利尿藥及泌尿系統(tǒng)疾病用藥

第七章利尿藥及泌尿系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié)利尿劑

第一節(jié)利尿劑

按作用部位，分為：

（1）袢利尿劑——高效。

（2）噻嗪類(lèi)和類(lèi)噻嗪類(lèi)利尿劑——中效。

（3）留鉀利尿劑——低效。

（4）碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺。

第一節(jié)利尿劑

第一亞類(lèi)袢利尿劑——高效

呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。

―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)——作用最強(qiáng)。

（一）作用特點(diǎn)——Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑。

機(jī)制：

特異性地與Cl-結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。

第一節(jié)利尿劑

臨床用于：

（1）急性肺水腫和腦水腫。

（2）急、慢性腎衰竭——首選。

（3）明顯液體潴留心力衰竭——首選。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的高血壓患者。

（4）肝硬化腹水。

（5）加速某些毒物的排泄。

第一節(jié)利尿劑

主要藥品——呋塞米\布美他尼

【適應(yīng)證】

（1）充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病，急性肺水腫和急性腦水腫。

（2）預(yù)防急性腎衰竭。

（3）高血壓危象。

（4）高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。

（5）抗利尿激素分泌過(guò)多癥。

（6）急性藥物及毒物中毒。

第一節(jié)利尿劑

【注意事項(xiàng)】

（1）為避免夜尿過(guò)多，應(yīng)該白天給藥。

（2）可引起光敏反應(yīng)，注意防護(hù)日光照曬。

（3）從臥位或坐位時(shí)動(dòng)作要徐緩——預(yù)防體位性低血壓。

第一節(jié)利尿劑

（二）典型不良反應(yīng)

1.水、電解質(zhì)紊亂：過(guò)度利尿——低血容量、低血鈉、低血鎂、低血鉀、低氯堿血癥。

2.耳毒性——眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或耳聾（可逆）。常發(fā)生于快速靜脈注射。

●依他尼酸——最易引起，可發(fā)生永久性耳聾。

●布美他尼——耳毒性最小——適用于聽(tīng)力有缺陷及急性腎衰者。

3.高尿酸血癥。

4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——過(guò)敏反應(yīng)；

依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少過(guò)敏。

第一節(jié)利尿劑

(三)禁忌證

1.試驗(yàn)劑量無(wú)反應(yīng)的無(wú)尿者；

2.對(duì)磺胺過(guò)敏者；

3.嬰兒（依他尼酸）、肝昏迷和嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；

4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫綜合征（ARDS）的早產(chǎn)兒增加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率，因此分娩前應(yīng)慎用。可經(jīng)母乳分泌。（四）藥物相互作用

與氨基糖苷類(lèi)\第一、二代頭孢菌素類(lèi)\順鉑合用，可加重耳毒性。

第一節(jié)利尿劑

二、用藥監(jiān)護(hù)

（一）定期監(jiān)護(hù)體液和電解質(zhì)平衡

（1）定期檢查體液、監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。

過(guò)度利尿可加重腎前性腎衰竭。若出現(xiàn)血尿或出現(xiàn)少尿和無(wú)尿、肌痛或肌痙攣、聽(tīng)力障礙——立即停用。

（2）定期監(jiān)護(hù)血K+、Na+、Mg2+、碳酸氫鹽。

低鉀血癥傾向者——改用保鉀利尿劑。

（3）定期監(jiān)護(hù)血糖——低鉀可使糖尿病患者對(duì)胰島素敏感性降低。

第一節(jié)利尿劑

（二）減少利尿劑抵抗

單獨(dú)使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿劑激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。處理——

（1）合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑。

（2）聯(lián)合應(yīng)用作用于腎小管不同節(jié)段的利尿劑。

（3）多次應(yīng)用最小有效劑量，或連續(xù)靜脈滴注。增大劑量。

（4）若心功能不全患者出現(xiàn)利尿劑抵抗——使用卡托普利。

第一節(jié)利尿劑

第二亞類(lèi)噻嗪類(lèi)利尿劑——中效

1.氫氯噻嗪、氯噻嗪、芐噻嗪、氫氟噻嗪和環(huán)戊噻嗪。

2.噻嗪樣作用利尿劑——無(wú)噻嗪環(huán)但有磺胺結(jié)構(gòu)，利尿作用機(jī)制與噻嗪類(lèi)相似——吲達(dá)帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。

