疾病診斷相關(guān)分組概念

關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組概念第一頁，共九十九頁，2022年，8月28日一、衛(wèi)生服務(wù)支付方式第二頁，共九十九頁，2022年，8月28日

衛(wèi)生服務(wù)的支付方式影響到衛(wèi)生服務(wù)供方的醫(yī)療行為，并對費用控制、資源配置、醫(yī)療質(zhì)量以及衛(wèi)生服務(wù)過程中的效率、公平產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向或制約作用。目前國際上通用的支付方式主要有預(yù)算制方式、按服務(wù)項目支付、按平均費用標準付費、按病種支付、按人頭支付以及其他一些針對從業(yè)醫(yī)生的支付體系。第三頁，共九十九頁，2022年，8月28日

是指政府部門按照制定的預(yù)算向特定項目或衛(wèi)生機構(gòu)提供資金。又可以分為：專項預(yù)算（對特定項目如設(shè)備、工資等進行補償，專款專用）和總額預(yù)算（對醫(yī)院進行總額補償，而對資金的使用不作限定）（一）預(yù)算制方式第四頁，共九十九頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：是發(fā)展中國家最常見的一種支付方法，這主要是由于在傳統(tǒng)的中央集中計劃體制下，采取預(yù)算控制進行補償可能是唯一可行的選擇；此外，支付總額非常容易控制。

缺點：由于傳統(tǒng)的預(yù)算確定方法很少聯(lián)系服務(wù)產(chǎn)出，因此對醫(yī)院提高效率沒有激勵。第五頁，共九十九頁，2022年，8月28日

是指按醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量，支付醫(yī)療服務(wù)費用的形式，這種支付方式屬于“后付制”。即先發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為，再按不同項目單價結(jié)算付費，是最為傳統(tǒng)的支付制度。目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院采用該方法結(jié)算費用。

（二）按服務(wù)項目支付第六頁，共九十九頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：操作比較簡單，適應(yīng)性、靈活性強，利于醫(yī)學(xué)科技成果的及時應(yīng)用和服務(wù)項目的不斷更新。

缺點：對醫(yī)療費用開支約束性最弱，醫(yī)療費用難以控制。醫(yī)療機構(gòu)受利益驅(qū)動，通過增加醫(yī)療服務(wù)項目和數(shù)量達到增收的目的，給病人提供過度的不必要服務(wù)，刺激醫(yī)療需求。第七頁，共九十九頁，2022年，8月28日

指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為一個個服務(wù)單元（如一個門診人次、一個住院床日），醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)單元量多少進行償付。其總費用公式為：總費用＝平均服務(wù)單元費用×服務(wù)單元量（三）按平均費用標準支付第八頁，共九十九頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：由于對門診、住院實行了單元服務(wù)動態(tài)定額控制，因而在控制醫(yī)療費方面優(yōu)于按項目付費，并且簡便了醫(yī)療費的結(jié)算程序。

缺點：由于未對單元服務(wù)的總量進行控制，醫(yī)院會通過增加單元服務(wù)量，多獲取收入，易導(dǎo)致醫(yī)療費總額失控；由于支付標準統(tǒng)一、固定，容易誘使醫(yī)療機構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量，推諉重癥病人。第九頁，共九十九頁，2022年，8月28日

是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)事先定價后，由醫(yī)保機構(gòu)支付費用的一種方式，屬于"預(yù)付制"。醫(yī)療機構(gòu)診治病人時是否盈利及盈利多少取決于病種標準費用與病人實際住院費用的差額。（四）按病種支付第十頁，共九十九頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：對醫(yī)院的補償比較合理，同時會激勵醫(yī)院提供更有效率的服務(wù)和提高服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理。

缺點：單病種費用標準的制定并不完全科學(xué)、合理；醫(yī)療機構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量；對醫(yī)療費用超過定額標準的危重急癥病人，醫(yī)院會出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。第十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日（五）按人頭支付

根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在固定時期內(nèi)所保障的人群數(shù)量來預(yù)先獲取補償?shù)囊环N方式。其計算公式為：總費用＝人均衛(wèi)生費用×保障人數(shù)第十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：因有較強的定額約束，醫(yī)院主動控制費用的意識增強；醫(yī)療費用支出的總量容易控制；管理成本比較低。

缺點：可能會誘使醫(yī)療服務(wù)提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人；醫(yī)療機構(gòu)可能會為了降低成本而損害醫(yī)療質(zhì)量。第十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日

