第15章腹部損傷患者護(hù)理

第15章腹部損傷患者護(hù)理第十五章腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn):發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。

有入口和出口者為貫通傷；有入口無(wú)出口者為盲管傷。一、分類穿透性（有腹膜破損，多有內(nèi)臟傷）腹部損傷開(kāi)放性（有無(wú)傷口）閉合性（也可合并內(nèi)臟傷）非穿透性（無(wú)腹膜破損，偶有內(nèi)臟傷）實(shí)質(zhì)臟器肝、脾、腎、胰腺空腔臟器臟器損傷分類內(nèi)出血腹膜炎損傷主要表現(xiàn)代表器官胃腸、膽道、膀胱肝臟損傷（有膽汁外溢時(shí)）、胰腺損傷（有胰液外溢時(shí)）可有明顯腹膜刺激征腹部損傷病人的護(hù)理病因外力因素開(kāi)放性損傷各種銳器或火器傷所致常見(jiàn)受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見(jiàn)受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動(dòng)部分更易受損。空腔臟器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時(shí)更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低病因和病理

一、脾破裂（閉合性損傷首位）

脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占40％，是最常見(jiàn)的腹部損傷，開(kāi)放性損傷中約占10%。有慢性病理改變(如血吸蟲(chóng)病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種中央型破裂(破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部)被膜下破裂(破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部)真性破裂(破損累及被膜)中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，故易漏診。有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏颜嫘云屏雅R床上約占85％破裂部位多見(jiàn)于脾上極及膈面真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未及時(shí)搶救而死亡二、肝破裂（開(kāi)放性損傷首位）肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20％，占第二位，右肝破裂較左肝多見(jiàn)肝的體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷，血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高。肝損傷可分為肝破裂肝被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能中央型肝破裂

肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂者，可有腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克。肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯肝破裂后的血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫三、胰腺損傷（方向盤(pán)傷）胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的l%～2％損傷的原因主要是在上腹部強(qiáng)力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn)損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，因胰液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能胰腺損傷者的病死率高達(dá)20％左右胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張部分病人伴有肩部放射痛若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，日久可形成胰腺假性囊腫二、病因和病理實(shí)質(zhì)臟器損傷脾破裂脾是腹部?jī)?nèi)臟最易受損器官。按病理解剖的部位和程度不同，脾破裂可分為中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部破裂）、被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)被膜下破裂）和真性破裂（脾實(shí)質(zhì)和被膜均破裂）。肝破裂占各種腹部損傷的15%～20%左右，肝右葉多于肝左葉。肝破裂在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)等方面都和脾破裂相似，但肝破裂后可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂明顯。中央型肝破裂易發(fā)展成繼發(fā)性肝膿腫。胰腺損傷占腹腔臟器損傷的1%～2%。位置深，早期不易發(fā)現(xiàn)。損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，死亡率較高?？尚纬梢认偌傩阅夷[。腹部損傷病人的護(hù)理四、胃、十二指腸和小腸損傷胃損傷很少累及胃，偶而發(fā)生在胃膨脹時(shí)上腹部或下胸部的穿透?jìng)麆t可能導(dǎo)致胃損傷,常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷胃鏡檢查或吞入銳利異物也可引起穿孔，很少見(jiàn)十二指腸損傷發(fā)生率較低，占腹外傷的3.7%～5％一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機(jī)會(huì)比較多1.胃損傷損傷未波及胃壁全層或?yàn)閱渭冃院蟊趽p傷時(shí)，其癥狀和體征不典型全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物2.十二指腸損傷位于腹腔內(nèi)的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征損傷發(fā)生在腹膜后早期常無(wú)明顯癥狀和體征以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重、右上腹及右腰部有明顯固定壓痛等3.小腸破裂可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；部分小腸裂口不大或穿破后被食物殘?jiān)?、纖維蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)只有少數(shù)病人有氣腹二、病因和病理空腔臟器損傷胃十二指腸損傷上腹或下胸部的穿透?jìng)麆t常導(dǎo)致胃損傷，多伴其他臟器損傷。十二指腸損傷破裂時(shí)，胰液、膽汁流入腹腔則引起嚴(yán)重的腹膜炎。小腸損傷鈍性致傷因素常導(dǎo)致小腸破裂、小腸系膜血腫，且小腸多部位穿孔在臨床上較為多見(jiàn)。小腸破裂后，大量腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎。部分病人的小腸裂口小或穿破后被食物渣等堵塞，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。結(jié)腸及直腸損傷發(fā)生率較低。受傷后早期腹膜炎較輕，后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，處理不及時(shí)常可危及生命。腹部損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估健康史了解受傷史：受傷的時(shí)間、部位、原因、姿勢(shì)和體位。暴力的性質(zhì)、強(qiáng)度、方向了解傷前傷后情況：傷前有無(wú)飲酒、進(jìn)食；傷后有無(wú)神志變化，有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況了解受傷到就診時(shí)的病情變化、采取的救治措施和效果等身體狀況實(shí)質(zhì)臟器損傷癥狀休克：以腹膜內(nèi)出血為主，還可有面色蒼白，脈搏細(xì)速、脈壓變小，尿量減少等腹痛：一般較輕，呈持續(xù)性。肝、胰損傷，膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)隱痛、鈍痛或脹痛。其他表現(xiàn)：惡心、嘔吐等體征實(shí)質(zhì)器官如脾損傷，腹膜刺激癥狀較輕。病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。腹部損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估身體狀況空腔臟器損傷癥狀急性腹膜炎表現(xiàn)腹痛：主要癥狀，持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，以受傷處最明顯胃腸道癥狀：早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐。麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可有嘔血或便血。感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。病情進(jìn)展，出現(xiàn)感染性休克征象體征以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征腹部損傷病人的護(hù)理有無(wú)內(nèi)臟損傷早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。哪類臟器損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能輔助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血尿常規(guī)：血常規(guī)Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有無(wú)紅C。2、血、尿淀粉酶檢查，如↑表示胰或十二指腸損傷。