第一節(jié)利尿劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

作用于：髓袢升支厚壁段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管初段；

機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管初段的Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子功能，減少Na+、Cl-和水的排出

第一節(jié)利尿劑

第一節(jié)利尿劑

氫氯噻嗪——

1.水腫性疾病、充血性心力衰竭

2.高血壓——低劑量可提供接近全效的降壓作用——

●早期——通過(guò)利尿、減少血容量而降壓；

●長(zhǎng)期用藥——通過(guò)擴(kuò)張外周血管而產(chǎn)生降壓作用。

尤適用于老年和單純收縮期高血壓。

3.中樞性或腎性尿崩癥——不好理解？

——補(bǔ)充：有一定的抗利尿作用。

4.腎石癥（預(yù)防含鈣鹽成分形成結(jié)石）

第一節(jié)利尿劑

噻嗪樣作用利尿劑

——吲達(dá)帕胺、美托拉宗、氯噻酮：

（1）維持時(shí)間更長(zhǎng)（多為24h以上）、利尿強(qiáng)度增強(qiáng)。

（2）降壓療效強(qiáng)于氫氯噻嗪。

第一節(jié)利尿劑

（二）典型不良反應(yīng)

1.低鉀血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鎂血癥

2.高鈣血癥

3.血尿素氮、血肌酐升高

4.血尿酸水平升高

5.胰島素抵抗、高血糖癥

第一節(jié)利尿劑

二、用藥監(jiān)護(hù)——關(guān)注電解質(zhì)和代謝紊亂

（1）低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死——與氨苯蝶啶或阿米洛利等留鉀利尿劑合用。

（2）血糖升高。

（3）干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛風(fēng)。

第一節(jié)利尿劑

第三亞類(lèi)留鉀利尿劑——低效

作用于：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，減少K+排出。

分為：

1.醛固酮（鹽皮質(zhì)激素）受體阻斷劑

（螺內(nèi)酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀）

2.腎小管上皮細(xì)胞Na+通道抑制劑

（氨苯蝶啶、阿米洛利）

第一節(jié)利尿劑

第一節(jié)利尿劑

―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（一）作用特點(diǎn)

1.醛固酮受體阻斷劑

醛固酮——保Na+、H2O,排K+、H+的作用。

螺內(nèi)酯——醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥——阻止醛固酮-受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位——拮抗醛固酮。

第一節(jié)利尿劑

特點(diǎn)：

（1）利尿作用弱，起效緩慢而持久。

（2）僅在體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用。

（3）尤其適合醛固酮增高癥的患者，治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫——肝硬化和腎病綜合征水腫。

（4）有抑制心肌纖維化和改善血管內(nèi)皮功能異常，增加NO生物活性的作用——使心力衰竭者獲益。

第一節(jié)利尿劑

坎利酮與坎利酸鉀：

（1）坎利酮

——螺內(nèi)酯在體內(nèi)的活性代謝物，經(jīng)過(guò)水解成為無(wú)活性的坎利酸，與鉀鹽成鹽后水溶性高，可靜脈注射，且在體內(nèi)可再轉(zhuǎn)化為具有活性的坎利酮而發(fā)揮作用。

（2）坎利酸鉀——利尿作用稍弱。

依普利酮：

對(duì)醛固酮受體具有高度選擇性，而對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素、黃體酮和雄激素受體的親和性較低

——克服了螺內(nèi)酯的促孕激素和抗雄激素等副作用。

第一節(jié)利尿劑

2.腎小管上皮細(xì)胞鈉離子通道抑制劑

（1）阿米洛利

——保鉀利尿劑中作用最強(qiáng)。

（2）氨苯蝶啶

——每天需多次給藥。

第一節(jié)利尿劑

（二）典型不良反應(yīng)