將不同的補償方式進行有機的組合，既可以對不同的供方實行不同的補償計劃，如對醫(yī)院采取按病種補償而對初級保健醫(yī)生則采取按人頭預(yù)付方式；也可以對某一供方采取混合的補償方式，比如對醫(yī)院通過總額預(yù)算對固定成本進行補償，通過按病種或服務(wù)項目來對其變化成本進行補償。（六）混合支付體系第十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：靈活性強，便于實際應(yīng)用，并且能夠有效規(guī)避單一支付體系的負面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢。

缺點：補償方式多樣，對管理機構(gòu)的要求比較高。第十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日各種付費機制的評估償付方式管理負擔對制約成本的激勵對效率的激勵對質(zhì)量的激勵總額預(yù)算低高低低按人頭付費低/中中高中按病例組合付費低/中高中中按項目付費中低低高按日付費中低低中專項預(yù)算制高中高低/中第十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日

得出幾點結(jié)論:

◆沒有完美的補償方式；

◆需要建立一些付費機制,鼓勵成本效果好的臨床方案及新技術(shù)的應(yīng)用；

◆任何體系都需要建立質(zhì)量標準與數(shù)據(jù)庫；

◆支付應(yīng)是公平的,對服務(wù)質(zhì)量的影響應(yīng)可以度量；第十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、DRGs產(chǎn)生背景與發(fā)展第十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日（一）DRGs產(chǎn)生背景

美國政府在肯尼迪總統(tǒng)的倡導(dǎo)下，從1965年起向部分國民提供健康保健補貼，即老年醫(yī)療保險基金（Medicare）和面向窮人的醫(yī)療救助基金（Medicaid）。但由于美國老年醫(yī)療保險組織在1983年以前一直采取實報實銷的方式向醫(yī)院支付醫(yī)療費用，而不管醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理，從而導(dǎo)致社會對醫(yī)療服務(wù)需求的不合理增加，醫(yī)療費用急劇上漲，大大超出了美國GDP的增長速度。第十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日1965-1980年間美國的衛(wèi)生總支出由139億美元激增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施對醫(yī)院不合理收費加以限制，老年醫(yī)療保險基金預(yù)計到1998年將全部耗盡。醫(yī)療費用的劇增給美國政府帶來了嚴重的財政威脅，實行合理的醫(yī)療保險制度和衛(wèi)生管理政策迫在眉睫。第二十頁，共九十九頁，2022年，8月28日1979年，為了科學(xué)地進行醫(yī)療評價，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的BobFetter等人提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)。第二十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日1982年里根總統(tǒng)簽署法令，對全美享受老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療救助（Medicaid）的住院病人于當年10月1日起實行按DRGs預(yù)付費，結(jié)算的費用占全國住院醫(yī)療費用的40%左右。此后，HCFA（現(xiàn)改名為CMS）每年都對其DRGs版本進行修訂。第二十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日1987年，美國紐約州政府聯(lián)合3M衛(wèi)生信息公司以及國立兒童醫(yī)院等機構(gòu)，在HCFA-DRGs的基礎(chǔ)上增添了新生兒以及HIV等病例的分組，形成了覆蓋全部住院患者的病例組合方案，即AllPatientDRGs,簡稱為AP-DRGs。此外，美國還開發(fā)了其他一些DRGs系統(tǒng)，如APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。第二十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）DRGs的發(fā)展DRGs在美國的成功應(yīng)用引起許多國家紛紛效仿。許多西方發(fā)達國家例如澳大利亞、英國、法國、葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并將之付諸實施。此外，亞洲的新加坡、臺灣、馬來西亞以及南美洲的巴西、智利等國家和地區(qū)也有DRGs應(yīng)用的報導(dǎo)。第二十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日

澳大利亞：從1984年2月開始實行一種稱為“國家醫(yī)療照顧制”的全民醫(yī)療保險計劃。根據(jù)這一醫(yī)療保險計劃，所有的澳大利亞居民都可免費享受醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，病人在公立醫(yī)院的費用都不需自己支付，因公立醫(yī)院的絕大部分經(jīng)費來源于州政府的撥款，從而加重了國家負擔。第二十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日于是，作為一項重大改革，澳大利亞于1988年開始引進DRGs用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評估。1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會(ACCC)，統(tǒng)籌病例組合方案的研究。1988—1993年間，聯(lián)邦政府投資2930萬元支持相關(guān)的研究,并于1992年研制成功首版AN-DRGs。為反映醫(yī)學(xué)科學(xué)的新進展，AN-DRGs每年6月修訂一次，現(xiàn)在大約有900個DRG分組。

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德國：2000年決定使用澳大利亞DRG系統(tǒng)作為基礎(chǔ)。2003實現(xiàn)AR-DRGs完全轉(zhuǎn)換為G-DRGs，2004年G-DRGs目錄首次大修改。為順應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，德國DRGs管理機構(gòu)InEK每年都要修改和重新計算所有的DRGs，使分組、編碼、成本以及價格方案不斷完善。2004年德國有148家醫(yī)院與InEK簽定合約，參加DRGs付費體系。預(yù)計2006年醫(yī)院數(shù)量會增至220家。

