妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的早期診斷與處理

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期診斷與處理

上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心上海市產(chǎn)科肝病監(jiān)護(hù)中心蔣佩茹1AASLD造成產(chǎn)科肝功能衰竭的常見(jiàn)原因急性黃疸性肝炎肝炎后肝硬化妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合癥其他少見(jiàn)的病毒感染2AASLD認(rèn)識(shí)妊娠合并肝功能衰竭實(shí)際上是以肝衰竭為首的多器官功能衰竭綜合征（MOFS）除肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)外更多的是并發(fā)肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)3AASLD妊娠晚期肝病的臨床特征三者之間可有癥狀重疊，例如40%的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇癥狀（高血壓、蛋白尿和水腫）少患者尚可有HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。HELLP綜合征伴有肝損害的重度子癇前期/子癇妊娠期急性脂肪肝4AASLD一）妊娠急性脂肪肝AFLP

（Acutefattyliverofpregnancy)是一種少見(jiàn)的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤(rùn)。近年發(fā)病率明顯提高（1993-2003發(fā)生3例，死亡2例，2003－2006發(fā)生8例死亡2例）多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.5AASLDAFLP肝臟大體結(jié)構(gòu)無(wú)明顯變化。光鏡檢查肝小葉結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，無(wú)或較少的肝細(xì)胞壞死脂肪呈微囊泡狀充滿(mǎn)于肝細(xì)胞內(nèi)。脂肪微滴特殊染色—油紅Ｏ染色呈陽(yáng)性。膽小管膽栓和肝內(nèi)膽汁郁積等組織學(xué)改變也較常見(jiàn).可合并肝細(xì)胞壞死6AASLDAFLP電鏡檢查，脂肪微滴見(jiàn)于肝細(xì)胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。分娩后肝組織學(xué)迅速改善，不會(huì)發(fā)展為肝硬化。脂肪性變可累及多個(gè)臟器，出現(xiàn)腎小管、胰腺、心臟等脂肪浸潤(rùn)，可能為合并胰腺炎及腎衰等的病理基礎(chǔ)7AASLD（七）妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝：是一種少見(jiàn)的妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙、肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織明顯的脂肪浸潤(rùn)，肝活檢油紅O染色（+）可確診一經(jīng)確診即終止妊娠。※

※AASLD2005年會(huì)AASLD－－美國(guó)肝病協(xié)會(huì)8AASLD脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍B超診斷9AASLD脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)）肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1CT診斷10AASLD脂肪肝的病理改變大泡性脂變AFLP小泡性脂變11AASLD核質(zhì)水腫，稀疏，核不規(guī)則MI腫脹，深染色絨絮狀小體

中性脂肪顆粒脂脂體12AASLD脂褐素細(xì)胞邊界不清13AASLD竇壁中的膠元纖維沉積14AASLD粗面內(nèi)脂網(wǎng)破裂呈短管狀竇壁上的膠元纖維沉積15AASLD肝細(xì)胞核嚴(yán)重變形深染提示凝固性壞死發(fā)生細(xì)胞間隙增寬16AASLDAFLP臨床表現(xiàn)

約半數(shù)病人伴有高血壓、蛋白尿和踝部水腫，易與先兆子癇混淆。外周血粒細(xì)胞明顯增高、血清淀粉酶明顯增高等急性胰腺炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷等肝性腦病表現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。嚴(yán)重出血常見(jiàn)，少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥重者腎功能衰竭

17AASLD診斷1妊娠后期發(fā)病，多見(jiàn)于初次妊娠起病急,常以惡心、嘔吐，上腹痛為首發(fā)癥狀，迅速出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行加深，可伴有不同程度的高血壓，易與子癇前期混淆短期內(nèi)出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，多伴DIC，心、腦、胰等臟器的脂肪性病變嚴(yán)重者可發(fā)生MODS18AASLD診斷2血清膽紅素、ALT、血氨、BUN升高，血尿酸明顯升高，凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)影像診斷:B超可見(jiàn)密集微波及出肝波衰減的典型脂肪肝波形，CT掃描顯示肝臟脂肪浸潤(rùn)，表面密度衰減肝活檢可見(jiàn)典型脂肪微粒。金診斷標(biāo)準(zhǔn),但要慎重!!19AASLD發(fā)病機(jī)制

