慢性阻塞性肺疾病護理查房

慢性阻塞性肺疾病ICU劉春玲慢性阻塞性肺疾病急性加重期

病人根本情況護理措施目錄護理體會一概念病人根本情況護理診斷一、病人根本情況科別：ICU姓名：張賢彩性別：男年齡74床號：16發(fā)病節(jié)氣：春分入院時間：2021年03月27日入院方式：平車入院診斷：中醫(yī):肺脹–痰濁阻肺

西醫(yī)診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期〔COPD)2.雙肺多發(fā)性肺大泡

簡要病史：患者張賢彩，男，74，因“反復(fù)咳嗽，咳痰，氣喘3年再發(fā)加重一周。〞于2021-3-2706:30由急診診斷“1慢性阻塞性肺疾病急性加重期〞收入院。平車入院。病例特點：1.張賢彩、男，74歲。2.患者自訴家屬補充：3年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳痰，氣喘。屢次到第一人民醫(yī)院就診，第一人民醫(yī)院確診為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期〞雙肺多發(fā)性肺大泡“，治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后上癥仍反復(fù)發(fā)作，氣喘呈進行性加重，今日由120出車接入，急診予血常規(guī)，血氣分析檢查，予氨茶堿，依諾沙星處理。經(jīng)我科會診后收入。入院癥見：神清，精神差，發(fā)熱，無惡寒，咳嗽，咳痰，痰量多難咳出，氣喘，無胸悶，端坐呼吸，腹部壓痛，無頭暈，無鼻塞，流涕等癥，二便可，納可，寐欠佳。3.既往有高血壓病史，血壓控制不詳。使用硝苯地平控制血壓。有腦堵塞〔腦干〕病史，語言不清。在第一人民醫(yī)院確診〞慢性阻塞性肺疾病急性加重期“。雙肺多發(fā)性肺大泡〞。否認有肝炎，結(jié)核，及其他傳染病史，否認慢性腎臟病，其他代謝性疾病及其他慢性疾病史，幾天前有外傷史，傷后無特殊不適，未予重視。否認有其他重大手術(shù)外傷史，否認輸血史?！^孢類’藥物過敏史“預(yù)防接種史不詳。護理查體：T38℃，P117次/分，R28次/分，BP158/84mmHg，神清，精神差，慢性病容。語言模糊，對答切題，呼吸急促?？诖阶辖C。輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC16.38*109/L，心電圖：竇性心動過速。血氣分析：氧分壓：59.0mmHg；二氧化碳分壓;29.0mmHg；酸堿度7.4。慢性阻塞性肺疾?。菏且环N以不完全可逆性氣流受限為特征，呈進行性開展的肺部疾病，COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病。