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挪威：1997年引入ISF付費體系，1999年實施Nord-DRG?，F(xiàn)執(zhí)行總額預(yù)算和DRG支付相結(jié)合的付費方式。在費用權(quán)重編制上，以2002年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)每年更新，有18所醫(yī)院參與制訂。2005年，DRG付費占醫(yī)療衛(wèi)生支出的60%。第二十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日DRGs系統(tǒng)的擴展:耶魯DRG1977年HCFA-DRG1983年HCFA-DRG1995年意大利澳大利亞DRG1983年澳大利亞DRG修正版1999年法國DRG2003年美國DRG1991/2003年北歐版DRG1996年法國GHM1986/1999年第二十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日已經(jīng)成熟正在進行剛剛開始有待開始CanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK30PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia第三十頁，共九十九頁，2022年，8月28日三、DRGs概念、內(nèi)涵和基本特征第三十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日（一）DRGs的概念DRGs的英文全稱是DiagnosisRelatedGroups，中文翻譯為疾病診斷相關(guān)分組。是專門用于醫(yī)療預(yù)付款制度的疾病分類方法。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入數(shù)百個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。第三十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）DRGs的內(nèi)涵DRGs的指導(dǎo)思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。

第三十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日DRGs包含以下三部分內(nèi)容：它是一種病人分類的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。

DRG分類的基礎(chǔ)是病人的診斷，在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預(yù)付費的實施提供了基礎(chǔ)。第三十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日（三）基本特征

1.DRGs分組中使用的患者特征應(yīng)局限于醫(yī)院信息系統(tǒng)中可以直接采集的信息

DRGs中限制患者特征必須是那些現(xiàn)有的可以獲取的信息，保證了DRGs可以被廣泛的應(yīng)用。常規(guī)搜集的患者信息包括年齡，首要診斷，第二診斷以及已經(jīng)完成的手術(shù)操作。如果DRGs的研究僅建立在少數(shù)醫(yī)院的信息基礎(chǔ)之上，或是建立在難于搜集或計算的信息基礎(chǔ)之上，將會導(dǎo)致患者分類不能在醫(yī)院之間統(tǒng)一應(yīng)用。第三十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日

2.DRGs分組應(yīng)該存在一個便于管理的數(shù)目，它基本涵蓋了所有的住院患者限制DRGs的數(shù)目為便于管理的數(shù)量，例如數(shù)百個患者分組，而不是成千上萬個，確保了對于絕大部分DRGs來說，通常的醫(yī)院將具備足夠的歷史數(shù)據(jù)以允許其完成有意義的對比分析。如果每個DRG中只有少數(shù)的患者，那么在建立病例組合和費用模式時將會遇到困難，并且向臨床醫(yī)生解釋研究結(jié)果也會變得困難。

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3.每個DRG組中的患者都應(yīng)該具有相似資源消耗每個DRG中患者的資源消耗必須類似，以便在醫(yī)院的病例組合和其所消耗的資源之間建立一種關(guān)系。類似的資源消耗意味著每個DRG組中患者所使用的資源是相似的，但又不要求完全相同。因此，雖然不能通過患者所屬的DRG而精確地預(yù)測某一特定患者的資源消耗，但是，一個DRG患者組的平均資源消耗是可以準確預(yù)測的。

第三十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日4.每個DRG組中的患者都應(yīng)該具有相似的臨床特征由于DRGs的主要應(yīng)用之一是與臨床醫(yī)生進行交流，因此從臨床的角度來說每個DRG中的患者必須是類似的。也就是說，必須具備臨床一致性。例如，進行前列腺肥大切除術(shù)和進行扁桃腺切除術(shù)的患者在資源消耗上通常被認為是類似的，如住院日長短、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)時間以及輔助設(shè)備的使用。但是，由于它們涉及了不同的器官系統(tǒng)和不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)，DRGs臨床一致性的要求決定了這兩類患者不能分在同一個DRG中。第三十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日四、DRGs的作用機制及政策環(huán)境第三十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日（一）醫(yī)院經(jīng)濟補償機制

