冠狀動脈旁路移植護(hù)理查房

護(hù)理查房

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG)疾病介紹——概況冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化病變使動脈變窄、閉塞及功能性改變，導(dǎo)致心肌相對性或絕對性缺血、缺氧而引起的心臟病。病因為動脈粥樣硬化，流行病調(diào)查和實驗研究認(rèn)為，冠心病是多種因素綜合和長期積累所造成的后果，其中高血壓、高血脂和吸煙為主要的因素，另外飲食習(xí)慣、肥胖、緊張而少動的工作性質(zhì)和生活習(xí)慣、糖尿病以及遺傳因素也是起作用的因素。冠心病嚴(yán)重威脅著中老年人的生命，其致死率和致殘率僅次于腫瘤。通常表現(xiàn)為心絞痛、心律失常，嚴(yán)重時會發(fā)生心肌梗死、心力衰竭，甚至猝死。治療冠心病的方法很多，外科冠狀動脈搭橋術(shù)就是其中行之有效的一種。CABG的主要原理:使用自身血管（乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、大隱靜脈)在主動脈和病變的冠狀動脈間建立旁路‘‘橋’’，使主動脈內(nèi)的血液跨過血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)心肌血供。手術(shù)適應(yīng)癥（美國心臟學(xué)會的Guideline）……內(nèi)科藥物治療不能緩解的心絞痛，而冠狀造影顯示冠狀動脈兩支或兩支以上的狹窄病變大于70%；……左主干或左主干等同病變，由于容易致猝死，需盡快手術(shù)治療；……急性心肌梗塞6小時之內(nèi)；……心梗并發(fā)癥，如室壁瘤形成，室間隔穿孔，二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調(diào)；……PTCA手術(shù)意外，需急診CABG.......PTCA術(shù)后癥狀再次出現(xiàn)，不能再次行PTCA者。對于外科技術(shù)來說，我們要求“犯罪血管”（引起癥狀發(fā)作的主要狹窄血管）狹窄以遠(yuǎn)的血管直徑應(yīng)大于1毫米。`CABGPTCA病歷摘要患者主訴：突發(fā)胸悶、氣急約半月，入住十病區(qū)入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死演變期心功能II級慢性阻塞性肺病轉(zhuǎn)科目的：行冠脈搭橋術(shù)。既往史和現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者約半月前無明顯誘因下突發(fā)胸悶、氣急，活動后明顯，休息時也有，無發(fā)熱，無胸痛。無端坐呼吸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無返酸、噯氣，無腹脹、腹痛，無黑曚暈厥。于桐鄉(xiāng)市第一醫(yī)院就診，診斷“非ST段抬高型心肌梗死心力衰竭慢性阻塞性肺病”，予“阿司匹林、波利維、低分子肝素、硝酸甘油”等對癥治療。病情有好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療來我院就診，擬“冠心病”收住本科?；颊呋疾砭窨?，胃納可，睡眠可，大小便無殊，體重?zé)o明顯增減。既往史：患者平素體質(zhì)一般，自小患支氣管哮喘，無藥物控制。有乙肝病史20余年，目前無藥物治療。2008年于上海行雙側(cè)髕骨切除術(shù)，2008年行斜疝修補(bǔ)術(shù)，2011年4月行腹壁疝囊修補(bǔ)術(shù)。有輸血史。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人婚育家族史

個人史：患者出生并長于原籍，否認(rèn)外地長期久居史，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)有疫水疫源接觸史，否認(rèn)有長期工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史，家庭關(guān)系和睦?；橛罚?2歲結(jié)婚，妻子體健，育有2兒一女，均體健。家族史：自述母親病故于肺氣腫，父親死因不詳。其3位兄弟均患有"高血壓病"，