世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2021年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位，在我國COPD同樣是嚴重危害人民群眾健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病，1992年對我國北部及中部地區(qū)農(nóng)村10萬多成人調(diào)查顯示，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高十分驚人。COPD的病因及相關(guān)知識1.吸煙：吸煙是導(dǎo)致COPD最危險的因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2~8陪，吸煙時間越長，量越大，COPD患病率高，煙草中的多種有害化學(xué)成分，可損傷氣道上皮細胞，使粘液分泌增加，氣道凈化能力減弱，支氣管黏膜充血水腫，粘液集聚。容易引起感染，吸煙刺激，黏膜下感受器，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限。煙草，煙霧還可使氧自由基增多，誘導(dǎo)中性粒細胞釋放蛋白酶能抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，使肺彈力纖維受到破壞，誘發(fā)肺氣腫形成COPD確切的病因不清，可能與以下因素有關(guān)2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)長時間接觸煙霧，過敏原，工業(yè)廢氣及室內(nèi)污染空氣等，均可導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的COPD3.空氣污染大氣污染中的有害氣體〔如二氧化硫，二氧化氮，氯氣等〕的慢性刺激，使纖毛去除功能下降，粘液分泌增多為細菌入侵創(chuàng)造條件4.感染感染是COPD發(fā)生開展的重要因素之一。主要病毒為流感病毒，細菌感染以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見，支原體感染也是重要因素之一。5.其他機體內(nèi)在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)等都可能參與COPD的發(fā)生，開展。病理生理：COPD早期病變僅局限于小氣道，表現(xiàn)為閉合容積增大。病變侵入大氣道時肺通氣功能明顯障礙，隨肺氣腫的日益加重，膨脹的肺泡擠壓其周圍的毛細血管，使毛細血管大量退化而減少，肺泡間的血流量減少，導(dǎo)致通氣與血流比例病癥慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息，胸悶其他晚期有體重下降食欲減退等全身改變治療由于吸煙是COPD的重要原因，首先的治療讓患者戒煙支氣管舒張藥化痰藥長期家庭氧療持續(xù)低流量吸氧，1~2L/min,每天15h以上護理診斷及相關(guān)因素1.氣體交換受損：與氣道阻塞。通氣缺乏，分泌物過多，和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無效：與分泌物增多而粘稠，氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)3.低效性呼吸型態(tài)：與氣道阻塞，隔肌變平以及能量缺乏有關(guān)4.活動無耐力：與疲勞，呼吸困難有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量6.焦慮：與呼吸困難，健康狀況的改變，病情為危重有關(guān)7.皮膚完整性受損的可能：與臥床時間長有關(guān)8.知識的缺乏：沒有了解這方面的病情狀況簡要病史：2021-10-16.08:00醫(yī)生予行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，予持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測。09:00予插胃管，并從胃管內(nèi)抽出黃褐色胃內(nèi)容物200ml，遵醫(yī)囑予禁食。10:30患者HR46次/分，R10次/分，BP108/58mmHg，Spo289%，立即予阿托品，腎上腺素靜推，醫(yī)生予行經(jīng)口氣管插管并接呼吸機輔助呼吸。10:35患者HR118次/分，Spo295，BP112/56mmHg。11:00患者躁動，予瑞芬太尼泵入，鎮(zhèn)靜。護理措施〔三〕護理1.體位痰多患者盡量采用左右側(cè)臥位交替，每30分鐘更換體位1次，側(cè)臥時叩擊背部，囑病人深呼吸、有效咳嗽，促進排痰。2.氧療和呼吸鍛煉氧療是COPD加重期病人住院的根底治療，予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量(1～2L/min)吸氧，指導(dǎo)病人用鼻吸氣，縮口呼氣，并作深而慢的呼吸。3.生活教育鼓勵病人多飲溫開水，以補充水分，減輕痰液黏稠度，利于排痰。指導(dǎo)患者選用高蛋白、高熱量、高維生索、低鹽、易消化的飲食。有浮腫、腹水等表現(xiàn)者限制鈉鹽攝入。防止職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)的刺激，防止吸煙和被動吸煙。不要過度勞累。并囑患者天氣變化，根據(jù)氣溫隨時增減衣物，出現(xiàn)呼吸道感染病癥及時就診?！菜摹朝熜гu價體系主要從病癥體征和客觀檢測指標兩方面評價。病癥體征包括咳嗽、咯痰、喘息等主觀病癥。以及肺部羅音、呼吸頻率、心率、體溫?？陀^指標包括肺功能〔FEV1.0、FEV1.0/FVC、VC、FRC/TLC、DLco〕、血氣分析〔PaCO2、PaO2、SaO2〕、血常規(guī)〔WBC、N%〕、CR簡要病史：2021-10-1612：05患者排尿困難，遵醫(yī)囑插尿管，因插管困難，請泌尿外科醫(yī)生反復(fù)予插尿管后成功，可引出暗紅色血性尿伴暗紅色血塊，予NS500ml膀胱沖洗。14:00醫(yī)生予行左股動脈穿刺置管術(shù)，予持續(xù)picco血流動力學(xué)監(jiān)測。PICCO定標結(jié)果示：心排偏低〔1.52〕，血容量缺乏，外周阻力稍高〔3901〕，血管外肺水高〔19〕。23:50醫(yī)生予行右股動脈穿刺置管并予主動脈內(nèi)球囊反搏，以主動脈壓觸發(fā)，反搏壓為1:2。簡要病史：2021-10-1709:00遵醫(yī)囑予停禁食，予流質(zhì)飲食。10-16至10-24行主動脈內(nèi)球囊反搏。BP110~120/60~70mmHgP86~100次/分R20~25次/分Spo298~100﹪，在逐步減少反搏比率〔反搏比1:8〕的情況下仍能維持血壓和心排血指數(shù)平穩(wěn)〔CI3.59；SVI42；ELWI8〕，考慮心功能逐步恢復(fù)，10-2416:20停止主動脈內(nèi)球囊反搏治療并拔除主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管和右股動脈鞘管，加壓包扎右股動脈穿刺點，過程順利。簡要病史：2021-10-2908:00患者尿素23.33mmol/L(2.5~7.14mmol/L〕，肌酐164Umol/L(31~104Umol/L〕，醫(yī)生予行床邊持續(xù)血液凈化治療〔CRRT〕。于18:00CRRT治療結(jié)束，純脫水量為330ml.患者于2021-11-04.19:30轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療簡要病史：2021-10-15至2021-11-04凝血酶原時間：15.8~17.6S活化局部凝血活酶時間〔APTT〕40.01~180S血小板(8~55)×109/L(100~300×109/L)血紅蛋白〔HGB〕47~79g/L〔120~170g/L〕尿素14.54~23.33mmol/L(2.5~7.14mmol/L〕肌酐103~164Umol/L(31~104Umol/L〕二護理措施 〔一〕病情觀察監(jiān)測患者意識狀態(tài)、血壓、心律、呼吸、體溫的異常變化，及時判斷病情，床邊備搶救車及除顫儀備緊急情況使用。記錄每小時尿量、每4小時出入量，測CVPQ1h、MBSQ4h。密切觀察心電圖變化，及時報告并處理各種心律失常。