醫(yī)院作為一種特殊性的生產(chǎn)單位同樣有投入—產(chǎn)出。但是，醫(yī)療投入—產(chǎn)出具有與物質(zhì)產(chǎn)品生產(chǎn)經(jīng)營所不同的突出特點。DRGs提供了適應(yīng)醫(yī)療產(chǎn)出特點、核算醫(yī)療產(chǎn)出、產(chǎn)量和產(chǎn)值的科學(xué)基準，從而能夠建立醫(yī)療投入—產(chǎn)出模型，以提供完善經(jīng)濟補償機制的科學(xué)依據(jù)。第四十頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）醫(yī)療質(zhì)量保證機制DRGs包含著醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量特性，并通過病例質(zhì)量監(jiān)控進行定量的病例醫(yī)療質(zhì)量評價。尤其是DRGs的推廣，催生了臨床路徑、全面質(zhì)量管理等一些先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，更加完善了DRGs的質(zhì)量保證機制。

第四十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日（三）內(nèi)在約束和競爭機制DRGs預(yù)付費的實施，把醫(yī)療供方的注意力引導(dǎo)到加強醫(yī)院內(nèi)部管理上來，建立起包括質(zhì)量保證、合理收費和合法經(jīng)營的自我約束機制，以及公平竟爭機制。第四十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日

保障DRGs運行并產(chǎn)生作用還必須要有相關(guān)的一些技術(shù)要求和環(huán)境政策的保證。從技術(shù)層面看，DRGs需要有疾病的分組系統(tǒng)、完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量保證體系、DRGs運行組織系統(tǒng)以及DRGs人才。政策性環(huán)境有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競爭環(huán)境、保障醫(yī)療服務(wù)供需平衡的供給體系、醫(yī)療服務(wù)價格的管理政策以及DRGs運行所必需滿足的保障性政策如DRGs的法律地位、成本核算模式、醫(yī)生報酬體制等內(nèi)容。第四十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日五、DRGs的應(yīng)用效果第四十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日

國外近20年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗表明，與其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。第四十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日衛(wèi)生與社會保障部門醫(yī)院財務(wù)風險和效率成本項目按住院日病例組合時間段人頭付費種類DRGs第四十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日醫(yī)

院醫(yī)?；颊哔M用質(zhì)量DRGs實施效果示意圖DRGs第四十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日DRGs不再根據(jù)醫(yī)院的投入，而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應(yīng)的補償標準，使政府對醫(yī)療費用的控制更為直接、有效；另一方面，補償標準的制定對醫(yī)院起到了很好的約束作用，可以激勵醫(yī)院降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。

（一）控制醫(yī)療費用增長第四十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日

美國實施DRGs后，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術(shù)費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。

第四十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日DRGs定額預(yù)付制的實施，給醫(yī)院管理帶來了一場深刻的變革，促進了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟、信息系統(tǒng)等方面管理學(xué)科的發(fā)展。此外，DRGs的實施，方便了不同地區(qū)不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的評價，為醫(yī)院進行同行間的定位和內(nèi)部的管理提供了有效的手段。

（二）提高醫(yī)院管理水平第五十頁，共九十九頁，2022年，8月28日DRGs對醫(yī)療費用的控制，減輕了患者的就醫(yī)負擔；醫(yī)院服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量的提高，使患者的就診更加方便快捷；與此同時，收費程序大為簡化，提高了工作效率,價格公示更加明確，患者滿意度也隨之提高。

（三）增加患者滿意度第五十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日

當然，在DRGs的實施過程中也出現(xiàn)了一些值得重視的問題。如醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費用上漲；在患者具有多個診斷或診斷不明確時，醫(yī)院可能將病人分到高補償標準的組別；對某一疾病固定支付標準，可能使醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；現(xiàn)行分組方案未充分考慮病人疾病嚴重程度，導(dǎo)致收治嚴重病例的醫(yī)院補償不足，醫(yī)院不愿接收危重患者；醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展受到限制等等。這些都需要通過進一步的研究加以解決第五十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日六、典型的DRGs分組結(jié)構(gòu)第五十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日

1、主要診斷分類（MDC）為了便于臨床識別和管理，保證DRG分組的臨床一致性，在對所有病例進行分組前，需要根據(jù)患病的器官系統(tǒng)進行大的分類，從而形成了主要診斷分類。（一）相關(guān)概念第五十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日MDC描述1神經(jīng)系統(tǒng)的疾病和紊亂2眼睛的疾病和紊亂3耳、鼻、咽和喉的疾病和紊亂4呼吸系統(tǒng)的疾病和紊亂5循環(huán)系統(tǒng)的疾病和紊亂6消化系統(tǒng)的疾病和紊亂7肝膽系統(tǒng)和胰腺的疾病和紊亂8骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的疾病和紊亂9皮膚、皮下組織和乳房的疾病和紊亂10內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝的疾病和紊亂11腎臟和尿路的疾病和紊亂12男性生殖系統(tǒng)的疾病和紊亂13女性生殖系統(tǒng)的疾病和紊亂14懷孕、分娩和產(chǎn)后第五十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日2、主要診斷和其他診斷主要診斷是指影響患者本次住院治療的疾病中危害身體健康最嚴重的疾病，花費醫(yī)療精力最多的疾病，住院時間最長的疾病。通常患者一次住院僅有一個主要診斷。除主要診斷外的所有疾病診斷（包括院內(nèi)感染）稱為其他診斷。

