2023年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案

第55頁共55頁2023年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施方案醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院管理?的核心。優(yōu)?質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)?量必然產(chǎn)生?良好的社會?效益和經(jīng)濟(jì)?效益。為保?證我院在醫(yī)?療市場競爭?中保持可持?續(xù)、和諧發(fā)?展，特此制?定本方案。?一、指導(dǎo)?思想（一?）實行全面?質(zhì)量管理和?全程質(zhì)量控?制。建立患?者就醫(yī)從入?院到出院，?包括門診醫(yī)?療、病房醫(yī)?療活動的全?程質(zhì)量控制?流程和全程?質(zhì)量管理體?系。明確質(zhì)?量內(nèi)容并將?其納入醫(yī)療?管理部門的?日常工作，?實施動態(tài)（?范本）監(jiān)控?并與科室目?標(biāo)責(zé)任制結(jié)?合，保證質(zhì)?控措施的落?實。（二?）以各類法?律法規(guī)、規(guī)?章制度和醫(yī)?療操作規(guī)程?為依據(jù)，并?不斷修訂完?善質(zhì)量考核?體系、考核?標(biāo)準(zhǔn)。（?三）強(qiáng)化各?種醫(yī)療核心?制度的執(zhí)行?力度，如三?級醫(yī)師查房?制度、會診?制度和病例?討論制度等?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量核心制度?，將每個醫(yī)?務(wù)人員的單?體醫(yī)療行為?最大限地引?導(dǎo)到正確的?診療方案中?。（四）?質(zhì)量控制部?門有計劃、?有針對性地?進(jìn)行干預(yù)，?對多因素影?響或多項診?療活動協(xié)同?作用的質(zhì)量?問題，進(jìn)行?專門調(diào)研，?并制定全面?的干預(yù)措施?。二、管?理體系：?（一）一級?管理部門：?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會，包括：?院長和醫(yī)療?質(zhì)量控制辦?公室、藥事?管理委員會?、醫(yī)院感染?管理委員會?、輸血管理?委員會、護(hù)?理質(zhì)量管理?委員會、病?案管理委員?會等___?。（二）?二級管理部?門。各分管?院長。（?三）三級管?理部門。相?關(guān)職能科室?。醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部、院?感科、藥劑?科、設(shè)備科?、信息科、?綜合科。?（四）四級?管理部門。?各科室負(fù)責(zé)?人及科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?員。其職?責(zé)分述如下?：（一）?一級管理部?門職責(zé)：?1、醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會職責(zé)：?（1）教育?各級醫(yī)務(wù)人?員樹立全心?全意為患者?服務(wù)的思想?，落實“以?病人為中心?”的措施，?改進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善服?務(wù)態(tài)度，增?強(qiáng)質(zhì)量意識?，保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)防?差錯事故。?（2）審?校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?療、護(hù)理方?面的規(guī)章制?度，并制定?各項質(zhì)量評?審要求和獎?懲制度。?（3）掌握?各科室診斷?、治療、護(hù)?理等醫(yī)療質(zhì)?量情況.及?時制定措施?，不斷提高?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量。（4?）對重大醫(yī)?療、護(hù)理質(zhì)?量問題進(jìn)行?鑒定，對醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)量?中存在的問?題，提出整?改要求。?（5）定期?向全院通報?重大醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量情?況、醫(yī)院感?染質(zhì)量情況?和處理決定?。（6）?對院內(nèi)有關(guān)?醫(yī)療管理的?體制變動，?質(zhì)量措施的?修定進(jìn)行討?論，提出建?議，提交院?長辦公會審?議。2、?醫(yī)療質(zhì)量控?制辦公室職?責(zé)：（1?）接受主管?院長和醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會的領(lǐng)導(dǎo)?，對醫(yī)院全?程醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)控。?（2）定?期___會?議收集科室?主任和質(zhì)控?小組反饋醫(yī)?療質(zhì)量問題?（3）抽?查各科室住?院環(huán)節(jié)質(zhì)量?，向主管院?長或醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會匯報?提出干預(yù)措?施（4）?收集門診和?病案質(zhì)控組?反饋的各科?室終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)?果，分析、?確認(rèn)后，通?報相應(yīng)科室?人員并提出?整改意見。?（5）每?月向醫(yī)院提?出全程醫(yī)療?質(zhì)量量化考?核結(jié)果，以?便與績效工?資掛鉤。?3、醫(yī)院感?染管理委員?會職責(zé)：?（1）認(rèn)真?貫徹醫(yī)院感?染管理方面?的法律法規(guī)?及技術(shù)規(guī)范?、標(biāo)準(zhǔn)，制?定本醫(yī)院預(yù)?防和控制醫(yī)?院感染的規(guī)?章制度、醫(yī)?院感染診斷?標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督?實施。（?2）研究并?確定本醫(yī)院?的醫(yī)院感染?管理工作計?劃，并對計?劃的實施進(jìn)?行考核和評?價。（3?）研究并確?定本醫(yī)院的?醫(yī)院感染重?點部門、重?點環(huán)節(jié)、重?點流程、危?險因素以及?采取的干預(yù)?措施，明確?各有關(guān)部門?、人員在預(yù)?防和控制醫(yī)?院感染工作?中的責(zé)任。?（4）研?究并制定本?醫(yī)院發(fā)生醫(yī)?院感染暴發(fā)?及出現(xiàn)不明?原因傳染性?疾病或者特?殊病原體感?染病例等事?件時的控制?預(yù)案。（?5）建立會?議制度，定?期研究、協(xié)?調(diào)和解決有?關(guān)醫(yī)院感染?管理方面的?問題。（?6）根據(jù)本?醫(yī)院病原體?特點和耐藥?現(xiàn)狀，配合?藥事管理委?員會提出合?理使用抗菌?藥物的指導(dǎo)?意見。（?7）其他有?關(guān)醫(yī)院感染?管理的重要?事宜。4?、護(hù)理質(zhì)量?管理委員會?職責(zé)：（?1）根據(jù)法?律法規(guī)修訂?和完善護(hù)理?管理的各類?規(guī)章制度、?操作規(guī)范。?（范本）（?范本）（?2）審核護(hù)?理部對護(hù)理?人員繼續(xù)教?育、科研教?學(xué)規(guī)劃和實?施情況。?（3）審核?醫(yī)院各級護(hù)?理崗位職責(zé)?。（4）?確定醫(yī)院護(hù)?理質(zhì)量考核?標(biāo)準(zhǔn)及實施?方案。（?5）每季度?對全院護(hù)理?質(zhì)量督導(dǎo)檢?查，確定護(hù)?理質(zhì)量管理?中存在的重?大問題。?4、藥事管?理委員會職?責(zé)：（1?）貫徹執(zhí)行?《___藥?品管理法》?等有關(guān)法律?法規(guī)，__?_制定我院?響應(yīng)的規(guī)章?制度、實施?措施，監(jiān)督?各科實施情?況（2）?依據(jù)國家基?本藥品目錄?結(jié)合城鎮(zhèn)職?工醫(yī)療保險?藥品目錄制?定醫(yī)院藥品?目錄，并定?期修訂目錄?。（3）?根據(jù)醫(yī)院藥?品目錄，檢?查審定醫(yī)院?藥品計劃；?審核醫(yī)院新?藥的購進(jìn)。?（4）督?導(dǎo)醫(yī)院藥品?的合理使用?，重點檢查?醫(yī)院抗生素?的使用，嚴(yán)?重藥品不良?反應(yīng)和藥源?性事故的處?理。（5?）___檢?查醫(yī)院醫(yī)療?毒___品?、___品?、精神藥品?和放射藥品?的使用和管?理情況，發(fā)?現(xiàn)問題及時?糾正。5?、病案管理?委員會職責(zé)?：（1）?貫徹執(zhí)行衛(wèi)?生__關(guān)于?病歷書寫的?各項規(guī)定，?制訂醫(yī)院病?歷書寫、質(zhì)?量控制的管?理措施。?（2）定期?___醫(yī)務(wù)?人員學(xué)習(xí)有?關(guān)病歷質(zhì)量?書寫的規(guī)范?要求。（?3）定期對?病歷進(jìn)行質(zhì)?量檢查。?（4）根據(jù)?病案質(zhì)量反?饋問題提出?質(zhì)量控制的?具體措施。?（5）根?據(jù)醫(yī)院病歷?質(zhì)量結(jié)合參?觀其他醫(yī)院?提出完善的?修訂方案。?（6）對?醫(yī)院病歷的?安全管理情?況監(jiān)督檢查?。6、輸?血管理委員?會職責(zé)：?（1）__?_實施《_?__獻(xiàn)血法?》等相關(guān)的?法律法規(guī)。?（2）制?定和修訂醫(yī)?院有關(guān)輸血?管理各項管?理制度。?（3）審核?醫(yī)院輸血室?的各項操作?規(guī)程。（?4）指導(dǎo)臨?床對血液、?血液成分和?血液制品的?合理使用?（5）對臨?床嚴(yán)重的輸?血反應(yīng)進(jìn)行?調(diào)查處理?（6）不定?期___相?關(guān)人員解決?臨床輸血中?需要及時協(xié)?調(diào)解決的問?題。（二?）二級管理?部門職責(zé)：?負(fù)責(zé)各分?管領(lǐng)域醫(yī)療?質(zhì)量管理工?作的___?領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助?院長做好醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理的協(xié)調(diào)?、督導(dǎo)等工?作。（三?）三級管理?部門職責(zé)：?1、提出?各項管理措?施的初步意?見和方案由?各委員會討?論通過。?2、完成部?門規(guī)定的各?項工作計劃?，工作安排?。3、定?期完成各委?員會的安排?。4、定?期完成每月?的質(zhì)量檢查?并對質(zhì)量問?題分析采取?措施。5?、監(jiān)督檢查?醫(yī)院管理法?律法規(guī)、操?作規(guī)程、工?作制度等醫(yī)?院管理規(guī)范?的執(zhí)行情況?。第二篇?：醫(yī)療質(zhì)量?管理和持續(xù)?改進(jìn)措施方?案醫(yī)療質(zhì)量?管理和持續(xù)?改進(jìn)措施方?案醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院管?理的核心。?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然產(chǎn)?生良好的社?會效益和經(jīng)?濟(jì)效益。為?保證我院在?醫(yī)療市場競?爭中保持可?持續(xù)、和諧?發(fā)展，將我?院打造成“??？?、敬業(yè)?、傾心、卓?越”的政府?放心、婦_?__童舒心?滿意的溫馨?家園，特此?