主動脈球囊反搏的護理

1〕術(shù)前護理患者準備包括心理和身體兩方面的準備?；颊呤褂面?zhèn)靜藥，應(yīng)嚴密觀察患者病情，積極配合醫(yī)生進行各項操作。隨時向家屬做好解釋以消除顧慮；完善各項術(shù)前準備；給予患者心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸；抽血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項、血型。雙側(cè)股動脈穿刺置管部位備皮。物品準備：股動脈穿刺包、軟包裝肝素鹽水(500ml生理鹽水加肝素12500u)、球囊測壓裝置、IABP導(dǎo)管1套、供氣裝置，并檢查相關(guān)設(shè)備保證其處于正常工作狀態(tài)。備好急救藥品及儀器，如除顫儀等。2〕術(shù)后護理1.招集全科護士進行主動脈球囊反搏相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。掌握球囊反搏儀工作原理和報警工程的內(nèi)容。2.翻開各報警開關(guān)，了解各報警工程的意義。當(dāng)報警發(fā)生時，要迅速識別報警內(nèi)容，尋找報警原因，管道是否漏氣，導(dǎo)管有無打折滑脫等，減少球囊無效起搏對循環(huán)的影響。保持管路通暢及壓力穩(wěn)定。3.護士必須嚴格進行床邊交接班，觀察管路連接處各裝置有無松動、漏氣，保持球囊管道通暢，壓力傳感器要與心臟在同一水平線上，保證壓力讀數(shù)的準確性。在應(yīng)用IABP機過程中不能頻繁停機，每次停機時間不能大于15~30分鐘，在撤機前不能長時間停機觀察，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。主動脈球囊反搏的護理

〔二〕主動脈球囊反搏的護理

1觀察反搏效果觀察患者反搏效果〔皮膚，面色是否紅潤；鼻尖，額頭及肢體末端有無轉(zhuǎn)暖〕。準確觀察動脈收縮壓，舒張壓，平均壓，反搏壓〔反搏壓≥收縮壓+10~20mHg〕與反搏波形，根據(jù)各項壓力的動態(tài)變化，結(jié)合心率、尿量等指標估計病情的好轉(zhuǎn)與否，調(diào)整反搏壓力大小及反搏頻率。定時抽血查血細胞計數(shù)、出凝血時間、血小板及動脈血氣。注意觀察氦氣的剩余量，及時通知工程師更換氣體。保持加壓袋的壓力為250mmHg,定時〔30min〕沖管，防止導(dǎo)管堵塞。主動脈球囊反搏器2抗凝治療的監(jiān)測在應(yīng)用肝素抗凝過程中，2～4h監(jiān)測出血凝血時間〔ACT〕1次，使ACT維持在200～500s或活化局部凝血活酶時間〔APTT〕49～55s。此外，應(yīng)密切觀察局部穿刺點有無滲血，皮下出血點及瘀斑，牙齦、口腔黏膜、消化道、尿液等有無出血，血小板計數(shù)的變化等，及時調(diào)整肝素用量，到達既能抗凝，又不出血的目的。3足背動脈監(jiān)測確定足背動脈搏動處，并在皮膚上作出標識，每小時觸摸一次，檢查搏動情況，觀察雙下肢膚溫、顏色、腫脹程度等，以及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。4體位的護理病人要絕對臥床，取平臥或半臥位床頭小于30°，穿刺側(cè)下肢伸直，防止屈膝、曲髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，防止屈膝導(dǎo)管打折。1