（一）相關(guān)概念第五十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日3、主要手術(shù)操作和其他手術(shù)操作操作是指非手術(shù)性的檢查、診斷及治療措施，是直接對病人實施的，不包括對標本的化驗或檢查。主要手術(shù)操作是患者在本次醫(yī)療過程中接受最重大的手術(shù)或操作。主要手術(shù)操作通常是與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)或治療措施。主要手術(shù)操作以外的所有其他手術(shù)或操作稱為其他手術(shù)操作。

（一）相關(guān)概念第五十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日4、并發(fā)癥和合并癥是指在主要診斷以外，患者入院前或入院后所發(fā)生的疾病或情況，由于它和首要診斷同時存在，將導(dǎo)致至少75％的患者停留時間增加至少一天。例如結(jié)節(jié)病，慢性氣道阻塞以及肺炎球菌性肺炎被看作特定疾病的并發(fā)癥或合并癥，而單純性甲狀腺腫以及良性高血壓由于不需要特殊處理則不是。

（一）相關(guān)概念第五十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）典型DRG分組結(jié)構(gòu)其他主要診斷分類手術(shù)室操作手術(shù)類型首要診斷主要手術(shù)次要手術(shù)其它手術(shù)與首要診斷無關(guān)的手術(shù)腫瘤與器官系統(tǒng)有關(guān)的特殊情況與器官系統(tǒng)無關(guān)的特殊情況癥狀主要并發(fā)癥合并癥主要并發(fā)癥并發(fā)癥外科主要并發(fā)癥和合并癥是否否否是是內(nèi)科主要并發(fā)癥合并癥第五十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日DRGs分組舉例：

急性心?；颊進DC5循環(huán)系統(tǒng)疾病球囊擴張術(shù)主要診斷手術(shù)室操作DRG組DRG110：主要心血管手術(shù)，有并發(fā)癥或合并癥

DRG111：主要心血管手術(shù)，無并發(fā)癥或合并癥

DRG549：主要心血管手術(shù)，有主要并發(fā)癥或合并癥第二診斷：心源性休克有主要并發(fā)癥或合并癥，DRG549第六十頁，共九十九頁，2022年，8月28日七、DRGs應(yīng)用舉例第六十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日一、進行醫(yī)院間比較和評價

以往政府在比較各醫(yī)院的質(zhì)量和效率時，往往會因為各醫(yī)院收治患者的類型以及病情嚴重程度不同而難以進行科學(xué)的衡量。而對于同一個DRGs組中的患者，我們可以認為其病情的嚴重程度是相似的，從而為各醫(yī)院之間的比較提供了統(tǒng)一的平臺。如果進一步綜合各項指標建立醫(yī)院效率指數(shù)，就可以更加直觀地對醫(yī)院進行評價。第六十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日

用CMI對平均費用進行調(diào)整0.992.050.412.08各醫(yī)院平均住院費用比較05,00010,00015,00020,00025,00030,00035,00040,000501503505507509511513515517520522524526528530533535537539醫(yī)院平均費用總體平均費用醫(yī)院平均費用醫(yī)院CMI調(diào)整后費用沒調(diào)整前，該院平均費用是所有醫(yī)院中最高的。但實際上，該院是心血管?？漆t(yī)院，收治患者病情均比較重用CMI對費用進行調(diào)整后，該院的平均費用排名大大降低，更加符合醫(yī)院的實際情況第六十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日29,31725,65919,92619,41719,38218,40717,80016,60516,20016,17816,01415,18414,32413,64513,32713,31612,31612,24710,6509,9739,4268,24705,00010,00015,00020,00025,00030,00035,000V醫(yī)院C醫(yī)院E醫(yī)院H醫(yī)院P醫(yī)院I醫(yī)院L醫(yī)院B醫(yī)院U醫(yī)院N醫(yī)院T醫(yī)院S醫(yī)院R醫(yī)院O醫(yī)院D醫(yī)院F醫(yī)院Q醫(yī)院M醫(yī)院G醫(yī)院K醫(yī)院A醫(yī)院J醫(yī)院醫(yī)院名稱平均費用020040060080010001200140016001800患者例數(shù)(Line)平均費用患者例數(shù)各醫(yī)院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均費用對比第六十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日各醫(yī)院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均住院日對比44.937.535.831.631.228.827.126.025.724.423.422.522.422.321.821.621.120.820.220.217.815.305101520253035404550U醫(yī)院V醫(yī)院D醫(yī)院H醫(yī)院C醫(yī)院O醫(yī)院K醫(yī)院R醫(yī)院S醫(yī)院E醫(yī)院N醫(yī)院P醫(yī)院I醫(yī)院G醫(yī)院Q醫(yī)院M醫(yī)院F醫(yī)院T醫(yī)院A醫(yī)院L醫(yī)院B醫(yī)院J醫(yī)院平均住院日020040060080010001200140016001800患者例數(shù)住院日患者例數(shù)第六十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日T醫(yī)院-10%-5%0%5%10%15%20%25%30%35%40%0200400600800100012001400(Line)

