2011病因推斷教師版

實(shí)習(xí)疾病因果判斷

20世紀(jì)前半葉，世界上有不少?lài)?guó)家肺癌的發(fā)病率和死亡率均有增長(zhǎng)，有些工業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家肺癌的死亡率增長(zhǎng)更快。接觸肺癌患者的醫(yī)師們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，早就有這樣的懷疑：“得肺癌的人總是好像傾向于以吸煙者為多”。但眾所周知，肺癌患者也有不吸煙的，不吸煙者也有患肺癌的。兩者究竟有無(wú)因果關(guān)系？資料1：Doll和Hill曾根據(jù)描述性研究提供的線(xiàn)索，進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果表明肺癌病人比對(duì)照者吸煙多，吸煙量大。這些結(jié)果先后在其它國(guó)家和地區(qū)的多次病例對(duì)照研究中得到印證。部分結(jié)果摘錄如表8-1.2.3，圖8-2：[課題一]慢性原因不明疾病的病因研究1

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資料2：眾多學(xué)者對(duì)肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系進(jìn)行了描述性的研究，部分結(jié)果如下：肺癌死亡率的人群分布：男性肺癌死亡率高出女性數(shù)倍。肺癌死亡率時(shí)間分布：于本世紀(jì)顯著增加。肺癌死亡率的空間分布：一般城市死亡率高于農(nóng)村。有人作了1900年至1950年間某國(guó)肺癌死亡率與煙葉和紙煙消費(fèi)量之間關(guān)系的生態(tài)學(xué)研究。結(jié)果見(jiàn)圖8-2。

4資料3：為了進(jìn)一步證實(shí)紙煙的致癌作用，不少學(xué)者做了大量的實(shí)驗(yàn)室研究。他們將紙煙的煙霧濃縮物涂在動(dòng)物的皮膚上，或作用于其支氣管粘膜，或注射到皮下或肺內(nèi)，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入紙煙的煙霧而發(fā)生肺癌的報(bào)道。但有人對(duì)這種實(shí)驗(yàn)結(jié)果持異議，認(rèn)為：其癌細(xì)胞的種類(lèi)與人肺癌不一樣；實(shí)驗(yàn)用小白鼠，其種系本身就容易發(fā)生這種癌。此外，從紙煙的煙霧中提取了具有直接致癌作用的3，4-苯并芘之類(lèi)的煤焦油系致癌化學(xué)物質(zhì)。但3，4-苯并芘之類(lèi)致癌物在熏烤食品中也不低。資料4:大量的隊(duì)列研究進(jìn)一步得出了有價(jià)值的結(jié)果，如：Doll和Hill于1951年著手進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，追蹤觀察了20年之久，并進(jìn)行了多次階段小結(jié)（1954，1956，1964，1976）。其中，他們于1951年1月函訪(fǎng)了59600位醫(yī)生，要求其提供吸煙的詳細(xì)情況，得到了40701位醫(yī)生的滿(mǎn)意答復(fù)，追蹤觀察了4年多，發(fā)現(xiàn)吸煙者死亡率為0.9‰，不吸煙者為0.07‰，相對(duì)危險(xiǎn)度為12.86（0.9/0.07）。每日吸煙25支以上者，死亡率為1.66‰，與不吸煙者相比，相對(duì)危險(xiǎn)度為23.71（1.66/0.07）。每日吸煙量在35支以上者，死亡率高達(dá)3.15‰，相對(duì)危險(xiǎn)度為45.00（3.15/0.07）。另外一些研究結(jié)果摘錄如表8-4，圖8-35表8-46

