冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析

冠狀動脈解剖與梗死相關動脈的心電圖分析冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析前言

隨著對急性心肌梗死（AMI)血管重建術的飛速發(fā)展，正確應用心電圖不僅能對心肌梗死做出分期、定位診斷，并且可對梗死相關動脈（IRA）做出分析，為及時治療選擇最佳方案，而挽救患者生命并改善預后。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析主要討論內容冠狀動脈的解剖AMI定位診斷IRA心電圖分析及實際應用冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析

冠狀動脈解剖冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)

左冠脈主干（LM）短粗，分為左前降支和左旋支。臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左冠狀動脈左主干左前降支左回旋支左前斜+頭冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左前降支左前降支

沿前室間溝下行至心尖部，并可轉到后室間溝與后降支吻合主要分支

間隔支、對角支（左室前支）和右室前支

間隔支：5-10條，由前室間溝→室間隔，供血室間隔前上2/3

對角支：1-3條前室間溝→左游離壁，供血前壁、前側壁

右室前支：短細。和園錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左前降支左前斜+頭冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左回旋支（LCX）沿左房室溝環(huán)行向后室間溝主要分支：左房支：近端發(fā)出向上走行，供血左房，約有40%的人可以參與供血竇房結鈍緣支：向左室側壁走行，供血左室高側壁、后側壁左室后支：左優(yōu)勢型，回旋支在隔面的終末分支，房室結動脈起于此支。后降支：左優(yōu)勢型，進入后室間溝形成后降支，供血下壁、后壁、室間隔后下1/3

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左回旋支（LCX）右前斜+足左前降支左回旋支鈍緣支左室后支后降支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---右冠狀動脈右冠狀動脈

起源右冠脈竇，行于右房室溝

發(fā)出圓錐支，竇房結動脈、右室支、銳緣支，進入后室間溝（右優(yōu)勢型）形成后降支，并向左分出左室后側支（PL），向左前上發(fā)出房室結支。

圓錐支：走向左前上，右室前上方和肺動脈圓錐部竇房結動脈：起于近端，走向竇房結，竇房結和右房右室支（1-數(shù)支）：向左前下，右室前壁銳緣支：向左下走行，右室側壁后降支：沿后室間溝下行，給左、右室下壁、后間隔及后壁

左室后（側）支：在左房室溝內分支，左室后、下壁

房室結支：左前上方走行，供血給房室結、His束、左束支、左后分支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---右冠狀動脈左前斜竇房結動脈圓錐支銳緣支左室后支房室結動脈后降支右室支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性右優(yōu)勢型（85%）：RCA走行于右房室溝，到達后十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降支后，向左室隔面走行并發(fā)出1個或多個左室后支后終止。左優(yōu)勢型（8%）：即左回旋支優(yōu)勢，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而RCA細小，未達到后十字交叉處。均衡型（7%）：RCA到達后十字交叉處發(fā)出后降支，左室后支則起源于左回旋支成為其終端分支，二者均不越過后十字交叉。

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---右優(yōu)勢型左前斜左室后支后降支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢右前斜+足左前降支左回旋支鈍緣支左室后支后降支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠狀動脈解剖---變異（畸形）冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠脈解剖總結---冠狀動脈與心臟各部分的供血關系左室的血液供應

前間壁、前壁—LAD

前側壁—LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）

后側壁—LCX（RCA)

下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD

后壁—RCA（左室后側支）和/或LCX

室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析冠脈解剖總結---冠狀動脈與心臟各部分的供血關系右室的血液供應

主要來自RCA右室支—右室前壁銳緣支—右室側壁后降支—右室后、下壁園錐支—右室流出道和肺動脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來自LAD（右室前支）

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析自律傳導系統(tǒng)血供竇房結—60%為RCA（竇房結動脈），40%LCX（左房支）房室結—90%為RCA（房室結支），10%LCX房室束—多為RCA和LAD雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支—LAD（第1間隔支）左前分支—LAD（第1間隔支）

左后分支—LCX和RCA雙重供血冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析AMI定位診斷

傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進展冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導聯(lián)

前間壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）

廣泛前壁：

V1--V6

前側壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）

高側壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9

右室：V3R-V6R導聯(lián)等冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位V3、V4（V5）冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位心尖部心尖部V3V4冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位下壁ⅡⅢ、aVF、冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位前側壁V5、V6（Ⅰ、aVL）冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析