各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對比腦梗塞伴CCw/cc子宮切除人工晶體植入腦梗塞子宮附件切除剖腹產(chǎn)伴CC甲狀腺切除闌尾炎腔鏡膽囊切除疝氣住院日患者例數(shù)住院日變異患者例數(shù)住院日>平均值住院日<平均值T醫(yī)院絕大多數(shù)病種的住院日均低于平均水平，管理較好第六十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日U醫(yī)院-160%-140%-120%-100%-80%-60%-40%-20%0%0100200300400500600700800(Line)

各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對比腦梗塞伴CCw/cc子宮切除人工晶體植入腦梗塞子宮附件切除剖腹產(chǎn)伴CC甲狀腺切除闌尾炎腔鏡膽囊切除疝氣住院日患者例數(shù)住院日變異患者例數(shù)住院日>平均值住院日<平均值U醫(yī)院絕大多數(shù)病種的住院日均高于平均水平，管理需要改進第六十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日

各醫(yī)院病例組合住院日與總體平均住院日對比N醫(yī)院-20%-10%0%10%20%30%40%50%腦梗塞伴CCw/cc子宮切除人工晶體植入腦梗塞子宮附件切除剖腹產(chǎn)伴CC甲狀腺切除闌尾炎腔鏡膽囊切除疝氣DRG住院日0100200300400500600患者例數(shù)住院日患者例數(shù)住院日>平均值住院日<平均值N醫(yī)院病種的住院日有高有低，其中“人工晶體植入”效率比較高第六十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、制定付費標準

目前按DRGs付費的支付方式主要有兩種：一種是按DRG組進行補償，美國、澳大利亞主要采用該種方法；另一種是按預(yù)算進行補償，主要在一些醫(yī)保覆蓋率比較高的歐洲國家例如德國、挪威等國使用。第六十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日DRG組DRG描述相對權(quán)重基礎(chǔ)費率付費標準51151外科心導(dǎo)管手術(shù)1.276720000.0025534.0014142內(nèi)科腦血管意外伴梗塞，有并發(fā)癥合并癥1.163620000.0023272.0014141內(nèi)科腦血管意外伴梗塞，無并發(fā)癥合并癥0.866420000.0017328.0021301外科眼內(nèi)或晶狀體手術(shù)0.568520000.0011370.00146101外科剖腹產(chǎn)手術(shù)0.507820000.0010156.0061141外科腹股溝疝或股疝手術(shù)0.276320000.005526.00表1某醫(yī)院部分DRGs組付費標準計算表單位：元第七十頁，共九十九頁，2022年，8月28日2005年H501醫(yī)院住院費用預(yù)算合計45,29342,362.0245,29342,362.022004年每例患者的平均費用17,586.35CMI值0.8914該院2004年基礎(chǔ)費率19,729.77同級醫(yī)院2004年平均基礎(chǔ)費率19,971.25該院以及同級醫(yī)院基礎(chǔ)費率混合率

0.75019,790.14通過患者的例數(shù)以及CMI計算2005年該院住院患者預(yù)算總額[42,362.02×0.8914×19790.14]747,273,499.11相當于線內(nèi)病例數(shù)

病例數(shù)相當于線內(nèi)病例數(shù)病例數(shù)(2004年實際值)(2005年預(yù)測值)該院2005年預(yù)測基準費率[19,729.77×0.75＋19,971.25×(1－0.75)]H501醫(yī)院2004年的基礎(chǔ)費率與同級醫(yī)院的基礎(chǔ)費率差不多，因此2005年度該院預(yù)測基準費率與2004年相近，醫(yī)院收支平衡可能性大第七十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日2005年H505醫(yī)院住院費用預(yù)算合計31,92329,738.6631,92329,738.662004年每例患者的平均費用15,447.41CMI值0.9669該院2004年基礎(chǔ)費率15,876.70同級醫(yī)院2004年平均基礎(chǔ)費率19,971.25該院以及同級醫(yī)院基礎(chǔ)費率混合率