（二）影像學(xué)檢查1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時(shí)采用。（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)

（是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽(yáng)性率可達(dá)90%）1、診斷性腹腔穿刺2、診斷性腹腔灌洗術(shù)（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查）。腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)５00～1000ml無(wú)菌生理鹽水【輔助檢查】根據(jù)抽出液來(lái)確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管）③食物殘?jiān)?胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性）④腸內(nèi)容物—多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)⑦結(jié)腸損傷時(shí)—腹穿可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升影像學(xué)檢查B超檢查（腹腔積液：實(shí)質(zhì)器官損傷）；X線檢查（胃腸穿孔：膈下見(jiàn)游離氣體）；CT檢查診斷性的腹腔穿刺與腹腔灌洗術(shù)腹腔鏡檢查不能確定有無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷或已明確腹內(nèi)臟器損傷輕微，且患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹膜刺激征者，可暫予非手術(shù)治療對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，明確損傷部位及損傷情況后作相應(yīng)處理，如破裂器官或血管的止血；損傷器官的修補(bǔ)、切除或部分切除；腹腔清理與引流等。腹腔內(nèi)出血合并休克，邊抗休克，邊進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療。三、護(hù)理評(píng)估治療原則心理－社會(huì)狀況了解病人患病后的心理反應(yīng)了解病人對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等腹部損傷病人的護(hù)理脾破裂（保命第一，保脾第二）1.非手術(shù)治療（中央、被膜下）無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)合并傷者，可行非手術(shù)治療（臥床、止血、陣痛、預(yù)防感染）2.手術(shù)治療（真性脾破裂）非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)保留脾臟手術(shù)：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)等脾切除術(shù)：在小兒，有脾切除后兇險(xiǎn)性感染的危險(xiǎn)【處理原則】

肝破裂1.非手術(shù)治療：生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療（臥床、止血、陣痛、預(yù)防感染）2.手術(shù)治療下例情況要立即手術(shù)治療：失血量超過(guò)全身血容量的40％非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補(bǔ)充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法等胰腺損傷高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療原則是全面探查，徹底清創(chuàng)、止血，制止胰液外漏及處理合并傷根據(jù)胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，包括胰腺縫合修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、遠(yuǎn)端與空腸吻合術(shù)等胃損傷手術(shù)探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同時(shí)穿透，還要防止遺漏小的破損一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除術(shù)

十二指腸損傷手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查十二指腸附近的組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后的破裂手術(shù)方式包括十二指腸破裂口修補(bǔ)或破裂口與空腸吻合；完全斷裂時(shí)，可閉合斷端，另作胃空腸吻合術(shù)術(shù)后應(yīng)將胃腸減壓管置于十二指腸上段。腹膜后破裂者，需在修補(bǔ)處附近放置引流物

小腸破裂明確診斷，立即手術(shù)。以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主腸段損傷嚴(yán)重、有多處破裂、大部分或完全斷裂以及腸系膜損傷使腸管血供障礙時(shí)，應(yīng)做部分小腸切除吻合術(shù)結(jié)腸損傷手術(shù)是結(jié)直腸損傷的唯一治療手段。少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補(bǔ)或一期結(jié)腸切除吻合(限于右半結(jié)腸)，比較嚴(yán)重者宜在修補(bǔ)或吻合近端行造口術(shù)，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端大部分病人需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，3～4周后待病人情況好轉(zhuǎn)，再關(guān)閉瘺口直腸損傷直腸上端破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，若直腸毀損嚴(yán)重，可切除后行端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口直腸下端破裂，應(yīng)充分引流直腸周?chē)g隙以防感染擴(kuò)散，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合五、護(hù)理措施急救護(hù)理首先處理危及生命的情況，保持呼吸道通暢；開(kāi)放性腹部損傷：妥善處理傷口、及時(shí)止血和包扎固定；突出于腹外的臟器，用無(wú)菌紗布或無(wú)菌碗加以保護(hù)，切忌現(xiàn)場(chǎng)還納。腹部損傷病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）急救：（先重后輕，先搶救生命）

1、順序：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開(kāi)放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。四、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)體液不足病人體液平衡能得到維持疼痛病人疼痛緩解有感染的危險(xiǎn)病人體溫得以控制，未出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀焦慮病人焦慮程度緩解或減輕潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克病人未發(fā)生損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克等并發(fā)癥，或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腹部損傷病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情觀察全身情況(隔15～30分鐘四測(cè)1次、神志、瞳孔、面色)局部體征（腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音）注意有無(wú)合并傷（胸腹聯(lián)合傷等）觀察期禁用止痛劑非手術(shù)治療的護(hù)理下列情況，考慮內(nèi)臟損傷及時(shí)手術(shù)：傷后早期出現(xiàn)休克，RBC進(jìn)行性下降；全身情況有惡化趨勢(shì)，T↑、P↑、WBC↑；腹痛及腹膜刺激