亞低溫治療策略

亞低溫治療mildtherapeutichypothermiaDyingcat2010.04.29HazinskiMF,etal.Postresuscitationsupport.Circulation2005:112(24):84-88.NolanJP,etal.Therapeutichypothermiaaftercardiacarrest:anadvisorystatementbytheAdvancedLifeSupportTaskForceoftheInternationalLiaisonCommitteeonReusucitation.Circulation2003;108(1):118-121WolfrumS,etal:Mildtherapeutichypothermiainpatientsafterout-of-hospitalcardiacarrestduetoacuteST-segmentelevationmyocardialinfarctionundergoingimmediatepercutaneouscoronaryintervention.CritCareMed2008;36:1780–1786HACARecommendations人類的夢想——冷凍后可以復活理論基礎——低溫可降低葡萄糖代謝，減少氧耗，保護機體新聞1：英國母親尋兒墜冰河，體溫降至25℃9小時奇跡生還新聞2：日本復活冷凍16年老鼠新聞3：……低溫治療的理論基礎抗凋亡、鈣離子介導的蛋白水解作用和線粒體損傷穩(wěn)定離子泵和抑制神經(jīng)興奮性級聯(lián)反應抑制免疫和炎癥反應抗自由基損傷降低血管滲透性和減輕腦水腫減輕細胞膜滲透性改變和細胞內酸中毒抑制腦內局部溫度升高后的腦損害降低腦代謝

——在機體，特別是大腦經(jīng)歷缺血缺氧、缺血再灌注、內環(huán)境紊亂等打擊后，低溫狀態(tài)使細胞處于“休眠”狀態(tài)，等待機體步入相對穩(wěn)態(tài)后再被“喚醒”……低溫治療的歷史與現(xiàn)狀早在20世紀50年代，人們已將深低溫（體溫降至27～28℃以下）應用于心血管直視手術，以保護腦和其他重要臟器；60～70年代，一度將深低溫體外循環(huán)方法應用于顱內動脈瘤直視手術；50～70年代，有人應用冬眠低溫（30～34℃）治療重型顱腦損傷的病人；80年代以來，輕中度低溫（25～35℃）治療顱腦損傷試驗研究進一步取得令人注目的結果90年代以來，亞低溫治療顱腦損傷的臨床應用得到推廣，部分醫(yī)院已建立亞低溫治療中心，采取現(xiàn)代技術監(jiān)護，使這一治療提高到一個新的階段。2002Dr.Bernard’sStudy2002EuropeanStudy2003Bernardetal.Resuscitation20032006Oddoetal.CriticalCareMedicine20062008Wolfrumetal.CriticalCareMedicine2008低溫常溫P神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復或部分恢復49％26％0.046死亡率51％68％NSDr.Bernard’sStudy○隨機臨床實驗○77名患者BernardSA,etal.“Treatmentofcomatosesurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.”NEJM2002;346(8):546-556.低溫常溫P神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復或部分恢復55％39％0.009死亡率41％55％0.02EuropeanStudy○多中心臨床實驗○275名患者TheHypothermiaAfterCardiacArrestStudyGroup.“Mildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.”NEJM2002;346(8):549-556HACA亞低溫的概念分類英文名稱目標溫度輕度(亞)低溫Mildhypothermia33℃-35℃亞低溫狀態(tài)下，對心腦肺的保護作用與深度低溫相似，但無明顯的不良反應中度低溫Moderatehypothermia28℃-32℃28℃以下低溫容易引起低血壓和心律失常，目前較少使用深度低溫Profoundhypothermia17℃-27℃超深度低溫Ultraprofoundhypothermia16℃亞低溫治療策略適應證（納入標準）心臟驟?！l(fā)生室顫、室速、無脈性電活動，心室靜止以及院內心臟驟停的患者，復蘇后昏迷，無反應。自發(fā)性腦出血亞低溫治療策略①急性缺血性腦卒中，亞低溫治療在2008歐洲急性缺血性腦卒中治療指南并未提出確鑿證據(jù)推薦。②自發(fā)性腦出血：2007年美國成人自發(fā)性腦出血治療指南中指出體溫降至32°C–34°C對腦保護和降低顱內壓是有效的，但長時間低體溫會使并發(fā)癥的發(fā)生率升高。禁忌證（排除標準）持續(xù)復蘇超過60min患者在復蘇之前已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)或者認知收到損害不必復蘇狀態(tài)疾病終末期活動性出血凝血病妊娠亞低溫治療策略治療時機——早※院外復蘇——在急診科開始實施，需要行心導管檢查治療的患者在急診科實施，并在導管室延續(xù)※院內復蘇——在ICU進行亞低溫治療策略降溫目標中心體溫——32℃–34℃

