講課美國房顫培訓(xùn)指南探索

講課美國房顫培訓(xùn)指南探索最新房顫管理指南2012ESC心房顫動指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP92012英國NICE心房顫動指南2012加拿大心房顫動指南2012心房顫動導(dǎo)管和外科消融專家共識2012心房顫動抗凝治療中國專家共識2014AHA/ACC/HRS房顫指南

房顫治療的目標(biāo)減少栓塞及卒中事件控制心率，緩解癥狀維持正常心律主要內(nèi)容1、房顫的臨床特點和評價2、血栓栓塞的風(fēng)險和治療3、心室率控制4、心臟節(jié)律控制5、特殊人群患者和心房顫動房顫健康心臟房顫的臨床特點和評價心房顫動是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴(yán)重的心房電活動紊亂。心房無序的顫動即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速心房激動的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。因此，心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點。。心電圖特征包括：1、P波消失，代以不規(guī)則的心房顫動f波，頻率約350-600次/分，2、R-R間期不規(guī)則，心室率通常在100-160次/分之間。3、QRS波形態(tài)通常正常。定義陣發(fā)性AF指持續(xù)時間<7d的房顫，能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或干預(yù)治療轉(zhuǎn)復(fù)，房顫可能以不同的頻率反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過7天長期持續(xù)性AF房顫持續(xù)超過12個月永久性AF當(dāng)患者和醫(yī)生共同決定放棄恢復(fù)和/或維持竇性心律的進(jìn)一步嘗試時，使用永久性房顫這個定義。非瓣膜病房顫指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。臨床分類推薦心電圖記錄以確立房顫的診斷（I類推薦，證據(jù)級別C）患者基本評估：病史及體格檢查，輔助檢查（心電圖，經(jīng)胸超聲心動圖，甲狀腺、腎功能和肝功能的血液檢查）節(jié)律監(jiān)測及運動試驗臨床評價血栓栓塞的風(fēng)險和治療危險分層-CHADS2、CHA2DS2-VASc評分危險因素

2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝藥治療CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評分和卒中風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性CHADS2評分有助于識別栓塞的高?；颊?，局限性在于不能識別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA2DS2-VASc

較CHADS2改進(jìn)了中低?；颊叩脑u估，有助于識別真正栓塞低?；颊?。CHADS2與CHA2DS2-VASc評分方案解讀HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險HAS-BLED評分用于出血風(fēng)險的評估時，應(yīng)避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認(rèn)可了該類評分系統(tǒng)的潛在工具的地位，但同時也指出不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險評估解讀依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IBCHA2DS2-VASc評分為零的非瓣膜病房顫患者，不進(jìn)行抗栓治療是合理的（IIa，B）CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療(IIb,C)推薦推薦等級證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)該個體化，患者和醫(yī)生對卒中和出血絕對和相對風(fēng)險進(jìn)行充分討論后，以及依據(jù)患者的治療觀點和偏愛，共同制定策略IC抗栓治療的選擇應(yīng)該依據(jù)血栓栓塞的風(fēng)險，不論房顫是陣發(fā)、持續(xù)還是永久性IB非瓣膜病房顫患者，推薦CHA2DS2-VASc評分評估卒中的風(fēng)險IB機械瓣膜置換后的房顫患者，推薦華法林抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的靶目標(biāo)強度（2.0-3.0或2.5-3.5）應(yīng)該依據(jù)人工瓣膜的類型和部位確定IB依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療推薦推薦等級證據(jù)水平用華法林治療的患者，在抗栓治療的初期至少每周檢驗一次INR，治療穩(wěn)定后（INR在治療范圍）至少每月檢驗一次INRIA非瓣膜病房顫患者華法林不能維持INR于治療范圍，推薦使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑（達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）IC推薦定期進(jìn)行抗栓治療需求和選擇的再評價，再評價卒中和出血的風(fēng)險IC人工機械瓣膜置換后房顫的患者，進(jìn)行介入治療需要中斷華法林治療，推薦用普通肝素或低分子肝素為橋接治療；有關(guān)橋接治療的決策應(yīng)該