與線粒體內(nèi)脂肪酸β氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性遺傳性疾病。先天性線粒體內(nèi)脂肪酸β氧化酶缺乏病人可出現(xiàn)肝微囊泡或大泡性脂肪變性

20AASLD21AASLD治療與產(chǎn)科處理立即中止妊娠，挽救孕婦生命，主張剖腹產(chǎn).至今未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前好轉(zhuǎn)的病例，如分娩延遲，可能出現(xiàn)出血和死胎等并發(fā)癥，故AFLP應(yīng)盡可能早期分娩.

出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭的患者，分娩前后都應(yīng)置于重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療，肝臟移植在治療AFLP中的作用有限，早期診斷，及時(shí)處理?？杀苊飧闻K移植

22AASLD預(yù)后1972年前，AFLP的病死率高達(dá)92%，現(xiàn)大為改善,決定于及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)正確的處理.常死于產(chǎn)后大出血，消化道大出血，肝、腎功能衰竭，繼發(fā)感染和敗血癥,MODS。絕大多數(shù)于分娩后癥狀及肝功能恢復(fù)正常，不遺留永久性肝病的后遺癥，可再次妊娠偶有復(fù)發(fā)－－加強(qiáng)監(jiān)護(hù)!!.23AASLD圍產(chǎn)兒?jiǎn)栴}隨對(duì)AFLP的積極處置改善了胎兒的預(yù)后，但胎兒病死率仍在40%~50%左右嬰兒出生后仍需嚴(yán)密隨訪,可能發(fā)生先天性線粒體脂肪酸β氧化酶缺乏，脂肪代謝異?？赡?4AASLD早期發(fā)現(xiàn)是遠(yuǎn)離死亡的基本條件!早期治療是降低病死率的重要措施!

25AASLD不是妊娠期的反應(yīng)?。?/p>

不適合長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，就地?fù)尵?，提供支持重視妊娠晚期的消化道癥狀重視輕微的肝功能異常及時(shí)、適時(shí)的會(huì)診轉(zhuǎn)診未經(jīng)糾正的活動(dòng)出血、DIC、胎窘、臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦26AASLD承認(rèn)自己知識(shí)的局限性發(fā)揮最大救治優(yōu)勢(shì)，是降低兩個(gè)死亡率的有效措施時(shí)間就是生命，及時(shí)會(huì)診轉(zhuǎn)診，延誤時(shí)間就是延誤生命。27AASLD病人的生命高于一切職業(yè)安全高于一切其他是次要的28AASLD靠自己

小蝸牛問(wèn)媽媽?zhuān)簽槭裁次覀儚纳聛?lái)，就要背負(fù)這個(gè)又硬又重的殼呢？

媽媽?zhuān)阂驗(yàn)槲覀兊纳眢w沒(méi)有骨骼的支撐，只能爬，又爬不快。所以要這個(gè)殼的保護(hù)！

小蝸牛：毛蟲(chóng)姊姊沒(méi)有骨頭，也爬不快，為什么她卻不用背這個(gè)又硬又重的殼呢？媽媽?zhuān)阂驗(yàn)槊x(chóng)姊姊能變成蝴蝶，天空會(huì)保護(hù)她啊。

小蝸牛：可是蚯蚓弟弟也沒(méi)骨頭爬不快，也不會(huì)變成蝴蝶他什么不背這個(gè)又硬又重的殼呢？媽媽?zhuān)阂驗(yàn)轵球镜艿軙?huì)鉆土,大地會(huì)保護(hù)他啊。

小蝸牛哭了起來(lái)：我們好可憐，天空不保護(hù)，大地也不保護(hù)。

蝸牛媽媽安慰他：所以我們有殼?。∥覀儾豢刻?，也不靠地，我們靠自己講給醫(yī)生的童話(huà)29AASLD我院專(zhuān)科專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間及轉(zhuǎn)診聯(lián)系辦法：周一上午（金山）周二全天（水電路56號(hào)，下午3點(diǎn)停止掛號(hào)）周五上午（水電路56號(hào)）急診：120送至金山院本部24小時(shí)候診，需事先聯(lián)系會(huì)診