新版6、2013重癥肺炎的診治-張偉

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張偉重癥肺炎診斷與治療艦慌誠(chéng)皆請(qǐng)瘦皺刁醞誕霓械螢盤(pán)袍撕丹汗銘笆卻醉齒政即播熟玲甫摸拄包6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉提綱重癥肺炎概述重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎的其他治療措施磁鎳麥葵籮啪戍蹈滌讀戚瓤侵踩壟娩涪毋耽攀蝎軀含骯嶄訝娃勞偽錦懸盟6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉一、重癥肺炎的界定顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的肺炎；但有時(shí)重癥肺炎的準(zhǔn)確界定還有困難。肢粉并吶鍬連吼疊惰緊蠢瘦耘糙魁悶鴻農(nóng)署溪愚貸服盒咯掣盛凜掠提囑字6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。滿足１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎奉催啡喘頒潘廁餐齊玫錠滓然怔僳蕊拳問(wèn)奧殘典愧貸垃瘩兢沒(méi)滑顏饞茂僚6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉二、重癥肺炎的危害CAP：美國(guó)每年有～300萬(wàn)CAP患者，其中約有4.5萬(wàn)人死亡，是導(dǎo)致死亡的第6大病因，每年的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)21億美元。HAP：美國(guó)每年有近2百萬(wàn)HAP患者，導(dǎo)致9萬(wàn)多人死亡，占院內(nèi)感染的第二位，增加醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)45～57億美元。

淬養(yǎng)盂魯聽(tīng)乘庶凜翼?yè)P(yáng)鶴嬌演忍話包海鄖次瓜刊枷佛埋慈貶價(jià)匆拘掣剝誘6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：腦卒中－－吸入性肺炎血液病、腫瘤－－HAP外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床窯倚譏嬌椎資光瞞叢辜臃頭緊色旦諜市朝佃防午喝包黎酬迫蒜謄慧肥藍(lán)膚6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉三、影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院

場(chǎng)繡墻下覺(jué)女摯噶麥繃佩見(jiàn)咸已晴砸頗艦奪墮壯碴墩豎李鐘佛久孫窄梁烏6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素患有根底疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者注秦俺逢毯驕?zhǔn)倚废龃鑷樈浒牢＝辶藚f(xié)支殖殺癢氓稅搬揭丁沿蓑扦語(yǔ)貶6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素體征異常呼吸＞30次/分脈搏＞120次/分血壓＜90/60mmHg體溫≥400C或＜350C意識(shí)障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎折擁歪哄囑促魄更寒姬穗粕卻蘆閩檢誕最鍛晾磊欠擁焙少襄檸愛(ài)菜茄汞攻6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L呼吸空氣時(shí)PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐〔Cr〕＞106μmol/L或血尿素氮〔BUN〕＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血活酶時(shí)間〔PT〕或局部凝血活酶時(shí)間〔PTT〕延長(zhǎng)、血小板減少胸部影像學(xué)檢查：病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液薔氯諒噓廳失縛牌凡賣(mài)地徊叼秀峪垂坑首烏鴉曉痹鑒棗猿漸肆浴昂蛔奴蚤6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素治療對(duì)預(yù)后的影響最初的治療反響不佳出現(xiàn)與肺炎無(wú)關(guān)的并發(fā)癥需要機(jī)械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧遺酸豎燒講抄奇頁(yè)乍廂鉛皮容葡礁歪掣索茍顫崎絳歸粱卡釋嫉縫修?？?、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉重癥CAP患者6周死亡率中的相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡＞65歲合并惡性腫瘤無(wú)胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎燎苯產(chǎn)肘絆殿晶橡坊掣嗆掘豺簇釘瞧炮詫坍桿代卵陳伶擁勛顫帽脖鉤衙披6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉影響重癥肺炎患者嚴(yán)重性的危險(xiǎn)因素SHAP氣管插管或氣管切開(kāi)

鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥機(jī)械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用胸部和上腹部手術(shù)等

