癲癇持續(xù)狀態(tài)

關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日EHXC一種以癲癇性抽搐為特征的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，癲癇性抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成一種不變而持久的癲癇狀態(tài)。

定義第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日分類癲癇持續(xù)狀態(tài)簡化分類：1.全面驚厥性SE2.非驚厥性SE：

包括復(fù)雜部分性SE和失神性SE3.單純部分性SE或局灶性SE第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GCSE）

反復(fù)的全面性驚厥發(fā)作，在每兩次發(fā)作之間沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)；或者全面性驚厥作為一種延長的抽搐出現(xiàn)。因此原發(fā)或者繼發(fā)的全面強直陣攣發(fā)作伴有兩次發(fā)作之間意識不能恢復(fù)，都屬GCSE的范圍。經(jīng)典的GCSE定義第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日大多數(shù)的觀點認(rèn)為在下SE的診斷前必須有抽搐持續(xù)至少30分鐘這一時間界線。從臨床實際出發(fā)，持續(xù)10分鐘的行為和電抽搐活動是一個更符合實際的標(biāo)準(zhǔn)，特別是這正好是一個要求做好開始靜脈給藥的時間點。

定義第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日GCSE常見病因抗癲癇藥物的停用頭部外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦梗塞和腦出血腫瘤、占位中毒-代謝第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日GCSE常見誘因

腦血管藥物改變?nèi)毖蹙凭?毒品相關(guān)代謝性發(fā)熱/感染外傷腫瘤

CNS感染先天性未知第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理生理學(xué)1.短期內(nèi)終止發(fā)作的機制：2.神經(jīng)元興奮毒損傷

Ca2+依賴的K+電流，

Mg2+對NMDA通道的阻斷，腺甘酸、阿片肽、GABA的抑制效應(yīng)第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床特征1.陣發(fā)性或持續(xù)性運動癥狀：強直/陣攣

意識障礙和雙側(cè)的EEG改變發(fā)作期2.生理改變：

血兒茶酚胺血糖酸中毒高熱血白細(xì)胞顱內(nèi)壓第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日發(fā)作間期1.決定于GCSE的發(fā)展時期2.只有當(dāng)患者的發(fā)作已經(jīng)從明顯到細(xì)微，

EEG和相連的運動癥狀變得連續(xù)，患者不再表現(xiàn)出任何周期性變化時才能認(rèn)為患者已處于GCSE的發(fā)作間期

第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷全面性的抽搐發(fā)作兩次以上，發(fā)作間期沒有意識狀態(tài)的恢復(fù)，或者發(fā)作呈現(xiàn)出一次延長的發(fā)作。早期臨床診斷、早期處理診斷評估：找出SE發(fā)作原因第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷抽搐過程中有行為的改變與精神性抽搐的鑒別：

固定類型的抽搐

無間歇的持續(xù)驚厥第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日預(yù)后對治療反應(yīng)很大程度上依賴于發(fā)作的持續(xù)時間、EEG類型、和治療時的臨床表現(xiàn)以及潛在的病因。

殘障率和死亡率很大程度上決定于潛在的病因，但同時也會因為治療不充分而大大增加。

第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日

非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)

定義不完善目前使用的仍然是一般的癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義（CPSE）第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日CPSE病因?qū)W

全面性強直陣攣發(fā)作抗癲癇藥物的改變其它：神經(jīng)系統(tǒng)的急性病變、酒精無既往史者已患癲癇者膠質(zhì)瘢痕、腫瘤、血管畸形、腦血管病、錯構(gòu)瘤、先天畸形

癲癇起源灶

不等同顳葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)常，常和顳葉外癲癇相關(guān)，可能更傾向額葉癲癇第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理生理尚不明確持續(xù)狀態(tài)的結(jié)束并不是由于能量的耗盡，可能是激活了使單個癲癇發(fā)作終止的同一機制第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床特征持續(xù)發(fā)作型周期發(fā)作型特殊病例：

