工傷死亡賠償協(xié)議范文（標(biāo)準(zhǔn)版）

PAGE第5頁，共5頁工傷死亡賠償協(xié)議范文【本文檔格式word版——可參考可修改編輯】甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地工傷死亡賠償協(xié)議范文

甲方：__________________公司

法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________

乙方：_________________1、__________，__________之妻。身份證號(hào)碼：_________________………。

2、__________，__________之子，身份證號(hào)碼：_________________………。

3、__________，__________之父。身份證號(hào)碼：_________________………。

4、__________，__________之母。身份證號(hào)碼：_________________………。

乙方__________之夫__________系甲方工人，因工作原因于_____________年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____________年_____月__________日死亡。__________，性別，歲，身份證號(hào)碼：_____________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：_________________

父親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

母親：_________________，年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

配偶：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

子女：_________________年齡：_________________歲，出生日期：______________年__________月__________日，家庭住址：_________________;

為妥善解決__________死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：_________________

一、賠償金額：_________________

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于_______________工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

二、付款方式和期限：_________________

甲方于_____________年_____月__________日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______________人民幣元，_______________人民幣元，_______________人民幣元，_______________人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。關(guān)于工傷死亡賠償協(xié)議的問題由上可知。

甲方