城鎮(zhèn)失業(yè)人員醫(yī)療費用審核結(jié)算注意事項

城鎮(zhèn)失業(yè)人員醫(yī)療費用

審核結(jié)算注意事項東城醫(yī)保中心2008年3月主要內(nèi)容政策依據(jù)就醫(yī)管理費用申報費用審核需強調(diào)的幾個注意事項政策依據(jù)北京市失業(yè)保險規(guī)定（北京市人民政府令第38號）北京市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《北京市失業(yè)保險規(guī)定實施辦法》的通知（京勞社失發(fā)【1999】129號）北京市勞動和社會保障局《關(guān)于加強失業(yè)人員醫(yī)療補助金管理的通知》（京勞社就發(fā)【2002】66號）北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心《關(guān)于失業(yè)人員醫(yī)療費用審核結(jié)算有關(guān)問題的通知》（京醫(yī)保發(fā)【2002】41號）北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心《關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)失業(yè)人員醫(yī)療費用審核結(jié)算工作的通知》就醫(yī)管理一、失業(yè)人員在辦理《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》時，應(yīng)在區(qū)、縣勞動保障部門指定的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇1－2家本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并將選定的定點醫(yī)療機構(gòu)填入《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》中，加蓋街道、鎮(zhèn)勞動保障部門用章。二、失業(yè)人員住院因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，必須憑指定醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)院證明和《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》，由本人或親屬（持失業(yè)人員身份證）到失業(yè)人員戶口所在地街道、鎮(zhèn)勞動保障部門申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)。

三、失業(yè)人員因患急癥不能到本人選定的指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在本人居住地附近的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)回指定醫(yī)療機構(gòu)。四、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,患病就醫(yī)的醫(yī)療補助應(yīng)當(dāng)按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療補助金具體支付下列費用：門診、急診的醫(yī)療費用；住院治療的醫(yī)療費用；符合本市規(guī)定的生育費用和計劃生育費用。有下列情況之一的醫(yī)療費不予支付：

未在指定醫(yī)院就醫(yī)或者未經(jīng)區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院就醫(yī)的；使用或進行本市規(guī)定不予報銷的自費藥品、檢查、治療等項目的費用；由于打架斗毆等違法犯罪行為致傷、致病或者酗酒、自殺、交通肇事、醫(yī)療事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；有下列情況之一的醫(yī)療費不予支付：因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用；身體檢查、疫苗注射、婚前檢查的醫(yī)療費用；計劃外生育的醫(yī)療費用；失業(yè)人員在申領(lǐng)醫(yī)療補助金時弄虛作假、涂改票據(jù)、處方的；患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的醫(yī)療費用；有下列情況之一的醫(yī)療費不予支付：使用不符合本市基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費用；母嬰同室、溫馨病房等超標(biāo)準(zhǔn)的床位費、護理費用不予補助，嬰兒的醫(yī)療費用及其它費用不予補助。五、失業(yè)人員到選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時要主動出示《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》，《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》不得轉(zhuǎn)借。

本市實行統(tǒng)一的失業(yè)人員專用處方，專用處方是在定點醫(yī)療機構(gòu)門診處方上加蓋“失業(yè)”章。

指定醫(yī)療機構(gòu)門診開藥量一般不超過3天，出院或慢性病帶藥量不超過一周，行動不便的患者帶藥量不超過兩周。

六、市局對各指定定點醫(yī)療機構(gòu)的要求：

（相關(guān)工作人員要積極對失業(yè)人員進行宣傳，以切實維護自身的權(quán)益。）指定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險辦公室應(yīng)當(dāng)設(shè)置專職或兼職人員負(fù)責(zé)失業(yè)人員醫(yī)療管理的具體工作，嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險規(guī)定和失業(yè)人員醫(yī)療補助的各項規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，及時、準(zhǔn)確提供失業(yè)人員門診、急診、住院和單病種等有關(guān)資料。

六、市局對各指定定點醫(yī)療機構(gòu)的要求：

（相關(guān)工作人員要積極對失業(yè)人員進行宣傳，以切實維護自身的權(quán)益。）指定醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的失業(yè)人員收院治療、不得故意延長病人住院時間、掛名住院、作假病歷等。指定醫(yī)療機構(gòu)因技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，根據(jù)病情需要按有關(guān)規(guī)定為失業(yè)人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。六、市局對各指定定點醫(yī)療機構(gòu)的要求：

（相關(guān)工作人員要積極對失業(yè)人員進行宣傳，以切實維護自身的權(quán)益。）各指定醫(yī)療機構(gòu)在為失業(yè)人員診治過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。指定醫(yī)療機構(gòu)向失業(yè)人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍的醫(yī)療服務(wù)、包括自費藥品、自費診療項目和服務(wù)設(shè)施以及特需服務(wù)等，應(yīng)事先征得失業(yè)人員或其家屬同意并簽字，所需費用由失業(yè)人員個人支付。失業(yè)人員在其他指定醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，指定醫(yī)療機構(gòu)要充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

六、市局對各指定定點醫(yī)療機構(gòu)的要求：

（相關(guān)工作人員要積極對失業(yè)人員進行宣傳，以切實維護自身的權(quán)益。）指定醫(yī)療機構(gòu)在為失業(yè)人員辦理出院手續(xù)時，應(yīng)提供《出院證明》及《住院費用結(jié)算單》。指定醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格禁止開人情方、大處方、調(diào)換藥品、搭車開藥、濫開目錄外藥品。費用申報失業(yè)人員醫(yī)療費用報銷按以下程序進行：