制定本方案?。一、指?導(dǎo)思想（?一）實行全?面質(zhì)量管理?和全程質(zhì)量?控制。建立?患者就醫(yī)從?入院到出院?，包括門診?醫(yī)療、病房?醫(yī)療活動的?全程質(zhì)量控?制流程和全?程質(zhì)量管理?體系。明確?質(zhì)量內(nèi)容并?將其納入醫(yī)?療管理部門?的日常工作?，實施動態(tài)?（范本）監(jiān)?控并與科室?目標(biāo)責(zé)任制?結(jié)合，保證?質(zhì)控措施的?落實。（?二）以各類?法律法規(guī)、?規(guī)章制度和?醫(yī)療操作規(guī)?程為依據(jù)，?并不斷修訂?完善質(zhì)量考?核體系、考?核標(biāo)準(zhǔn)。?（三）強(qiáng)化?各種醫(yī)療核?心制度的執(zhí)?行力度，如?三級醫(yī)師查?房制度、會?診制度和病?例討論制度?等醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量核心制?度，將每個?醫(yī)務(wù)人員的?單體醫(yī)療行?為最大限地?引導(dǎo)到正確?的診療方案?中。（四?）質(zhì)量控制?部門有計劃?、有針對性?地進(jìn)行干預(yù)?，對多因素?影響或多項?診療活動協(xié)?同作用的質(zhì)?量問題，進(jìn)?行專門調(diào)研?，并制定全?面的干預(yù)措?施。二、?管理體系：?（一）一?級管理部門?：醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會，包括?：院長和醫(yī)?療質(zhì)量控制?辦公室、藥?事管理委員?會、醫(yī)院感?染管理委員?會、輸血管?理委員會、?護(hù)理質(zhì)量管?理委員會、?病案管理委?員會等__?_。（二?）二級管理?部門。各分?管院長。?（三）三級?管理部門。?相關(guān)職能科?室。醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、?院感科、藥?劑科、設(shè)備?科、信息科?、綜合科。?（四）四?級管理部門?：各科室負(fù)?責(zé)人及科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制員。其職?責(zé)分述如下?：（一）?一級管理部?門職責(zé)：?1、醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會職責(zé)：?（1）教育?各級醫(yī)務(wù)人?員樹立全心?全意為患者?服務(wù)的思想?，落實“以?病人為中心?”的措施，?改進(jìn)醫(yī)療作?風(fēng)，改善服?務(wù)態(tài)度，增?強(qiáng)質(zhì)量意識?，保證醫(yī)療?安全，嚴(yán)防?差錯事故。?1（2）?審校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療、護(hù)理?方面的規(guī)章?制度，并制?定各項質(zhì)量?評審要求和?獎懲制度。?（3）掌?握各科室診?斷、治療、?護(hù)理等醫(yī)療?質(zhì)量情況.?及時制定措?施，不斷提?高醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量。（?4）對重大?醫(yī)療、護(hù)理?質(zhì)量問題進(jìn)?行鑒定，對?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量中存在的?問題，提出?整改要求。?（5）定?期向全院通?報重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?情況、醫(yī)院?感染質(zhì)量情?況和處理決?定。（6?）對院內(nèi)有?關(guān)醫(yī)療管理?的體制變動?，質(zhì)量措施?的修定進(jìn)行?討論，提出?建議，提交?院長辦公會?審議。2?、醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公室?職責(zé)：（?1）接受主?管院長和醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會的領(lǐng)?導(dǎo)，對醫(yī)院?全程醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)控?。（2）?定期___?會議收集科?室主任和質(zhì)?控小組反饋?醫(yī)療質(zhì)量問?題（3）?抽查各科室?住院環(huán)節(jié)質(zhì)?量，向主管?院長或醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會匯?報提出干預(yù)?措施（4?）收集門診?和病案質(zhì)控?組反饋的各?科室終未醫(yī)?療質(zhì)量統(tǒng)計?結(jié)果，分析?、確認(rèn)后，?通報相應(yīng)科?室人員并提?出整改意見?。（5）?每月向醫(yī)院?提出全程醫(yī)?療質(zhì)量量化?考核結(jié)果，?以便與績效?工資掛鉤。?3、醫(yī)院?感染管理委?員會職責(zé)：?（1）認(rèn)?真貫徹醫(yī)院?感染管理方?面的法律法?規(guī)及技術(shù)規(guī)?范、標(biāo)準(zhǔn)，?制定本醫(yī)院?預(yù)防和控制?醫(yī)院感染的?規(guī)章制度、?醫(yī)院感染診?斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)?督實施。?（2）根據(jù)?預(yù)防醫(yī)院感?染和衛(wèi)生學(xué)?要求，對本?醫(yī)院的建筑?設(shè)計、重點?科室建設(shè)的?基本標(biāo)準(zhǔn)、?基本設(shè)施和?工作流程進(jìn)?行___?（3）研究?并確定本醫(yī)?院的醫(yī)院感?染管理工作?計劃，并對?計劃的實施?進(jìn)行考核和?評價。（?4）研究并?確定本醫(yī)院?的醫(yī)院感染?重點部門、?重點環(huán)節(jié)、?重點流程、?危險因素以?及采取的干?預(yù)措施，明?確各有關(guān)部?門、人員在?預(yù)防和控制?醫(yī)院感染工?作中的責(zé)任?。（5）?研究并制定?本醫(yī)院發(fā)生?醫(yī)院感染暴?發(fā)及出現(xiàn)不?明原因傳染?性疾病或者?特殊病原體?感染病例等?事件時的控?制預(yù)案。?（6）建立?會議制度，?定期研究、?協(xié)調(diào)和解決?有關(guān)醫(yī)院感?染管理方面?的問題。?（7）根據(jù)?本醫(yī)院病原?體特點和耐?藥現(xiàn)狀，配?合藥事管理?委員會提出?合理使用抗?菌藥物的指?導(dǎo)意見。?（8）其他?有關(guān)醫(yī)院感?染管理的重?要事宜。?4、護(hù)理質(zhì)?量管理委員?會職責(zé)：?（1）根據(jù)?法律法規(guī)修?訂和完善護(hù)?理管理的各?類規(guī)章制度?、操作規(guī)范?。（范本）?（范本）?（2）審核?護(hù)理部對護(hù)?理人員繼續(xù)?教育、科研?教學(xué)規(guī)劃和?實施情況。?（3）審?核醫(yī)院各級?護(hù)理崗位職?責(zé)。（4?）確定醫(yī)院?護(hù)理質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)及實?施方案。?（5）每季?度對全院護(hù)?理質(zhì)量督導(dǎo)?檢查，確定?護(hù)理質(zhì)量管?理中存在的?重大問題。?4、藥事?管理委員會?職責(zé)：（?1）貫徹執(zhí)?行《___?藥品管理法?》等有關(guān)法?律法規(guī)，_?__制定我?院響應(yīng)的規(guī)?章制度、實?施措施，監(jiān)?督各科實施?情況（2?）依據(jù)國家?基本藥品目?錄結(jié)合城鎮(zhèn)?職工醫(yī)療保?險藥品目錄?制定醫(yī)院藥?品目錄，并?定期修訂目?錄。（3?）根據(jù)醫(yī)院?藥品目錄，?檢查審定醫(yī)?院藥品計劃?；審核醫(yī)院?新藥的購進(jìn)?。（4）?督導(dǎo)醫(yī)院藥?品的合理使?用，重點檢?查醫(yī)院抗生?素的使用，?嚴(yán)重藥品不?良反應(yīng)和藥?源性事故的?處理。（?5）___?檢查醫(yī)院醫(yī)?療毒___?品、___?品、精神藥?品和放射藥?品的使用和?管理情況，?發(fā)現(xiàn)問題及?時糾正。?5、病案管?理委員會職?責(zé)：（1?）貫徹執(zhí)行?衛(wèi)生__關(guān)?于病歷書寫?的各項規(guī)定?，制訂醫(yī)院?病歷書寫、?質(zhì)量控制的?管理措施。?（2）定?期___醫(yī)?務(wù)人員學(xué)習(xí)?有關(guān)病歷質(zhì)?量書寫的規(guī)?范要求。?（3）定期?對病歷進(jìn)行?質(zhì)量檢查。?（4）根?據(jù)病案質(zhì)量?反饋問題提?出質(zhì)量控制?的具體措施?。（5）?根據(jù)醫(yī)院病?歷質(zhì)量結(jié)合?參觀其他醫(yī)?院提出完善?的修訂方案?。（6）?對醫(yī)院病歷?的安全管理?情況監(jiān)督檢?查。6、?輸血管理委?員會職責(zé)：?（1）_?__實施《?___獻(xiàn)血?法》等相關(guān)?的法律法規(guī)?。（2）?制定和修訂?醫(yī)院有關(guān)輸?血管理各項?管理制度。?（3）審?核醫(yī)院輸血?室的各項操?作規(guī)程。?（4）指導(dǎo)?臨床對血液?、血液成分?和血液制品?的合理使用?（5）對臨?床嚴(yán)重的輸?血反應(yīng)進(jìn)行?調(diào)查處理?3（6）不?定期___?相關(guān)人員解?決臨床輸血?中需要及時?協(xié)調(diào)解決的?問題。（?二）二級管?理部門職責(zé)?：負(fù)責(zé)各?分管領(lǐng)域醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作的__?_領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)?助院長做好?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理的協(xié)?調(diào)、督導(dǎo)等?工作。（?三）三級管?理部門職責(zé)?：1、提?出各項管理?措施的初步?意見和方案?由各委員會?討論通過。?2、完成?部門規(guī)定的?各項工作計?劃，工作安?排。3、?定期完成各?委員會的安?排。4、?定期完成每?月的質(zhì)量檢?查并對質(zhì)量?問題分析采?取措施。?5、監(jiān)督檢?查醫(yī)院管理?法律法規(guī)、?操作規(guī)程、?工作制度等?醫(yī)院管理規(guī)?范的執(zhí)行情?況。6、?每月在醫(yī)療?管理委員會?的協(xié)調(diào)下按?時完成質(zhì)量?考核。7?、以醫(yī)院管?理評價體系?為基礎(chǔ)建立?符合現(xiàn)代化?醫(yī)院管理的?詳細(xì)科室考?核細(xì)則，并?隨時修訂考?核細(xì)則。?8、對醫(yī)療?質(zhì)量中存在?的問題進(jìn)行?分析總結(jié)，?提出干預(yù)的?措施。9?、對質(zhì)量考?核的結(jié)果各?職能科室分?析原因，采?取確實可行?的干預(yù)措施?。（四）?四級管理部?門職責(zé)：?1、結(jié)合本?專業(yè)特點及?發(fā)展趨勢，?制定及修訂?本科室疾病?診療常規(guī)、?藥物使用規(guī)?范并___?實施，責(zé)任?落實到個人?，與績效工?資掛鉤。?2、定期_?__科室人?員學(xué)習(xí)醫(yī)療?、護(hù)理常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)量?意識。3?、按時參加?醫(yī)療質(zhì)量控?制辦公室的?會議，反映?問題。4?、收集與本?科室有關(guān)的?醫(yī)療質(zhì)量問?