原發(fā)性肝癌綜合治療

原發(fā)性肝癌綜合治療腫瘤防治1腫瘤預(yù)防這方面是空白，幾乎沒有做。2定期體檢、早期診斷近幾年各醫(yī)院建立體檢中心，但主要追求經(jīng)濟(jì)效益，在腫瘤早期發(fā)現(xiàn)方面沒有做好。3腫瘤治療迫于奔命的治療中晚期腫瘤，結(jié)果是醫(yī)生忙、很多病人人財(cái)兩空。2021/3/102一臨床相關(guān)知識原發(fā)性肝癌起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，以肝細(xì)胞癌最多。中國大陸占世界總病例42.5%，死亡率居惡性腫瘤第二位。2021/3/103病程從低濃度AFP到早期診斷間隔時(shí)間10個(gè)月，早期到中期間隔時(shí)間8個(gè)月，中期到晚期間隔時(shí)間4個(gè)月，晚期到死亡間隔時(shí)間2個(gè)月。早期缺乏臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)屬于中晚期，治療效果差，預(yù)后不良。一般從發(fā)現(xiàn)到死亡病程6個(gè)月（中晚期-死亡）。致病因素乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黃曲霉毒素、微囊藻毒素等。2021/3/104致病因素

乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)肝硬化黃曲霉毒素霉變花生微囊藻毒素等2021/3/105分型

形態(tài)1：塊狀型病灶直徑大于5cm，超過10cm為巨塊型，分為單塊狀型、多塊狀型、融合塊狀型。2：結(jié)節(jié)型病灶直徑小于5cm，分為單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型。3：彌漫性多發(fā)結(jié)節(jié)彌漫分布全肝。2021/3/1064：小肝癌

單個(gè)結(jié)節(jié)腫瘤直徑小于3cm或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過二個(gè)且直徑總和小于3cm。2021/3/107組織學(xué)分型肝細(xì)胞癌85%膽管細(xì)胞癌6.9%混合型7.4%特殊類型肝母細(xì)胞癌纖維板層型肝癌2021/3/108肝臟8段分葉S1尾狀葉S2左外葉上段S3左外葉下段S4左內(nèi)葉S5右前葉下段S8右前葉上段S6右后葉下段S7右后葉上段2021/3/109

癥狀缺乏特異性癥狀，主要有肝區(qū)疼痛，消化道癥狀，乏力、消瘦、全身衰竭，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移性癥狀。少見癥狀單純表現(xiàn)腹瀉、性激素異常改變。體征肝脾腫大，腹水，黃疸。2021/3/1010Child---pugh分級及WHOPST分級法2021/3/1011檢查方法1：AFP是當(dāng)前肝細(xì)胞癌診斷最特異標(biāo)示物。肝癌70%病人AFP升高(部分肝炎、肝硬化、少數(shù)起源于消化道肝轉(zhuǎn)移瘤也可測得低濃度AFP)。動(dòng)態(tài)觀察AFP濃度變化意義更大，國外公認(rèn)定量標(biāo)準(zhǔn)為400ug/L。主要用于診斷、隨訪。2021/3/1012AFP動(dòng)態(tài)檢測結(jié)果并與影像學(xué)檢查結(jié)合對肝癌診斷及療效觀察有重要意義。2021/3/1013

2：超聲病灶大于10mm。主要是篩選和隨訪。3：CT是首選檢查方法。平掃、三期強(qiáng)化、CTA、CTAP（延遲40S）、碘化油CT。2021/3/1014平掃常規(guī)口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，以便更好顯示胃及十二指腸。平掃對肝占位性病變意義不大，不優(yōu)于B超。2021/3/1015強(qiáng)化掃描多期時(shí)相增強(qiáng)掃描（正常肝臟血供是肝動(dòng)脈、門脈雙重供血，肝動(dòng)脈只占25%，門脈占75%，而肝癌90%以上是肝動(dòng)脈供血，只有病灶邊緣、不典型肝癌及部分小肝癌才有門脈供血）。常用靜脈團(tuán)注法，用3-5ml/s,總量80-100ml。動(dòng)脈期20-30S，門脈期70S，平衡期100-120S。強(qiáng)化征象：早期明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝臟組織，持續(xù)時(shí)間短，10-30S，呈快進(jìn)快出型(原因）。2021/3/1016CT血管造影及碘化油CT定義——碘化油CT機(jī)理CTA、CTAP及碘化油CT對小肝癌，特別是小于10mm微小肝癌及血供不典型肝癌檢出率明顯高于CT動(dòng)態(tài)掃描。2021/3/1017三維重建多平面重建CT血管成像、CT膽管成像動(dòng)脈肝灌注成像。對肝癌分期、指導(dǎo)選擇治療方法有意義。2021/3/10184：MRI5：血管造影1）供血?jiǎng)用}及分支增粗、管徑失常、扭曲、拉直和移位。2）腫瘤血管形成。3）腫瘤染色。4）動(dòng)靜脈瘺。5）腫瘤包繞動(dòng)脈。6）門脈及肝靜脈瘤拴。2021/3/1019