.PICCO的觀察密切觀察并記錄患者的生命體征、中心靜脈壓、血氧飽和度、神志等變化。當(dāng)PICCO定標注入低溫生理鹽水時注意觀察是否有心律失常，及時了解CVP和PICCO的測量結(jié)果。監(jiān)測期間，密切觀察穿刺側(cè)肢體溫度及顏色、足背動脈搏動情況，如發(fā)現(xiàn)肢體溫度低、顏色發(fā)紺，說明有栓塞的危險，肢體表現(xiàn)疼痛、肌肉痙攣、顏色蒼白、變涼、足背動脈搏動消失等時，立即通知醫(yī)生處理?！踩逞鲃恿W(xué)的觀察的護理252PICCO導(dǎo)管護理

密切觀察管路、連接處裝置有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象，保證三通、管路及換能器等連接牢固。監(jiān)測期間應(yīng)用加壓袋，壓力保持在300mmHg。持續(xù)給予肝素鹽水沖洗管道，保持管道通暢，觀察動脈插管內(nèi)有無回血，壓力表的指針是否在綠區(qū)。同時注意觀察皮膚黏膜、穿刺傷口、胃腸道以及顱內(nèi)有無出血傾向。3防治感染觀察穿刺點有無紅腫、滲出、硬結(jié)，每24小時用茂康碘消毒穿刺部位1次，并用無菌敷料覆蓋。從動脈置管內(nèi)抽血時，導(dǎo)管接頭處用茂康碘嚴密消毒。測壓管系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)，局部污染時應(yīng)及時處理。妥善固定導(dǎo)管，防止脫落，持續(xù)肝素鹽水沖洗2—3mL/h，對已經(jīng)堵塞的管道，不能推注沖洗應(yīng)立即通知醫(yī)生并更換管道；動脈穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動。

4嚴防動脈內(nèi)血栓形成除了用肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，還應(yīng)每次經(jīng)測壓抽取動脈血后，立即用肝素鹽水快速沖洗測壓管，以防凝血。因動脈內(nèi)置管時間長短與血栓形成是正相關(guān)關(guān)系，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)盡早拔除測壓管。5防止氣栓發(fā)生在使用血流動力學(xué)導(dǎo)管時確保排空氣體，更換壓力袋內(nèi)肝素鹽水時防止空氣進入動脈。在調(diào)試零點、取血等操作中要嚴防氣體進入動脈內(nèi)造成栓塞。

