部和血液癌癥的風險很高（前3個月內(nèi)），12個月腹部癌癥仍然高于預期牛鏈球菌感染相關(guān)ThomsenRW,FarkasDK,FriisS,SvaerkeC,OrdingAG,NorgaardM,SorensenHT.Endocarditisandriskofcancer:aDanishnationwidecohortstudy.AmJMed2013;126:58–67.52PPT課件特殊IE：IE合并癌癥丹麥，以人群為基礎的隊列研究，8445特殊IE:抗栓治療建議

出現(xiàn)大出血，建議停止使用抗血小板藥物（I，B）只要出現(xiàn)顱內(nèi)出血，建議停止所有抗凝藥物（I，B）對于沒有出血的缺血性卒中，在密切監(jiān)測下，可以考慮將口服抗凝藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù)1-2周（IIa，C）對于有顱內(nèi)出血和人工瓣膜的患者，在多學科會診討論之后應立即恢復使用未分段肝素或低分子肝素（IIa，c）對于金黃色葡萄球菌感染的心內(nèi)膜炎，

若未出現(xiàn)卒中，在密切監(jiān)測下，可以考慮將口服抗凝藥物更換為未分段肝素或低分子肝素，持續(xù)1-2周（IIa，C）不建議對心內(nèi)膜炎患者行溶栓治療（III，C）53PPT課件特殊IE:抗栓治療建議出現(xiàn)大出血，建議停止使用抗血小板藥物IE是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，重在對高危人群行高危操作時預防性抗感染，無菌原則極為重要組建專業(yè)化團隊在治療中心對IE患者進行治療診斷依靠改良Duke診斷標準，新增多模態(tài)成像技術(shù)作為主要診斷標準之一合并心衰、感染不能控制、為預防栓塞IE應盡早手術(shù)治療小結(jié)54PPT課件IE是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈THANKYOU!55PPT課件THANKYOU!55PPT課件感染性心內(nèi)膜炎的管理—2015ESCIE管理指南心內(nèi)科56PPT課件感染性心內(nèi)膜炎的管理心內(nèi)科1PPT課件感染性心內(nèi)膜炎(IE)

IE定義是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，常伴贅生物形成受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物菌血癥時血液中的細菌黏附于贅生物并在其中繁殖病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用57PPT課件感染性心內(nèi)膜炎(IE)IE定義是病原微生物經(jīng)血行途徑IE流行病學男女比例2:1女性患者預后差?接受瓣膜置換術(shù)的概率相對小死亡率居高不下，仍高達16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細菌性動脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%年發(fā)病率約3-10/10萬人風濕性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者上升發(fā)病年齡有增加趨勢醫(yī)源性獲得性IE更為常見因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加58PPT課件IE流行病學男女比例2:1女性患者預后差?接受瓣膜置換術(shù)的概感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌IE流行病學59PPT課件感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布：G+占80%以上

ICE=2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug2960PPT課件2015ESCIE管理指南EurHeartJ.20強調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。首次推薦建設包含多學科團隊（心內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、感染科醫(yī)生等）的轉(zhuǎn)診中心用于IE的管理。對特定情況下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌癥及消耗性（非細菌性）IE患者的診療建議等情況的管理。強調(diào)早診斷、早期應用抗菌藥物及早期手術(shù)相結(jié)合仍強調(diào)只對高危人群進行抗生素預防。對葡萄球菌性心內(nèi)膜炎給出新的抗菌藥物治療方案。2015ESCIE管理指南highlight61PPT課件強調(diào)了多模態(tài)成像技術(shù)在診斷心內(nèi)膜炎中的重要作用。2015E預防1IE團隊2診斷3預后評價4特殊IE管理7抗菌治療原則方法5合并癥處理62015ESCIE管理指南62PPT課件預防1IE團隊2診斷3預后評價4特殊IE管理7抗菌治療原則方63高危人群必要條件菌血癥基礎心臟病強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴格無菌操作高危人群預防性應用抗生素IE預防63PPT課件8高危人群必要條件菌血癥基礎心臟病強調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，IE預防64PPT課件IE預防9PPT課件IE預防1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦術(shù)前30-60分鐘應用阿莫西林或氨芐西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人1g/兒童50mg/kg