題，提出整?改措施。?三、強(qiáng)化個?人自我管理?是實現(xiàn)醫(yī)院?質(zhì)量控制的?源動力：?醫(yī)務(wù)人員自?我管理在醫(yī)?療活動過程?中，醫(yī)務(wù)人?員的個人行?為具有較大?的獨(dú)立性，?其個人素質(zhì)?、醫(yī)療技術(shù)?水平對醫(yī)療?質(zhì)量影響較?大，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的主?要因素，是?質(zhì)量控制的?基本點。在?質(zhì)控過程中?，特別要強(qiáng)?調(diào)三級醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度、?會診制度和?病例討論等?核心制度，?確保醫(yī)療質(zhì)?量控制的正?確實施。?（一）對各?級醫(yī)生的要?求分述如下?：1、門?診醫(yī)師。?（1）嚴(yán)格?執(zhí)行首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制和?會診制度。?（2）詢?問病史詳細(xì)?、物理檢查?認(rèn)真，要有?初步診斷。?（3）門?診病歷書寫?完整、規(guī)范?、準(zhǔn)確。?（4）合理?檢查，申請?單書寫規(guī)范?。（范本）?（范本）?（5）具體?用藥在病歷?中記載。?（6）藥物?用法、用量?、療程和配?伍合理。?（7）處方?書寫4合?格。（8?）第二次就?診診斷未明?確者，接診?醫(yī)師應(yīng)：a?、建議?？?就診；b、?請上級醫(yī)師?診治；c、?收住院。?（9）第三?次就診診斷?仍未明確者?，接診醫(yī)師?應(yīng)：a、收?住院；b、?患者拒絕住?院需履行簽?字手續(xù)。?（11）按?病情需要，?注明特殊入?院方式：車?送或陪護(hù)。?質(zhì)量指標(biāo)?。（1）?按照門診醫(yī)?生開出的住?院單為依據(jù)?，統(tǒng)計每個?醫(yī)生的門診?診斷和最后?診斷符合率?；（2）?按著每天出?診的各類醫(yī)?生（科主任?、主治醫(yī)生?、高年或低?年資醫(yī)生）?的比例進(jìn)行?統(tǒng)計，并做?好平時的統(tǒng)?計積累。?2、住院醫(yī)?師。（1?1）病人出?院時須經(jīng)上?級醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)注明出?院醫(yī)囑并交?代注意事項?。3、主?治醫(yī)師：?（1）及時?對下級醫(yī)師?開出的醫(yī)囑?進(jìn)行審核，?對下級醫(yī)師?的操作進(jìn)行?必要的指導(dǎo)?。（2）?新入院的普?通病人要在?___小時?內(nèi)進(jìn)行首次?查房。除對?病史和查體?的補(bǔ)充外，?查房內(nèi)容要?求有：①診?斷及診斷依?據(jù)；②必要?的鑒別診斷?；③治療原?則；④診治?中的注意事?項。（3?）新入院的?急、危、重?病人隨時檢?查、處理，?并向上級醫(yī)?師匯報病情?。（4）?及時檢查、?修改下級醫(yī)?師書寫的病?歷，把好出?院病歷質(zhì)量?關(guān)，并在病?歷首頁簽名?。（5）?入院___?天未能確診?或有跨專業(yè)?病種的病例?時應(yīng)及時舉?行科內(nèi)或科?間會診。?（6）待診?病人在入院?___周內(nèi)?仍診斷不明?時，向主任?請示病例討?論或院內(nèi)會?診。（7?）按規(guī)定正?確分級使用?抗菌藥物和??？朴盟?。?（8）手?術(shù)和介入治?療前親自檢?查病人，做?好術(shù)前準(zhǔn)備?，按手術(shù)分?級管理標(biāo)準(zhǔn)?擬訂嚴(yán)密的?手術(shù)方案并?實施。術(shù)后?即刻完成術(shù)?后記錄，_?__小時完?成手術(shù)記錄?。（9）?術(shù)后嚴(yán)密觀?察患者病情?變化，并做?好術(shù)后工作?。（10?）負(fù)責(zé)治愈?患者出院的?審批手續(xù)，?并向上級醫(yī)?師匯報。?4、主任（?副主任）醫(yī)?師。（1?）___或?參與制定本?科質(zhì)量管理?方案、各項?規(guī)章制度、?診療和操作?常規(guī)。（?2）指導(dǎo)下?級醫(yī)師做好?醫(yī)療工作，?督促檢查下?級醫(yī)師執(zhí)行?各項制度和?診療常規(guī)。?（3）對?新入院的普?通病人要求?___小時?內(nèi)進(jìn)行首次?查房；危重?病人至少每?日查房__?_次；5?病人病情變?化應(yīng)隨時查?房；每周_?__全科查?房___次?。（4）?查房內(nèi)容除?對病史和查?體的補(bǔ)充外?，普通病人?應(yīng)有：①診?斷及其診斷?依據(jù)；②鑒?別診斷；③?治療原則；?④有關(guān)方面?的新進(jìn)展。?未確診病人?應(yīng)有：①鑒?別診斷；②?明確的診斷?思路和方法?；③擬定相?應(yīng)的治療措?施。危重病?人應(yīng)有：①?當(dāng)前的主要?問題；②解?決主要問題?的方法。?（5）疑難?病例及入院?___周未?確診病例，?___科內(nèi)?討論或院內(nèi)?會診，必要?時向醫(yī)務(wù)科?申請院外會?診或遠(yuǎn)程會?診。（6?）指導(dǎo)和監(jiān)?督下級醫(yī)師?正確分級使?用抗菌藥物?和專科用藥?。（7）?___術(shù)前?和重要治療?前病例討論?，指導(dǎo)下級?醫(yī)師做好術(shù)?中、術(shù)后醫(yī)?療工作。重?大手術(shù)和重?要治療要親?自參加。?（8）審批?未愈患者出?院，并指導(dǎo)?病人出院后?的繼續(xù)治療?。（9）?審簽主治醫(yī)?師___的?轉(zhuǎn)科、出院?病歷。（?二）對護(hù)理?人員的質(zhì)量?要求：1?、科護(hù)士長?。（1）?按照護(hù)士長?職責(zé)___?、協(xié)調(diào)科室?護(hù)理人員的?工作。（?2）對新入?院患者必須?見面兩次。?（3）_?__科護(hù)士?必須每日查?房兩次。?（4）檢查?病區(qū)主管護(hù)?士的健康教?育、基礎(chǔ)護(hù)?理情況。?2、接診護(hù)?士。（1?）根據(jù)患者?的病情等情?況立即安排?好床位，做?好入院宣教?工作。（?2）建立病?歷冊并通知?主管醫(yī)生和?主管護(hù)士。?（3）新?入院患者在?___小時?內(nèi)完成清潔?衛(wèi)生處置工?作，負(fù)責(zé)護(hù)?士做好病人?的首次健康?教育，同時?做好基礎(chǔ)護(hù)?理工作。?3、治療護(hù)?士。（1?）根據(jù)醫(yī)生?醫(yī)囑及時領(lǐng)?藥、配藥，?必須在__?_小時內(nèi)將?患者的藥品?使用到位。?（2）嚴(yán)?格執(zhí)行無菌?操作規(guī)程，?并仔細(xì)觀察?治療過程中?的特殊反應(yīng)?，及時向主?管醫(yī)生和護(hù)?士長反饋。?4、夜班?護(hù)士。（?1）必須對?每位患者及?時見面，對?未經(jīng)允許擅?自離院的患?者及時記錄?。（2）?對新入患者?完成一切準(zhǔn)?備和治療工?作。（3?）按護(hù)理文?書書寫要求?的內(nèi)容及時?記錄你所干?的，做你所?寫的。（?三）藥劑科?工作人員質(zhì)?量要求：?1、藥房藥?師。（1?）認(rèn)真執(zhí)行?處方制度按?照處方或病?區(qū)醫(yī)囑打印?單及時完成?藥品的正確?調(diào)配。（?2）對不合?理用藥或配?伍禁忌的及?時與醫(yī)生聯(lián)?系。（3?）保證存放?的藥品符合?保存條件，?沒有過期藥?品。2、?庫房藥師。?（1）及?時完成藥品?計劃的完成?。（2）?及時完成藥?品的質(zhì)量驗?收。（3?）及時完成?藥品的下送?。3、臨?床藥師。?（1）對科?室危重病人?的合理用藥?及時與醫(yī)生?護(hù)士溝通。?（2）對?患者的用藥?必須每日觀?察___次?。（3）?對特殊病人?的用藥必須?建立藥歷。?（四）檢?驗科工作人?員質(zhì)量要求?。按檢驗科?工作人員職?責(zé)執(zhí)行。?（五）功能?科工作人員?質(zhì)量要求。?按功能科工?作人員職責(zé)?執(zhí)行。（?六）放射科?工作人員質(zhì)?量要求。按?放射科工作?人員職責(zé)執(zhí)?行。（七?）其他檢查?、治療科室?工作人員質(zhì)?量要求。工?作質(zhì)量要求?必須按照科?室的工作制?度執(zhí)行。?四、考核內(nèi)?容：全程?醫(yī)療質(zhì)量控?制包括門診?醫(yī)療、病房?醫(yī)療活動等?多個組成部?分。其考核?內(nèi)容按過程?分為：（?一）門診醫(yī)?療：1、?掛號、分診?咨詢處、掛?號室。按照?專業(yè)病種及?病情輕重緩?急指導(dǎo)患者?掛號。2?、首診醫(yī)師?：（l）?首診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制。a、?詢問病史詳?細(xì)，物理檢?查認(rèn)真，擬?定初步診斷?，做出恰當(dāng)?處理，同時?按病歷要求?書寫門（急?）診病歷（?每月檢查重?點為病歷書?寫質(zhì)量）。?b、建議專?科門診就診?。c、收住?院。（2?）第二次就?診：①原接?診醫(yī)師應(yīng)：?a、建議專?科就診；b?、收住院。?②新接診醫(yī)?師應(yīng)：a、?收住院；b?、門診治療?。（3）?第三次就診?：仍未能確?診，接診醫(yī)?師應(yīng)：a、?收住院b、?患者拒絕住?院應(yīng)履行簽?字手續(xù)。?（4）當(dāng)患?者需入院診?治時，應(yīng)由?開具入院通?知單的醫(yī)師?按病情需要?，注明特殊?入院方式：?車送或陪護(hù)?。（二）?病房醫(yī)療：?l、__?_小時內(nèi)完?成。（1?）病人入院?___分鐘?內(nèi)應(yīng)給予初?步處理。?（2）由經(jīng)?治醫(yī)師做出?初步診療意?見并完成病?歷書寫（_?__小時內(nèi)?完成住院病?歷）。（?3）必要時?由主治醫(yī)師?提出并請示?上級醫(yī)師_?__科內(nèi)討?論、科間或?院內(nèi)會診。?（4）急?、危、重病?人隨時請上?級醫(yī)師查看?并于___?小時內(nèi)完成?病歷書寫。?2、入院?三天內(nèi)。?（1）確診?者按診療常?規(guī)進(jìn)行。?（2）未確?診者，做進(jìn)?一步檢查，?必要時__?_科內(nèi)討論?、科間會診?。3、入?院后___?周未確診者?，必須進(jìn)行?科內(nèi)病例討?論或院內(nèi)會?診，確診者?按診療計劃?實施，__?_周內(nèi)仍未?能確診者須?進(jìn)行院外或?遠(yuǎn)程會診。?（特殊專業(yè)?按診療常規(guī)?執(zhí)行）。?4、治療措?施：（1?）藥物治療?：①藥物選?擇：a、制?定?？朴盟?規(guī)范并嚴(yán)格?執(zhí)行；b、?加強(qiáng)抗生素?的合理使用?。②用藥后?注意觀察療?效。③根據(jù)?病情、療效?及時更改、?調(diào)整用藥方?案。7④?注意觀察藥?物的不良作?用，注意藥?物間的相互?作用，注意?藥物對其它?臟器及其它?疾病的影響?。（2）?手術(shù)治療。?①術(shù)前按診?療常規(guī)做好?術(shù)前準(zhǔn)備，?按手術(shù)分級?審批。②按?手術(shù)常規(guī)操?作。③按診?療常規(guī)做好?術(shù)后處理。?（3）特?殊診療按各?專業(yè)診療常?規(guī)執(zhí)行。?5、轉(zhuǎn)歸。?（1）治?愈——出院?，?？崎T診?隨訪。（?2）好轉(zhuǎn)—?—?？崎T診?隨訪。（?3）未愈—?—患者要求?出院或轉(zhuǎn)院?需履行簽字?手續(xù)。（?4）死亡—?—___小?時內(nèi)完成死?亡記錄，l?周內(nèi)完成死?亡病例討論?并及時上交?病案。6?、出院。?（1）治愈?者由主治醫(yī)?師審批，向?上級醫(yī)師匯?報后即可出?院。（2?）好轉(zhuǎn)者由?科主任（或?正、副主任?醫(yī)師）向患?者交待專科?門診繼續(xù)治?療或返院治?療的注意事?項，并批準(zhǔn)?方可出院。?（3）未?愈者由科主?