權(quán)衡卒中和出血的風(fēng)險IC依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療推薦推薦等級證據(jù)水平房顫無人工機械瓣膜置換的患者，因介入過程需中斷華法林或新型抗凝劑治療，有關(guān)橋接治療（低分子肝素或普通肝素）的決策應(yīng)該權(quán)衡卒中和出血的風(fēng)險以及患者停用抗凝治療持續(xù)的時間IC使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑之前應(yīng)進(jìn)行腎功能評價，以及每當(dāng)臨床需要和每年均應(yīng)進(jìn)行一次腎功能的再評價IB房撲患者，按照與房顫同樣的風(fēng)險模式，推薦抗栓治療IC依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療推薦推薦等級證據(jù)水平CHA2DS2-VASc評分為零的非瓣膜病房顫患者，不進(jìn)行抗栓治療是合理的IIaBCHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，患終末期慢性腎臟?。–KD）（肌酐清除率<15Ml/min）或正在進(jìn)行透析，用華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行口服抗凝治療是合理的IIaB依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療推薦推薦等級證據(jù)水平CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療IIbCCHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，合并中重度CKD，可以考慮減低劑量的直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療（如，達(dá)比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和療效未明確IIbC進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入治療的房顫患者，可以考慮裸支架置入，以使雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)的時間降至最短，介入治療時可以中斷抗凝治療，以降低外周穿刺動脈部位的出血風(fēng)險IIbC房顫患者冠脈血管重建（介入或外科手術(shù)）后，同時CHA2DS2-VASc≥2，使用氯吡格雷（75mg/d）和口服抗凝劑而非阿司匹林可能合理IIbB依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療推薦推薦等級證據(jù)水平終末期CKD或透析的房顫患者，不推薦直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯或Xa因子抑制劑利伐沙班，由于缺乏權(quán)衡其風(fēng)險和獲益的臨床試驗證據(jù)III：無獲益C人工機械瓣膜置換的房顫患者，不應(yīng)使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯III：有害B依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療抗凝劑的選擇對CKD患者，新型抗凝劑需要調(diào)整劑量；但嚴(yán)重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑，因為對這些患者無資料或資料非常有限。對透析患者，使用華法林的出血風(fēng)險可以接受。肌酐清除率（CrCl）應(yīng)該用Crockoft-Gault公式計算?？鼓齽┑倪x擇腎功能華法林達(dá)比加群酯利伐沙班阿哌沙班正常/輕度腎功障礙調(diào)整劑量使INR達(dá)2.0-3.0150mg每日二次，(CrCl>30mL/min)20mg每晚一次與晚飯同服(CrCl>50mL/min)5.0或2.5mg每日二次中度腎功能障礙調(diào)整劑量使INR達(dá)2.0-3.0150mg或75mg每日二次，(CrCl>30mL/min)15mg每晚一次與晚飯同服(CrCl30-50mL/min)5.0或2.5mg每日二次重度腎功能障礙調(diào)整劑量使INR達(dá)2.0-3.075mg每日二次，(CrCl15-30mL/min)15mg每晚一次與晚飯同服(CrCl15-30mL/min)不推薦非透析的終末期CKD調(diào)整劑量使INR達(dá)2.0-3.0不推薦（CrCl＜15mL/min）不推薦（CrCl＜15mL/min）不推薦終末期CKD型透析調(diào)整劑量使INR達(dá)2.0-3.0不推薦（CrCl＜15mL/min）不推薦（CrCl＜15mL/min）不推薦CKD合并非瓣膜病房顫患者口服抗凝劑劑量的選擇表示劑量調(diào)整的法林曾經(jīng)被使用，但有關(guān)其安全性和療效的觀察性研究結(jié)果不一致。無研究支持某種劑量用于該程度的腎功能。終末期CKD血液透析穩(wěn)定的患者，處方信息資料提示阿哌沙班5mg每日二次；如果患者年齡≥80歲或體重≤60kg，劑量減為2.5mg每日二次。指南全面推薦了3種新型口服抗凝藥，弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。與ESC指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（Ⅱb類建議）。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空間進(jìn)行選擇，而ESC指南只是建議應(yīng)用抗凝藥物。