大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)授課《急性化膿性腹膜炎》完美版課件

急性化膿性腹膜炎

解剖生理概要

腹膜分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟層腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及幾個韌帶。腹膜解剖概要大網(wǎng)膜

腹膜解剖概要壁層腹膜臟層腹膜

腹膜腔是壁層腹膜和臟臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉的，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。 腹膜腔是人體最大的體腔。在正常情況下，腹腔內(nèi)有75~100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。

腹膜解剖概要網(wǎng)膜孔腹腔

壁層腹膜

網(wǎng)膜囊

壁層腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。

臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺局限于臍周、腹中部；重刺激時?？梢鹦穆首兟?、血壓下降和腸麻痹。

腹膜的表面是一層排列規(guī)則的扁平間皮細胞。深面依次為基底膜、漿膜下層，含有血管豐富的結(jié)締組織、脂肪細胞、巨噬細胞、膠原和彈力纖維。

腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚面積相等，1.7~2m2。腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質(zhì)、尿素及一些小分子能透過腹膜。

具有滲出、吞噬、修復(fù)、吸收的功能。第一節(jié)

急性彌漫性腹膜炎

概念：腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥。

腹膜炎按發(fā)病機制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類；

腹膜炎按累及的范圍可分為彌漫性和局限性兩類。

急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。

急性局限性腹膜炎

急性彌漫性腹膜炎

一、病因

1.繼發(fā)性腹膜炎

繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。 引起腹膜炎最常見的原因是腹腔內(nèi)器官穿孔、腹壁或內(nèi)臟破裂其次是腹內(nèi)臟器炎癥擴散其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口瘺，腹前、后壁的嚴重感染也均可引起腹膜炎。

肝臟外傷肝臟外傷外傷肝破裂外傷肝破裂脾外傷破裂壞疽性膽囊炎

胃十二指腸潰瘍穿孔

胃小彎竇部十二指腸球部前壁膈下游離氣體出血壞死性胰腺炎腸壞死穿孔化膿穿孔性闌尾炎胃腸吻合口破裂膽總管空腸吻合術(shù)吻合口瘺女性生殖器官疾病

引起腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性劇烈。

2．原發(fā)性腹膜炎 又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。 細菌進入腹腔的途徑一般為：①血行播散；②上行性感染；③直接擴散；④透壁性感染。

原發(fā)性腹膜炎感染范圍大，膿液的性質(zhì)與細菌的種類有關(guān)。常見的溶血性鏈球菌的膿液稀簿，無臭氣。

二、病理生理 腹腔內(nèi)進入細菌或胃腸內(nèi)容物后，機體立即產(chǎn)生反應(yīng)，腹膜充血、水腫并失去原有的光澤。 接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液以稀釋腹腔內(nèi)的毒素；并出現(xiàn)大量巨噬細胞、中性粒細胞，加以壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁而成為膿液。

腹膜炎的結(jié)局

腹膜炎的結(jié)局依賴兩方面：一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染細菌的性質(zhì)、數(shù)量和時間。

在病程后期，腹腔內(nèi)細胞因子具有損害器官的作用。除了細菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)，將阻斷三羧酸循環(huán)而致細胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。

另外，大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，腹脹影響心肺功能，加重休克而導(dǎo)致死亡。

抗病能力強者，可使病菌毒力減弱，病變損害輕的能與鄰近的腸管和其他臟器及移過來的大網(wǎng)膜發(fā)生粘連成為局限性腹膜炎，滲出物逐漸吸收自行修復(fù)而痊愈，也可形成局限性膿腫。

腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，甚至形成粘連性腸梗阻

三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀：

1．腹痛

2．惡心、嘔吐

3．體溫、脈搏改變

4．感染中毒癥狀

（二）腹部體征：

腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音。腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。（三）輔助檢查

白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高病情險惡或機體反應(yīng)能力低下的病人，白細胞計數(shù)不增高，僅中性粒細胞比例增高，其至有中毒顆粒出現(xiàn)。

腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時多數(shù)可見膈下游離氣體。B超檢查：

顯示腹內(nèi)有不等量的液體，但不能鑒別液體的性質(zhì)。超聲波指導(dǎo)下的腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可幫助診斷。診斷性腹腔穿刺直腸指檢