任（或正、?副主任醫(yī)師?）向病人做?繼續(xù)治療指?導(dǎo)并批準(zhǔn)方?可出院。?（4）管床?醫(yī)師必須在?患者的門診?病歷上書寫?“出院小結(jié)?”。注：?1、根據(jù)?病情，不受?時間限制及?時___各?種形式的會?診，如院外?會診、遠(yuǎn)程?會診等。?2、重危病?人應(yīng)床邊交?接班，每天?有交接班記?錄。3、?報告方式。?對病危病人?須將病危通?知單送交醫(yī)?務(wù)科；對特?殊、緊急搶?救病人須電?話報告科主?任，由科主?任上報醫(yī)務(wù)?科及分管院?長；對死亡?及入院兩周?未確診病例?應(yīng)書面上報?醫(yī)務(wù)科。護(hù)?理考核由護(hù)?理部按照質(zhì)?量要求。其?他質(zhì)量按照?各職能科或?考核細(xì)則執(zhí)?行。五、?考核方法和?獎懲制度：?（一）由?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會_?__醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、?院感科、信?息科、藥劑?科等職能科?室對各醫(yī)療?科室進(jìn)行考?評，并將每?月考評結(jié)果?以《通報》?形式下發(fā)各?科室。對正?在診療過程?中的運(yùn)行病?歷、處方、?孕產(chǎn)婦保健?手冊、計生?服務(wù)手術(shù)記?錄表、各種?申請報告單?等醫(yī)療文書?按院《醫(yī)療?質(zhì)量管理督?查考核評價?標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容?逐項考核，?每周隨機(jī)抽?查并反饋；?歸檔病歷主?要由醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、?信息科（病?案室）負(fù)責(zé)?每月抽查考?評反饋。?（二）分析?各項診療活?動對整體醫(yī)?療質(zhì)量的影?響程度及各?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理控制?措施的落實?情況。1?、按院《醫(yī)?療質(zhì)量管理?督查考核評?價標(biāo)準(zhǔn)》滿?分為___?分，如檢查?的各項所得?總分大于_?__分為合?格，不合格?科室按照醫(yī)?院《崗位工?作目標(biāo)責(zé)任?績效考核辦?法》進(jìn)行處?罰。2、?重大醫(yī)療質(zhì)?量問題按醫(yī)?院有關(guān)規(guī)定?視情節(jié)給予?處罰，取消?當(dāng)年度先進(jìn)?科室評審資?格和對責(zé)任?人進(jìn)行行政?處罰等處理?。3、門?診醫(yī)師對需?入院治療的?病人未及時?收住院者，?須進(jìn)行教育?、懲罰，造?成嚴(yán)重不良?8后果者?，按醫(yī)院《?醫(yī)療質(zhì)量、?業(yè)務(wù)工作督?查考核獎懲?制度》、《?醫(yī)療差錯事?故登記、報?告、處理制?度》、《醫(yī)?療事故責(zé)任?追究制度》?及《投訴管?理辦法》等?相關(guān)規(guī)定進(jìn)?行處罰。?醫(yī)院質(zhì)量控?制是一個系?統(tǒng)工程，不?是簡單的用?一種方法能?夠解決的，?而是要求各?職能科監(jiān)督?指導(dǎo)工作到?位，考核辦?法確實按照?要求執(zhí)行，?才能真正達(dá)?到醫(yī)院各項?工作處于質(zhì)?量不斷控制?、不斷改進(jìn)?、提高的新?局面，同時?要醫(yī)院的每?個人明白：?質(zhì)量與效益?是醫(yī)院可持?續(xù)發(fā)展的兩?條___，?只注重一面?就會使醫(yī)院?這輛車輪偏?離前進(jìn)的方?向。希望大?家攜起手，?肩并肩，為?醫(yī)院的事業(yè)?發(fā)展再創(chuàng)佳?績。第三?篇：醫(yī)療質(zhì)?量管理和持?續(xù)改進(jìn)措施?婦二科醫(yī)療?質(zhì)量管理和?持續(xù)改進(jìn)方?案醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院管?理的核心。?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然產(chǎn)?生良好的社?會效益和經(jīng)?濟(jì)效益。為?保證我院在?醫(yī)療市場競?爭中保持可?持續(xù)、和諧?發(fā)展，我婦?二外科特此?制定全程醫(yī)?療質(zhì)量控制?改進(jìn)方案，?以求正確有?效地實施醫(yī)?療質(zhì)量管理?制度和規(guī)范?。（范本）?（范本）?一、指導(dǎo)思?想（一）?、實行全面?質(zhì)量管理和?全程質(zhì)量控?制。建立從?患者就醫(yī)到?離院，包括?門診醫(yī)療、?病房醫(yī)療和?部分院外醫(yī)?療活動的全?程質(zhì)量控制?流程和全程?質(zhì)量管理體?系。明確質(zhì)?量內(nèi)容并將?其納入醫(yī)療?管理部門的?日常工作，?實施動態(tài)（?范本）監(jiān)控?并與科室目?標(biāo)責(zé)任制結(jié)?合，保證質(zhì)?控措施的落?實。（二?）、以各類?法律法規(guī)、?規(guī)章制度和?醫(yī)療操作規(guī)?程為依據(jù)，?并不斷修訂?完善質(zhì)量考?核體系、考?核標(biāo)準(zhǔn)。?（三）、強(qiáng)?化各種醫(yī)療?核心制度的?執(zhí)行力度，?如三級醫(yī)師?查房制度、?會診制度和?病例討論制?度醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量的核心?制度等，將?婦二科每個?醫(yī)務(wù)人員的?單體醫(yī)療行?為最大限地?引導(dǎo)到正確?的診療方案?中。（四?）、質(zhì)量控?制部門有計?劃、有針對?性地進(jìn)行干?預(yù)，對多因?素影響或多?項診療活動?協(xié)同作用的?質(zhì)量問題，?進(jìn)行專門調(diào)?研，并制定?全面的干預(yù)?措施。二?、管理體系?：全程醫(yī)?療質(zhì)量控制?系統(tǒng)分為三?級。各類醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?、科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組和各級醫(yī)?務(wù)人員自我?管理的三級?管理體系。?各職能部?門執(zhí)行質(zhì)量?控制___?三級的指導(dǎo)?、協(xié)調(diào)、督?導(dǎo)作用。作?為醫(yī)療質(zhì)量?三級控制系?統(tǒng)的主要組?成部分，科?室質(zhì)控小組?職責(zé)如下：?（1）、?各科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組由科主任?或副主任、?護(hù)士長和其?他相關(guān)人員?___人組?成。（2?）、結(jié)合本?專業(yè)特點及?發(fā)展趨勢，?制定及修訂?本科室疾病?診療常規(guī)、?藥物使用規(guī)?范并___?實施，責(zé)任?落實到個人?，與績效工?資掛鉤。?（3）、定?期___各?級人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)理?常規(guī)，強(qiáng)化?質(zhì)量意識。?（4）、?按時參加醫(yī)?療質(zhì)控辦公?室的會議，?反映問題。?收集與本科?室有關(guān)的醫(yī)?療質(zhì)量問題?，提出整改?措施。三?、強(qiáng)化個人?管理是實現(xiàn)?醫(yī)院質(zhì)量控?制的源動力?醫(yī)務(wù)人員?自我管理在?醫(yī)療活動過?程中，醫(yī)務(wù)?人員的個人?行為具有較?大的獨(dú)立性?，其個人素?質(zhì)、醫(yī)療技?術(shù)水平對醫(yī)?療質(zhì)量影響?較大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定的?主要因素，?是質(zhì)量控制?的基本點。?在質(zhì)控過程?中，特別要?強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)?師負(fù)責(zé)制度?、會診制度?和病例討論?等核心制度?，確保醫(yī)療?質(zhì)量控制的?正確實施。?對各級醫(yī)?生的要求分?述如下：?1、婦二科?住院醫(yī)師?（1）病人?入院___?分鐘內(nèi)進(jìn)行?檢查并作出?初步處理。?（2）急?、危、重病?人應(yīng)即刻處?理并向上級?醫(yī)師報告。?（3）按?規(guī)定時間完?成病歷書寫?（普通病人?___小時?、危重病人?___小時?內(nèi)完成；首?次病程記錄?當(dāng)班完成，?2急診病?人術(shù)前完成?）。（4?）病歷書寫?完整、規(guī)范?，不得缺項?。（5）?___小時?內(nèi)完成血、?尿、便化驗?，并根據(jù)病?情盡快完成?肝、腎功能?、胸透和其?它所需的專?科檢查。?（6）按專?科診療常規(guī)?制定完善的?診療計劃。?（7）對?所管病人，?每天必須上?、下午各巡?診一次。?（8）按規(guī)?定時間及要?求完成病程?記錄（搶救?記錄、會診?、術(shù)前討論?、術(shù)前小節(jié)?、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)?入、特殊治?療、病人家?屬談話和簽?字、出院小?節(jié)和死亡討?論等一切醫(yī)?療活動均應(yīng)?有詳細(xì)的記?錄）。（?9）對所管?病人的病情?變化應(yīng)及時?向上級醫(yī)師?匯報。（?11）病人?出院時須經(jīng)?上級醫(yī)師批?準(zhǔn)，應(yīng)注明?出院醫(yī)囑并?交代注意事?項。2、?婦二科主治?醫(yī)師（1）?及時對下級?醫(yī)師開出的?醫(yī)囑進(jìn)行審?核，對下級?醫(yī)師的操作?進(jìn)行必要的?指導(dǎo)。（?2）新入院?的普通病人?要在___?小時內(nèi)進(jìn)行?首次查房。?除對病史和?查體的補(bǔ)充?外，查房內(nèi)?容要求有：?①診斷及診?斷依據(jù)；②?必要的鑒別?診斷；③治?療原則；④?診治中的注?意事項。?（3）新入?院的急、危?、重病人隨?時檢查、處?理，并向上?級醫(yī)師匯報?病情。（?4）及時檢?查、修改下?級醫(yī)師書寫?的病歷，把?好出院病歷?質(zhì)量關(guān)，并?在病歷首頁?簽名。（?5）入院_?__天未能?確診或有跨?專業(yè)病種的?病例時應(yīng)及?時舉行科內(nèi)?或科間會診?。（6）?待診病人在?入院___?周內(nèi)仍診斷?不明時，向?主任請示病?例討論或院?內(nèi)會診。?（7）按規(guī)?定正確分級?使用抗菌藥?物和專科用?藥。（8?）手術(shù)和介?入治療前親?自檢查病人?，做好術(shù)前?準(zhǔn)備，按手?術(shù)分級管理?標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)?密的手術(shù)方?案并實施。?術(shù)后即刻完?成術(shù)后記錄?，___小?時完成手術(shù)?記錄。（?9）術(shù)后嚴(yán)?密觀察患?者病情變化?，并做好術(shù)?后工作。?（10）負(fù)?責(zé)治愈患者?出院的審批?手續(xù)，并向?上級醫(yī)師匯?報。3、?科主任：?（1）__?_或參與制?定本科質(zhì)量?管理方案、?各項規(guī)章制?度、診療和?操作常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級醫(yī)師?做好醫(yī)療工?作，督促檢?查下級醫(yī)師?執(zhí)行各項制?度和診療常?規(guī)。（3?）對新入院?的普通病人?要求___?小時內(nèi)進(jìn)行?首次查房；?危重病人至?少每日查房?___次；?病人病情變?化應(yīng)隨時查?房；每周_?