此外，新版指南還強調(diào)了控制其他危險因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風(fēng)險。抗栓治療策略解讀對于發(fā)作持續(xù)時間＜48h的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存在著差異。2012年ESC指南建議所有患者復(fù)律前均需抗凝治療，可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高?；颊邚?fù)律前抗凝治療除了應(yīng)用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝藥物（I類建議）。對于栓塞風(fēng)險低危患者，復(fù)律前可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝藥，也可以不用抗凝藥（Ⅱb類建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應(yīng)用于急性期抗凝。盡管尚未在急性期復(fù)律人群中進(jìn)行過評價，但是從藥代學(xué)和藥效學(xué)作用的推斷，也得到了新版指南的建議。轉(zhuǎn)律之前的抗凝解讀本新版指南中對于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使用“優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證和期望值。抗栓藥物的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮卒中的風(fēng)險、費用、耐受性、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時國際正常化比率（INR）在目標(biāo)值的時間。如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀建議在冠狀動脈血運重建后CHA2DS2-VASc評分2分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（Ⅱb類建議）。WOEST研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風(fēng)險較后者減少。在急性冠狀動脈綜合征合并高危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)，所以不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥。在實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，雖然介紹了術(shù)前不?？鼓幍淖龇?，但仍然建議停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風(fēng)險（Ⅱb類建議）。特殊情況時的抗凝建議解讀新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療，但是沒有給出建議，仍處于觀察階段。外科術(shù)中同時切除左心耳預(yù)防血栓為Ⅱb類建議，證據(jù)級別C。非藥物方法預(yù)防栓塞解讀心室率控制推薦推薦等級證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率IB無預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療IB活動時出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)該進(jìn)行運動時心室率控制評價，按需要調(diào)整藥物治療以維持心室率在生理范圍IC心率控制推薦推薦等級證據(jù)水平對房顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心率<80次/分）策略是合理的IIaB無預(yù)激的危重患者，靜脈用胺碘酮對心室率控制可能有用IIaB當(dāng)藥物治療不能充分控制心室率，以及節(jié)律控制又無法實現(xiàn)時，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率IIaB心率控制推薦推薦等級證據(jù)水平要患者保持無癥狀以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略（靜息心率<110次/分）可能合理IIbB當(dāng)其他措施失敗或禁忌時，口服胺碘酮對心室率控制可能有用IIbC心率控制推薦推薦等級證據(jù)水平以前未曾嘗試用藥物進(jìn)行心室率控制時，不應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合永久心室起搏而改善心室率控制III：有害C失代償性心力衰竭患者，不應(yīng)使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙進(jìn)一步惡化III：有害C房顫合并預(yù)激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反應(yīng)，并可能導(dǎo)致心室顫動III：有害B永久性房顫患者，不應(yīng)使用決奈達(dá)隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡聯(lián)合終點的風(fēng)險III：有害B心率控制房顫心室率控制常用藥物的劑量

靜脈用藥通?？诜S持劑量-阻滯劑酒石酸美托洛爾2.5-5.0mg2分鐘靜推，最多使用3次25-100mg每日二次琥珀酸美托洛爾不適用50–400mg每日一次阿替洛爾不適用25–100mg每日一次艾司洛爾500mcg/kg1分鐘靜推，然后50-300mcg/kg/min靜滴不適用普萘洛爾1分鐘靜推1mg，以2分鐘的間隔最多使用3次10–40mg每日三或四次納多洛爾不適用10–240mg每日一次卡維地洛不適用3.125–25mg每日二次比索洛爾不適用2.5–10mg每日一次房顫心室率控制常用藥物的劑量