0.75016,975.34通過患者的例數(shù)以及CMI計算2005年該院住院患者預(yù)算總額488,099,549.46相當于線內(nèi)病例數(shù)

病例數(shù)相當于線內(nèi)病例數(shù)病例數(shù)(2004年實際值)(2005年預(yù)測值)該院2005年預(yù)測基準費率H505醫(yī)院2004年的基礎(chǔ)費率比同級醫(yī)院的基礎(chǔ)費率少，表明治療同樣的病該院的花費比同級醫(yī)院少。因此，2005年度該院預(yù)測基準費率比2004年高出1000多元，醫(yī)院盈利可能性較大第七十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日2005年H506醫(yī)院住院費用預(yù)算合計19,86618,518.1719,86618,518.172004年每例患者的平均費用22,832.96CMI值1.1678該院2004年基礎(chǔ)費率19,552.90同級醫(yī)院2004年平均基礎(chǔ)費率16,486.10該院以及同級醫(yī)院基礎(chǔ)費率混合率

0.75018,786.20通過患者的例數(shù)以及CMI計算2005年該院住院患者預(yù)算總額406,246,123.59相當于線內(nèi)病例數(shù)

病例數(shù)相當于線內(nèi)病例數(shù)病例數(shù)(2004年實際值)(2005年預(yù)測值)該院2005年預(yù)測基準費率H506醫(yī)院是一所二級醫(yī)院，其2004年基礎(chǔ)費率高于同級醫(yī)院的平均水平，表明治療同樣的病該院的花費比同級醫(yī)院高。因此，2005年度該院預(yù)測基準費率比今年少700多元，醫(yī)院如果不降低治療費用，虧損可能性大第七十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日三、改進醫(yī)院管理

對于醫(yī)院管理者來說，DRGs幫助他們找準了自己醫(yī)院在同行中的定位。不僅如此，通過進一步分析DRGs數(shù)據(jù)信息，由診斷大類DRGs組病例逐層深入分析，各醫(yī)院可以找出自己在病種治療中的優(yōu)勢和薄弱環(huán)節(jié)，從而加以改進。下面以504醫(yī)院和505醫(yī)院為例加以介紹：第七十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日病例組合調(diào)整后的平均費用與所有醫(yī)院MDC的平均值比較H504醫(yī)院-25000-20000-15000-10000-500005000100001500001020304050607080910111213141516171819202122232425MDC偏離值050010001500200025003000350040004500CountperMDC平均費用患者例數(shù)MDC08是該醫(yī)院虧損的主要部分MDC17也是該醫(yī)院虧損的主要部分H504醫(yī)院MDC08和MDC17中患者例數(shù)多，并且例均費用均高于所有醫(yī)院的平均水平，是該院管理的薄弱點。第七十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日-15000-10000-50000500010000150002000025000081021081041081042081051081071081401081402081501081601081602081701081801084121084122084131084132084161084162084163084171084172084173084181084182084201084202084211084212DRGs偏離值0100200300400500600700800每一個DRG的患者例數(shù)diffcountDRG1601“關(guān)節(jié)手術(shù)”是MDC中虧損的主要原因

與所有醫(yī)院DRG的平均值比較H504醫(yī)院MDC08組中各DRGs組費用進一步分析H504醫(yī)院MDC08中各DRGs組平均費用，發(fā)現(xiàn)DRG1601組，即“關(guān)節(jié)手術(shù)組”是引起MDC08費用高的最主要原因。第七十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日HighTrimAverageCasesaboveHighTrim:2.95%平均住院日的分布H504醫(yī)院DRG-1601“關(guān)節(jié)手術(shù)”010203040506070800100200300400500600700800患者平均住院日對該院DRG1601組中患者的住院日作散點圖，發(fā)現(xiàn)患者住院日主要分布在5天到33天之間，并且比較分散。從側(cè)面反映該醫(yī)院對“關(guān)節(jié)手術(shù)”患者的治療隨意性比較大，缺乏規(guī)范。第七十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日-50000500010000150002000001020304050607080910111213141516171819202122232425MDC偏離值0100020003000400050006000MDC患者例數(shù)diffcountMDC08是該醫(yī)院獲利的主要病種(與所有醫(yī)院MDC的平均值比較)病例組合調(diào)整后的平均費用H505醫(yī)院我們從研究醫(yī)院中尋找到H505醫(yī)院。與上述的H504醫(yī)院相反，H505醫(yī)院中MDC08組是做的比較好的。不僅患者例數(shù)多，并且患者的平均費用低于所有醫(yī)院的平均水平。第七十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日同樣的DRG關(guān)節(jié)手術(shù)是該MDC獲利的主要部分H505醫(yī)院病例組合調(diào)整后的平均費用(與所有醫(yī)院MDC的平均值比較)MDC08-50000-40000-30000-20000-1000001000020000081021081051081071081072081073081401081402081501081601081602081701081703081801084121084142084161084162084171084191084192084211084213DRGs偏離值05001000150020002500每一個DRG的患者例數(shù)diffcount進一步分析H505醫(yī)院MDC08中各DRGs組平均費用，發(fā)現(xiàn)DRG1601組，即“關(guān)節(jié)手術(shù)組”是導(dǎo)致MDC08費用低的主要原因。第七十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日HighTrimAverageLowTrimCasesabovetheHighTrim:0.82%平均住院日的分布H505醫(yī)院DRG–1601關(guān)節(jié)手術(shù)0102030405060708005001000150020002500患者平均住院日對H505醫(yī)院DRG1601組中患者的住院日作散點圖，發(fā)現(xiàn)患者住院日分布主要集中在5天到13天之間，并且非常集中。反映出該醫(yī)院對“關(guān)節(jié)手術(shù)”患者的治療是比較規(guī)范的。上述的H504醫(yī)院要向H505醫(yī)院學(xué)習。第八十頁，共九十九頁，2022年，8月28日八、討論第八十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日