__全科查?房___次?。（4）?查房內(nèi)容除?對病史和查?體的補(bǔ)充外?，普通病人?應(yīng)有：①診?斷及其診斷?依據(jù)；②鑒?別診斷；③?治療原則；?④有關(guān)方面?的新進(jìn)展。?未確診病人?應(yīng)有：①鑒?別診斷；②?明確的診斷?思路和方法?；③擬定相?應(yīng)的治療措?施。危重病?人應(yīng)有：①?當(dāng)前的主要?問題；②解?決主要問題?的方法。?（5）疑難?病例及入院?___周未?確診病例，?___科內(nèi)?討論或院內(nèi)?會診，必要?時向醫(yī)務(wù)科?申請院外會?診或遠(yuǎn)程會?診。（6?）指導(dǎo)和監(jiān)?督下級醫(yī)師?正確分級使?用抗菌藥物?和?？朴盟?。7）__?_術(shù)前和重?要治療前病?例討論，指?導(dǎo)下級醫(yī)師?做好術(shù)中、?術(shù)后醫(yī)療工?作。重大手?術(shù)和重要治?療要親自參?加。（8?）審批未愈?患者出院，?并指導(dǎo)病人?出院后的繼?續(xù)治療。?（9）審簽?主治醫(yī)師_?__的轉(zhuǎn)科?、出院病歷?。對護(hù)理?人員的質(zhì)量?要求：科?護(hù)士長。?（1）按照?護(hù)士長職責(zé)?___、協(xié)?調(diào)科室護(hù)理?人員的工作?。（2）?對新入院患?者必須見面?兩次。（?3）___?科護(hù)士必須?每日查房兩?次。（4?）檢查病區(qū)?主管護(hù)士的?健康教育、?基礎(chǔ)護(hù)理情?況。接診?護(hù)士（1）?根據(jù)患者的?病情等情況?立即安排好?床位，做好?入院宣教工?作。（2?）建立病歷?冊并通知主?管醫(yī)生和主?管護(hù)士。?（3）新入?院患者在?___小時?內(nèi)完成清潔?衛(wèi)生處置工?作，負(fù)責(zé)護(hù)?士做好病人?的首次健康?教育，同時?做好基礎(chǔ)護(hù)?理工作。?治療護(hù)士（?1）根據(jù)醫(yī)?生醫(yī)囑及時?領(lǐng)藥、配藥?，必須在_?__小時內(nèi)?將患者的藥?品使用到位?。（2）?嚴(yán)格執(zhí)行無?菌操作規(guī)程?，并仔細(xì)觀?察治療過程?中的特殊反?應(yīng)，及時向?主管醫(yī)生和?護(hù)士長反饋?。夜班護(hù)?士（1）必?須對每位患?者及時見面?，對未經(jīng)允?許擅自離院?的患者及時?記錄。（?2）對新入?患者完成一?切準(zhǔn)備和治?療工作。?（3）按護(hù)?理文書書寫?要求的內(nèi)容?及時記錄你?所干的，做?你所寫的。?考核內(nèi)容?全程醫(yī)療?質(zhì)量控制包?括門診醫(yī)療?、病房醫(yī)療?、院外部分?醫(yī)療活動等?多個組成部?分。其考核?內(nèi)容按過程?分為：（?一）門診醫(yī)?療：1、?掛號、分診?咨詢處、掛?號室。按照?專業(yè)病種及?病情輕重緩?急指導(dǎo)患者?掛號。2?、首診醫(yī)師?：（l）、?首診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制：a、?詢問病史詳?細(xì)，物理檢?查認(rèn)真，擬?定初步診斷?，做出恰當(dāng)?處理，同時?按病歷要求?書寫門診、?急診病歷（?每月檢查重?點為病歷的?書寫本科抽?___人次?）。b.建?議?？崎T診?就診。c.?收住院。?（2）、第?二次就診：?①原接診醫(yī)?師應(yīng)：a.?建議?？凭?診；b.收?住院。②新?接診醫(yī)師應(yīng)?：a收住院?；b門診治?療。（3?）、第三次?就診：仍未?能確診，接?診醫(yī)師應(yīng)：?a.收住院?b.患者?拒絕住院應(yīng)?履行簽字手?續(xù)。（4?）、當(dāng)患者?需入院診治?時，應(yīng)由開?具入院通知?單的醫(yī)師按?病情需要，?注明特殊入?院方式：車?送或陪護(hù)。?（二）、?病房醫(yī)療：?l、___?小時內(nèi)完成?（1）、病?人入院__?_分鐘內(nèi)應(yīng)?給予初步?處理。（?2）、由經(jīng)?治醫(yī)師做出?初步診療意?見并完成病?歷書寫（_?__小時內(nèi)?完成住院病?歷）。（?3）、必要?時由主治醫(yī)?師提出并請?示上級醫(yī)師?___科內(nèi)?討論、科間?或院內(nèi)會診?。（4）?、急、危、?重病人隨時?請上級醫(yī)師?查看并于_?__小時內(nèi)?完成病歷書?寫。2、?入院三天內(nèi)?（1）、確?診者按診療?常規(guī)進(jìn)行。?（2）、?未確診者，?做進(jìn)一步檢?查，必要時?___科內(nèi)?討論、科間?會診。3?、入院后_?__周未確?診者，必須?進(jìn)行科內(nèi)病?例討論或院?內(nèi)會診，確?診者按診療?計劃實施，?___周內(nèi)?仍未能確診?者須進(jìn)行院?外或遠(yuǎn)程會?診。（特殊?專業(yè)按診療?常規(guī)執(zhí)行）?。4、治?療措施（1?）藥物治療?①藥物選擇?。a制定專?科用藥規(guī)范?并嚴(yán)格執(zhí)行?；b.加強(qiáng)?抗生素的合?理使用；②?用藥后注意?觀察療效；?③根據(jù)病情?、療效及時?更改、調(diào)整?用藥方案。?④注意觀察?藥物的不良?作用，注意?藥物間的相?互作用，注?意藥物對其?它臟器及其?它疾病的影?響。（2?）、手術(shù)治?療①.術(shù)前?按診療常規(guī)?做好術(shù)前準(zhǔn)?備，按手術(shù)?分級審批；?②.按手術(shù)?常規(guī)操作；?③按診療常?規(guī)做好術(shù)后?處理。（?3）、特殊?診療按各專?業(yè)診療常規(guī)?執(zhí)行。5?、轉(zhuǎn)歸。?（1）、治?愈——出院?，?？崎T診?隨訪。（?2）、好轉(zhuǎn)?——?？崎T?診隨訪。?（3）、未?愈——患者?要求出院或?轉(zhuǎn)院需履行?簽字手續(xù)。?（4）、?死亡——_?__小時內(nèi)?完成死亡記?錄，l周內(nèi)?完成死亡病?例討論并及?時上交病案?。（三）?出院1、?治愈者由主?治醫(yī)師審批?，向上級醫(yī)?師匯報后即?可出院。?2、好轉(zhuǎn)者?由主任或副?主任醫(yī)師向?患者交待專?科門診繼續(xù)?治療或返院?治療的注意?事項，并批?準(zhǔn)方可出院?。3、未?愈者由科主?任（或正、?副主任醫(yī)師?）向病人做?繼續(xù)治療指?導(dǎo)并批準(zhǔn)方?可出院。?4、管床醫(yī)?師必須在?患者的門診?病歷上書寫?＂出院小結(jié)?＂。注。?1、根據(jù)病?情，不受時?間限制及時?___各種?形式的會診?，如院外會?診、遠(yuǎn)程會?診等。2?、重危病人?應(yīng)床邊交接?班，每天有?交接班記錄?。3、報?告方式。對?病危病人須?將病危通知?單送交醫(yī)務(wù)?科；對特殊?、緊急搶救?病人須電話?報告醫(yī)務(wù)處?；對死亡及?入院兩周未?確診病例應(yīng)?書面上報醫(yī)?務(wù)科。護(hù)理?考核由護(hù)理?部按照質(zhì)量?要求；其他?質(zhì)量按照各?職能科或考?核細(xì)則執(zhí)行?。四、考?核方法和獎?懲制度婦二?科質(zhì)控小組?制定醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)控量化?考核的滿分?為___分?，如檢查的?各項所得總?分大于__?_分為合格?；達(dá)___?分予獎勵?3、重大醫(yī)?療質(zhì)量問題?按醫(yī)院有關(guān)?規(guī)定視情節(jié)?給予罰款，?取消先進(jìn)醫(yī)?務(wù)工作者的?評審資格和?對責(zé)任人進(jìn)?行行政處罰?等處理。注?：1、未?按醫(yī)院要求?將病人沒有?按?？埔?收入的。?2、門診醫(yī)?師對需入院?治療的病人?未及時收住?院者，須進(jìn)?行教育、懲?罰、造成嚴(yán)?重后果者，?要承擔(dān)責(zé)任??？己朔椒?：1、科?室指控小組?成員不定期?每月對各醫(yī)?護(hù)人員進(jìn)行?考核?？己?主要通過以?下途徑：?（1）參考?日常醫(yī)療活?動過程中發(fā)?現(xiàn)存在的問?題；（2?）科室質(zhì)控?小組每月抽?查每位管床?醫(yī)師運(yùn)行病?歷___份?，科室質(zhì)控?員對出院病?人的病歷二?級質(zhì)量控制?；醫(yī)療質(zhì)量?控制是一個?系統(tǒng)工程，?我科是醫(yī)院?臨床眾科室?一份子，希?望通過我科?自己的努力?，嚴(yán)把醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)，深?挖科室每個?人的自身潛?力。把本科?室的醫(yī)療質(zhì)?量提到新的?高度。爭當(dāng)?醫(yī)院質(zhì)量管?理的排頭兵?。婦二科?___年_?__月__?_日第四?篇：醫(yī)療質(zhì)?量管理和持?續(xù)改進(jìn)措施?醫(yī)療質(zhì)量管?理和持續(xù)改?進(jìn)措施醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?院管理的核?心，優(yōu)質(zhì)的?醫(yī)療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良好?的社會效益?和經(jīng)濟(jì)效益?。為保證我?院在醫(yī)療市?場競爭中保?持可持續(xù)、?和諧發(fā)展，?特此制定全?程醫(yī)療質(zhì)量?控制方案，?以求正確有?效地實施醫(yī)?療質(zhì)量管理?制度和規(guī)范?。（范本）?（范本）?一、指導(dǎo)思?想（一）?實行全面質(zhì)?量管理和全?程質(zhì)量控制?。建立從患?者就醫(yī)到離?院，包括門?診醫(yī)療、病?房醫(yī)療和部?分院外醫(yī)療?活動的全程?質(zhì)量控制流?程和全程質(zhì)?量管理體系?。明確質(zhì)量?內(nèi)容并將其?納入醫(yī)療管?理部門的日?常工作，實?施動態(tài)（范?本）監(jiān)控并?與科室目標(biāo)?責(zé)任制結(jié)合?，保證質(zhì)控?措施的落實?。（二）?以各類法律?法規(guī)、規(guī)章?制度和醫(yī)療?操作規(guī)程為?依據(jù)，并不?斷修訂完善?質(zhì)量考核體?系、考核標(biāo)?準(zhǔn)。（三?）強(qiáng)化各種?醫(yī)療核心制?度的執(zhí)行力?度，如三級?醫(yī)師查房制?度、會診制?度和病例討?論制度醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量的?核心制度等?，將每個醫(yī)?務(wù)人員的單?體醫(yī)療行為?最大限地引?導(dǎo)到正確的?診療方案中?。（四）?質(zhì)量控制部?門有計劃、?有針對性地?進(jìn)行干預(yù)，?對多因素影?響或多項診?療活動協(xié)同?作用的質(zhì)量?問題，進(jìn)行?專門調(diào)研，?并制定全面?的干預(yù)措施?。二、管?理體系全?程醫(yī)療質(zhì)量?控制系統(tǒng)分?為三級。各?類醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會、科室?醫(yī)療質(zhì)量控?制小組和各?級醫(yī)務(wù)人員?自我管理的?三級管理體?系。各職能?部門執(zhí)行質(zhì)?量控制__?_三級的指?導(dǎo)、協(xié)調(diào)、?督導(dǎo)作用。?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會包括（?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會、?病案管理委?員會、藥事?管理委員會?、醫(yī)院感染?管理委員會?、輸血管理?委員會等）?，各委員會?由院領(lǐng)導(dǎo)、?科室主任、?職能科相關(guān)?人員組成，?院長任主任?，院長是醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作的第一?