Wernicke失語兒童良性Rolandic癲癇的反復(fù)單側(cè)失張力性抽搐有PLEDs出現(xiàn)的老年患者的意識模糊狀態(tài)

CPSE性失憶癥第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷EEG檢查及評估SPECT檢查及評估鑒別診斷當(dāng)患者出現(xiàn)難解釋的意識和行為改變，不論其年齡和是否有既往的癲癇病史，都應(yīng)考慮到CPSE的可能性鑒別診斷第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療反應(yīng)總的來說，CPSE在大多數(shù)患者中并不增加神經(jīng)系統(tǒng)缺損，但在少數(shù)患者中會出現(xiàn)。到目前，還沒有發(fā)現(xiàn)一個被認(rèn)識的可預(yù)測CPSE的不良后果的標(biāo)記。后果CPSE的長期預(yù)后和原因相關(guān)病程常為自限性，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多可逆可能復(fù)發(fā)難治性的CPSE用手術(shù)治療可能有效果第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）定義為全面發(fā)作中的失神性的延長，又可被分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。典型的失神發(fā)作可被定義為陣發(fā)性的突發(fā)突止的意識喪失，伴有EEG上可記錄到的雙側(cè)同步的棘-慢波放電。沒有先兆和發(fā)作后癥狀。第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日典型ASE患有伴失神發(fā)作的原發(fā)性全面發(fā)作的兒童和青少年易出現(xiàn)發(fā)作特點的變化伴有發(fā)作期EEG改變EEG顯示進(jìn)行性的全面性棘-慢波節(jié)律最明顯的特征是意識狀態(tài)的改變行為改變極其多樣化持續(xù)時間變異大全面強直-陣攣發(fā)作可啟動、打斷或結(jié)束ASE可以以精神癥狀為表現(xiàn)或伴有這些癥狀成人ASE發(fā)作和兒童ASE發(fā)作有很大區(qū)別第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日不典型ASE與典型ASE的劃分多根據(jù)病因?qū)W多發(fā)生于那些有智力障礙且有兩種以上原發(fā)性全面性發(fā)作的患者中

發(fā)作強度常有波動，最常見于

Lennox-Gastaut綜合癥

一半患者表現(xiàn)出節(jié)律性眨眼動作，咂嘴、作鬼臉、失張力和全面性肌陣攣

肌陣攣和強直性發(fā)作不能使發(fā)作終止

EEG對于鑒別典型和非典型病例幫助不大

第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷主要是依據(jù)發(fā)作期EEG上雙側(cè)同步化的陣發(fā)性棘慢綜合波鑒別診斷復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）引起意識障礙的各種情況：腦病、精神疾病一過性的血清催乳素（PRL）升高不能用作診斷手段第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療反應(yīng)治療的關(guān)鍵是早期診斷和處理對典型和不典型ASE的治療是相同的不典型的病例，耐藥性強預(yù)防：長期丙戊酸或乙琥胺預(yù)后典型ASE：好不典型ASE：差第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSE）定義SPSE是一種由臨床和電生理的癥狀和體征所定義的癲癇狀態(tài)，持續(xù)至少30分鐘，由多種的臨床癥狀譜和所包含的不明顯的臨床體征所組成，至少有行為改變和精神樣狀態(tài)，特別是有原始的和復(fù)雜的幻覺，不伴意識的喪失和意識狀態(tài)的嚴(yán)重變化。第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)尚無基于人群的調(diào)查報告共識：SPSE的發(fā)病相當(dāng)少，帶有運動癥狀的較不帶的多見病因?qū)W較少有特定病因第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理生理學(xué)局部持續(xù)性癲癇（EPC）臨床特點Gastaut的基本部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)：軀體感覺性SPSE腹痛性SPSE言語障礙或失語型SPSE“奇特的”第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日1.基本臨床特征：發(fā)作持續(xù)30分鐘或以上EEG：分界清楚、局限性的相應(yīng)腦區(qū)放電意識保持診斷2.腦電圖3.催乳素鑒別診斷