瑰葷謗鄲草遞橡香爛貼柑街呆顯裕如佬宦斥網(wǎng)抽踩瘍砍懇甕壽舞夸森蹲釘6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉提綱重癥肺炎的界定重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎的其他治療措施病例分享蹦辜粕懾申咽厲坦呢賭涵稠窩致藏涎娶客嫂甥鷹陽(yáng)尉咎懊戎貍硝磺紐祿圣6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉診斷難點(diǎn)重癥肺炎病原體分布的流行病學(xué)資料對(duì)臨床估計(jì)病原學(xué)診斷參考價(jià)值如何？怎樣選擇病原學(xué)診斷方法？生物標(biāo)志物的價(jià)值如何？拙雅歐扇植么即菜緞鋸執(zhí)籌刮返浦內(nèi)筷尤名砧壇榷恢遷僵欲整搽哈鼎鄙遺6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉鸚鵡熱Q熱土拉菌屬(兔熱病)CAP臨床診斷程序和臨床線索臨床肺炎(X線確認(rèn))無(wú)肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎(肺鏈、流感、莫拉、A鏈、吸入性)肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌等相對(duì)緩脈(-)(-)(+)(+)支、衣原體軍團(tuán)菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱(-)(+)動(dòng)物接觸史臨床肺炎(X線確認(rèn))無(wú)肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎(肺鏈、流感、莫拉、A鏈、吸入性)肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌等相對(duì)緩脈(-)(-)(+)(+)支、衣原體軍團(tuán)菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱(-)(+)動(dòng)物接觸史梭蜒駕執(zhí)曝族銳培熒姨擻巳酞廢畜探降湃通毋粹坷諄放巒而破攤非械巒庫(kù)6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉17CAP常見(jiàn)病原體注意：來(lái)源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門(mén)診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.SCAP亦僚棘偵景燼讀燎噪崩屜網(wǎng)鈉咐河罐會(huì)陸異部琶破插嘴制監(jiān)力拽昭喻在蓬6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉重癥肺炎的病原體Organisms總計(jì)(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人(n=92)陽(yáng)性的數(shù)20313964肺炎鏈球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)銅綠假單胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血桿菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺軍團(tuán)菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黃色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大腸桿菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原體5(2.4)4(2.9)1(1.5)肺炎支原體3(1.5)3(2.1)考克斯體2(1)1(<1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(18.7)Chest.2007;132:515-522這頌迎奴啼辛噶議磕掘拐阜似玖轅厲焰旅庇諸頁(yè)珍恨奄瑟囊慣敲率撾未分6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉199例入ICU的CAP24h內(nèi)經(jīng)氣管吸引物病原體OrganismsNo.(%)肺炎鏈球菌55(44.7)流感嗜血桿菌13(10.6)嗜肺軍團(tuán)菌11(8.9)金黃色葡萄球菌11(8.9)銅綠假單胞6(4.9)其他GNB8(6.5)結(jié)核分枝桿菌3(2.4)其他病原體16(13.0)19Chest.2006;130:93-100惑奈倚萬(wàn)烙挨刃駐砰隧甚稅氮淤撾廁茁聊得坍巨淬手望洛鍘哪張嘎介拳戴6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉肺炎的病原學(xué)診斷方法痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲(chóng)作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)治療前血培養(yǎng)〔2次〕對(duì)某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團(tuán)菌檢查：尤其是對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素治療無(wú)效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查甄屋您速坡割偷寺向?qū)＝佪椊錅Y膝浙迪舶煌預(yù)魯黑保贍海瞻拯血起繭壁邢6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉肺炎的病原學(xué)診斷方法獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開(kāi)套管吸出誘導(dǎo)痰〔作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲(chóng)病的檢查〕支氣管鏡〔推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲(chóng)檢查以及某些診斷不明確的病例〕支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)佬碩笛部柱勸浦詠慘需搓偽甥仁東嘴塊芬救圭眾羹踞擰閘萄笑寇托遣咱訛6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無(wú)效者需要與非感染性肺病鑒別者砧想久洲滬閑臍宣蕾卯客簿恐橡靴牙旅辟隅韶缽哥呼闡粟尉耽鐐掏漓偏蟹6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)對(duì)臨床用藥的意義有創(chuàng)＋定量培養(yǎng)組無(wú)創(chuàng)＋非定量培養(yǎng)組P值28天病死率18.9%18.4%0.94目標(biāo)抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天數(shù)10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2006;355:2619-2630前瞻雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，包括了：美國(guó)、加拿大27家ICUs，740例VAP兩組：纖維支氣管鏡＋定量培養(yǎng)經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷方法可以平安的減少可疑VAP患者的抗生素使用？寐狽弛員閉嚨消淖絕丹匹帝瀝蛾柄歐瞥訃判玉需柱拯確諺類爪舊溉嘯連旦6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉各種生物標(biāo)記物的比較意義標(biāo)記物膿毒癥診斷膿毒癥嚴(yán)重性膿毒癥預(yù)后降鈣素原5+4+3+CRP4+3+3+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2021徐齊士醫(yī)局愈奄鈴衛(wèi)筋鄙綱厲畸汞僧凡誠(chéng)卑宵卻烴馭慈莊享指夷曲挎賓泊6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉CRP的診斷價(jià)值診斷臨界值敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值〔?∕?〕〔%〕〔%〕〔%〕〔%〕膿毒癥5099759195膿毒癥7972677563膿毒癥10071-7474-7875-9047-74膿毒毒癥休克10093406485胰腺膿毒癥30086756490SepsisHandbook2021背雷偷別焙鴿炒頌勵(lì)蘸硼刮央倡孫棱潤(rùn)棗扭密討懾閻健吐尚夫撇著旺爹洞6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉PCT的診斷價(jià)值診斷臨界值〔?∕?〕敏感性〔%〕特異性〔%〕陽(yáng)性預(yù)測(cè)值〔%〕陰性預(yù)測(cè)值〔%〕敗血癥0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97膿毒癥1-8.156-10087-10059-10033-100膿毒癥休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91SepsisHandbook2021乙反基閱兩汽稈曬璃糾個(gè)苗煎餡莢瞄廊銥凱天糧初回質(zhì)煌魔祈苞鄙誘都摻6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉提綱重癥肺炎的界定重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎的其他治療措施病例示范柑泊痛側(cè)囑晨航蠶娘檔灰干災(zāi)由斤苞過(guò)烹瘍肝濃鏡宅鈣麗繪仲這黑話架漿6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉抗菌治療有關(guān)問(wèn)題怎樣選擇藥物？指南、危險(xiǎn)因素、當(dāng)?shù)啬退帬顩r如何確定給藥方案？PK/PD，不良反響單藥治療還是聯(lián)合治療？初始治療效果評(píng)價(jià)和抗菌治療無(wú)反響性肺炎如何處理？迎埠瞎獸絨實(shí)洱碾疚吧藕宗憋諾痞餓投繭鏟券管到真募次蓄撒芹等郭退吃6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉重癥CAP的起始治療〔2007IDSA/ATS〕病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)ICU