定位診斷依據(jù)的新進展壞死性Q波

早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性Q波再灌注治療成功的關鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)

不宜做早期診斷和定位的依據(jù)冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析定位診斷依據(jù)的新進展要做早期診斷和定位ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)利用這點可以做出早期診斷和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA心電圖分析及實際應用冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA心電圖分析及實際應用

IRA的心電圖定位診斷特殊導聯(lián)在IRA分析中的作用冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA---左主干閉塞少見，兇險，預后嚴重。

休克發(fā)生率高達77.8%，接受再灌注治療死亡率仍高達44%-70%。占AMI急診PCI0.8%-1.1%，由于多數(shù)患者未到達醫(yī)院就死亡，故心電圖分析資料尚少報道。左主干閉塞時由于左前降支及左旋支同時受累,故病人常伴心源性休克。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA---左主干閉塞

廣泛前壁心肌梗死，即V1-V6及I、avL導聯(lián)ST抬高，avR導聯(lián)ST抬高，且抬高幅度>V1.常伴II、III、avFST下移。王樂豐等觀察1343例急診PCILM的11例，廣泛前壁AMI心電圖表現(xiàn)10例。楊新春等報道AMI患者，aVR導聯(lián)ST段抬高＞V1診斷急性LM閉塞的敏感性為90﹪,特異性為63.3﹪.

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA---左主干閉塞僅avR導聯(lián)呈ST抬高，其他導聯(lián)呈ST下移表現(xiàn)。avR、V1導聯(lián)ST抬高其它大多數(shù)導聯(lián)ST↓，但avRST抬高>V1。

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析病例分析--1

患者男性，44歲。主因“心前區(qū)疼痛2小時”入院。查體：P80次/分BP107/81mmHg雙肺呼吸音清，心率：80次/分，S1低鈍。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析入院時心電圖冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠脈造影冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠脈造影左前斜右冠脈冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析病例分析--2男性68歲，因“活動時胸骨后疼痛1月，加重1周”入院。既往史：高血壓病史10余年。查體未見明顯陽性體征。

冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析入院時心電圖冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析入院后第二天突發(fā)心臟驟停復蘇后的心電圖入院后第2天發(fā)生心臟驟停，復蘇成功后心電圖顯示STI、avL；STV2~V6；STII、avF明顯壓低，但avR、V1ST抬高，且STavR抬高>V1,高度提示左主干病變。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠脈造影冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠脈造影冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析出現(xiàn)廣泛導聯(lián)ST下移心電圖表現(xiàn)的可能原因在未發(fā)生左主干的急性閉塞之前前降支或回旋支已發(fā)生嚴重的慢性狹窄，右冠狀動脈與其形成良好側枝循環(huán)。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA---左前降支及其分支閉塞

可引起前間壁、前壁、前側壁、廣泛前側壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死。

前壁AMI預測LAD為IRA可靠（敏感性90%，特異性95%）。近段閉塞常伴avR、avLST抬高，但

avRST抬高一般<V1。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析

前降支閉塞水平的分析

近段閉塞導致梗死面積大，并發(fā)癥多，預后差，故臨床上以第一對角支（第一間隔支）作為標志分近段和中遠段。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析

前降支閉塞水平的分析前降支閉塞V2-5導聯(lián)ST段抬高，以V2抬高最明顯，敏感性91%伴有Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段常有下降,avR導聯(lián)ST抬高,且幅度<V1ST抬高左前降支近端閉塞，預后差伴有Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段抬高前降支遠端病變，預后較好前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯伴I、avL導聯(lián)ST抬高冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析前降支閉塞的少見ECG表現(xiàn)少數(shù)LAD發(fā)育很長，不但到達心尖部，而且還繞過心尖直達心室膈面，其近端發(fā)生閉塞將形成大面積心肌梗死，造成泵衰竭和心源性休克，有人稱其為“Widowmaker”（寡婦制造者）。其心電圖的表現(xiàn)：廣泛前壁+下壁導聯(lián)ST抬高偶見廣泛前壁AMI并存右室梗死，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)（圓錐支小、右室前支或間隔支影響）冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析病例分析--3男性，46，主因“持續(xù)性心前區(qū)疼痛2小時”入院。既往高血壓病史20余年，吸煙史20余年。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析入院時心電圖冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術右前斜+足左前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術左前斜右冠脈冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入左前斜+頭左前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析解剖變異度較大及側支循環(huán)影響，預測符合率低（56%）

鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側壁（后側壁）

非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁AMI可向心尖擴展

優(yōu)勢型近端閉塞：側后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢型遠端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）IRA---左旋支及分支閉塞冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA---左旋支及分支閉塞有人認為V1-4直立U波可能是左旋支閉塞的一個指標。這是因為在生理性直立U波基礎上,反映后壁缺血的倒置U波的鏡面像疊加在V1-4的直立U波上而形成高大直立U波。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析病例分析--4男性，68歲，主因持續(xù)性胸痛3小時入院。既往高血壓病史10余年。查體：血壓100/60mmHg，雙肺呼吸音清晰，心率98bpm,心音低鈍。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析入院時心電圖冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術左前斜+足左前降支左回旋支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術右前斜+頭前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術左前斜右冠脈冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術右前斜+頭前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析IRA---右冠脈及其分支閉塞

下壁、后壁和右室AMI，可伴竇房節(jié)功能障礙、房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析右冠脈閉塞部位分析常有一定右室缺血、壞死（V6R、V7R）和下壁、后壁AMI，并且ST抬高III>II下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III導可不超過II導右冠遠段右冠中段右冠狀動脈病變大面積右室缺血、壞死（V3R-V8R）及下壁、后壁AMI，并且ST抬高III>II右冠近段冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析病例分析--5患者男性，58歲，主因胸痛2小時入院。既往糖尿病史6年，高血壓病史7年。吸煙史30支/天，約30年。查體：BP60/40mmHg雙頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清晰，心率72bpm,律規(guī)整，心音低鈍。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析入院時心電圖冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術左前斜+頭左前降支左回旋支冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術左前斜冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術左前斜冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術左前斜冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析病例分析--6患者女性，68歲，主因胸痛3小時入院。既往糖尿病史7年，高血壓病史10年。吸煙史30支/天，約30年。查體：BP105/70mmHg雙肺呼吸音清晰，心率82bpm,心音低鈍。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析入院時心電圖冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術右前斜+足冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術右冠脈閉塞處冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析急診冠狀動脈造影及介入術正位+頭支架置入后冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析殊特導聯(lián)在IRA分析中的作用

avR導聯(lián)ST抬高的IRA分析avL導聯(lián)ST抬高的IRA分析II、III、avF導聯(lián)ST抬高的IRA分析冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avR導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的研究進展Engelen等報道稱，大間隔支近側的前降支急性閉塞會導致心電圖aVR導聯(lián)ST段抬高，此為室間隔基底部透壁缺血所致。Yamaji等推測，左主干發(fā)生急性閉塞時會造成室間隔基底透壁缺血，導致aVR導聯(lián)ST段抬高。左主干阻塞會造成左室后壁缺血，胸前導聯(lián)（如V1）受此影響而使ST段抬高的幅度較單純由前降支近段病變所引起的ST段抬高幅度低。左主干病變組V1導聯(lián)ST段抬高程度（0.00mV±0.21mV）低于左前降支病變組（0.14mV±0.11mV）。以aVR導聯(lián)ST段抬高幅度≥V1導聯(lián)ST段抬高幅度來鑒別左主干閉塞和左前降支閉塞的敏感性為81％，特異性為80％，準確性為81％。而且，急性左主干閉塞病人aVR導聯(lián)ST段抬高越明顯，病死率越高。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avR導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的研究進展衛(wèi)亞麗等報道avR導聯(lián)ST抬高伴V1ST抬高,且抬高幅度大于V1提示為LM而非LAD閉塞敏感性為80.2%，特異性87.4%，陽性預測值89%，陰性預測值76%。冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avR導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應用avR導聯(lián)ST抬高>0.05mvavR導聯(lián)ST抬高伴V1ST抬高,且抬高幅度大于V1左主干閉塞avR導聯(lián)ST抬高伴V1、avLST抬高,且avR抬高幅度<V1前降支近段閉塞avR導聯(lián)ST抬高伴其他導聯(lián)ST下移左主干高度狹窄或三支病變冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avR導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應用病例1病例3冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avR導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應用病例1病例3冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avL導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應用avLST抬高伴V2-V5ST抬高伴V2ST抬高，無V3-V5ST抬高伴I導聯(lián)ST抬高，V2ST下移伴側壁、后壁、下壁導聯(lián)ST抬高第一鈍緣支第一對角支前降支近段回旋支近段冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avL導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應用病例3病例4冠脈解剖與梗死相關血管心電圖分析avL導聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應用病例3病例4