〔四〕管道護理1深靜脈置管的護理1〕、嚴格無菌操作，牢固固定深靜脈置管，每班記錄并交接置管深度度，以防止導(dǎo)管脫出并下滑。2〕、觀察穿刺點局部皮膚情況，每日用茂康碘消毒，直徑>8cm，并更換敷貼，污染時隨時更換。在敷貼旁注明置管時間及更換時間。3〕、每日更換輸液器及輸液泵延長管，三天更換三通活塞一次，確保連接管牢固密閉，嚴防空氣栓塞。4〕、每天輸液前確認穿刺管在血管內(nèi)再進行輸液。5〕、輸液完畢用肝素鹽水封管，將穿刺導(dǎo)管口用肝素帽封閉，并用無菌方紗包好固定。6〕、穿刺部位如發(fā)生炎癥反響等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，拔除導(dǎo)管送細菌培養(yǎng)。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時，嚴禁用注射器向管腔內(nèi)推注藥液2氣道的護理1〕嚴格無菌操作，保持呼吸道通暢，及時吸痰，及時去除口鼻分泌物?；颊咛狄狠^粘稠，遵醫(yī)囑給予氣道濕化液及霧化吸入。2〕氣管插管固定在位，氣管導(dǎo)管氣囊壓力適宜。每班交接氣管插管深度、置管時間及氣囊壓力，記錄使用呼吸機的模式及參數(shù)。3〕保持呼吸機管道通暢，無打折、無積水。濕化罐內(nèi)滅菌注射用水適宜。3留置胃管的護理1〕觀察胃管的置入深度、日期等。2〕每次灌注量包括水在內(nèi)一般應(yīng)在200ml左右，每日4-5次，每次間隔2小時以上。及時記錄，防止過量喂食。3〕妥善固定胃管，防止滑脫，鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動或盤于口腔。4〕鼻飼食物適宜溫度為38-40°，鼻飼前要適當(dāng)抬高床頭。5〕4次/日口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔感染。胃管定時更換。6〕長期鼻飼患者要防止發(fā)生鼻、食管潰瘍，胃出血，肺部感染及胃腸道細菌感染等發(fā)生。4留置尿管的護理1〕保持尿管通暢，嚴格無菌操作，及時更換集尿器。尿管每兩周更換一次，集尿器7天更換一次.2〕妥善固定尿管與患者大腿內(nèi)側(cè)，防止尿管脫出。集尿器高度不能高于恥骨聯(lián)合水平。3〕假設(shè)發(fā)現(xiàn)有沉淀，或尿量突然減少，病人膀胱膨脹、煩躁不安時，應(yīng)檢查尿管有無阻塞或是否脫落，應(yīng)及時報告醫(yī)生，進行膀胱沖洗等處理。觀察并記錄尿液顏色、性狀、及尿量。4〕保持會陰、肛門皮膚清潔、枯燥；每日遵醫(yī)囑予會陰護理一次，預(yù)防尿路感染。予膀胱沖洗時要注意沖洗液與沖洗后引出液平衡。5〕預(yù)防尿管滑出的護理相關(guān)因素①氣囊注水缺乏②氣囊破裂③外塞松動，氣囊慢性漏水④操作前沒有檢查氣囊是否完好⑤氣囊內(nèi)注入空氣⑥患者躁動不安，自行拔出尿管。對策①放置尿管前先檢查氣囊是否完整，有無漏氣，外塞有無松動。②氣囊內(nèi)注水，不注空氣。③發(fā)現(xiàn)外露松動時，先回抽氣囊的水，測量氣囊內(nèi)液體是否充足，再按規(guī)定劑量注入。④對煩躁不安者應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，不要牽拉過緊，使用約束帶約束患者或者鎮(zhèn)靜藥?！参濉称つw護理1〕由于患者右下肢制動，不能翻身，只能平臥，極易發(fā)生壓瘡，予臥氣墊床，每兩小時抬臀換水墊一次，肘部、腳踝等墊軟枕，約束帶松緊度適宜，防止過緊而產(chǎn)生缺血、淤紫。患者手臂內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)等皮膚瘀紫，遵醫(yī)囑予濕潤燒傷膏外涂。陰囊水腫，遵醫(yī)囑保持局部皮膚清潔枯燥，予軟墊墊高。每班觀察皮膚情況，評估并記錄。每天溫水擦浴一次，保持皮膚清潔枯燥。2〕、預(yù)防及護理下肢靜脈血栓形成每班隨時觀察患者雙下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈動情況，測量雙下肢大小腿腿圍〔測量方法：髕骨上緣15cm，脛骨結(jié)節(jié)下10cm〕并記錄，并對測量數(shù)據(jù)進行比較，觀察患者下肢腫脹情況。防止在雙下肢進行穿刺抽血、輸液。疑心血栓時，防止擠壓雙下肢，嚴禁熱敷、針刺和按摩，以防血栓脫落栓塞重要器官，如引起肺栓塞等。

〔六〕用藥護理1藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，充分混勻，各環(huán)節(jié)連接緊密，更換藥液過程宜動作迅速，以免因藥物濃度變化而影響療效。2使用血管活性藥嚴密觀察心率、血壓和病情變化，根據(jù)血壓、尿量遵醫(yī)囑隨時調(diào)整劑量。藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，藥液準備輸完時要及時配好藥液備用，防止藥液的中斷引起患者血壓下降而影響病情。調(diào)節(jié)泵入速度時，應(yīng)從小劑量開始調(diào)節(jié)，防止血壓波動。血管活性藥要用紅色小標簽做好標示，不能隨意使藥液中斷。3使用鎮(zhèn)靜藥時嚴格觀察患者呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。注意有無血壓下降、呼吸抑制、心動過緩等，防止心跳驟停。長期持續(xù)用藥后宜緩慢減量。注意不可鎮(zhèn)靜過深，白天可適當(dāng)減少或停止藥物，使患者蘇醒。嚴格控制泵入速度，盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入，在患者躁動加強時可先快速推進2～4ml，然后確定一個維持量。準確評估病人鎮(zhèn)靜分級和焦慮程度。鎮(zhèn)靜使患者有咳嗽反射而又能安靜休息，配合治療即可。4使用抗感染藥時要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌。遵醫(yī)囑按時給藥，幾種抗生素不能同時使用，以免影響藥效或出現(xiàn)不良反響。使用某些特殊藥物如利奈唑胺注射液時要單獨輸液，不能與其他藥物混合，且用藥前后均要用無菌生理鹽水沖管?！财摺城橹咀o理長時間臥床使病人產(chǎn)生疲勞感，急于起床活動，很容易產(chǎn)生急躁情緒，這種急躁情緒使病人受損的心肌沒有完全愈合又加重心肌負擔(dān)，因此，要及時做好病人的思想工作，防止出現(xiàn)急躁情緒，影響休息，病情加重。囑家屬探