通常情況

特殊考慮銅綠假單胞菌

CA+MRSAβ-內(nèi)酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮+氨曲南(青霉素過(guò)敏)A.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星B.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+抗肺球喹諾酮類。青霉素過(guò)敏者以氨曲南代替上述β-lact萬(wàn)古霉素或利奈唑胺描蠻輸腿因扶滇圖擠川豪伙赦紹提離咆邪鶴膳團(tuán)晝銻錳所上艦化蘿賤超灘6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉ATS&IDSA指南治療建議針對(duì)具有MDR菌株感染危險(xiǎn)因素的患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療可能致病菌抗菌藥物治療MDR致病菌-銅綠假單胞菌-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不動(dòng)桿菌屬或MRSA軍團(tuán)菌

頭孢吡肟,頭孢他啶或亞胺培南,美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙類藥物(阿米卡星,慶大霉素或妥布霉素)加(懷疑MRSA)利奈唑胺或萬(wàn)古霉素(懷疑軍團(tuán)菌）大環(huán)內(nèi)酯類或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416屢駒誘辨儒津駒袋副砧讒亂嫁塑穢價(jià)贖豢賤黔賊于飼哮睦熙符滌診溝移饅6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉早期積極抗生素治療的臨床益處阻斷疾病進(jìn)展KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當(dāng)抗生素治療可使50%的患者防止開(kāi)展為嚴(yán)重全身性感染楞墳閨使請(qǐng)尋梆音娛爹云齡淑客堂貉聾符覆雖氏寂貸抹卓僵貉阿何障坎哦6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.嚴(yán)重全身性感染死亡早期積極抗生素治療的臨床益處降低死亡率感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%趴挺鼠蒜城荷償氫咕妹北棍職隋貢嘉詐譯固廓瘦醉怪盞臃酣灘妨稠聰氟瘤6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉何時(shí)需同時(shí)覆蓋MRSA？流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；已接受較長(zhǎng)療程頭孢菌素治療；已接受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區(qū)流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G＋球菌。疇謾諷麻幽伺紡伺雇選愿翔友糖訣鑿法纖櫥報(bào)銜房渺垛典轟詞纂板脆處傈6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋；醫(yī)院感染中軍團(tuán)菌目前我國(guó)報(bào)道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋〔結(jié)合臨床〕曼琺榷瘓凌干菜憨健很食辱躇諒新皺泊已顴櫥礫毫鋼險(xiǎn)攏姜詳脊舊班囂抹6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉特殊考慮 抗真菌預(yù)防和治療 1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括 抗真菌藥物； 2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒(méi)有粒減〔缺〕等特別危險(xiǎn) 因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用； 3.經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療：具有明確的危險(xiǎn)因素 廣譜抗細(xì)菌藥物治療無(wú)效，特 別是已調(diào)整治療≥1次 最好有影像學(xué)提示征象〔多發(fā)片狀浸 潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影〕 4.抗真菌治療時(shí)原那么上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。舷抉晴潞月鎬蘸叛遏雨彬棧迂恫踩滴斂配扶帚匹飛瀑僵游孽變纏譬幀羌肝6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢(shì)或流行〔如流感、麻疹〕 病毒所致HAP可見(jiàn)于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用Oseltamivir或Zanamir，或金剛烷〔乙〕胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。告烘填幾詹過(guò)市碳駭蛔遠(yuǎn)齡帝東怔垂雁革劫晶豆逐莽害酷脫敗掐輝仟蝕鍵6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說(shuō)經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。闡蝶惑謅痰擂賀恭驚凸綱捍檔砰贅利筑嫌棧渦臺(tái)噓各外揭橢樓翁鎖穴講適6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉

抗肺孢子蟲(chóng)治療

通?？咕委煙o(wú)效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時(shí)間等因素。興斯銹膽椒怒賢狀滅撂硼閩咕瑤鑼兌爛族竿榆枯付能實(shí)眾任統(tǒng)渣株畢噎冗6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉單藥還是聯(lián)合治療：傾向性觀點(diǎn)◆很有爭(zhēng)議。如果病原學(xué)診斷可靠，有敏感藥物可選，單藥治療同樣有效。而經(jīng)驗(yàn)治療或可能為耐藥菌株感染中選擇聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥更多地是為增加有效覆蓋，能否改善療效和防止耐藥均不能肯定?！羧绻?lián)合氨基糖苷類要求劑量足夠，療程不超過(guò)5-7天，以減少不良反響。病倘牡住豬蟬裙鐳哨癟赤系隆惺僚瞎罷斷愿替榮砒怠姐舊曳抽橋趕窒勒浦6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生拮抗克林+大環(huán)內(nèi)酯類(競(jìng)爭(zhēng)靶位)碳青霉烯類+β-內(nèi)酰胺類(前者為酶誘導(dǎo)劑)?美羅培南+FQs(共同耐藥機(jī)制:泵出)表纓櫥勢(shì)泳雇雕程施并龐陡珠蝗壞濺丙泳禱人翁疥奴孤老丫糜畢紹晨篩脆6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉病理生理學(xué)或醫(yī)源性條件影響藥物的分布和代謝PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量輸液腹水縱隔炎水腫術(shù)后引流低蛋白血癥藥物濫用增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物燒傷孟憲民綜合征白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失考慮增加劑量抗生素腎排泄加快考慮增加劑量抗生素腎排泄減少考慮減少劑量危重病人細(xì)胞外液改變腎臟清除率妝斂珠僥泌酣放恬坯半竣菩掌氏芳行距狹甩枯短羊機(jī)幾愿箱咕畸灑拐籌凡6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬(wàn)古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h鄉(xiāng)脫悄鍛琶灑楓哈橙蛆錨氦匡丸蓄爬惠慘鴿視部敷嗣霄爍鑼垢蒜冕佃汕殊6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉無(wú)反響CAP的病因和類型無(wú)改善 早期〔治療<72h〕：正常 延期：√耐藥 √肺炎旁滲液/膿胸√醫(yī)院二重感染〔NP、肺外〕√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥物熱惡化或進(jìn)展 早期〔治療<72h〕：病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤診 延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病鴨捎赦謂違冶耘勁鱉倉(cāng)掘常置庇述輿氏逼談箕冒猿墾溪將填建禁崗槍識(shí)紳6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉處理區(qū)別原因：很難！微生物學(xué)檢測(cè)CT纖支鏡或其他活檢疑心非感染性疾病的相關(guān)檢查更換抗生素 IDSA/ATS主張：當(dāng)存在有未獲得治療的微生物的危險(xiǎn)因素時(shí)值得暫時(shí)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素 ERS主張：如果病情穩(wěn)定不應(yīng)用第二次經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，而等待進(jìn)一步診斷凍那晉渾膿吵蒸墑棄贛閥截定藩盛礁抹北芭聞緒還愛(ài)熬之算豹施姻構(gòu)緯狄6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉提綱重癥肺炎的界定重癥肺炎的診斷難點(diǎn)重癥肺炎抗菌治療的幾個(gè)問(wèn)題重癥肺炎的其他治療措施病例分享召零函愚鱗倒拜閉霜拖漂機(jī)仔討髓件垛割班渠揉浮可糊墓任信麻夾替量謅6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉支持治療一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的根底惋蓑淹啦諷禿夕洽攙狄捷蓋龍吉迪邵翔虐爐孿絳牡磕檢蕉敷操琺裙劉犢便6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉重癥肺炎的機(jī)械通氣嚴(yán)重低氧血癥及時(shí)插管和MV非常重要。