靜脈用藥通?？诜S持劑量非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑維拉帕米0.075-0.15mg/kg2分鐘靜推，如果無反應(yīng)30分鐘后再給予10.0mg，然后以0.005mg/kg/min靜滴180-480mg每日一次（緩釋劑）地爾硫卓0.25mg/kg2分鐘靜推，然后5-15mg/h靜滴120-360mg每日一次（緩釋劑）洋地黃總苷地高辛0.25mg反復(fù)靜推，直到最大1.5mg/24h0.125-0.25mg每日一次其他胺碘酮1小時靜推300mg，然后24小時內(nèi)10–50mg/h靜滴100-200mg每日一次心臟節(jié)律控制推薦推薦等級證據(jù)水平房撲或房顫持續(xù)48小時或以上患者，或房顫持續(xù)時間不清者，無論CHA2DS2-VASc評分幾分和復(fù)律使用何種方法（電復(fù)律或藥物復(fù)律），至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周推薦用華法林抗凝（INR2.0-3.0）IB房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，除非禁忌否則應(yīng)盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)至復(fù)律后4周IC房撲或房顫持續(xù)不足48小時但合并卒中高危因素者，心臟復(fù)律前盡快以及復(fù)律后立即給予靜脈肝素或低分子肝素，或使用一種Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療IC無論房顫持續(xù)任何時間，復(fù)律后有關(guān)抗凝治療的決策應(yīng)該根據(jù)血栓栓塞的風(fēng)險IC血栓栓塞預(yù)防推薦推薦等級證據(jù)水平房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者，之前3周內(nèi)未進(jìn)行抗凝治療，合理的建議是復(fù)律前進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），如果左房無血栓（包括左心耳），以及只要TEE前進(jìn)行抗凝治療以及復(fù)律后維持至少4周，就可以進(jìn)行心臟復(fù)律IIaB房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者，至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周內(nèi)用達(dá)比加群酯、利伐沙班、或阿哌沙班抗凝治療是合理的IIaC房撲或房顫持續(xù)不足48小時以及處于血栓栓塞低危的患者，復(fù)律時可以考慮抗凝治療（靜脈用肝素、低分子肝素、或一種新型口服抗凝劑）或不考慮抗栓治療，無需復(fù)律后口服抗凝治療IIbC血栓栓塞預(yù)防推薦推薦等級證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復(fù)律為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法；如果復(fù)律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進(jìn)行再次直流電復(fù)律嘗試IB快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律IC房撲或房顫合并預(yù)激的患者，當(dāng)心動過速導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，推薦電復(fù)律IC只要在兩次復(fù)律之間，可以使竇性心律維持一段有臨床意義的間期，反復(fù)電復(fù)律是合理的；準(zhǔn)備進(jìn)行一項需要反復(fù)電復(fù)律的治療方案時，應(yīng)該考慮房顫癥狀的嚴(yán)重性和患者的喜好IIaC直流電復(fù)律推薦推薦等級證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復(fù)律有用，只要無藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼（臨時服藥方法“pill-in-the-pocket”）對院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB多非利特治療不應(yīng)在院外啟動，由于過度QT間期延長的風(fēng)險，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速III：有害B藥物復(fù)律推薦推薦等級證據(jù)水平為維持竇性心律，使用抗心律失常藥物治療前，推薦治療房顫的誘因或可逆性原因IC依據(jù)內(nèi)在的心臟病和伴發(fā)病，房顫患者推薦選擇下列抗心律失常藥物維持竇性心律IA胺碘酮、多非利特、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。