診斷步驟和病例編寫

關(guān)于診斷步驟和病例編寫第一頁，共19頁幻燈片2

一、診斷步驟和思維方法：

1、臨床資料的獲取手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性第二頁，共19頁幻燈片3

2、建立診斷、驗證診斷與臨床思維方法：根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗

初步診斷歸納臨床特點第三頁，共19頁幻燈片4

在進行分析、綜合、推理和判斷病情得過程中，特別要注意以下幾個問題：a.局部與整體b.多見病、常見病與少見病

c.個體差異

d.許多疾病正確的診斷需反復(fù)驗證才能成立第四頁，共19頁幻燈片5診斷步驟3.驗證或修正診斷進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療第五頁，共19頁幻燈片6臨床思維方法定義：對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。第六頁，共19頁幻燈片7臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。科學(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。第七頁，共19頁幻燈片8臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。考慮幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出1-2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。第八頁，共19頁幻燈片9臨床診斷思維的基本原則實事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則第九頁，共19頁幻燈片10臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病第十頁，共19頁幻燈片11二、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式（一）臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

第十一頁，共19頁幻燈片12（二）診斷內(nèi)容與書寫方式（1）病因診斷：

如結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎等。（2）病理形態(tài)診斷：又稱病理解剖診斷。

如二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄伴主動脈關(guān)閉不全、廣泛前壁心肌梗死等。第十二頁，共19頁幻燈片13

（3）病理生理診斷：也就是功能診斷。①心功能：心衰Ⅲ度（或心功能四級）②周圍循環(huán)功能：失血性休克③冠狀動脈功能：心絞痛④心律失常：心房顫動、頻發(fā)室性早搏第十三頁，共19頁幻燈片14

（4）并發(fā)癥和伴發(fā)癥：并發(fā)癥：在發(fā)病機制上與主病密切相關(guān)的疾病。

如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。伴發(fā)?。号c主病無關(guān)，但同時存在的疾病。

如風(fēng)心病伴發(fā)齲齒、蛔蟲病等。

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在臨床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的診斷，可依其一項或二項做出診斷，如甲狀腺功能亢進、肝硬化失代償期等。有些疾病一時難以明確診斷，常以其突出的癥狀或體征，暫寫“××原因待查”，如：發(fā)熱原因待查、貧血原因待查、腹瀉原因待查等。發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排血尿待查：尿路結(jié)石？膀胱腫瘤待排除。第十五頁，共19頁幻燈片16診斷舉例1：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動心力衰竭心功能Ⅳ級第十六頁，共19頁幻燈片17

風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）心房顫動（病理生理診斷）心力衰竭（病理生理診斷）心功能Ⅳ級（心功能診斷）第十七頁，共19頁幻燈片18

診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病