靜滴頭孢氨芐，成人2g/兒童50mg/kg

i.v過敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴不推薦應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物抗菌藥物的選擇65PPT課件IE預防1、口腔操作過程中預防性應用抗菌藥物主要針對口腔內(nèi)的IE預防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥物治療3.心臟或血管手術(shù)：早期(1年）人工瓣膜感染最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預防性治療應該在術(shù)前立即開始，如果術(shù)程延長，應重復應用至術(shù)后48小時停止4.不建議高?；颊呒疤烊话昴ぜ膊』颊哌M行紋身或穿刺。即使進行這些操作，也應在嚴格無菌條件下實施，但不建議預防性應用抗菌藥物5.醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE病例的30%無菌原則

抗菌藥物的選擇66PPT課件IE預防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進行時需應用抗菌藥IE預防67PPT課件IE預防12PPT課件心內(nèi)膜炎團隊1.需要心內(nèi)膜炎團隊處理的患者類型復雜性IE患者，如心內(nèi)膜炎伴有心力衰竭、膿腫、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或先天性心臟病非復雜性IE患者雖未在治療中心進行初始治療，但其與治療中心有定期溝通并經(jīng)心內(nèi)膜炎團隊會診，如有需要可轉(zhuǎn)入治療中心

ESC專家組強烈建議組建專業(yè)化團隊在治療中心對IE患者進行治療

68PPT課件心內(nèi)膜炎團隊1.需要心內(nèi)膜炎團隊處理的患者類型ESC專家心內(nèi)膜炎團隊2.治療中心的要求可為患者隨時進行檢查，TTE、TOE、CT、MRI、核素顯像可在患者的疾病早期隨時進行心臟外科手術(shù)，尤其是復雜性IE患者治療中心擁有多學科的專家，至少包括心內(nèi)、心外、麻醉、感染及微生物領(lǐng)域?qū)＜?，如有可能，還應包括瓣膜疾病、先天性心臟病、起搏器、超聲心動圖、神經(jīng)科專家以及神經(jīng)外科手術(shù)及介入設備69PPT課件心內(nèi)膜炎團隊2.治療中心的要求14PPT課件心內(nèi)膜炎團隊3.

心內(nèi)膜炎團隊的任務應定期進行病例討論、術(shù)前討論，并制定相應隨訪計劃根據(jù)當前指南和標準的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式參加國際國內(nèi)學術(shù)交流，公布中心的發(fā)病情況及死亡情況，并參與醫(yī)療質(zhì)量改進及患者教育定期進行門診隨訪70PPT課件心內(nèi)膜炎團隊3.

心內(nèi)膜炎團隊的任務15PPT課件心內(nèi)膜炎團隊71PPT課件心內(nèi)膜炎團隊16PPT課件診斷1.臨床特點千差萬別，復雜多樣90％的發(fā)熱病人伴寒戰(zhàn)、食欲不振、體重減輕的全身性癥狀85％的患者存在心臟雜音25％的患者診斷時合并有栓塞存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應考慮IE的可能老年人或免疫功能低下患者其癥狀常不典型。這部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）應高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷72PPT課件診斷1.臨床特點17PPT課件診斷2.實驗室檢查可反映敗血癥的嚴重程度但并不能診斷IE用于IE患者手術(shù)評分系統(tǒng)的相關(guān)的危險分層包括膽紅素，肌酐，血小板計數(shù)等

73PPT課件診斷2.實驗室檢查18PPT課件診斷3.影像學檢查TTE在IE的診斷、治療中均起著關(guān)鍵作用TOE在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用IE檢查還應包括諸如多層螺旋CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計算機斷層掃描（CT或其他成像技術(shù)BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.18F-FDG

PET/CT在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反應74PPT課件診斷3.影像學檢查BruunNE,HabibG,T診斷75PPT課件診斷20PPT課件診斷4.微生物診斷血培養(yǎng)陽性IE血培養(yǎng)陰性IE5.IE組織學診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標準手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個樣本應在微生物學實驗室進行最佳恢復并鑒定微生物種類76PPT課件診斷4.微生物診斷21PPT課件診斷

確診符合2條主要標準符合1條主要標準和3條次要標準符合5條次要標準

疑似診斷符合1條主要標準和1條次要標準符合3條次要標準77PPT課件診斷確診22PPT課件預后評估死亡率高，快速識別死亡高風險患者為扭轉(zhuǎn)疾病病程提供機會影響