發(fā)現(xiàn)直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。已婚女性病人可作陰道檢查或后穹窿穿刺檢查。

經(jīng)肛門直腸指診

四、診斷與鑒別診斷

1．診斷 根據(jù)病史及典型體征，白細胞計數(shù)及分類，腹部X線檢查、B超檢查或CT檢查等，腹膜炎的診斷一般比較容易。但兒童在上呼吸道感染期間突然腹痛、嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時，要綜合分析是原發(fā)性腹膜炎，還是肺部炎癥刺激助間神經(jīng)所引起的。

五、治療

1．非手術(shù)治療

（1）體位

（2）禁食、胃腸減壓

（3）糾正水、電解質(zhì)紊亂

（4）選用抗生素

（5）補充熱量和營養(yǎng)支持

（6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧

（7）休克的防治

2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：

①經(jīng)上述非手術(shù)治療6~8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥及體 征不緩解反而加重者。

②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。

③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。

④腹膜炎病因不明，無局限趨勢。

（2）麻醉方法：

多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。

（3）手術(shù)方法

1）處理原發(fā)病灶

2）徹底清潔腹腔

3）充分引流

（4）術(shù)后處理

繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術(shù)時膿液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選用有效的抗生素。待患者全身情況改善，臨床感染消失后，可停用抗生素。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并進行相應(yīng)的處理。

第二節(jié)

腹腔膿腫

膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。臨床可分為膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見。腹腔膿腫好發(fā)部位

一、膈下膿腫

（一）臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：

發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。

2、局部癥狀：

膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。

（二）診斷和鑒別診斷

急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后、或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進—步檢查。

X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。

X線片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張等，膈下可見占位陰影左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位。膿腫含氣者可有液氣平面。

B超檢查或CT檢查對膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。

（三）治療

1．經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)

2．切開引流術(shù)

（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口

（2）經(jīng)后腰部切口

二、盆腔膿腫

（一）臨床表現(xiàn)

急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀、如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。

腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，有觸痛，有時有波動感。已婚婦女可進行陰道檢查，以協(xié)助鑒別。如是盆腔炎性包塊或膿腫，可通過后穹窿穿刺抽膿，有助于診斷。 腹部B超或直腸B超檢查可幫助明確膿腫的診斷、膿腫的大小及位置等。必要時作CT檢查，進一步明確診斷。

（二）治療

盆腔膿腫較小或未形成時，可以采用非手術(shù)治療。應(yīng)用抗生素，輔以熱水坐浴，溫熱水灌腸及物理透熱等療法。有些病人經(jīng)過上述治療，膿液可自行完全吸收。膿腫較大者，須手術(shù)治療。

在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位用肛鏡顯露直腸前壁，在波動處穿刺，抽出膿液后循穿刺針作一小切口，再用血管鉗插入擴大切口，排出膿液，然后放橡皮管引流3~4日。已 婚婦女可考慮經(jīng)后穹窿穿刺后切開引流。

經(jīng)肛門直腸指診

三、腸間膿腫 病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。如膿腫自行穿破入腸管或膀胱則形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。

X線檢查時發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸管積氣。

B超、CT檢查可探到較大的膿腫。

應(yīng)用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時，考慮剖腹探查并行引流術(shù)。此病進行手術(shù)時，容易分破腸管形成腸瘺，故手術(shù)必須小心、仔細。 如B超或CT檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁緊貼，也可采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)。

第三節(jié)

腹腔間隔室綜合癥概念腹腔是一個封閉的腔，正常情況下腹腔內(nèi)壓接近大氣壓，當腹腔內(nèi)壓≥12mmHg，稱為腹腔內(nèi)高壓?！?0mmHg可引起肺、腎、及腹腔灌注不足，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，為腹腔間隔室綜合征，死亡率高。腹內(nèi)壓增高腔靜脈受壓、塌陷膈肌抬高頸部壓力增高腹腔內(nèi)臟器受壓回心血減少血壓下降系統(tǒng)循環(huán)障礙心