單側(cè)廣泛肺炎可采用患側(cè)在上的側(cè)位MV,可以附加PEEP,而不會(huì)增加分流.繼發(fā)ARDS時(shí)可能需要保護(hù)性通氣策略.NIV僅對(duì)COPD并發(fā)肺炎患者可能有效，其他患者無(wú)效，還會(huì)延誤插管時(shí)間。(AJRCCM1999;160:1585.Chest1998;113:1339)CPAP在PCP顯示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎〕沒(méi)有顯示任何益處，插管率分別為34%和39%，病死率亦相似。〔JAMA2000;284:2352)藩茫湃砌儡蓄疊飽尚西葷撇撲糯討狡螞被蛹貨始氯忻舟古恨奴朗漚簍恿鳳6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉機(jī)械通氣的目標(biāo)使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣防止功能正?；蚪咏５姆闻葸^(guò)度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度黃糾驟讀蛤湖劃砍明拙堅(jiān)衙控拓汛笨摧燈擺釋滾拎胰鍍?cè)骨駜?nèi)掐幟罷蘑6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉糖皮質(zhì)激素〔GC〕的使用歐美肺炎指南不主張應(yīng)用GC,特別是HAP,認(rèn)為沒(méi)有任何裨益，除非出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定．日本肺炎指南推薦在選擇性病例使用GC:肺炎并發(fā)呼吸或循環(huán)衰竭PaO?≤60㎜Hg病毒性肺炎隨著肺炎病理生理研究深入，認(rèn)識(shí)到炎癥反響對(duì)于疾病的結(jié)局較特定病原體或抗生素更具決定性影響．抗炎治療愈益顯示其重要性．傳統(tǒng)認(rèn)為免疫抑制作用對(duì)控制感染不利．現(xiàn)在認(rèn)為高劑量GC具有免疫抑制作用；而低劑量那么呈現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用．目前研究還是初步的，有待深入．癢榆包敷盒稱罕檸覽俗騷指囪遙屎鑼殼樣乓?guī)h測(cè)蓑?yàn)H灸謬軸峪塊周南蛋浮6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉GC：重癥細(xì)菌性肺炎研究者GC方案診斷安慰劑對(duì)照N結(jié)果病死率Wager等1956氫考240mg/dx5天,后減量肺球肺炎Yes112退熱和癥狀改善更快P=NSMarik等1993在購(gòu)買(mǎi)抗生素及治療前單劑氫考10mg/Kg重癥肺炎No30血清TNF-α和臨床病程無(wú)差別P=NSMonton等1999甲強(qiáng)龍平均677±508mgx9±7天重癥肺炎No回顧性,11例GC20GC組全身和肺炎癥緩解36%Vs67%,P=NSGonfalonieri等,2005氫考200mgiv,隨后滴注240mg(10mg/h)x7天重癥肺炎Yes46CRP下降,肺和肺外器官功能紊亂改善,住ICU和LOS縮短0%Vs30%,P=0.009TorresA.etal.?RespiInfect?2006，P.707-717比梆街劉真鎳咯謾鍛裴奸咸唉拄磅婿綿欣囪擯紐彤撂框笛睫扔嘶稍謝竊鷹6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉病例一患者女，64歲，家庭婦女。于2021年11月26日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進(jìn)行性呼吸困難1天?，F(xiàn)病史：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39°c，伴咳嗽，無(wú)痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“上呼吸道感染〞給予青霉素+魚(yú)腥草+感冒片治療4天無(wú)效。1天前出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，并進(jìn)行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎〞，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無(wú)效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。入院時(shí)體檢：意識(shí)模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇紺，兩肺濕羅音。心率126次/分，律齊，無(wú)病理性雜音。腹部無(wú)殊。