依賴EEG證據(jù)第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療反應(yīng)大劑量抗癲癇藥治療可作為診斷手段安定可控制88%的部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后SPSE的死亡率和殘廢率最低影響預(yù)后的因素：潛在病因、并發(fā)癥持

續(xù)時間、年齡第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（MSE）定義單純的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)

原發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)繼發(fā)性肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)癥狀性肌陣孿持續(xù)狀態(tài)分類全面性的肌陣攣性抽動反復(fù)持續(xù)發(fā)生或持續(xù)足夠長的時間出現(xiàn)的狀況。第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)

原發(fā)性MSE：少見繼發(fā)性MSE：較多見病因?qū)W單純性MSE：不清楚繼發(fā)性MSE：變異的ASE病理生理學(xué)EEG和EMG：正性/負(fù)性肌陣攣性波第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床特征

原發(fā)性MSE：意識基本清楚肌肉收縮100-200毫秒/3-6秒雙側(cè)近端肢體繼發(fā)性MSE：

意識障礙很明顯肌肉收縮雙側(cè)肌陣攣不對稱不同步低振幅第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日1.基本臨床特征：肌陣攣

原發(fā)性MSE全面、雙側(cè)對稱繼發(fā)性MSE可不同時、不對稱

診斷2.腦電圖：

原發(fā)性MSE與肌陣攣緊密聯(lián)系稍提前的多棘波

前部腦明顯

繼發(fā)性MSE非節(jié)律、反復(fù)棘波3.催乳素：尚無肯定價值第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日鑒別診斷單純性MSE：急性和亞急性腦損傷所導(dǎo)致的癥狀性的肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

失神發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)（ASE）繼發(fā)性MSE:

失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療苯二氮卓：安定、氯硝安定去甲腎上腺素丙戊酸和乙琥胺預(yù)后原發(fā)性MSE：較好繼發(fā)性MSE：較差，與MSE持續(xù)時間有關(guān)第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

癲癇持續(xù)狀態(tài)

急性殘障率、死亡率和長期后遺癥簡述SE過程中腦的生理改變很重要，但全身系統(tǒng)性的生理改變對于抽搐的持續(xù)時間，抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)和/或神經(jīng)元的損傷都可能有一定的影響；可能會造成周圍器官和系統(tǒng)的破壞，增加SE的殘廢率，甚至死亡率。第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性生理改變

1．全身系統(tǒng)性改變

血壓和心率呼吸功能酸中毒白細(xì)胞增多低氧腎臟損害體溫2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變顱內(nèi)壓升高CSF中淋巴細(xì)胞增多BBB受損氧和葡萄糖利用

第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性殘障率和死亡率

1.常見SE后遺癥：智力障礙持久的神經(jīng)系統(tǒng)缺損反復(fù)的抽搐發(fā)作

2.SE的殘障率

兒童：23%出現(xiàn)明顯源于SE的智力障礙，

1歲內(nèi)發(fā)作的原發(fā)性SE的死亡率是

40%，癥狀性SE是75%。成人：資料缺乏

第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日3.SE的死亡率

DoLorenzo：SE總的死亡率是22%，老年人群為38%，年輕成人為13%，兒童最低為3%。兒童：較低，可低于5%或6%。

成人：較高，波動于10-25%。第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日SE的長期后遺癥SE后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙偏側(cè)驚厥-偏側(cè)感覺異常

-偏側(cè)癱瘓綜合癥（HHE）抽搐高熱性SE后的癲癇危險性急性癥狀性SE后的癲癇危險性反復(fù)的SESE和內(nèi)側(cè)顳葉硬化以及其它的病理后遺癥第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種醫(yī)學(xué)急癥，需要立刻積