使用每種藥物治療前，應(yīng)該考慮抗心律失常藥物的風(fēng)險，包括致心律失常作用IC由于胺碘酮的潛在毒性，只有權(quán)衡了其風(fēng)險后和其他藥物無效或禁忌后，方才使用IC維持竇性心律的抗心律失常藥物推薦推薦等級證據(jù)水平房顫患者，對治療心動過速誘發(fā)的心肌病，用藥物進(jìn)行的節(jié)律控制策略可能有用IIaC當(dāng)藥物治療可減少房顫發(fā)作的頻率或減輕房顫癥狀時，以及房顫發(fā)作不頻繁并能良好耐受時，合理的建議是繼續(xù)使用目前應(yīng)用的抗心律失常藥物治療IIbC當(dāng)房顫變?yōu)橛谰眯詴r，不應(yīng)繼續(xù)使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制III：有害C包括決奈達(dá)隆III：有害B決奈達(dá)隆不應(yīng)用于紐約心功能III和IV級心衰的房顫患者或4周內(nèi)發(fā)作失代償性心衰的房顫患者III：有害B維持竇性心律的抗心律失常藥物房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性藥物常用劑量禁用/謹(jǐn)慎使用主要的藥物相互作用藥代動力學(xué)Ia類抗心律失常藥物雙異丙吡胺普通劑型，100-200mg每6小時一次，緩釋制劑，200-400mg，每12小時一次心力衰竭，QT間期延長，前列腺疾病、青光眼，避免其他延長QT間期的藥物通過CYP3A4代謝：與其抑制劑（如，維拉帕米，地爾硫卓，酮康唑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，蛋白酶抑制劑，葡萄柚汁）和誘導(dǎo)劑（如，利福平，苯巴比妥，苯妥英鈉）合用謹(jǐn)慎奎尼丁324-648mg每8小時一次QT間期延長，腹瀉抑制CYP2D6：導(dǎo)致三環(huán)類抗抑郁藥，美托洛爾，抗精神病藥濃度升高，可待因效果降低；抑制P-糖蛋白：導(dǎo)致地高辛濃度升高房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性藥物常用劑量禁用/謹(jǐn)慎使用主要的藥物相互作用藥代動力學(xué)Ic類抗心律失常藥物氟卡尼50-200mg每12小時一次竇房節(jié)或房室結(jié)功能障礙，心衰，冠心病，房撲，結(jié)下傳導(dǎo)疾病，Brugada綜合征，腎臟或肝臟疾病經(jīng)CYP2D6代謝（抑制劑包括奎尼丁，氟西汀，三環(huán)抗抑郁藥；也有7%–10%的人口基因缺失）以及腎排泄（雙重排泄途徑障礙導(dǎo)致血清濃度大大升高）普羅帕酮普通劑型，150-300mg每8小時一次，緩釋制劑，225-425mg，每12小時一次竇房節(jié)或房室結(jié)功能障礙，心衰，冠心病，房撲，結(jié)下傳導(dǎo)疾病，Brugada綜合征，肝臟疾病，哮喘經(jīng)CYP2D6代謝（抑制劑包括奎尼丁，氟西汀，三環(huán)抗抑郁藥；也有7%–10%的人口基因缺失）—代謝不良者產(chǎn)生β-受體阻斷增強；抑制P-糖蛋白：導(dǎo)致地高辛濃度升高；抑制CYP2C9：導(dǎo)致華法林濃度升高（INR升高25%）房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性藥物常用劑量禁用/謹(jǐn)慎使用主要的藥物相互作用藥代動力學(xué)Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮口服：分次服用，每日400-600mg共用2-4周，通常維持100-200mg每日一次靜脈：10分鐘靜推150毫克，然后1毫克/分鐘靜滴6小時；其后0.5毫克/分鐘靜滴18小時或改為口服給藥；24h后，考慮劑量減為0.25毫克/分鐘竇房節(jié)或房室結(jié)功能障礙，結(jié)下傳導(dǎo)疾病，肺部疾病，QT間期延長抑制多數(shù)CYP導(dǎo)致藥物相互作用：華法林（INR升高0-200%）、他汀、許多其他藥物濃度升高；抑制P-糖蛋白：導(dǎo)致地高辛濃度升高多非利特125-500mcg每12小時一次QT間期延長，腎臟病，低鉀血癥，利尿治療，避免其他延長QT間期的藥物經(jīng)CYP3A代謝：禁用維拉帕米，氫氯噻嗪，西咪替丁，酮康唑，甲氧芐氨嘧啶，丙氯拉嗪，和甲地孕酮；停用胺碘酮至少3個月后開始使用房顫患者維持竇性心律藥物的劑量和安全性藥物常用劑量禁用/謹(jǐn)慎使用主要的藥物相互作用藥代動力學(xué)Ⅲ類抗心律失常藥物決奈達(dá)隆400mg每12小時一次心動過緩，心力衰竭，長期持續(xù)性房顫/房撲，肝病，QT間期延長經(jīng)過CYP3A代謝：謹(jǐn)慎使用其抑制劑（例如，維拉帕米，地爾硫卓，酮康唑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，蛋白酶抑制劑，葡萄柚汁）和誘導(dǎo)劑（例如，利福平，苯巴比妥，苯妥英鈉）；抑制CYP3A，CYP2D6，P糖蛋白：導(dǎo)致某些他汀類藥物，西羅莫司，他克莫司，β受體阻滯劑，地高辛的濃度升高索他洛爾40-160mg每12小時一次QT間期延長，腎臟疾病，低鉀血癥利尿治療，避免其他延長QT間期的藥物，竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙，心衰，哮喘無(腎排泄)推薦推薦等級證據(jù)水平左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低的心衰患者，對預(yù)防新發(fā)房顫的一級預(yù)防，使用一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，對預(yù)防新發(fā)房顫的一級預(yù)防，可以考慮用一種ACEI或ARB藥物治療IIbB冠脈移植術(shù)后，對預(yù)防新發(fā)房顫的一級預(yù)防，他汀治療是合理的IIbA無心血管疾病的患者，房顫的一級預(yù)防，ACEI、ARB、或他汀治療無益III：無益B上游治療推薦推薦等級證據(jù)水平有癥狀陣發(fā)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，則房顫導(dǎo)管消融治療有用IA房顫導(dǎo)管消融治療前，推薦評價個體患者相關(guān)的介入過程風(fēng)險和預(yù)后IC某些有癥狀持續(xù)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，則房顫導(dǎo)管消融治療是合理的IIaA有癥狀陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