1.十分常見(jiàn)——高鉀血癥——心律失常。

2.性激素異?！行匀榉堪l(fā)育、陽(yáng)痿、性功能減退；女性乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能下降。

3.行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯(cuò)亂。

第一節(jié)利尿劑

（三）禁忌證

（1）高鉀血癥者。

（2）急慢性腎衰竭者、腎功能不全者、無(wú)尿者。

氨苯蝶啶——+嚴(yán)重肝病患者。

依普利酮——+伴有微量蛋白尿的2型糖尿?。ǜ哐獕海┗颊?。

二、用藥監(jiān)護(hù)——高鉀。

第一節(jié)利尿劑

藥物作用部位作用機(jī)制1速效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)2中效噻嗪類(lèi)、吲達(dá)帕胺、美托拉宗、氯噻酮遠(yuǎn)曲小管近端抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)3低效氨苯喋啶、阿米洛利遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管直接阻滯腎小管管腔Na+通道醛固酮受體抑制藥螺內(nèi)酯、坎利酮、坎利酸鉀、依普利酮第一節(jié)利尿劑

第一節(jié)利尿劑

第四亞類(lèi)碳酸酐酶抑制劑

一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

（―）作用特點(diǎn)——乙酰唑胺乙酰唑胺——作用于近曲小管前段的上皮細(xì)胞，抑制細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶，降低細(xì)胞內(nèi)H+產(chǎn)生，減少向管腔分泌。經(jīng)過(guò)H+-Na+交換機(jī)制，減少Na+、水重吸收。（1）用于治療各種青光眼

——乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證——減少房水生成，降低眼內(nèi)壓。

（2）利尿作用

極弱，但對(duì)伴隨水腫的子癇患者有利尿、降壓作用。課間練習(xí)

1.布美他尼屬于下列哪類(lèi)利尿藥

A.強(qiáng)效利尿藥

B.中效利尿藥

C.保鉀利尿藥

D.碳酸酐酶抑制藥

E.滲透性利尿藥答案：A。第一節(jié)利尿劑

藥物作用部位作用機(jī)制1速效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)2中效噻嗪類(lèi)、吲達(dá)帕胺、美托拉宗、氯噻酮遠(yuǎn)曲小管近端抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)3低效氨苯喋啶、阿米洛利遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管直接阻滯腎小管管腔Na+通道醛固酮受體抑制藥螺內(nèi)酯、坎利酮、坎利酸鉀、依普利酮課間練習(xí)

2.下述利尿藥中，可導(dǎo)致血鉀升高的是

A.呋塞米

B.氫氯噻嗪

C.乙酰唑胺

D.氨苯蝶啶

E.甘露醇答案：D課間練習(xí)

3.關(guān)于噻嗪類(lèi)利尿藥的描述，錯(cuò)誤的是

A.痛風(fēng)患者禁用

B.糖尿病患者慎用

C.可引起低鈣血癥

D.腎功能不良者禁用

E.可引起血氨升高答案：C應(yīng)該是引起高鈣血癥課間練習(xí)

4.可引起男子乳房女性化和婦女多毛癥的藥物是

A.甘露醇

B.螺內(nèi)酯

C.呋塞米

D.糖皮質(zhì)激素

E.氫氯噻嗪答案：B課間練習(xí)

5.下述利尿藥中，不宜與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用的是

A.呋塞米

B.氨苯蝶啶

C.螺內(nèi)酯

D.氫氯噻嗪

E.乙酰唑胺答案：A氨基糖苷類(lèi)可導(dǎo)致耳毒性，呋塞米也會(huì)導(dǎo)致耳毒性所以不宜合用。課間練習(xí)

[6-8]

A.呋塞米

B.乙酰唑胺

C.氫氯噻嗪

D.螺內(nèi)酯

E.氨苯蝶啶

6.預(yù)防急性腎功能衰竭可選用

7.治療輕度尿崩癥可選用

8.治療青光眼可選用答案：ACB。課間練習(xí)

[9-12]

A.甘露醇B.氫氯噻嗪

C.呋塞米D.