IE

的預后因素患者特征：高齡、PVE、DM、合并癥并發(fā)癥：HF、CKD、卒中、膿毒血癥所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超聲心動圖檢查結(jié)果：瓣周并發(fā)癥、嚴重左心瓣膜返流、低左室射血分數(shù)、肺動脈高壓、重癥瓣膜功能障礙78PPT課件預后評估23PPT課件病原菌特點IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應選擇殺菌型，并對生物被膜具有較大穿透性的抗生素致病微生物種類IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時需關(guān)注耐藥G+菌感染部位理想的治療IE的藥物應在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透患者安全IE治療多為大劑量和長療程，治療IE的藥物應有良好的安全性抗菌治療：殺菌、早期、大量、長程79PPT課件病原菌特點IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應選抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

80PPT課件抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療

25PPT課抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療81PPT課件抗菌治療口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療26PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療82PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療27PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療83PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療28PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療84PPT課件抗菌治療葡萄球菌IE抗菌治療29PPT課件抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療

85PPT課件抗菌治療血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療30PPT課件抗菌治療急性重癥

IE

初始經(jīng)驗性抗菌治療

86PPT課件抗菌治療急性重癥

IE

初始經(jīng)驗性抗菌治療31PPT課件抗菌治療：補充建議1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性

NVE2.僅當有植入異物感染時（如

PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療

3-5

天，菌血癥消失，就可以開始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對游離/復制期細菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對生物膜內(nèi)的休眠期細菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生3.推薦使用達托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當具備達托霉素用藥指征時，給藥時必須采用高劑量方案（每天1次，藥量≥10mg/kg），同時聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性4.現(xiàn)對于

IE

大多數(shù)抗菌藥物治療方案達成了共識，但是對于葡萄球菌感染性

IE

的最佳治療方案以及經(jīng)驗性治療方案仍存爭議87PPT課件抗菌治療：補充建議1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素作用機制：通過擾亂細胞膜對氨基酸的轉(zhuǎn)運，從而阻礙細菌細胞壁肽聚糖的生物合成，改變細胞質(zhì)膜的性質(zhì)通過破壞細菌的細胞膜，使其內(nèi)容物外泄而達到殺菌的目的細菌對達托霉素產(chǎn)生耐藥性可能會比較困難達托霉素88PPT課件抗菌治療環(huán)脂肽類抗生素，萬古霉素之后第二代糖肽類抗生素達托霉抗菌治療：達托vs萬古89PPT課件抗菌治療：達托vs萬古34PPT課件歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高未進行手術(shù)的左側(cè)或右側(cè)IE(n=196) 總計(n=378)右側(cè)IE(n=92)左側(cè)IE(n=286)手術(shù)后左側(cè)或右側(cè)IE(n=174)患者比例%2006年-2010年間的歐洲注冊研究，對3621名IE患者進行回顧性分析，其中378名接受達托霉素治療，研究目的評估達托霉素對心內(nèi)膜炎患者的療效DohmenPM,etal.JAntimicrobChemother2013;68:936–942.抗菌治療：達托霉素90PPT課件歐洲注冊研究顯示達托霉素治療IE成功率高未進行手術(shù)的總計右側(cè)LevineDP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上發(fā)表研究，研究顯示，達托霉素治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎的成功率達88%LevineDP,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶陰性金黃色葡萄球菌；其他包括鏈球菌、葡萄球菌、棒狀桿菌；一項多中心觀察性病例回顧研究，對52名人工心臟材料感染患者(可評估病例32例)進行研究，評估達托霉素對人工瓣膜心內(nèi)膜炎患者的療效臨床成功率%抗菌治療：達托霉素91PPT課件LevineDP在第10屆國際心內(nèi)膜炎和心血管感染研討會上高劑量達托霉素治療CIED相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報告患者比例%結(jié)論：高劑量的達托霉素對于治療葡萄球菌CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎有著很高的微生物應答以及臨床反應，可能是個的安全可靠的選擇。Durante-Mangonietal，HDDaptomycininCIEDEndocarditisdCID2012:54(1February)d349

給藥劑量中位數(shù)：8.3mg/kg達托霉素療程中位數(shù)：20天退熱及細菌清除中位數(shù)：4天抗菌治療：達托霉素92PPT課件高劑量達托霉素治療CIED相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎的病例匯總報告