責(zé)任者。醫(yī)?療質(zhì)量控制?辦公室作為?常設(shè)的辦事?機(jī)構(gòu)。其職?責(zé)分述如下?：1、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會職責(zé)?（1）教?育各級醫(yī)務(wù)?人員樹立全?心全意為患?者服務(wù)的思?想，落實“?以病人為中?心”的措施?，改進(jìn)醫(yī)療?作風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度，?增強(qiáng)質(zhì)量意?識，保證醫(yī)?療安全，嚴(yán)?防差錯事故?。（2）?審校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療規(guī)章制?度，并制定?各項質(zhì)量評?審要求和獎?懲制度。?（3）掌握?各科室診斷?、治療等醫(yī)?療質(zhì)量情況?.及時制定?措施，不斷?提高醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量。?（4）對重?大醫(yī)療質(zhì)量?問題進(jìn)行鑒?定，對醫(yī)療?質(zhì)量中存在?的問題，提?出整改要求?。（5）?定期向全院?通報醫(yī)療質(zhì)?量情況和重?大醫(yī)療問題?的處理決定?。（6）?對院內(nèi)有關(guān)?醫(yī)療管理的?體制變動，?質(zhì)量措施的?修定進(jìn)行討?論，提出建?議，提交院?長辦公會審?議。2、?醫(yī)療質(zhì)量控?制辦公室職?責(zé)（1）?醫(yī)療質(zhì)量控?制辦公室接?受主管院長?和醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?的領(lǐng)導(dǎo)，對?醫(yī)院全程醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。（?2）定期_?__會議收?集科室主任?和質(zhì)控小組?反饋醫(yī)療質(zhì)?量問題。?（3）抽查?各科室住院?環(huán)節(jié)質(zhì)量，?向主管院長?或醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會匯報提?出干預(yù)措施?。（4）?收集門診和?病案質(zhì)控組?反饋的各科?室終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)?果，分析、?確認(rèn)后，通?報相應(yīng)科室?人員并提出?整改意見。?（5）每?月向醫(yī)院提?出全程醫(yī)療?質(zhì)量量化考?核結(jié)果，以?便與績效工?資掛鉤。?3、藥事管?理委員會：?（1）貫?徹執(zhí)行《_?__藥品管?理法》等有?關(guān)法律法規(guī)?，___制?定我院響應(yīng)?的規(guī)章制度?、實施措施?，監(jiān)督各科?實施情況?（2）依據(jù)?國家基本藥?品目錄結(jié)合?城鎮(zhèn)職工醫(yī)?療保險藥品?目錄制定醫(yī)?院藥品目錄?，并定期修?訂目錄。?（3）根據(jù)?醫(yī)院藥品目?錄，檢查審?定醫(yī)院藥品?計劃；審核?醫(yī)院新藥的?購進(jìn)。（?4）督醫(yī)院?藥品的合理?使用，重點?檢查醫(yī)院抗?生素的使用?，嚴(yán)重藥品?不良反應(yīng)和?藥源性事故?的處理。?（5）__?_檢查醫(yī)院?醫(yī)療毒__?_品、__?_品、精神?藥品和放射?藥品的使用?和管理情況?，發(fā)現(xiàn)問題?及時糾正。?4、病案?管理委員會?：（1）?貫徹執(zhí)行衛(wèi)?生__關(guān)于?病歷書寫的?各項規(guī)定，?制訂醫(yī)院病?歷書寫、質(zhì)?量控制的管?理措施。?（2）定期?___醫(yī)務(wù)?人員學(xué)習(xí)有?關(guān)病歷質(zhì)量?書寫的規(guī)范?要求。（?3）定期_?__病案質(zhì)?量考核小組?對病歷進(jìn)行?質(zhì)量檢查。?（4）根?據(jù)病案質(zhì)量?反饋問題提?出質(zhì)量控制?的具體措施?。（5）?根據(jù)醫(yī)院病?歷質(zhì)量結(jié)合?參觀其他醫(yī)?院提出完善?的修訂方案?。（6）?對醫(yī)院病歷?的安全管理?情況監(jiān)督檢?查。5、?輸血管理委?員會：（?1）___?實施《__?_獻(xiàn)血法》?等相關(guān)的法?律法規(guī)。?（2）制定?和修訂醫(yī)院?有關(guān)輸血管?理各項管理?制度。（?3）審核醫(yī)?院輸血室的?各項操作規(guī)?程（4）?指導(dǎo)臨床對?血液、血液?成分和血液?制品的合理?使用（5?）對臨床嚴(yán)?重的輸血反?應(yīng)進(jìn)行調(diào)查?處理（6?）不定期_?__相關(guān)人?員解決臨床?輸血中需要?及時協(xié)調(diào)解?決的問題。?6、質(zhì)量?督導(dǎo)科室職?責(zé)：（1?）提出各項?管理措施的?初步意見和?方案由各委?員會討論通?過。（2?）完成部門?規(guī)定的各項?工作計劃，?工作安排。?（3）定?期完成各委?員會的安排?。（4）?定期完成每?月的質(zhì)量檢?查并對質(zhì)量?問題分析采?取措施。?（5）監(jiān)督?檢查醫(yī)院管?理法律法規(guī)?、操作規(guī)程?、工作制度?等醫(yī)院管理?規(guī)范的執(zhí)行?情況。（?6）每月在?質(zhì)量控制辦?的協(xié)調(diào)下按?時完成質(zhì)量?考核。（?7）以醫(yī)院?管理評價體?系為基礎(chǔ)建?立符合現(xiàn)代?化醫(yī)院管理?的詳細(xì)科室?考核細(xì)則，?并隨時修訂?考核細(xì)則。?（8）對?醫(yī)療質(zhì)量中?存在的問題?進(jìn)行分析總?結(jié)，提出干?預(yù)的措施。?（9）對?質(zhì)量考核的?結(jié)果各職能?科分析原因?，采取確實?可行的干預(yù)?措施。（?10）對職?能科、后勤?保障科室的?工作監(jiān)督考?核.三、?科室質(zhì)控小?組職責(zé)如下?：（1）?各科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組由科主任?或副主任、?護(hù)士長和其?他相關(guān)人員?___人組?成。（2?）結(jié)合本專?業(yè)特點及發(fā)?展趨勢，制?定及修訂本?科室疾病診?療常規(guī)、藥?物使用規(guī)范?并___實?施，責(zé)任落?實到個人，?與績效工資?掛鉤。（?3）定期_?__各級人?員學(xué)習(xí)醫(yī)療?、護(hù)理常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)量?意識。（?4）按時參?加醫(yī)療質(zhì)控?辦公室的會?議，反映問?題。收集與?本科室有關(guān)?的醫(yī)療質(zhì)量?問題，提出?整改措施。?四、強(qiáng)化?個人管理是?實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)?量控制的源?動力醫(yī)務(wù)?人員自我管?理在醫(yī)療活?動過程中，?醫(yī)務(wù)人員的?個人行為具?有較大的獨(dú)?立性，其個?人素質(zhì)、醫(yī)?療技術(shù)水平?對醫(yī)療質(zhì)量?影響較大，?是質(zhì)量不穩(wěn)?定的主要因?素，是質(zhì)量?控制的基本?點。在質(zhì)控?過程中，特?別要強(qiáng)調(diào)三?級醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度、會診?制度和病例?討論等核心?制度，確保?醫(yī)療質(zhì)量控?制的正確實?施。（一?）對各級醫(yī)?生的要求分?述如下：?1、門診醫(yī)?師（1）?嚴(yán)格執(zhí)行首?診醫(yī)師負(fù)責(zé)?制和會診制?度。（2?）詢問病史?詳細(xì)、物理?檢查認(rèn)真，?要有初步診?斷。（3?）門診病歷?書寫完整、?規(guī)范、準(zhǔn)確?。（4）?合理檢查，?申請單書寫?規(guī)范。（范?本）（范本?）（5）?具體用藥在?病歷中記載?。（6）?藥物用法、?用量、療程?和配伍合理?。（7）?處方書寫合?格。（8?）第二次就?診診斷未明?確者，接診?醫(yī)師應(yīng)。建?議專科就診?；請上級醫(yī)?師診治；收?住院。（?9）第三次?就診診斷仍?未明確者，?接診醫(yī)師應(yīng)?。收住院；?患者拒絕住?院需履行簽?字手續(xù)。?（10）按??？剖罩尾?人。（1?1）按病情?需要，注明?特殊入院方?式。車送或?陪護(hù)。2?、質(zhì)量指標(biāo)?（1）按?照門診醫(yī)生?開出的住院?單為依據(jù)，?統(tǒng)計每個醫(yī)?生的門診診?斷和最后診?斷符合率；?（2）按?著每天出診?的各類醫(yī)生?（科主任、?主治醫(yī)生、?高年或低年?資醫(yī)生）的?比例進(jìn)行統(tǒng)?計，并做好?平時的統(tǒng)計?積累。3?、病房住院?醫(yī)師（1?）病人入院?___分鐘?內(nèi)進(jìn)行檢查?并作出初步?處理。（?2）急、危?、重病人應(yīng)?即刻處理并?向上級醫(yī)師?報告。（?3）按規(guī)定?時間完成病?歷書寫（普?通病人__?_小時、危?重病人__?_小時內(nèi)完?成；首次病?程記錄當(dāng)班?完成，急診?病人術(shù)前完?成）。（?4）病歷書?寫完整、規(guī)?范，不得缺?項。（5?）___小?時內(nèi)完成血?、尿、便化?驗，并根據(jù)?病情盡快完?成肝、腎功?能、胸透和?其它所需的??？茩z查。?（6）按??？圃\療常?規(guī)制定完善?的診療計劃?。（7）?對所管病人?，每天必須?上、下午各?巡診一次。?（8）按?規(guī)定時間及?要求完成病?程記錄（搶?救記錄、會?診、術(shù)前討?論、術(shù)前小?節(jié)、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特殊?治療、病人?家屬談話和?簽字、出院?小節(jié)和死亡?討論等一切?醫(yī)療活動均?應(yīng)有詳細(xì)的?記錄）。?（9）對所?管病人的病?情變化應(yīng)及?時向上級醫(yī)?師匯報。?（10）診?療過程應(yīng)遵?守消毒隔離?規(guī)定，嚴(yán)格?無菌操作，?防止醫(yī)院感?染病例發(fā)生?。若有醫(yī)院?感染病例，?及時填表報?告。（1?1）病人出?院時須經(jīng)上?級醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)注明出?院醫(yī)囑并交?代注意事項?。4、病?房主治醫(yī)師?（1）及?時對下級醫(yī)?師開出的醫(yī)?囑進(jìn)行審核?，對下級醫(yī)?師的操作進(jìn)?行必要的指?導(dǎo)。（2?）新入院的?普通病人要?在___小?時內(nèi)進(jìn)行首?次查房。除?對病史和查?體的補(bǔ)充外?，查房內(nèi)容?要求有：①?診斷及診斷?依據(jù)；②必?要的鑒別診?斷；③治療?原則；④診?治中的注意?事項。（?3）新入院?的急、危、?重病人隨時?檢查、處理?，并向上級?醫(yī)師匯報病?情。（4?）及時檢查?、修改下級?醫(yī)師書寫的?病歷，把好?出院病歷質(zhì)?量關(guān)，并在?病歷首頁簽?名。（5?）入院__?_天未能確?診或有跨專?業(yè)病種的病?例時應(yīng)及時?舉行科內(nèi)或?科間會診。?（6）待?診病人在入?院___周?內(nèi)仍診斷不?明時，向主?任請示病例?討論或院內(nèi)?會診。（?7）按規(guī)定?正確分級使?用抗菌藥物?和專科用藥?。（8）?手術(shù)和介入?治療前親自?檢查病人，?做好術(shù)前準(zhǔn)?備，按手術(shù)?分級管理標(biāo)?