診斷與分期

診斷標(biāo)準(zhǔn)1AFP大于400ug/L排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征占位性病變。2021/3/10202AFP小于400ug/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病灶及兩種肝癌標(biāo)示物陽性（DCP、GCT-II、AFu、CA19-9)。2021/3/10213有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定肝外轉(zhuǎn)移病灶并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。2021/3/1022Ia單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm，無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級ChildA級。Ib單個(gè)或二個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級ChildA級。2021/3/1023IIa單個(gè)或二個(gè)腫瘤最大直徑之和≤10，在半肝，或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5，在左右兩半肝，或多個(gè)腫瘤無瘤栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA級。IIb腫瘤情況不論，有門脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和或肝功能分級ChildB級。2021/3/1024IIIa腫瘤情況不論，有門脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。肝功能分級ChildA或B.IIIb腫瘤、癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論，肝功能分級ChildC。2021/3/1025二：治療方法肝癌發(fā)病率高、臨床治療難度大且療效差，費(fèi)用高。隨著手術(shù)水平提高，特別是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，其五年生存率由原先2.6%提高到現(xiàn)在20.6%。2021/3/1026肝癌介入治療后患者死亡原因并非都與腫瘤有關(guān)，部分患者死于腫瘤合并癥及介入治療并發(fā)癥，如門脈高壓引起上消化道出血、腫瘤壓迫所致的梗阻性黃疸及肝功衰竭。2021/3/1027嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、合理選擇治療方案、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的術(shù)中操作、合理規(guī)范的術(shù)后處理是降低各種并發(fā)癥的必要條件。2021/3/1028手術(shù)治療肝移植綜合治療2021/3/1029一手術(shù)治療肝癌診斷明確,只要肝功能代償良好，腫瘤有可能切除者，手術(shù)切除為首選。肝癌缺乏特異性臨床癥狀和體征，早期診斷難度大，手術(shù)切除率只有肝癌患者20%。2021/3/1030對于可切除大肝癌只要包膜完整、無播散灶、無血管癌栓，均可考慮一期切除。對不能切除大肝癌首選介入治療，待腫瘤縮小后再行二期切除。2021/3/1031對小肝癌早期手術(shù)切除是提高五年生存率關(guān)鍵，小肝癌無臨床癥狀，因而小肝癌影像學(xué)檢出至關(guān)重要。2021/3/1032

二肝移植

是早期肝癌合并嚴(yán)重肝硬化患者治療手段之一。2021/3/1033三肝癌綜合治療是指多種介入治療方法或介入治療與腫瘤生物治療、物理治療、外科治療相結(jié)合的綜合治療措施。主體血管內(nèi)介入治療其他方法是根據(jù)腫瘤特點(diǎn)及病人狀況選擇如射頻消融、無水酒精注射、門脈化療、并發(fā)癥處理等。精細(xì)治療。2021/3/10341碘化油沉積致密與稀疏。2正占位效應(yīng)還是負(fù)占位效應(yīng)。3正常肝臟情況。2021/3/1035

1）供血?jiǎng)用}及分支增粗、扭曲、血管粗細(xì)失常。

2）腫瘤血管形成。

3）腫瘤染色。

2021/3/10361肝動(dòng)脈-門脈聯(lián)合化療術(shù)TACE+PVEC（雙化療術(shù)）。2動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合無水酒精注射TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纖維分隔阻礙無水酒精彌散，血流沖淡酒精濃度）。2021/3/10373動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合微波治療TACE+MCT（A血液可起到冷卻作用而降低微波治療效果，動(dòng)脈栓塞術(shù)能減少腫瘤血供。B熱效應(yīng)增加腫瘤組織對化療藥的攝取，延長停留時(shí)間，增加腫瘤組織對化療藥的敏感性。C微波阻止腫瘤耐藥現(xiàn)象發(fā)生，增加MMC、博來霉素、順鉑抗腫瘤的效應(yīng)）。2021/3/10384動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療TACE+RFA5動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合氬氦刀治療6動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合二期手術(shù)7動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合免疫治療、基因治療、抗血管生成治療2021/3/10399動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療TACE+HIFU10動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合三維放射治療TACE+3-DCRT11介入導(dǎo)向療法12動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合激光治療等2021/3/1040