術(shù)前查體查體:T:36.5°C,BP;130/65mmHg,HR：60次/分，R：16次/分.被動體位，神志清楚，頸部兩次對稱，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾未觸及，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動，雙下肢無水腫.輔助檢查心電圖：V2-5ST段壓低〉0.05mv.超聲心動圖：EF：55%;二尖瓣少量反流；左室舒張功能減低。冠脈造影示：LM正常，LAD近中段70-80%彌漫性狹窄病變，遠(yuǎn)端90%局限性狹窄，血流TIMI3級；OM近段80%狹窄，血流TIMI3級；LCX中段100%閉塞，可見2級橋側(cè)枝：RCA近段100%閉塞，可見1-2級橋側(cè)枝，LAD向LCX、RCA發(fā)出1-2級橋側(cè)枝。動脈血?dú)猓篜O237.9mmHg,PCO235.3mmHg，SO272.7%血細(xì)胞分析：Hb175g/L，Hct52%術(shù)前指導(dǎo)功能鍛煉和手術(shù)后活動的指導(dǎo)

戒煙、深呼吸訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練腿部運(yùn)動練習(xí)床上翻身和起床指導(dǎo)病人床上使用便器教給病人氣管插管期間的溝通方法手術(shù)前其他準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備：備皮、淋浴、更換衣服

備血抗生素皮試胃腸道準(zhǔn)備保證充分的休息和睡眠手術(shù)日晨的準(zhǔn)備執(zhí)行特殊醫(yī)囑·心理狀態(tài)評估手術(shù)過程2011年12月19日在全麻心臟不停跳下行冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)畢，于13:15安返監(jiān)護(hù)室。返回ＩＣＵ時身體情況（２０１1-12-19-13:15)●返回ICU,麻醉未醒，半臥位,床頭抬高15度；呼吸機(jī)輔助呼吸PC模式,FiO240%,VT約500ml,呼吸次數(shù)16次/分,SaO299%,雙肺呼吸音對稱清晰。●右頸內(nèi)中心靜脈插管和左橈動脈測壓管；體溫35.5℃，心率80次/分,竇律，血壓105/53mmHg，末梢偏涼，予加蓋被子?！窳糁眯陌翱v隔引流管,引流管通暢,引流液色血性液體;留置尿管通暢;

皮膚情況：完整●靜脈泵入藥物：多巴酚丁胺IVP，10%氯化鉀按需補(bǔ)入。時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價12-1913:15一、清理呼吸道無效依據(jù)：咳嗽無力及無效咳嗽病人能保持良好的呼吸狀況，無呼吸困難，動脈血?dú)夥治稣?/p>

患者呼吸道保持通暢，能正確進(jìn)行有效咳嗽

監(jiān)測生命體征，予抬高床頭。應(yīng)隨時保持導(dǎo)管通暢，每次吸痰后可給予純氧通氣。每天2次口腔護(hù)理，并使氣管插管固定穩(wěn)妥。加強(qiáng)氣道濕化及氣道管理，防止肺部感染。遵醫(yī)囑使用機(jī)械通氣，查血?dú)?，觀察缺氧狀況是否得到改善。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以利痰液排出。Q2H翻身并拍背排痰。保持病人攝入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。

手術(shù)當(dāng)天15:00患者清醒15:25停機(jī)械通氣16:00拔除氣管插管，改面罩吸氧主訴無胸悶氣促等不適目標(biāo)完全實現(xiàn)`

時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評估12-1913:15二、氣體交換受損:與全麻后呼吸肌麻痹、疼痛引起呼吸形態(tài)改變引起通氣和換氣功能有關(guān)與痰液粘稠不易咳出有關(guān)病人徹底清醒，循環(huán)呼吸穩(wěn)定后能順利脫離呼吸機(jī)。脫離呼吸機(jī)后無創(chuàng)通氣不會引起患者的低氧血癥，氧和較好。呼吸機(jī)輔助呼吸期間，根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置，使pH在7.45-7.50,PaCO2在35-45mmHg,PaO2>100mmHg。護(hù)理操作動作輕柔,減少不必要的刺激.吸痰要徹底。拔氣管插管后,要充分給氧、加強(qiáng)體療，保持呼吸道通暢。密切觀察患者呼吸情況并連續(xù)監(jiān)測SO2及血?dú)馇闆r，每日觀察胸片變化，出現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生并處理。12-19患者血?dú)釶H、