準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密?的手術(shù)方案?并實施。術(shù)?后即刻完成?術(shù)后記錄，?___小時?完成手術(shù)記?錄。（9?）術(shù)后嚴(yán)密?觀察患者病?情變化，并?做好術(shù)后工?作。（1?0）負(fù)責(zé)治?愈患者出院?的審批手續(xù)?，并向上級?醫(yī)師匯報。?5、病房?主任（副主?任）醫(yī)師：?（1）_?__或參與?制定本科質(zhì)?量管理方案?、各項規(guī)章?制度、診療?和操作常規(guī)?。（2）?指導(dǎo)下級醫(yī)?師做好醫(yī)療?工作，督促?檢查下級醫(yī)?師執(zhí)行各項?制度和診療?常規(guī)。（?3）對新入?院的普通病?人要求__?_小時內(nèi)進(jìn)?行首次查房?；危重病人?至少每日查?房___次?；病人病情?變化應(yīng)隨時?查房；每周?___全科?查房___?次。（4?）查房內(nèi)容?除對病史和?查體的補(bǔ)充?外，普通病?人應(yīng)有診斷?及其診斷依?據(jù)、鑒別診?斷、治療原?則、有關(guān)方?面的新進(jìn)展?；未確診病?人應(yīng)有鑒別?診斷、明確?的診斷思路?和方法、擬?定相應(yīng)的治?療措施；危?重病人應(yīng)有?當(dāng)前的主要?問題、解決?主要問題的?方法。（?5）疑難病?例及入院_?__周未確?診病例，_?__科內(nèi)討?論或院內(nèi)會?診，必要時?向醫(yī)務(wù)科申?請院外會診?或遠(yuǎn)程會診?。（6）?指導(dǎo)和監(jiān)督?下級醫(yī)師正?確分級使用?抗菌藥物和??？朴盟?。?（7）_?__術(shù)前和?重要治療前?病例討論，?指導(dǎo)下級醫(yī)?師做好術(shù)中?、術(shù)后醫(yī)療?工作。重大?手術(shù)和重要?治療要親自?參加。（?8）審批未?愈患者出院?，并指導(dǎo)病?人出院后的?繼續(xù)治療。?（9）審?簽主治醫(yī)師?___的轉(zhuǎn)?科、出院病?歷。（二?）藥劑科工?作人員質(zhì)量?要求：1?、藥房藥師?（1）認(rèn)?真執(zhí)行處方?制度按照處?方或病區(qū)醫(yī)?囑打印單及?時完成藥品?的正確調(diào)配?。（2）?對不合理用?藥或配伍禁?忌的及時與?醫(yī)生聯(lián)系。?（3）保?證存放的藥?品符合保存?條件，沒有?過期藥品。?2、庫房?藥師（1?）及時完成?藥品計劃的?完成。（?2）及時完?成藥品的質(zhì)?量驗收。?（3）及時?完成藥品的?下送。3?、臨床藥師?（1）對?科室危重病?人的合理用?藥及時與醫(yī)?生護(hù)士溝通?。（2）?對患者的用?藥必須每日?觀察___?次。（3?）對特殊病?人的用藥必?須建立藥歷?。（三）?檢驗科工作?人員質(zhì)量要?求：1、?認(rèn)真執(zhí)行檢?驗技術(shù)操作?規(guī)程，保證?檢驗質(zhì)量和?安全，嚴(yán)格?執(zhí)行查對制?度。2、?普通檢驗，?一般應(yīng)于當(dāng)?天發(fā)出報告?，急診檢驗?應(yīng)在檢驗單?上注明“急?”字，隨采?隨驗，及時?發(fā)出報告，?對不能及時?檢驗的標(biāo)本?，要妥善保?藏。標(biāo)本不?符合要求者?，應(yīng)重新采?集。3、?認(rèn)真核對檢?驗結(jié)果，填?寫檢驗報告?單，做好登?記，雙簽名?發(fā)出。檢驗?結(jié)果與臨床?不符或可疑?時，應(yīng)主動?與臨床醫(yī)生?聯(lián)系，重新?檢查，發(fā)現(xiàn)?檢驗項目以?外的陽性結(jié)?果，應(yīng)主動?報告。4?、檢驗結(jié)束?后，要及時?清理器材、?容器，經(jīng)清?洗、干燥、?滅菌后放原?處，污物及?檢查后標(biāo)本?妥善處理，?防止污染。?5、采血?必須堅持一?人一針一管?，嚴(yán)格無菌?操作，防止?交叉感染。?6、檢驗?室應(yīng)保持清?潔整齊，認(rèn)?真執(zhí)行檢驗?儀器的規(guī)范?操作規(guī)程，?定期保養(yǎng)、?檢測儀器，?不得使用不?合格的試劑?和設(shè)備。?7、建立并?完善實驗室?質(zhì)量保證體?系，開展室?內(nèi)質(zhì)量控制?，參加室間?質(zhì)量評價活?動。8、?配合臨床醫(yī)?療工作，開?展新的檢驗?項目和技術(shù)?革新。9?、應(yīng)制定檢?驗后標(biāo)本保?留時間和條?件，并按規(guī)?定執(zhí)行。廢?棄物處理應(yīng)?按國家有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行。?10、加?強(qiáng)檢驗室安?全管理和防?護(hù)，做好生?物及化學(xué)危?險品、防火?等安全防護(hù)?工作，遵守?安全管理規(guī)?章制度。?（四）b超?室工作人員?質(zhì)量要求：?1、熱情?接診患者，?需預(yù)約患者?，要詳細(xì)為?患者交待清?楚注意事項?，取得病人?合作；2?、檢查者必?須持有申請?單及交款單?，仔細(xì)了解?患者病情，?對傳染病患?者應(yīng)排在最?后檢查，檢?查完畢后應(yīng)?做好消毒工?作；3、?嚴(yán)格遵守操?作規(guī)程，注?意安全，定?期保養(yǎng)、維?修、檢測機(jī)?器；4、?及時準(zhǔn)確報?告檢查結(jié)果?，遇疑難問?題應(yīng)與臨床?醫(yī)師聯(lián)系或?報告院長，?妥善處理；?5、各種?檢查記錄要?及時登記，?分類歸檔；?6、加強(qiáng)?與各臨床科?室和其他醫(yī)?技科室的聯(lián)?系和協(xié)作，?不斷提高診?斷水平；?7、做好科?室的清潔衛(wèi)?生和消毒隔?離，預(yù)防院?內(nèi)交叉感染?；8、做?好各項檢查?的登記和保?存；9、?認(rèn)真執(zhí)行省?市相關(guān)文件?精神，禁止?非醫(yī)學(xué)需要?鑒定胎兒性?別。（五?）放射科工?作人員質(zhì)量?要求：1?、定期討論?在貫徹醫(yī)院?（醫(yī)學(xué)影像?方面）的質(zhì)?量方針和落?實質(zhì)量目標(biāo)?、質(zhì)量指標(biāo)?過程中存6?在的問題?，提出改進(jìn)?意見與措施?，并有反饋?記錄文件。?2、各項?Ｘ線、ct?檢查，憑臨?床醫(yī)師詳細(xì)?填寫申請單?進(jìn)行檢查。?急診病人隨?到隨檢即時?報告。各種?特殊造影檢?查，應(yīng)事先?預(yù)約。3?、工作人員?要嚴(yán)格執(zhí)行?患者識別規(guī)?范、查對程?序和技術(shù)操?作常規(guī)，并?要了解病情?。4、建?立與完善醫(yī)?學(xué)影像操作?常規(guī)與圖像?質(zhì)量控制標(biāo)?準(zhǔn)，重要攝?片，由醫(yī)師?和技術(shù)員共?同確定投照?部位及技術(shù)?。特檢攝片?和重要攝片?，待觀察攝?片合格后方?囑病人離開?。建立病人?確認(rèn)程序，?確保檢查正?確無誤，保?障病人安全?。5、重?危或做特殊?造影的病人?，必要時應(yīng)?由醫(yī)師攜帶?急救藥品陪?同檢查，對?不宜搬動的?病人應(yīng)到床?旁檢查，要?確認(rèn)病人造?影劑過敏史?。6、按?規(guī)定的時限?，由執(zhí)業(yè)醫(yī)?師按規(guī)范書?寫診斷報告?，Ｘ線診斷?要密切結(jié)合?臨床。進(jìn)修?或?qū)嵙?xí)醫(yī)師?應(yīng)在上級醫(yī)?師指導(dǎo)下工?作，不得獨(dú)?立執(zhí)業(yè)。?7、Ｘ線照?片是醫(yī)院工?作的原始記?錄，對醫(yī)療?、教學(xué)、科?研都有重要?作用。全部?Ｘ線照片都?應(yīng)由放射科?登記、發(fā)送?至信息中心?服務(wù)器歸檔?、統(tǒng)一保管?。8、嚴(yán)?格遵守操作?規(guī)程，確實?做好操作人?員及患者的?放射防護(hù)工?作，保護(hù)患?者的隱私。?工作人員要?定期進(jìn)行健?康檢查，并?要妥善安排?休假。9?、注意用電?安全，嚴(yán)防?差錯事故。?Ｘ線機(jī)應(yīng)指?定專人保養(yǎng)?，定期進(jìn)行?檢修。（?六）考核內(nèi)?容全程醫(yī)?療質(zhì)量控制?包括門診醫(yī)?療、病房醫(yī)?療。1、?門診醫(yī)療?掛號、分診?、咨詢處。?按照專業(yè)病?種及病情輕?重緩急指導(dǎo)?患者掛號。?首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制。詢?問病史詳細(xì)?，物理檢查?認(rèn)真，擬定?初步診斷，?做出恰當(dāng)處?理，同時按?病歷要求書?寫門診、急?診病歷（每?月檢查重點?為病歷的書?寫每科抽_?__人次）?；建議專科?門診就診或?收住院。?第二次就診?。原接診醫(yī)?師應(yīng)建議專?科就診或收?住院；新接?診醫(yī)師應(yīng)收?住院或門診?治療。2?、病房醫(yī)療?（1）_?__小時內(nèi)?完成。病人?入院___?分鐘內(nèi)應(yīng)給?予初步處理?；由經(jīng)治醫(yī)?師做出初步?診療意見并?完成病歷書?寫（___?小時內(nèi)完成?住院病歷）?；必要時由?主治醫(yī)師提?出并請示上?級醫(yī)師__?_科內(nèi)討論?、科間或院?內(nèi)會診；急?、危、重病?人隨時請上?級醫(yī)師查看?并于___?小時內(nèi)完成?病歷書寫。?（2）入?院三天內(nèi)。?確診者按診?療常規(guī)進(jìn)行?；未確診者?，做進(jìn)一步?檢查，必要?時___科?內(nèi)討論、科?間會診。?（3）入院?后___周?未確診者，?必須進(jìn)行科?內(nèi)病例討論?或院內(nèi)會診?，確診者按?診療計劃實?施，___?周內(nèi)仍未能?確診者須進(jìn)?行院外或遠(yuǎn)?程會診。（?特殊專業(yè)按?診療常規(guī)執(zhí)?行）。（?4）治療措?施藥物治?療：嚴(yán)格專?科用藥規(guī)范?；加強(qiáng)抗生?素的合理使?用；用藥后?注意觀察療?效；根據(jù)病?情、療效?及時更改、?調(diào)整用藥方?案；注意觀?察藥物的不?良作用，注?意藥物間的?相互作用，?注意藥物對?其它臟器及?其它疾病的?影響。手?術(shù)治療。術(shù)?前按診療常?規(guī)做好術(shù)前?準(zhǔn)備，按手?術(shù)分級審批?；按手術(shù)常?規(guī)操作；按?診療常規(guī)做?好術(shù)后處理?。（5）?特殊診療按?各專業(yè)診療?常規(guī)執(zhí)行。?（6）轉(zhuǎn)?歸治愈—?—出院，專?科門診隨訪?；好轉(zhuǎn)——??？崎T診隨?訪；未愈—?—患者要求?出院或轉(zhuǎn)院?需履行簽字?手續(xù)；死亡?——___?小時內(nèi)完成?死亡記錄，?___周內(nèi)?完成死亡病?例討論并及?時上交病案?。3、出?院（1）?治愈者由主?治醫(yī)師審批?，向上級醫(yī)?師匯報后即?可出院。?（2）好轉(zhuǎn)?者由主任或?副主任醫(yī)師?向患者交待??？崎T診繼?續(xù)治療或返?院治療的注?意事項，并?批準(zhǔn)方可出?院。（3?）未愈者由?科主任（或?正、副主任?醫(yī)師）向病?人做繼續(xù)治?療指導(dǎo)并批?準(zhǔn)方可出院?。（4）?管床醫(yī)師必?須在患者的?門診病歷上?書寫＂出院?小結(jié)＂。?注。根據(jù)病?情，不受時?間限制及時?___各種?形式的會診?，如院外會?診、遠(yuǎn)程會?診等；重危?病人應(yīng)床邊?交接班，每?天有交接班?記錄；報告?方式對病危?病人須將病?危通知單送?交醫(yī)務(wù)科；?對特殊、緊?急搶救病人?須電話報告?醫(yī)務(wù)處；對?死亡及入院?兩周未確診?病例應(yīng)書面?上報醫(yī)務(wù)科?。護(hù)理考核?由護(hù)理部按?照質(zhì)量要求?；其他質(zhì)量?按照各職能?科或考核細(xì)?則執(zhí)行。?五、考核方?法1、基?礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)?