資料5：Doll和Hill在進(jìn)行隊(duì)列研究過(guò)程中，長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪(fǎng)觀察發(fā)現(xiàn)戒煙者肺癌死亡率較持續(xù)吸煙者肺癌死亡率低，隨著戒煙時(shí)間延長(zhǎng)，肺癌死亡率也隨之下降，但并不能恢復(fù)到不吸煙人群的水平，而是逐步下降，速度越來(lái)越慢(圖8-4）7問(wèn)題3：資料1中，研究者希望獲取哪些方面的證據(jù)？根據(jù)現(xiàn)有現(xiàn)有的資料，你認(rèn)為能對(duì)吸煙與肺癌的關(guān)系作出結(jié)論嗎？請(qǐng)說(shuō)明病例對(duì)照研究的最主要的缺陷及應(yīng)用價(jià)值是什么？問(wèn)題1：如果目前還沒(méi)有有關(guān)吸煙與肺癌關(guān)系的研究證據(jù)，你將從哪些方面著手，采用什么研究方法獲取證據(jù)？請(qǐng)說(shuō)明理由。問(wèn)題2：請(qǐng)?jiān)谏鲜霾牧现姓业侥塬@取初步證據(jù)的結(jié)果，說(shuō)明這類(lèi)結(jié)果的研究方法及該類(lèi)證據(jù)的應(yīng)用價(jià)值。8問(wèn)題4：請(qǐng)?jiān)u價(jià)資料3在本次病因研究中的作用？能否就本課題進(jìn)行人群試驗(yàn)研究？為什么?問(wèn)題5：比較資料1，資料2和資料4的資料，說(shuō)明這些證據(jù)在病因推斷中的作用。問(wèn)題6：比較資料4和資料5研究方法的異同，說(shuō)明這兩種方法的作用。問(wèn)題7：根據(jù)疾病因果判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本課題所提供資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。9問(wèn)題1：如果目前還沒(méi)有有關(guān)吸煙與肺癌關(guān)系的研究證據(jù)，你將從哪些方面著手，采用什么研究方法獲取證據(jù)？請(qǐng)說(shuō)明理由。答：臨床醫(yī)師的懷疑為病因研究提供了初步線(xiàn)索，作為流行病學(xué)家應(yīng)先進(jìn)行描述性研究：收集已有資料或進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解肺癌的三間分布，提出因果假設(shè)（肺癌患者吸煙率高，吸煙者肺癌發(fā)病率/死亡率高）；再進(jìn)行分析性研究：包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究等，進(jìn)一步驗(yàn)證因果假設(shè)：由于醫(yī)學(xué)倫理等原因，不能進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)，但可收集自然實(shí)驗(yàn)的資料，作為判斷因果關(guān)系的強(qiáng)有力的證據(jù)。在以上研究結(jié)果基礎(chǔ)上，運(yùn)用病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合評(píng)價(jià)。10問(wèn)題2：請(qǐng)?jiān)谏鲜霾牧现姓业侥塬@取初步證據(jù)的結(jié)果，說(shuō)明這類(lèi)結(jié)果的研究方法及該類(lèi)證據(jù)的應(yīng)用價(jià)值。答：資料2提供了初步的研究線(xiàn)索。資料2首先提出了肺癌死亡率的三間分布信息，可以代表肺癌發(fā)生率的三間分布特征；其次還運(yùn)用了生態(tài)學(xué)趨勢(shì)研究的方法，綜合分析了疾病的時(shí)間趨勢(shì)和煙草消費(fèi)量的共變趨勢(shì)，說(shuō)明煙草消費(fèi)增加可能是本世紀(jì)肺癌發(fā)生率增加的危險(xiǎn)因素。提示應(yīng)進(jìn)行下一步確證研究，即分析性流行病學(xué)研究。生態(tài)學(xué)研究的局限性是存在生態(tài)學(xué)謬誤，即以群體為研究單位時(shí)，不能控制混雜偏倚，不能將暴露與疾病關(guān)系的結(jié)論推論到個(gè)體水平上，暴露與疾病的時(shí)間關(guān)系難以確定。因此生態(tài)學(xué)研究的結(jié)論知識(shí)知識(shí)性的，而不能作為病因推斷的確證證據(jù)。11問(wèn)題3：資料1中，研究者希望獲取哪些方面的證據(jù)？根據(jù)現(xiàn)有現(xiàn)有的資料，你認(rèn)為能對(duì)吸煙與肺癌的關(guān)系作出結(jié)論嗎？請(qǐng)說(shuō)明病例對(duì)照研究的最主要的缺陷及應(yīng)用價(jià)值是什么？答：研究者希望獲得的證據(jù)包括：1、男性和女性人群的病例組吸煙暴露率高于對(duì)照組。2、男性和女性暴露與疾病存在劑量效應(yīng)關(guān)系，即病例每日吸煙支數(shù)多的構(gòu)成比高于對(duì)照組，平均每日吸煙量越大，病例的期望死亡率越高。3、現(xiàn)有的資料尚不能對(duì)吸煙與肺癌的關(guān)系作出結(jié)論。資料1的研究方法是病例對(duì)照研究，該方法是分析性流行病學(xué)研究方法，可以部分論證病因假設(shè)，但是由于該方法設(shè)計(jì)上是回顧性研究，暴露因素的測(cè)量通常采用回憶的方法，可能存在回憶偏倚，暴露與疾病的時(shí)間順序難以判斷，并且暴露與疾病的關(guān)聯(lián)真實(shí)性可能受到選擇、信息和混雜偏倚的影響，因此論證病因的能力不如隊(duì)列研究強(qiáng)。但該方法適用于罕見(jiàn)病的研究，在節(jié)約研究資源的角度上看，適用于病因關(guān)系的初步驗(yàn)證。12