達托霉素腎安全性優(yōu)于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物2，在治療瓣膜心內(nèi)膜炎妊娠患者不會造成胎兒及患者不良后遺癥3P=0.004腎功能不全發(fā)生率%對246名金黃色葡萄球菌感染伴或不伴心內(nèi)膜炎患者進行隨機分組研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg達托霉素；122名患者接受初始低劑量慶大霉素聯(lián)合青霉素或萬古霉素，比較兩組患者的療效及安全性；*:開始使用達托霉素1.FowlerVGJr,etal.NEnglJMed.2006Aug17;355(7):653-65.2.注射用達托霉素說明書.3.StroupJS,etal.AnnPharmacother.2010Apr;44(4):746-9.（包括萬古霉素組及半合成青霉素組）抗菌治療：達托霉素93PPT課件達托霉素腎安全性優(yōu)于IE標準治療方案1，且為妊娠B類藥物IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.2.GouldFK,etal.JAntimicrobChemother.2012Feb;67(2):269-89.

3.

JonathanA.T.Sandoe1*

etal,JAntimicrobChemother2015;70:325–35994PPT課件IDSA:美國感染疾病協(xié)會；BSAC:英國抗菌化療協(xié)會1.L合并癥處理：IE手術(shù)時機Kang研究針對存在較大贅生物IE患者，分earlysurgery(37)orconventionaltreatment(39）隨訪中位數(shù)749天KangDH,KimYJ,KimSH,SunBJ,KimDH,YunSC,SongJM,ChooSJ,ChungCH,SongJK,LeeJW,SohnDW.Earlysurgeryversusconventionaltreatmentforinfectiveendocarditis.NEnglJMed2012;366:2466–2473.95PPT課件合并癥處理：IE手術(shù)時機Kang研究KangDH,Ki合并癥處理：IE手術(shù)時限和指征

96PPT課件合并癥處理：IE手術(shù)時限和指征41PPT課件合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生TIA或無癥狀血栓，仍建議立即手術(shù)（I，B）如顱內(nèi)感染性動脈瘤巨大、擴張或破裂，建議行神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療（I，C)新發(fā)顱內(nèi)出血，手術(shù)一般應推遲至少1月（IIa，B）發(fā)生卒中后，存在心衰、未控制的感染、膿腫或持續(xù)性高血栓栓塞風險的患者，一旦患者蘇醒或經(jīng)頭顱CT或MRI排除存在顱內(nèi)出血后應立即手術(shù)（IIa，B）對于存在神經(jīng)外科癥狀的IE患者，應考慮到顱內(nèi)感染性動脈瘤的可能，建議行CT、MRI血管造影輔助診斷。對于非侵襲性診斷方法結(jié)果陰性但仍不能排除顱內(nèi)動脈瘤者，建議行血管造影（IIa，B）

97PPT課件合并癥處理：NS并發(fā)癥管理如存在心臟手術(shù)的指征，即使已發(fā)生T特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

1.

診斷開始心臟植入設備（CIED）感染的抗菌治療之前建議做3次以上的血培養(yǎng)（I，C）無論TTE的結(jié)果如何，對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)結(jié)果陽性或陰性的患者，建議行TOE檢查，以評估導管相關(guān)的心內(nèi)膜炎和心瓣膜感染（I，C）建議做CIED培養(yǎng)的時候，也做導管尖端培養(yǎng)（I，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮做心腔內(nèi)超聲心動圖（IIb，C）對于疑似CDRIE而血培養(yǎng)陽性、TTE和TOE結(jié)果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細胞顯影和18F-FDG

PET/CT掃描（IIb，C）98PPT課件特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）1.

診斷43特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

2.治療原則對于確診的CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的情況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟輔助設備（I，C）若沒有其他顯著感染灶，且確定為阻塞性感染，可以考慮做完全硬件移除處理（IIa，C）對于可疑瓣膜感染但無相關(guān)證據(jù)顯示心內(nèi)設備感染的情況下，也可以考慮完全移除硬件設備（IIb，C）99PPT課件特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）2.治療原則4特殊IE:心臟輔助設備相關(guān)IE（CDRIE）

3.設備移除的方式對于大部分CDRIE患者，建議皮下抽出設備，即使該設備上的的贅生物大于10mm（I，B）若皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關(guān)的重度破壞性三尖瓣感染性心內(nèi)膜炎，可以考慮行手術(shù)抽離（IIa，C）如果設備