紅色大氣2022醫(yī)保政策培訓(xùn)動(dòng)態(tài)PPT模板

紅陽(yáng)日期：2022.6.3醫(yī)保政策培訓(xùn)目錄01醫(yī)保政策概述02各類醫(yī)療政策03存在主要問(wèn)題04醫(yī)保管理要求醫(yī)保政策概述第一部分基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。目前能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)）。各類醫(yī)療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformancePOLICYTRAINING參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。二次（含二次）以上住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半?；踞t(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)人員類別起付線甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職800元14%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元）2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；退休11.2%二級(jí)在職600元11%退休8.8%一級(jí)在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元）4%病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%病種參保狀態(tài)個(gè)人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）4%20萬(wàn)元以上2%醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付家庭（個(gè)人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)在職職工退休職工一級(jí)醫(yī)院10%8%二級(jí)醫(yī)院13%10.4%三級(jí)醫(yī)院16%12.8%年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下96%4%20萬(wàn)元以上98%2%存在主要問(wèn)題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformancePOLICYTRAINING1、自立項(xiàng)目：更換床單，收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)×。2、Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅰ護(hù)到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級(jí)護(hù)理。3、無(wú)醫(yī)囑亂收費(fèi)：深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法?！?、亂收費(fèi)：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療：輸血收取?！?、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符：如彩超報(bào)告2張，收費(fèi)4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大量收取60毫升注射器。×7、出院帶藥超量：慢性病超過(guò)15天量。×8、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單?！?、無(wú)指征用藥：大量、長(zhǎng)期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L(zhǎng)達(dá)一個(gè)月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，無(wú)需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院。×醫(yī)保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformancePOLICYTRAINING一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級(jí)評(píng)定實(shí)施方案》及《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類醫(yī)療保險(xiǎn)單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費(fèi)藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超劑量等過(guò)度醫(yī)療行為。（4）出院不得超劑量帶藥（慢性病15天），出院禁止帶檢查、治療項(xiàng)目及靜脈和注射藥品。門診患者：（1）門診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開大處方。單張藥品處方不得超過(guò)150元。（2）門診重癥患者處