PCO2

、PO2

、SO2、

X光胸片大致正常.12-1916:00拔除氣管插管改儲氧面罩吸氧，患者血?dú)夂秃粑鼭u漸好轉(zhuǎn)。12-208:30患著即將轉(zhuǎn)出ICU，呼吸狀況好,血?dú)狻⑿仄?目標(biāo)完全實現(xiàn)時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價12-1913:15三、潛在的并發(fā)癥：出血，手術(shù)中血管吻合口多、凝血因子失衡有關(guān)依據(jù)：術(shù)中止血困難、出血多患者如發(fā)生出血并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理患兒胸液引流通暢，不出現(xiàn)心包填塞妥善固定心包引流管和引流瓶，避免受壓、扭曲、打折或脫出。保持引流管通暢。每小時擠壓，保持管道內(nèi)的負(fù)壓促進(jìn)引流，避免血塊阻塞，防止心包填塞或胸腔積液。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。如胸液偏多應(yīng)分析查找原因，并配合醫(yī)生維持血壓穩(wěn)定、使用止血藥物和補(bǔ)充血制品。如引流液超過4ml/kg/h應(yīng)懷疑活動出血，作好開胸止血準(zhǔn)備.如大量引流液突然減少或停止,應(yīng)觀察有無心包填塞的癥狀。每小時總結(jié)引流量，并仔細(xì)記錄引流液情況。

手術(shù)當(dāng)天心包引流量手術(shù)？天拔除心包引流及縱隔引流目標(biāo)完全實現(xiàn)時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價12-1913:15四、皮膚完整性受損：與手術(shù)時間長、術(shù)后早期須保持臥位、依據(jù)：手術(shù)時間長后背、骶尾部返回ICU時已有壓紅術(shù)后早期因病情危重不宜翻身患者在ICU期間不發(fā)生新的壓瘡嚴(yán)格評估患者發(fā)生壓瘡的危險因素并進(jìn)行危險評分（中危），每班護(hù)士均要交接記錄患者皮膚情況，監(jiān)測受損皮膚變化。保持床單清潔平整干燥、患者皮膚下無管路等異物。使用柔軟的海綿墊或氣墊床保護(hù)受壓部位皮膚患者循環(huán)平穩(wěn)后可每兩小時翻身一次。若有受損部位皮膚可帖3M帖膜保護(hù)，減少皮膚表面摩擦。加強(qiáng)營養(yǎng)支持.手術(shù)后第2天開始常規(guī)給予鼻飼.從少量開始觀察胃液情況和消化吸收情況逐漸加量.消化吸收不良時配合靜脈營養(yǎng).患者即將轉(zhuǎn)出ICU，未出現(xiàn)皮膚壓瘡。目標(biāo)完全實現(xiàn)。

時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評估12-1913:15五、體液不足：與術(shù)中失血過多，術(shù)后尿量及胸液量增加有關(guān)增加有關(guān)依據(jù)：CVP2mmHg手術(shù)當(dāng)日入量出量尿量胸液量48小時內(nèi)病人能有體液能維持心臟負(fù)荷,保證循環(huán)血量維持全身血運(yùn)供應(yīng)，不出現(xiàn)因容量不足引起的低心排，血流動力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常每小時詳細(xì)準(zhǔn)確記錄液體出入量.持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓、引流液的量和性質(zhì),尿量的變化,皮膚顏色及末梢溫度等,維持循環(huán)穩(wěn)定。遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿、白蛋白等膠體溶液及嚴(yán)格控制晶體溶液,減輕組織間隙內(nèi)的液體潴留,密切觀察利尿效果。嚴(yán)格監(jiān)測血清電解質(zhì)濃度等,避免因利尿引起電解質(zhì)紊亂。12月19日，24小時總?cè)肓?總出量：其中輸入血漿：血小板:紅細(xì)胞：尿量：胸液量：12月20日目標(biāo)基本完成?！r間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評估12-1913:15潛在并發(fā)癥:心律失常、ST段異常于電解質(zhì)紊亂、心功能降低、及體液不足等有關(guān)患者在監(jiān)護(hù)室期間未出現(xiàn)心律失