肝癌合并并發(fā)癥處理

1合并阻塞性黃疸,膽道內(nèi)外引流及支架植入。2合并脾亢，脾部分栓塞術(shù)。3合并門脈瘤栓4合并A-V引流(AHVS)、A-門脈瘺(AHPS)無水乙醇注射、鋼圈、明膠海綿條栓塞。2021/3/10415合并布加氏綜合征，支架植入。6伴門脈高壓，TIPS。7合并膽汁瘤8合并肺轉(zhuǎn)移2021/3/1042不能手術(shù)中晚期肝癌，以提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間為目標(biāo)的綜合治療成為治療的重要方法，而微創(chuàng)治療又是綜合治療的主要手段。2021/3/1043血管內(nèi)介入治療方法超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)

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超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)

1：細(xì)胞周期非特異化療藥（CCNSA）（M期有絲分裂期G1期DNA合成前期S期DNA合成期G2期DNA合成后期G0期細(xì)胞部分休止期），如MMC。特點(diǎn)是殺傷作用強(qiáng)而選擇性差，對腫瘤殺傷力隨劑量和濃度增大而增加，適用于間斷的一次性動(dòng)脈灌注化療。細(xì)胞周期特異性化療藥，只殺傷處于細(xì)胞周期某時(shí)相的細(xì)胞，DDP、5-FU，殺傷力很大程度取決于作用時(shí)間，適用于連續(xù)性動(dòng)脈灌注化療。2021/3/10452首過效應(yīng)藥物通過血液循環(huán)進(jìn)入靶器官被代謝和吸收的能力。順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU），通過肝臟生物轉(zhuǎn)化和清除，肝臟首過效應(yīng)最高，其他器官所受影響最小，全身副作用最低。2021/3/1046

3經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥原則

一般采用聯(lián)合用藥。必須遵守每一種藥物單獨(dú)使用時(shí)都具有療效。聯(lián)合用藥藥物應(yīng)具有不全相同的藥理作用和毒性。聯(lián)合用藥藥物應(yīng)具有增效作用。2021/3/1047濃度將2-3化療藥溶于150-200ml時(shí)間化療藥與碘化油制成乳劑、三明治療法副作用少用量、超選、栓塞2021/3/1048

適應(yīng)癥

1術(shù)前栓塞2不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，無肝腎功能障礙，無門脈主干完全阻塞，腫瘤占全肝比例＜70%3小肝癌4手術(shù)失敗，切除后復(fù)發(fā)者5控制疼痛、出血及動(dòng)靜脈瘺6切除術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)2021/3/1049

禁忌癥

1肝功能嚴(yán)重障礙，如嚴(yán)重黃疸（膽紅素>51UmoL/L，ALT>120U）。凝血功能減退。重度肝硬化，大量腹水，肝功能分級屬于ChildC級。2全身感染，肝膿腫2021/3/10503腫瘤占全肝比例＞70%，若肝功能基本正?？蛇m度化療栓塞。4全身廣泛轉(zhuǎn)移者5全身狀況極差2021/3/1051

術(shù)前準(zhǔn)備

1術(shù)前檢查，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，AFP檢測，影像學(xué)檢查2術(shù)前禁食4-6小時(shí)、備皮、碘過敏試驗(yàn)、術(shù)前談話簽字3術(shù)前治療，糾正慢性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病4準(zhǔn)備術(shù)中所需藥品及器械2021/3/1052