問(wèn)題4：請(qǐng)?jiān)u價(jià)資料3在本次病因研究中的作用？能否就本課題進(jìn)行人群試驗(yàn)研究？為什么?答：資料3是動(dòng)物學(xué)試驗(yàn)研究，其目的是為吸煙與肺癌的關(guān)系提供可解釋的生物學(xué)合理性。從試驗(yàn)結(jié)果看，煙草中的確存在可致腫瘤發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)3，4-苯并芘（a），并在小鼠中用煙草的煙霧濃縮物成功誘發(fā)癌。在病因推斷上起到說(shuō)明吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)具有生物學(xué)和理性，但這樣的試驗(yàn)證據(jù)在推論到人群中時(shí)應(yīng)考慮以下問(wèn)題：1、動(dòng)物試驗(yàn)是嚴(yán)格的控制試驗(yàn)，人為給予暴露的情況和人群的暴露情況是完全不同的。2、動(dòng)物和人的種系不同，對(duì)物質(zhì)的敏感性也不相同。因此，這類(lèi)結(jié)果在病因推斷中的作用有限，不能作為主要的證據(jù)。在人群中開(kāi)展試驗(yàn)研究需考慮到倫理學(xué)的問(wèn)題，干預(yù)措施應(yīng)遵循對(duì)研究對(duì)象有益無(wú)害的原則。因此不能開(kāi)展吸煙為干預(yù)措施的人群試驗(yàn)研究，但可以開(kāi)展控?zé)煘楦深A(yù)措施的試驗(yàn)。通過(guò)比較吸煙組和控?zé)熃M的肺癌發(fā)生率來(lái)反證吸煙與肺癌的關(guān)系。13

問(wèn)題5：比較資料1，資料2和資料4的資料，說(shuō)明這些證據(jù)在病因推斷中的作用。答：資料1為病例對(duì)照研究的證據(jù)，資料2為生態(tài)學(xué)研究的結(jié)論，資料4是隊(duì)列研究的證據(jù)。病因推斷中最重要的兩條標(biāo)準(zhǔn)為“關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度”和“關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序”。（1）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度可以理解為關(guān)聯(lián)得到準(zhǔn)確性，生態(tài)學(xué)研究由于屬于描述性研究，由于存在生態(tài)學(xué)謬誤，關(guān)聯(lián)的準(zhǔn)確性不強(qiáng)；病例對(duì)照研究由于設(shè)立了對(duì)照，能控制出了暴露因素，其他因素的影響，因此比生態(tài)學(xué)研究的證據(jù)準(zhǔn)確性強(qiáng)，但由于存在回憶偏倚，因此關(guān)聯(lián)的準(zhǔn)確性仍不足夠；隊(duì)列研究是設(shè)立了對(duì)照的研究方法，且能在研究過(guò)程中觀察暴露因素的變化情況，因此得到的關(guān)聯(lián)度準(zhǔn)確性較強(qiáng)。（2）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序強(qiáng)調(diào)暴露因素存在與疾病發(fā)生的時(shí)間應(yīng)有合理的時(shí)間間隔。生態(tài)學(xué)研究和病例對(duì)照研究都無(wú)法確定暴露與疾病的時(shí)間順序，而隊(duì)列研究能夠說(shuō)明這一時(shí)間關(guān)系。因此，綜合來(lái)看，生態(tài)學(xué)研究能提示病因線(xiàn)索，病例對(duì)照研究能提供初步研究證據(jù)，而隊(duì)列研究能提供確切證據(jù)。14答：資料4是隊(duì)列研究，資料5是人群社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)研究（類(lèi)實(shí)驗(yàn)）。這兩種方法的相同點(diǎn)是：（1）都設(shè)立了對(duì)照（2）都是前瞻性研究。不同點(diǎn)：（1）資料4的吸煙狀態(tài)是被研究者自身的狀態(tài)，資料5的吸煙狀態(tài)是控?zé)煾深A(yù)的狀態(tài)（2）驗(yàn)證病因的推論不同，資料4是假設(shè)吸煙是肺癌的病因，則吸煙組的肺癌發(fā)生率低于對(duì)照組。（3）從病因驗(yàn)證的強(qiáng)度來(lái)看，隊(duì)列研究的驗(yàn)證強(qiáng)度較強(qiáng)，而本課題的實(shí)驗(yàn)研究屬于社區(qū)類(lèi)實(shí)驗(yàn)，可能由于對(duì)照可比性不強(qiáng)而驗(yàn)證強(qiáng)度反而不如隊(duì)列研究。這兩種研究方法的結(jié)論都可以作為病因推斷的確證證據(jù)，一般而言都應(yīng)該在暴露因素與疾病因素初步確立的基礎(chǔ)上開(kāi)展隊(duì)列或防治實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)研究一方面實(shí)現(xiàn)流行病學(xué)研究的最終目的，即降低疾病的發(fā)生率，另一方面研究結(jié)論可以反證暴露因素與疾病的因果關(guān)系。到1964年為止，不同時(shí)間、地點(diǎn)和對(duì)象的29項(xiàng)病例對(duì)照研究中的28項(xiàng)，和7項(xiàng)隊(duì)列研究的全部都顯示出吸煙與肺癌的相關(guān)。問(wèn)題6：比較資料4和資料5研究方法的異同，說(shuō)明這兩種方法的作用。15