的患者，權(quán)衡藥物和消融治療的風(fēng)險和預(yù)后后，在抗心律失常藥物治療試驗之前，導(dǎo)管消融是最初節(jié)律控制策略的合理選擇之一IIaB房顫導(dǎo)管消融治療維持竇性心律推薦推薦等級證據(jù)水平有癥狀長期（>12個月）持續(xù)性房顫患者，對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，可以考慮房顫導(dǎo)管消融治療IIbB有癥狀持續(xù)性房顫患者，期望節(jié)律控制策略時，在啟動I類或III類抗心律失常藥物治療之前，可以考慮房顫導(dǎo)管消融治療IIbC消融治療過程和之后不能進(jìn)行抗凝治療的患者，不應(yīng)進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融治療III：有害C單一意圖為避免抗凝治療的需求，不應(yīng)進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融治療恢復(fù)竇性心律III：有害C房顫導(dǎo)管消融治療維持竇性心律陣發(fā)和持續(xù)性房顫患者節(jié)律控制策略**導(dǎo)管消融治療僅將陣發(fā)性房顫患者推薦為一線治療（Ⅱa類推薦）△在經(jīng)驗豐富的中心進(jìn)行，依據(jù)患者的喜好?嚴(yán)重左室肥厚不推薦使用（室壁厚度＞）#應(yīng)該謹(jǐn)慎用于有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速風(fēng)險的患者∨應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯藥物推薦推薦等級證據(jù)水平某些房顫患者，由于其他適應(yīng)證進(jìn)行心臟手術(shù)時，房顫外科消融手術(shù)是合理的IIaC某些患者房顫癥狀嚴(yán)重，其他方法治療不佳，單純房顫外科消融手術(shù)可能合理IIbB外科迷宮手術(shù)特殊人群患者和心房顫動推薦推薦等級證據(jù)水平抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評分無關(guān)IB為防止HCM患者房顫復(fù)發(fā)，抗心律失常藥物治療可能有用；胺碘酮、或雙異丙吡胺聯(lián)合一種β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑是合理的治療選擇IIaCHCM患者，期望節(jié)律控制策略但抗心律失常藥物無效或不能耐受時，房顫導(dǎo)管消融治療可能有益IIaBHCM患者，可能考慮索他洛爾、多非利特、和決奈達(dá)隆用于節(jié)律控制策略IIbC肥厚型心肌?。℉CM）推薦推薦等級證據(jù)水平血流動力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫IC無心衰、血流動力學(xué)障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑減慢房顫的快速心室率ICACS合并CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林抗凝治療ICACS合并房顫患者，出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙和心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢快速的心室率IIbCACS合并房顫患者，僅僅在無明顯心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑從而減慢快速的心室率IIbC合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）的房顫患者推薦推薦等級證據(jù)水平除非禁忌，房顫合并甲狀腺機能亢進(jìn)患者推薦使用β-阻滯劑控制心室率IC不能使用β-阻滯劑時，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率IC甲狀腺功能亢進(jìn)癥推薦推薦等級證據(jù)水平慢性阻塞性肺病合并房顫患者，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率IC肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該嘗試直流電心臟電復(fù)律IC肺疾病推薦推薦等級證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙時，推薦立即直流電復(fù)律IC合并預(yù)激波的房顫患者，發(fā)作快速的心室率但無血流動力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率IC房顫合并預(yù)激并有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時，推薦導(dǎo)管消融旁路ICWPW綜合征出現(xiàn)預(yù)激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或靜推）、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（口服或靜推）可能有害，由于這些治療可使心室率加快III：有害BWPW和預(yù)激綜合征推薦推薦等級證據(jù)水平射血分?jǐn)?shù)保留（HFpEF）的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率IB房顫不合并預(yù)激時，急性期推薦靜脈用β-阻滯劑（或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）以減慢房顫的快速心室率，但明顯