極治療﹑以阻止行為和電生理上的發(fā)作。

盡快制止發(fā)作，避免發(fā)作引起的神經(jīng)元損

害，徹底從持續(xù)發(fā)作中康復(fù)第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日基本原則

1.盡量在發(fā)作后10分鐘內(nèi)制止早期SE（頭30分鐘）晚期SE（30分鐘以后）NMDA受體暴露于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸鈣離子通道開放胞內(nèi)鈣離子濃度顯著升高啟動細(xì)胞內(nèi)一系列生物化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)細(xì)胞受損或死亡晚期SE的γ-氨基丁酸抑制作用的逐漸下降SE發(fā)作持續(xù)越久：運動表現(xiàn)更精細(xì)

EEG階段將越晚越難以用藥物治療控制第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日2.制止電生理上的發(fā)作:

控制行為發(fā)作的同時制止電生理上的發(fā)

作，只有當(dāng)那些癇樣放電停止后，才能

說治療成功,可在治療中進(jìn)行EEG監(jiān)護(hù):如果行為上發(fā)作已停止，患者意識逐漸恢復(fù)時，可停EEG監(jiān)護(hù)行為發(fā)作停止，而患者仍處于昏迷或意識障礙無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)該作EEG以明確是否腦電發(fā)作已經(jīng)停止

第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日表1

全面驚厥性SE生理學(xué)改變動脈高血壓大腦靜脈壓（CVP）升高動脈PO2低或正常動脈低血壓CVP升高或正常動脈PO2低或正常動脈Pco2升高CVPO2（低或高）CVPco2升高大腦血流量CBF上部升高血糖高鉀血癥血液濃縮乳酸酸中毒動脈Pco2正常CVPO2（正?；虻停〤VPco2（正?；蛏撸〤BF升高（正?；蚪档停┭钦；蚱透哜浹Y高熱（繼發(fā)性）一過性或早期

（1—30分鐘）晚期

（30分鐘后）第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日一般措施1.初始措施維持通氣、呼吸穩(wěn)定呼吸道通暢安置經(jīng)口腔呼吸管或氣管插管人工支持呼吸維持循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)測血壓出現(xiàn)低血壓時作姿勢調(diào)整或用升壓藥

體溫、血糖、PH值、給氧、減輕腦水腫第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日2.選大靜脈建立靜脈通道,并用生理鹽水維持

注意:僅在有確切低血糖時才給病人補糖,因為高糖會加重SE的神經(jīng)損害,另一方面葡萄糖溶液可使某些抗癇藥沉淀,尤其是苯妥英鈉3.抽血化驗血漿中各化學(xué)指標(biāo)和抗癲癇藥物（AEDs）的濃度

第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日

一旦SE的診斷成立、生理學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定后，應(yīng)立即開始特殊藥物治療4.對病人作全面評估以確定癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷治療上，當(dāng)病人的發(fā)作活動——不管是行為上還是電活動上的發(fā)作——超過10分鐘，應(yīng)開始藥物治療第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日藥物治療A.理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點：

能靜脈給藥可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作不引起難以接受的副反應(yīng)在腦內(nèi)存在時間足夠長可防止再次發(fā)作B.給藥途徑

靜脈給藥安定直腸內(nèi)給藥第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日C.抗SE藥物的選藥根據(jù):

藥物的易使用性

特定的癲癇持續(xù)狀態(tài)類型

藥物的藥代動力學(xué)特點第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日表2

治療SE的常用藥物靜脈負(fù)荷量（mg/kg）成人

0.15-0.250.1-1.0

0.10.05-0.5

20

20最大給藥速度（mg/min）5250100SE時有效濃度SE停止時間（min）抗SE有效時間半衰期（小時）蛋白結(jié)合率200-800ηg/ml1-315-30min3097-99%100-200ηg/ml6-10>24h1485-93%25-35ug/ml10-30>24h2487-93%20ug/ml20-30>24h4645-50%分布容積（L/kg）1-20.7-1.00.5-080.7副作用意識損害呼吸抑制低血壓心律不齊