維持12－24小時亞低溫治療策略中心肺動脈食管鼓膜外周膀胱口腔腋溫直腸體溫監(jiān)測食管溫度監(jiān)測更具實用性并最接近肺動脈測溫外周體溫可以反應中心體溫，但其變化落后于中心體溫，并較易受其它因素干擾降溫方式降溫方式優(yōu)點缺點冰袋、冰帽廉價，容易獲得雜亂，不易控制溫度，局部凍傷風扇廉價，容易獲得不易控制溫度，不能迅速誘導低溫冰鹽水廉價，容易獲得處于實驗階段，安全性和有效性有待驗證藥物廉價，容易獲得國外鮮有文獻涉及藥物降溫體表降溫裝置容易控制溫度，容易應用較昂貴，不易轉運血管內降溫迅速誘導低溫，容易控制溫度，不會造成局部凍傷，金標準昂貴，有創(chuàng)，有引發(fā)膿毒癥的風險亞低溫實施方法體表降溫裝置血管腔內降溫亞低溫治療策略局部降溫：冰袋——NO冰帽——NOKCL

airbed——用于歐洲的（心臟停搏后的低HACA溫治療）實驗，將病人放在帶有拉鏈的袋子中，然后吹入冷氣包圍患者的身體，可以想象患者被圍住身體時，護理有多困難。亞低溫治療策略體表降溫裝置亞低溫治療策略體表降溫裝置（貼片）PhilipsInnerCoolSTxSurfacePadSystem

美國Alsius公司的coolGardTM3000已被美國FDA批準用于血管內導管降溫。該設備由溫度控制器和制冷導管兩部分組成。其通過控制閉合循環(huán)系統(tǒng)內的生理鹽水溫度(0℃－42℃)以及利用制冷導管與患者的血液進行充分的熱交換,從而實現(xiàn)將患者溫度降至目標溫度并較為恒定地維持。亞低溫治療策略血管內導管降溫亞低溫治療策略血管內導管降溫PhilipsInnerCoolRTxEndovascularSystem亞低溫實施策略

低溫治療實施策略.docx低體溫常見的病理生理反應

及監(jiān)護對策（1）亞低溫治療策略人

體生理反應監(jiān)護整體代謝需求下降CO2產(chǎn)物下降氧耗下降監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測PaO2神經(jīng)系統(tǒng)腦代謝需求下降顱內壓下降意識水平下降心血管系統(tǒng)心動過速（特別是誘導期）心動過緩無需特殊處理，除非有癥狀（很個別的患者心率降至30次/分或以下，這時，即便血流動力學穩(wěn)定也需用藥物加速心率）高血壓停用升壓藥，可適當應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物低體溫常見的病理生理反應

及監(jiān)護對策（2）亞低溫治療策略人

體生理反應監(jiān)護心血管系統(tǒng)低血壓補液同時應用升壓藥PR、QRS、和QT間期延長心律失常（特別是體溫32°C）避免過度降溫心輸出量下降無需特殊處理，除非低血壓或有癥狀中心靜脈壓升高混合靜脈血氧飽和度上升胃腸道