充血、低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎IB心衰患者不合并預(yù)激時，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB運動時評價心率的控制情況并調(diào)整藥物治療，保持心率在生理范圍，對活動時有癥狀的患者有用IC射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，對控制靜息心室率地高辛有效IC心力衰竭推薦推薦等級證據(jù)水平房顫患者，地高辛聯(lián)合β-阻滯劑（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者聯(lián)合非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑），對控制靜息和運動心率是合理的IIaB當(dāng)藥物治療不理想或不能耐受時，房室結(jié)消融聯(lián)合心室起搏對控制心率是合理的IIaB房顫患者，其他治療措施不成功或禁忌時，靜脈用胺碘酮對控制心率可能有用IIaC房顫快速心室率，導(dǎo)致或疑似導(dǎo)致心動過速誘導(dǎo)的心肌病患者，通過房室結(jié)阻斷或節(jié)律控制策略對實現(xiàn)心率控制是合理的IIaB慢性心衰患者，既使用心率控制策略但仍有房顫癥狀，使用節(jié)律控制策略是合理的IIaC心力衰竭推薦推薦等級證據(jù)水平使用β-阻滯劑（或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運動心率時，可以考慮口服胺碘酮IIbC當(dāng)心率不能被控制以及懷疑心動過速誘導(dǎo)的心肌病時，可以考慮房室結(jié)消融IIbC未行藥物試驗實現(xiàn)心室率控制時，不應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融III：有害C失代償性心力衰竭的患者，不應(yīng)靜脈使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、靜脈使用β-阻滯劑和決奈達(dá)隆控制心率III：有害C心力衰竭推薦推薦等級證據(jù)水平房顫患者和多代同家族房顫成員，可以考慮轉(zhuǎn)診于三級醫(yī)療中心進(jìn)行遺傳學(xué)方面的咨詢和檢測IIbC家族性（遺傳）心房顫動推薦推薦等級證據(jù)水平除非禁忌，推薦用β-阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫IA手術(shù)后房顫患者，當(dāng)β-阻滯劑不能滿意控制心率時，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IB心臟和胸外手術(shù)后推薦推薦等級證據(jù)水平心臟手術(shù)前使用胺碘酮減低患者房顫的發(fā)生率，以及對術(shù)后房顫高危的患者作為預(yù)防性治療是合理的IIaA術(shù)后發(fā)生房顫的患者，用伊布利特藥物復(fù)律或直流電復(fù)律是合理的，與非手術(shù)患者建議相同IIaB復(fù)發(fā)或難治性術(shù)后房顫患者，使用抗心律失常藥物嘗試維持竇性心律是合理的，與發(fā)生房顫的其他患者建議相同IIaB術(shù)后發(fā)生房顫的患者，使用抗栓治療是合理的，與非手術(shù)患者建議相同IIaB用心率控制治療耐受良好的新發(fā)術(shù)后房顫，以及如果隨訪時房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時用抗凝治療聯(lián)合心臟復(fù)律是合理的IIaC心臟和胸外手術(shù)后推薦推薦等級證據(jù)水平心臟手術(shù)后有發(fā)生房顫風(fēng)險的患者，可以考慮預(yù)防性使用索他洛爾IIbB心臟手術(shù)后為減少術(shù)后患者房顫的發(fā)生，可以考慮使用秋水仙堿IIbB心臟和胸外手術(shù)后總結(jié)--四大關(guān)鍵變化CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導(dǎo)管消融的地位更加突出

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普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)

2004年＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍策略的選擇應(yīng)個體化老年人持續(xù)性房顫——室率控制是合理的年輕的癥狀性房顫——心律控制更佳導(dǎo)管消融維持竇律可有選擇用于AAD無效的患者卒中高?；颊邿o論采用何種策略均需抗凝治療策略

心律控制VS室率控制抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略抗凝治療CammAJetal.EurHeartJ2012抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測

通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationRELY研究提示：在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mgbidpo）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達(dá)比加群酯劑量為110mgbidpo時出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。

利伐沙班

全球第一個直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測臨床研究在全球納入超過75,000例受