問(wèn)題7：請(qǐng)運(yùn)用疾病因果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本課題所提供資料進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。答：關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序由眾多的前瞻性隊(duì)列研究所證實(shí)；關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度有OR、等級(jí)劑量效應(yīng)關(guān)系、生態(tài)學(xué)相關(guān)等各類(lèi)數(shù)據(jù)支持；關(guān)聯(lián)在不同的時(shí)間、地區(qū)、人群、研究中均觀察到了，說(shuō)明其重復(fù)性是好的；關(guān)聯(lián)據(jù)已有的背景知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果可獲得較滿(mǎn)意的解釋?zhuān)哂泻侠硇裕唤錈熀蠓伟┧劳雎实南陆稻褪且粋€(gè)終止效應(yīng)的典型例子。16[課題2]不明原因疾病的病因研究資料1：從1955年開(kāi)始，日本各地出現(xiàn)一種新的神經(jīng)疾病。以腹瀉、腹痛等腹部癥狀開(kāi)始，從足尖向上波及下半身，以知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙為特征，重者侵犯視神經(jīng)，可發(fā)生視力減退，直至失明。1964年，在戶(hù)田附近集中發(fā)生46名患者。1967年起前后，患者呈劇增傾向。到了1972年，全國(guó)登記報(bào)告的患者多達(dá)近萬(wàn)例。該病被命名為亞急性脊髓視神經(jīng)病，簡(jiǎn)稱(chēng)斯蒙?。⊿MON）。從1969年秋開(kāi)始，專(zhuān)為該病成立的調(diào)查協(xié)會(huì)發(fā)動(dòng)全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該病進(jìn)行報(bào)告，從而較完整地了解日本全國(guó)的病例分布特征。該病的分布特征主要有：1、全國(guó)除沖繩縣外，46個(gè)都道府縣均有數(shù)量不等的患者發(fā)生，高發(fā)縣與低發(fā)縣交錯(cuò)相見(jiàn)，其分布無(wú)一定的地理規(guī)律。流行局限于日本。2、一年四季均有SMON，但呈明顯的夏季多發(fā)。173、呈明顯的年齡、性別差異，成年女性高發(fā)，約為男性的2倍。男女性年齡別患病率均以60~70歲組最高。10~20歲組少見(jiàn)，10歲以下組幾乎為零。4、職業(yè)差異。以從事行政事務(wù)和醫(yī)療工作者為最高。5、有家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象。醫(yī)院聚集率高于家庭聚集率。6、城市居民患病率高于郊區(qū)居民?；颊叩陌l(fā)病時(shí)間間隔，最短為12天，最長(zhǎng)為一年多。