操作方法

血管造影肝總動(dòng)脈造影，造影劑20-30ml，4-6ml/S,動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期三期，了解腫瘤本身血供情況，若出現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏，尋找異位起源的腫瘤供血?jiǎng)用}。間接門脈造影，25-30ml,6ml/s,延遲3-5s，造影前注射前列腺素E50mg門脈顯影效果好。2021/3/1053超選擇插管及栓塞化療將導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}。末梢栓塞肝動(dòng)脈栓塞提倡超液態(tài)碘化油與化療藥充分混合成乳劑，超液態(tài)碘化油10-20ml，不超過30ml（用量有爭議）。2021/3/1054對肝動(dòng)脈-門脈、肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺處理，先用明膠海綿或鋼圈堵塞瘺口。2021/3/1055將化療藥用生理鹽水稀釋到150-200ml，緩慢注射。最后用明膠海綿行肝動(dòng)脈近端栓塞。2021/3/1056原則：強(qiáng)調(diào)超選、完全、狠、準(zhǔn)、穩(wěn)。1先用末梢血管栓塞劑行周圍性栓塞再行中央性栓塞。2碘化油用量應(yīng)充足，尤其是首次栓塞。3不要將肝固有動(dòng)脈完全栓塞，以便于再次TAE。對于肝動(dòng)脈-門脈、肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺明顯者例外。2021/3/10574有2支或2支以上動(dòng)脈供血者，應(yīng)對每支供血血管逐一栓塞以使腫瘤去血管化。5：肝動(dòng)脈-門脈、肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺較小者也可用碘化油栓塞，但要慎重。6：盡量避免誤栓。2021/3/10587：我的經(jīng)驗(yàn)一般常用三明治療法。不追求介入次數(shù)而講究介入質(zhì)量，特別是第一次介入治療至關(guān)重要，這是病人身體狀況最好和對藥物最敏感，如ADM有終身劑量。徹底殺滅病灶而肝臟傷害最小是治療目的，很多病人不是死于肝癌而是死于肝功能衰竭。2021/3/1059

注意事項(xiàng)

1栓塞時(shí)要在透視下進(jìn)行，若碘化油在血管內(nèi)流動(dòng)很慢，應(yīng)暫停注入，用生理鹽水緩慢沖洗待血管內(nèi)碘化油消失再注入碘化油。若生理鹽水沖洗血管內(nèi)碘化油不能前行，應(yīng)將血管內(nèi)碘化油抽回注射器，切記強(qiáng)行注射，以免誤栓非靶部位。2021/3/10602栓塞開始就有疼痛，栓塞前肌注鎮(zhèn)痛劑、通過導(dǎo)管注入2%利多卡因100-500mg。若心率變慢，小于50次/分，血壓下降應(yīng)暫停介入治療，給予吸氧、靜脈推注地塞米松10mg、阿托品0.5-1.0mg、靜脈滴注多巴胺60-100mg。2021/3/10613對大于65歲高齡患者，有嚴(yán)重肝硬化但不伴有門脈主干或大支瘤栓，肝功能正常或輕度異常，少量腹水，行超選擇性單純化療術(shù)。4假如肝臟局部血管稀少，病灶內(nèi)碘化油沉積偏向性，應(yīng)尋找腫瘤其他供血?jiǎng)用}。2021/3/1062

并發(fā)癥及其處理

1栓塞綜合癥-對癥處理2穿刺部位血腫抗炎治療3急性膽囊炎保肝治療4肝癌破裂出血5肝膿腫6急性消化道出血2021/3/1063

療效評價(jià)

介入治療是非手術(shù)治療方法中療效最好的一種治療方法，對富血管者行TACE、乏血供者行射頻消融術(shù)等物理、化學(xué)滅瘤術(shù)，其效果可與手術(shù)媲美，甚至優(yōu)于手術(shù)。2021/3/1064痊愈無確切標(biāo)準(zhǔn)，五年內(nèi)無復(fù)發(fā)進(jìn)展為痊愈好轉(zhuǎn)成功進(jìn)行介入治療未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為好轉(zhuǎn)加重出現(xiàn)肝功能惡化，肝性腦病，大量腹水治療無效。2021/3/1065

肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)適應(yīng)癥

單純使用效果差

1失去手術(shù)機(jī)會的肝原發(fā)性腫瘤。2肝功能較差或難以超選者。3手術(shù)復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。一次性沖擊灌注化療。導(dǎo)管留置灌注化療。導(dǎo)管留置灌注化療，是連續(xù)灌注2-4小時(shí)，連用五天，每4-6周重復(fù)?；煴?。2021/3/1066禁忌癥無絕對禁忌癥全身情況衰竭肝功能障礙大量腹水嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞小于2X109/L2021/3/1067

其他常用介入治療方法

經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)經(jīng)皮穿刺無水酒精注射免疫治療2021/3/1068

射頻消融適應(yīng)癥

1各種原因不能手術(shù)切除原發(fā)性肝癌，病灶＜5cm，數(shù)目少于3個(gè)。2嚴(yán)重肝硬化，估計(jì)手術(shù)效果差者3手術(shù)未能切除或術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌。4肝癌病人等待肝臟供體。2021/3/1069

禁忌癥

1合并瘤栓、彌漫性肝癌2嚴(yán)重全身衰竭，抵抗力下降，白細(xì)胞少于3X109/L。3活動(dòng)性感染，控制感染后方