失業(yè)人員患病就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，后按規(guī)定申請醫(yī)療補助。區(qū)（縣）、街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門不得為失業(yè)人員預(yù)支或墊付醫(yī)療費。失業(yè)人員當(dāng)月就醫(yī)，在次月領(lǐng)取失業(yè)保險金的同時申報醫(yī)療補助費。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金終止月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費可在次月10日前申報。因特殊情況，最遲不得超過次月底。失業(yè)人員醫(yī)療費用報銷按以下程序進行：街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門收到失業(yè)人員醫(yī)療費相關(guān)材料時，須填寫《北京市失業(yè)人員醫(yī)療費用審核表》，于每月的5日至10日內(nèi)交到本區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門送來的失業(yè)人員醫(yī)療費用及相關(guān)材料后，在10個工作日內(nèi)進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用及時轉(zhuǎn)往街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門。遇特殊情況需進一步審查的，最長不得超過20個工作日。失業(yè)人員醫(yī)療費用報銷按以下程序進行：街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門按區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核的金額，根據(jù)失業(yè)人員應(yīng)享受的醫(yī)療補助比例，于失業(yè)人員申領(lǐng)醫(yī)療補助費（失業(yè)保險金）的次月發(fā)給失業(yè)人員醫(yī)療補助金。

失業(yè)人員須持下列材料到本人戶口所在地街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門申領(lǐng)醫(yī)療補助金：

失業(yè)人員申領(lǐng)門診醫(yī)療補助費時需持指定醫(yī)療機構(gòu)的處方底方、醫(yī)療費收據(jù)，凡屬急診，還應(yīng)出具醫(yī)院的急診診斷證明，加蓋急診章的處方、收費收據(jù)等；失業(yè)人員申領(lǐng)住院醫(yī)療補助費時需持指定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費收據(jù)、《診斷證明》及《住院費用結(jié)算單》；

失業(yè)人員申領(lǐng)一次性醫(yī)療補助除出具本條第（一）、（二）項的材料外，還應(yīng)提供《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或者由街道出具的家庭生活困難證明；

失業(yè)人員須持下列材料到本人戶口所在地街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門申領(lǐng)醫(yī)療補助金：在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育的失業(yè)人員持《生育服務(wù)證》、圍產(chǎn)期保健卡、處方底方、醫(yī)療費收據(jù)、《診斷證明》及《住院費用結(jié)算單》；失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因?qū)嵭杏媱澤枰?，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，失業(yè)人員持處方底方、醫(yī)療費收據(jù)、《診斷證明》及費用明細單按有關(guān)規(guī)定申報。費用審核一、失業(yè)人員原醫(yī)療費用審核流程及要求不變。

二、醫(yī)保中心在完成失業(yè)人員醫(yī)療費用審核后，認(rèn)真填寫《北京市失業(yè)人員醫(yī)療費用審核表》和《醫(yī)藥費拒付明細表》，同時使用“失業(yè)人員管理信息系統(tǒng)”有關(guān)功能進行網(wǎng)絡(luò)審核，錄入審核結(jié)果，包括拒付金額、拒付明細及拒付原因，并將審核結(jié)果及時返回街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障部門。三、區(qū)（縣）、街道（鎮(zhèn)）勞動保障部門及工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行失業(yè)人員醫(yī)療補助規(guī)定，加強對失業(yè)人員的醫(yī)療票據(jù)、處方的審核，不得越權(quán)審批、預(yù)支或超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療補助金，對弄虛作假、涂改的堅決不予報銷。有下列行為之一的，追究直接責(zé)任人和單位負(fù)責(zé)人的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）挪用醫(yī)療補助金；

（二）不按規(guī)定擅自提高醫(yī)療補助金標(biāo)準(zhǔn)的；

（三）濫用職權(quán)、循私舞弊、玩忽職守支付醫(yī)療補助金的；

（四）違反本市有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療補助金損失的。

需強調(diào)的幾個注意事項一、關(guān)于申報及審核時限街道社保所的申報材料須于每月的1—10日交到醫(yī)保中心進行審核（節(jié)假日順延）。醫(yī)保中心將在10個工作日內(nèi)進行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用及時進行手工及網(wǎng)上審核。遇特殊情況需進一步審查的，最長不得超過20個工作日。街道社保所于每月25—31日領(lǐng)取審核結(jié)果。從2008年4月1日起執(zhí)行。二、關(guān)于虛假票據(jù)虛假門診收據(jù)紙張顏色淺，質(zhì)地薄，門診收費章較真實收據(jù)清晰，“北京財政”水印不清楚。明細中將自費藥品維護成甲類可報銷，普通CT、MRI收費高出物價標(biāo)準(zhǔn)1-2倍，且字體、字號、行間距與真實收據(jù)相比有明顯差異。真假收據(jù)可在驗鈔機紫色熒光燈照射下比對。真的普通門診收據(jù)背景有熒光文字“涂改作廢”，紅底白十字徽、財政局票據(jù)專用章、收據(jù)編號均呈現(xiàn)熒光反映；真的軍隊普通門診收據(jù)背景有熒光圖案“八一軍徽”，中央財政部財政票據(jù)監(jiān)制章、總后勤部財務(wù)部票據(jù)監(jiān)制章等呈現(xiàn)熒光反映，而假收據(jù)上述特征部分缺失。

三、關(guān)于丟失票據(jù)失業(yè)人員在門診和住院就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊付，并應(yīng)妥善保管所有醫(yī)療單據(jù)。由于個人原因造成單據(jù)缺損、丟失，影響醫(yī)療費用審核支付的，由失業(yè)人員本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、關(guān)于