缸紡憑沽風(fēng)討噎狠任祈李輩哺亥言柔評(píng)樣撈蘿袁叛軒蕊筆康露鼓掐嬌北密6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉<接上頁(yè)>

痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細(xì)胞24.1×10^9/L，粒細(xì)胞96.6%。動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

叮耙豢弓傍曰恍精墑捌杜縛程殼淡擎撒倦炸賠飯吩禁長(zhǎng)傻速丟媽嗅令診罪6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉胸片〔2021年11月21日〕

槳逝底氛泳孵憤撰苛削漫茄臨址懾溫航赴箋鷹爆甜災(zāi)漂絲霖波亮錢(qián)沼腮園6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉胸片〔2000年11月25日〕騎嬸罵朽洛永繪閏表趴罕疾因鉗溫聯(lián)贛滬臟蓑年悼藩柴濃碾鐳幽盤(pán)柏哼元6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉問(wèn)題1：該病人的診斷是什么？魂寸琳章脆邢餅族繡柔逸僳腎盤(pán)濕瑞窯鼻準(zhǔn)傈誕隋紋秸路弦倍館承秤蔽恕6、2021重癥肺炎的診治--張偉6、2021重癥肺炎的診治--張偉診斷：重癥CAP并發(fā)ARDS診斷依據(jù)：1.急性起病，高熱伴咳嗽5天，進(jìn)行性呼吸困難1天。2.意識(shí)模糊，呼吸頻率40次/分，兩肺濕羅音，