醫(yī)療費用快速增長的原因是多方面的?？萍歼M步、人口老齡化、疾病譜變化、人民群眾生活水平的提高，以及藥品、衛(wèi)生材料的價格因素等都是重要原因。但從醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)特性與動力機制分析，醫(yī)療付費方式亦是決定醫(yī)療費用高低的重要因素。只有對目前多服務(wù)就能多收費的付費方式進行改革，才能從根本上遏制醫(yī)院提供過度服務(wù)的行為，實現(xiàn)合理醫(yī)療。一、支付方式改革是遏制醫(yī)療費用快速增長的治本措施之一第八十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日

按DRGs付費通過定額預(yù)付的方式，將醫(yī)療供方關(guān)注的焦點引向提高效率，降低成本，提高質(zhì)量上來，較好地處理了政府、醫(yī)院和患者的利益關(guān)系，使得公平和效率達到協(xié)同一致。歐美以及部分亞洲國家通過實際應(yīng)用，有效遏止了醫(yī)療費用快速增長的勢頭。他們的經(jīng)驗值得我國借鑒。第八十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日

當然，任何一種支付方式都不可能是完美的，DRGs付費方式也有其局限性。因此，需要將多種付費方式綜合運用，以揚長避短，發(fā)揮最大的效能。例如可以對基本醫(yī)療采取DRGs定額支付，對公共衛(wèi)生采取總額預(yù)付，而對一些特殊情況，如患者病情特別危重、應(yīng)用高新技術(shù)、有特殊需求采取按項目付費等。

第八十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日

按DRGs付費對衛(wèi)生管理提出了一些要求，例如較高的病案質(zhì)量、信息化建設(shè)、成本管理水平等。但是從國外經(jīng)驗看，并不是要等到所有的條件都完備后才能夠?qū)嵤?。剛開始實施DRGs時，各方面條件可能會差一些。但是，隨著DRGs應(yīng)用的推進，醫(yī)院的病案質(zhì)量、管理水平也會隨之提高，反過來又會促進DRGs付費體系的完善，形成良性循環(huán)。二、我國已經(jīng)初步具備實施按DRGs付費的基本條件第八十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日

目前我國已經(jīng)具備開展按DRGs付費的基本條件：一是黨和政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展；二是人民群眾要求控制醫(yī)療費用上漲的呼聲越來越高；三是醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)覆蓋范圍不斷擴大；四是醫(yī)院的管理水平和信息化建設(shè)有了較大提高。因此，我們建議可以選擇一些基礎(chǔ)比較好的地區(qū)先行試點，逐步建立適合我國國情的DRGs預(yù)付費體系。第八十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日三、有待完善的問題

在中國推廣DRGs付費系統(tǒng)，還需要完善一些條件：

從宏觀層面看，要堅持政府主導(dǎo)與引入市場機制相結(jié)合,進一步推動政府主導(dǎo)的衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)以及藥品流通領(lǐng)域的改革相輔相成、缺一不可。既要發(fā)揮政府在加強領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用,也要發(fā)揮市場調(diào)節(jié)機制的作用,鼓勵和引導(dǎo)社會資源發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

第八十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日

要積極推動“第三方付費”方式的實施，擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，充分發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)代理人的優(yōu)勢，以集體性的談判力量來制約醫(yī)療服務(wù)供方，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方“相互提供”和“相互制約”的博弈關(guān)系。此外，逐步完善價格談判機制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟補償機制、醫(yī)療質(zhì)量保證機制、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在約束機制和競爭機制、醫(yī)