另有人報(bào)道：SMON有局部地區(qū)發(fā)生并向周?chē)恿餍械膬A向。臨床觀察和病理學(xué)研究表明：大多數(shù)患者無(wú)發(fā)熱，血液及腦脊液檢驗(yàn)未見(jiàn)炎癥反應(yīng)現(xiàn)象；神經(jīng)病變以非炎癥性的脫髓鞘病變?yōu)橹?，呈?duì)稱(chēng)性；從死亡患者體內(nèi)僅分理出沙門(mén)菌屬，其O抗原凝集價(jià)，患者組略高于健康對(duì)照組。18問(wèn)題1：從上述資料中總結(jié)一下，對(duì)于不明原因疾病的病因研究應(yīng)首先開(kāi)展哪些工作？問(wèn)題2：根據(jù)以上資料，你認(rèn)為這是環(huán)境因素致病還是微生物感染致?。空?qǐng)總結(jié)出支持你觀點(diǎn)的證據(jù)。若希望進(jìn)一步驗(yàn)證你的假設(shè)，你認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展什么類(lèi)型的研究，并說(shuō)明選擇該類(lèi)型研究的理由。19資料2：SMON調(diào)查協(xié)會(huì)對(duì)農(nóng)藥、飲用水、食品、家畜、床鋪、老鼠、蟑螂等生活環(huán)境因素進(jìn)行了病例對(duì)照研究，結(jié)果上述因素?zé)o一可疑。臨床醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)患者具有綠色舌苔、綠尿和綠糞。對(duì)其中的綠色物質(zhì)作分析，證實(shí)它是喹碘仿三價(jià)鐵的絡(luò)合物。據(jù)此，有人大膽提出喹碘仿致病假說(shuō)并對(duì)此展開(kāi)調(diào)查（喹碘仿是當(dāng)時(shí)臨床常用的止瀉劑，普遍認(rèn)為其口服后不經(jīng)胃腸道吸收，因而是安全無(wú)毒）。部分結(jié)果見(jiàn)圖:8-5，表8-5.6.7。20

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問(wèn)題3：你能從資料2中的研究過(guò)程得到什么啟示和經(jīng)驗(yàn)？你認(rèn)為資料2提供的證據(jù)能否確定喹碘仿是SMON的病因？為什么？下一步應(yīng)做那些工作或補(bǔ)充那些研究證據(jù)？22

資料3：鑒于“反應(yīng)停事件”的慘痛教訓(xùn)，根據(jù)上述研究事實(shí)，日本政府于1970年9月8日采取果斷措施，在全國(guó)范圍內(nèi)停止出售喹碘仿。并在此之后繼續(xù)進(jìn)行SMON發(fā)生情況的全國(guó)調(diào)查。結(jié)果SMON患者發(fā)生數(shù)自1970年8月開(kāi)始減少，9月份進(jìn)一步銳減，1971年之后，初診患者幾乎消失(圖8-6)。23

立石等給貓、狗等動(dòng)物飼以喹碘仿后，發(fā)現(xiàn)能引起這些動(dòng)物發(fā)生于人的SMON相同的病理變化，且隨著飼喂喹碘仿劑量的增加，病變程度加重。江頭等用猿做同樣的實(shí)驗(yàn)，也獲得同樣的成功。不少學(xué)者對(duì)喹碘仿進(jìn)行了藥物動(dòng)力學(xué)研究。高橋等用放射性同位素標(biāo)記喹碘仿，注入狗的腹腔內(nèi)，然后測(cè)定其各臟器內(nèi)的放射能。如果注射7日后脊髓、坐骨神經(jīng)、末梢神經(jīng)內(nèi)仍保持較高的含量。豐倉(cāng)等用同位素標(biāo)記的喹碘仿經(jīng)口飼狗等動(dòng)物，結(jié)果證實(shí)口服喹碘仿能吸收到體內(nèi)并分布于神經(jīng)組織。