量控制辦、?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部等職能?處室負(fù)責(zé)考?評。住院醫(yī)?療環(huán)節(jié)質(zhì)量?由質(zhì)控辦牽?頭對正在診?療過程中的?運(yùn)行病歷隨?機(jī)抽查，按?病案質(zhì)量考?核表內(nèi)容逐?點考核，一?般每個月對?每個醫(yī)療組?考核___?次；終未質(zhì)?量主要由病?案室質(zhì)控組?負(fù)責(zé)考評。?2、重大?醫(yī)療質(zhì)量問?題按醫(yī)院有?關(guān)規(guī)定視情?節(jié)給予罰款?，取消先進(jìn)?科室評審資?格和對責(zé)任?人進(jìn)行行政?處罰等處理?。3、不?定期每月對?各醫(yī)院醫(yī)療?科室進(jìn)行考?核?？己酥?要通過以下?途徑：醫(yī)療?查房現(xiàn)場查?看；醫(yī)院行?政查房時每?科抽查三份?在架病歷（?一份新入院?病歷，一份?住院時間長?病歷，一份?危重病人病?歷）；參考?日常醫(yī)療活?動過程中發(fā)?現(xiàn)存在的問?題；科室質(zhì)?控小組每月?抽查每位管?床醫(yī)師運(yùn)行?病歷___?份，科室質(zhì)?控員對出院?病人的病歷?二級質(zhì)量控?制；質(zhì)控辦?協(xié)同醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部對?出院病歷_?__%終末?質(zhì)量控制，?及時向科室?反饋，每月?科主任例會?質(zhì)量反饋。?注。未按?醫(yī)院要求將?病人沒有按?專科要求收?入的；門診?醫(yī)師對需入?院治療的病?人未及時收?住院者，須?進(jìn)行教育、?懲罰、造成?嚴(yán)重后果者?，要承擔(dān)責(zé)?任。醫(yī)院?質(zhì)量控制是?一個系統(tǒng)工?程，不是簡?單的用一種?方法能夠解?決的，而是?要求各職能?科監(jiān)督指導(dǎo)?工作到位，?考核辦法確?實按照要求?執(zhí)行，才能?真正達(dá)到醫(yī)?院各項工作?處于質(zhì)量不?斷控制、?不斷改進(jìn)、?提高的新局?面，同時要?醫(yī)院的每個?人明白：質(zhì)?量與效益是?醫(yī)院可持續(xù)?發(fā)展的兩條?___，只?注重一面就?會使醫(yī)院這?輛車輪偏離?前進(jìn)的方向?。希望大家?攜起手，肩?并肩，為醫(yī)?院的事業(yè)發(fā)?展再創(chuàng)佳績?。第五篇?：醫(yī)療質(zhì)量?管理和持續(xù)?改進(jìn)措施醫(yī)?療質(zhì)量管理?和持續(xù)改進(jìn)?措施醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?管理的核心?。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必然?產(chǎn)生良好的?社會效益和?經(jīng)濟(jì)效益。?為保證我院?在醫(yī)療市場?競爭中保持?可持續(xù)、和?諧發(fā)展，特?此制定全程?醫(yī)療質(zhì)量控?制方案，以?求正確有效?地實施醫(yī)療?質(zhì)量管理制?度和規(guī)范。?（范本）（?范本）一?、指導(dǎo)思想?（一）、?實行全面質(zhì)?量管理和全?程質(zhì)量控制?。建立從患?者就醫(yī)到離?院，包括門?診醫(yī)療、病?房醫(yī)療和部?分院外醫(yī)療?活動的全程?質(zhì)量控制流?程和全程質(zhì)?量管理體系?。明確質(zhì)量?內(nèi)容并將其?納入醫(yī)療管?理部門的日?常工作，實?施動態(tài)（范?本）監(jiān)控并?與科室目標(biāo)?責(zé)任制結(jié)合?，保證質(zhì)控?措施的落實?。（二）?、以各類法?律法規(guī)、規(guī)?章制度和醫(yī)?療操作規(guī)程?為依據(jù)，并?不斷修訂完?善質(zhì)量考核?體系、考核?標(biāo)準(zhǔn)。（?三）、強(qiáng)化?各種醫(yī)療核?心制度的執(zhí)?行力度，如?三級醫(yī)師查?房制度、會?診制度和病?例討論制度?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量的核心制?度等，將每?個醫(yī)務(wù)人員?的單體醫(yī)療?行為最大限?地引導(dǎo)到正?確的診療方?案中。（?四）、質(zhì)量?控制部門有?計劃、有針?對性地進(jìn)行?干預(yù)，對多?因素影響或?多項診療活?動協(xié)同作用?的質(zhì)量問題?，進(jìn)行專門?調(diào)研，并制?定全面的干?預(yù)措施。?二、管理體?系：全程?醫(yī)療質(zhì)量控?制系統(tǒng)分為?三級。各類?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組和各級?醫(yī)務(wù)人員自?我管理的三?級管理體系?。各職能部?門執(zhí)行質(zhì)量?控制___?三級的指導(dǎo)?、協(xié)調(diào)、督?導(dǎo)作用。?（一）、醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?包括（醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會、病案?管理委員會?、藥事管理?委員會、醫(yī)?院感染管理?委員會、輸?血管理委員?會等），各?委員會由院?領(lǐng)導(dǎo)、科室?主任、職能?科相關(guān)人員?組成，院長?任主任，院?長是醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?的第一責(zé)任?者。醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室作為常設(shè)?的辦事機(jī)構(gòu)?。其職責(zé)分?述如下：?1、醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會職責(zé)（職?責(zé)、辦公室?、常務(wù)秘書?）：（1?）、教育各?級醫(yī)務(wù)人員?樹立全心全?意為患者服?務(wù)的思想，?落實“以病?人為中心”?的措施，改?進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)?，改善服務(wù)?態(tài)度，增強(qiáng)?質(zhì)量意識，?保證醫(yī)療安?全，嚴(yán)防差?錯事故。?（2）審校?醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療?、護(hù)理方面?的規(guī)章制度?，并制定各?項質(zhì)量評審?要求和獎懲?制度。（?3）、掌握?各科室診斷?、治療、護(hù)?理等醫(yī)療質(zhì)?量情況.及?時制定措施?，不斷提高?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量。（4?）、對重大?醫(yī)療、護(hù)理?質(zhì)量問題進(jìn)?行鑒定，對?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量中存在的?問題，提出?整改要求。?5）、定?期向全院通?報重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?情況、醫(yī)院?感染質(zhì)量情?況和處理決?定。（6?）、對院內(nèi)?有關(guān)醫(yī)療管?理的體制變?動，質(zhì)量措?施的修定進(jìn)?行討論，提?出建議，提?交院長辦公?會審議。?2、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室職責(zé)（?1）、醫(yī)療?質(zhì)量控制辦?公室接受主?管院長和醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會的領(lǐng)?導(dǎo)，對醫(yī)院?全程醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)控?。（2）?、定期__?_會議收集?科室主任和?質(zhì)控小組反?饋醫(yī)療質(zhì)量?問題（3）?、抽查各科?室住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，向主?管院長或醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?匯報提出干?預(yù)措施（4?）收集門診?和病案質(zhì)控?組反饋的各?科室終未醫(yī)?療質(zhì)量統(tǒng)計?結(jié)果，分析?、確認(rèn)后，?通報相應(yīng)科?室人員并提?出整改意見?。（5）?、每月向醫(yī)?院提出全程?醫(yī)療質(zhì)量量?化考核結(jié)果?，以便與績?效工資掛鉤?。（6）?、每月編輯?醫(yī)療質(zhì)量簡?報和醫(yī)療質(zhì)?量缺陷通報?。辦公室：?院長辦公室?常務(wù)秘書?：質(zhì)量控制?辦公室主任?、醫(yī)務(wù)科主?任2、醫(yī)?院感染委員?會。（職責(zé)?、辦公室、?常務(wù)秘書）?（1）認(rèn)真?貫徹醫(yī)院感?染管理方面?的法律法規(guī)?及技術(shù)規(guī)范?、標(biāo)準(zhǔn)，制?定本醫(yī)院預(yù)?防和控制醫(yī)?院感染的規(guī)?章制度、醫(yī)?院感染診斷?標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督?實施。（?2）根據(jù)預(yù)?防醫(yī)院感染?和衛(wèi)生學(xué)要?求，對本醫(yī)?院的建筑設(shè)?計、重點科?室建設(shè)的基?本標(biāo)準(zhǔn)、基?本設(shè)施和工?作流程進(jìn)行?___并提?出意見。?（3）研究?并確定本醫(yī)?院的醫(yī)院感?染管理工作?計劃，并對?計劃的實施?進(jìn)行考核和?評價。（?4）研究并?確定本醫(yī)院?的醫(yī)院感染?重點部門、?重點環(huán)節(jié)、?重點流程、?危險因素以?及采取的干?預(yù)措施，明?確各有關(guān)部?門、人員在?預(yù)防和控制?醫(yī)院感染工?作中的責(zé)任?。（5）?研究并制定?本醫(yī)院發(fā)生?醫(yī)院感染暴?發(fā)及出現(xiàn)不?明原因傳染?性疾病或者?特殊病原體?感染病例等?事件時的控?制預(yù)案。?（6）建立?會議制度，?定期研究、?協(xié)調(diào)和解決?有關(guān)醫(yī)院感?染管理方面?的問題。?（7）根據(jù)?本醫(yī)院病原?體特點和耐?藥現(xiàn)狀，配?合藥事管理?委員會提出?合理使用抗?菌藥物的指?導(dǎo)意見。?（8）其他?有關(guān)醫(yī)院感?染管理的重?要事宜。辦?公室：門診?小會議室常?務(wù)秘書：感?染辦主任?3、護(hù)理質(zhì)?量管理委員?會：（職責(zé)?、辦公室、?常務(wù)秘書）?（1）根?據(jù)法律法規(guī)?修訂和完善?護(hù)理管理的?各類規(guī)章制?度、操作規(guī)?范。（范本?）（范本）?（2）審?核護(hù)理部對?護(hù)理人員繼?續(xù)教育、科?研教學(xué)規(guī)劃?和實施情況?。（3）?審核醫(yī)院各?級護(hù)理崗位?職責(zé)。（?4）確定醫(yī)?院護(hù)理質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)及?實施方案。?（5）每?季度對全院?護(hù)理質(zhì)量督?導(dǎo)檢查，確?定護(hù)理質(zhì)量?管理中存在?的重大問題?。辦公室：?門診小會議?室常務(wù)秘書?：護(hù)理部主?任4、藥?事管理委員?會：（職責(zé)?、辦公室、?常務(wù)秘書