10-30min1-5分鐘偶爾無

幾小時偶爾偶爾無

無偶爾常見見于有心臟病者

幾天用藥前考慮插管偶爾無

安定氯羥安定苯妥英鈉苯巴比妥第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日1.苯二氮卓類：

藥效強，是早期處理SE非常有效的措施，各種苯二氮卓藥物間存在明顯的藥代動力學(xué)差異

安定脂溶性很強,很快進(jìn)入腦內(nèi)，同時會很快分布到身體其它部位的脂肪組織，因此在靜脈輸注20分鐘后，血藥濃度即降至Cmax的20%，癲癇再次發(fā)作第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日

氯羥安定脂溶脂溶性較小，抗SE的有效作用時間較安定長性較小，抗SE的有效作用時間較安定長

水溶性苯二氮卓類藥物，持續(xù)靜脈滴注有效

咪噠唑胺第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日2.苯妥英苯妥英鈉代謝特點：分布容積大——靜脈給藥后迅速達(dá)Cmax，其后血藥濃度快速下降；代謝性清除慢——濃度曲線下降很緩慢給藥速度：不能超過50mg/min副作用：低血壓和心律不齊氟苯妥英：苯妥英的氟化前體藥物

代謝特點：水溶性強，經(jīng)酶作用轉(zhuǎn)化為苯妥英的過程需要約8分鐘給藥速度：較苯妥英鈉快，需監(jiān)測血壓副作用：低血壓和心律不齊第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日3.巴比妥類藥物苯巴比妥：給藥速度：20mg/min靜脈內(nèi)給藥副作用：呼吸抑制，低血壓，鎮(zhèn)靜時間延長應(yīng)有呼吸支持的儀器和準(zhǔn)備第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日上述藥物治療SE的療效評價——

三項抗療效對比實驗

Leppik等比較了氯羥安定和安定

——

無顯著性差異

Shaner等比較了苯巴比妥和安定

——

無統(tǒng)計學(xué)差異

氯羥安定和苯妥英鈉的療效比較

——

氯羥安定療效優(yōu)于苯妥英鈉

第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日治療SE的推薦方案GTCS（見表3）復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：各類方案都適用單純部分發(fā)作SE：非鎮(zhèn)靜性藥物如苯妥英鈉的漸進(jìn)性療法苯二氮卓類或巴比妥類藥物失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：苯二氮卓類藥物是最佳選擇。而諸如苯妥英鈉、苯巴比妥等藥物可能會加重這種SE第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日時間（分鐘）

0 觀察有近期發(fā)作病史患者的新一次發(fā)作和意識狀態(tài)；或觀察已持續(xù)發(fā)作10分鐘以上的患者發(fā)作情況，作出診斷。盡快聯(lián)系EEG檢查，其間可開始治療——除非還需EEG明確診斷。5 建立靜脈通道，并以生理鹽水維持，抽血作生化常規(guī)及抗癲癇藥物血藥濃度等檢查。懷疑低血糖時測指血血糖。然后相繼靜推100mgVitB及50%GS500ml。10 靜推氯羥安定0.1mg/kg（<2mg/min）25 如果持續(xù)狀態(tài)未停止，以<50mg/min的速度靜推苯妥英鈉20mg/kg，推藥時監(jiān)測血壓和心電圖。如果SE仍未控制，追加5mg，必要時可再追加5mg，至最大量30mg。60 如果SE持續(xù)存在，考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg速度<100mg/min。90 如SE仍繼續(xù)，開始巴比妥麻醉，追加苯巴比妥或用5-15mg/kg作起始量緩慢靜推，以0.5-5mg/kg/h維持以保持腦電圖上電活動抑制。定期減慢滴藥速度觀察發(fā)作是否控制，密切監(jiān)測血壓，心電圖和呼吸功能表3

治療方案

第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日兒童的幾點注意事項

兒童的SE