24問(wèn)題5：根據(jù)病因評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明資料中羅列的研究結(jié)論分別提供了哪些方面的證據(jù)。根據(jù)以上證據(jù)是否能確證喹碘仿與SMON病的關(guān)系？到此為止仍然有不少疑惑，如：調(diào)查喹碘仿服用情況時(shí)，曾發(fā)現(xiàn)15%的人為服用喹碘仿而發(fā)病，則在停售喹碘仿后，應(yīng)仍可發(fā)生相當(dāng)于15%的病例，為何已絕跡？為何在停售喹碘仿前大約三個(gè)月開(kāi)始，SMON發(fā)病數(shù)已減少？為何日本發(fā)生這樣多SMON患者，而歐美等國(guó)較少見(jiàn)？為何即使長(zhǎng)期大量服用喹碘仿也有不患SMON者？為何大劑量（如60g以上）發(fā)生SMON的概率增加不明顯？為何未服用喹碘仿的也有患SMON的？等等。25問(wèn)題4：你認(rèn)為在資料2的研究基礎(chǔ)上，日本政府在提出病因短時(shí)期內(nèi)即在全國(guó)范圍內(nèi)停止出售喹碘仿，這種措施是否合理？說(shuō)明理由。問(wèn)題6：請(qǐng)對(duì)這些疑問(wèn)作出你認(rèn)為合理的解釋。問(wèn)題7：比較課題1和課題2，總結(jié)兩種不同性質(zhì)疾病病因研究的步驟和特點(diǎn)。26課題2參考答案27問(wèn)題1：從上述資料中總結(jié)一下，對(duì)于不明原因疾病的病因研究應(yīng)首先開(kāi)展哪些工作？答：首先應(yīng)首先詳細(xì)進(jìn)行病例調(diào)查，了解疾病的癥狀和體征，了解疾病的流行病學(xué)分布特征（人群、時(shí)間、地理特征），從中尋找病因線(xiàn)索，為進(jìn)一步開(kāi)展深入的調(diào)查指明方向。問(wèn)題2：根據(jù)以上資料，你認(rèn)為這是環(huán)境因素致病還是微生物感染致病？請(qǐng)總結(jié)出支持你觀點(diǎn)的證據(jù)。若希望進(jìn)一步驗(yàn)證你的假設(shè)，你認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展什么類(lèi)型的研究，并說(shuō)明選擇該類(lèi)型研究的理由。答：尚不能確定是微生物還是環(huán)境因素致病。從職業(yè)差異、有家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象、城市居民患病率高于城郊居民看像是微生物感染致病，但是患者患病的間隔變化范圍大(12天到一年)，以及疾病分布無(wú)一定的地理規(guī)律，不符合微生物致病的特點(diǎn)。以下的研究應(yīng)對(duì)病人開(kāi)展相應(yīng)的微生物學(xué)檢查和開(kāi)展較有針對(duì)性的分析性流行病學(xué)調(diào)查，如病例對(duì)照研究。28

問(wèn)題3：你能從資料2中的研究過(guò)程得到什么啟示和經(jīng)驗(yàn)？你認(rèn)為資料2提供的證據(jù)能否確定喹碘仿是SMON的病因？為什么？下一步應(yīng)做那些工作或補(bǔ)充那些研究證據(jù)？答：資料2的研究過(guò)程表明，在對(duì)不明原因疾病的病因研究過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)對(duì)疾病的特征進(jìn)行調(diào)查研究，并與其他類(lèi)似疾病進(jìn)行比較，采用求同、求異、同異并用、共變、剩余法以及歸納統(tǒng)計(jì)等邏輯推斷方法對(duì)疾病作出診斷標(biāo)準(zhǔn)。在充分了解疾病特征的基礎(chǔ)上開(kāi)展有針對(duì)性的分析性流行病學(xué)研究，尤其是運(yùn)用病例對(duì)照研究既能節(jié)約研究成本又能獲取較準(zhǔn)確的證據(jù)。29

從現(xiàn)有的研究結(jié)果看，SMON病患者服用喹碘仿率高于非病人；且回顧性隊(duì)列研究也表明，服用喹碘仿的病人的SMON發(fā)病率大于未服用者，但喹碘仿與SMON發(fā)病率之間的劑量效應(yīng)關(guān)系不明確。現(xiàn)有證據(jù)初步證明喹碘仿與SMON的因果關(guān)系，但關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序尚不能保證。因此還需進(jìn)一步開(kāi)展防治實(shí)驗(yàn)，即停止喹碘仿銷(xiāo)售后，觀察SMON的發(fā)病率是否下降，反證喹碘仿與SMON的關(guān)系。此外，還應(yīng)該對(duì)喹碘仿致SMON的治病機(jī)制進(jìn)行深入研究。30問(wèn)題4：你認(rèn)為在資料2的研究基礎(chǔ)上，日本政府在提出病因短時(shí)期內(nèi)即在全國(guó)范圍內(nèi)停止出售喹碘仿，這種措施是否合理？說(shuō)明理由。答：鑒于SMON病對(duì)健康威脅較大，只要初步驗(yàn)證病因關(guān)系的因素就應(yīng)該進(jìn)行控制，即采取邊控制邊調(diào)查補(bǔ)充證據(jù)的措施。問(wèn)題5：根據(jù)病因評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明資料中羅列的研究結(jié)論分別提供了哪些方面的證據(jù)。根據(jù)以上證據(jù)是否能確證喹碘仿與SMON病的關(guān)系？答