百草枯中毒課件

百草枯中毒

8月份教學(xué)查房

一.前言百草枯（Paraquat，PQ）又名對草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)。百草枯概述

百草枯(Paraquat),又名對草快，國內(nèi)商品名為克蕪蹤，為聯(lián)吡啶類除草劑?；瘜W(xué)名1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，一般制成二氯化物，或二硫酸甲酯。純品為白色結(jié)晶，商品用20%克蕪蹤為蘭色溶液。在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，遇堿水解，對金屬有腐蝕性。本品屬速效觸殺性除草劑，噴灑后能很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活，因此在土壤中無殘留，不會損害植物根部。百草枯對人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達(dá)75~80%，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯的致死量為1~3g（相當(dāng)于20%的溶液5~15ml）。百草枯毒代動(dòng)力學(xué)—吸收口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃腸道吸收非常快，約在0.5-4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，如胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯迅速結(jié)合，使之失去活性，減少其吸收。皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長期接觸高濃度的溶液，經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯農(nóng)其顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。毒代動(dòng)力學(xué)-分布血漿峰濃度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。腎臟是首個(gè)達(dá)到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過多胺系統(tǒng)，以主動(dòng)運(yùn)輸方式，沉積在肺泡細(xì)胞內(nèi)，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達(dá)到最高。肺臟—最主要靶器官毒代動(dòng)力學(xué)—排泄

腎臟—最主要排泄器官；腎功能正常，80%-90%的百草枯在6小時(shí)內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時(shí)之后甚至更長。中毒機(jī)制百草枯為一種電子受體，由還原型輔酶Ⅱ（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，參與細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基。通過產(chǎn)生自由基，使體內(nèi)巰基化合物、SOD減少，影響機(jī)體的抗氧化作用，誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，直接損害主要細(xì)胞成分，并使毛細(xì)血管內(nèi)皮損害，最終導(dǎo)致一系列病理變化。中毒機(jī)制NADPH(還原型輔酶)大量消耗，各器官尤其是肺內(nèi)需要NADPH參與的生化反應(yīng)中斷；還原型谷胱甘肽減少；DNA及基因異常；百草枯對腎小管的直接毒性作用。對所有器官均有損害。病理改變對腎小管的直接毒性作用和血液動(dòng)力學(xué)改變可引起腎功能衰竭。常出現(xiàn)在中毒的早期，多可恢復(fù)。保持腎臟功能對減低血漿百草枯濃度十分重要，同時(shí)也可減少百草枯在肺細(xì)胞的累積。二.病理改變大劑量攝入（>40mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。中等劑量攝入（20~40mg/kg），進(jìn)展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周內(nèi)死亡。小劑量下（＜20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程。三.臨床表現(xiàn)輕型攝入百草枯的量＜20毫克/kg體重中到重型攝入百草枯的量＞20毫克/kg體重暴發(fā)型攝入百草枯的量＞40毫克/kg體重臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)

口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔。部分患者于中毒后2~3日出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。

2．呼吸系統(tǒng)

表現(xiàn)咳嗽、咯痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、紫紺、雙肺聞及干、濕啰音。大劑量服毒者可與24~48小時(shí)出現(xiàn)肺水腫，出血，常在1~3日內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經(jīng)搶救存活者，經(jīng)1~2周后可發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。非大量吸收者開始肺部癥狀可不明顯，但于1~2周內(nèi)因發(fā)生肺纖維化而逐漸出現(xiàn)肺部癥狀，肺功能障礙導(dǎo)致頑固性低氧血癥。

臨床表現(xiàn)3.腎臟

于中毒后2-3天可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

表現(xiàn)頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。

5．皮膚與黏膜

皮膚接觸百草枯后，可發(fā)生紅斑、水皰、潰瘍等。高濃度百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂，甚至脫落。眼部接觸后可引起結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍。6．其他

可有發(fā)熱、心肌損害、縱隔及皮下氣腫、鼻衄、貧血等。本病無特殊救治方法，減少百草枯吸收、加速排泄及消除化學(xué)性炎性損害是其主要治療手段，處理宜快，6小時(shí)內(nèi)處理可明顯降低死亡率。臨床表現(xiàn)第一階段（1天）

除草劑的腐蝕性所致—近似于強(qiáng)堿燒傷第二階段（2~5天）

急性腎小管壞死腎衰和肝細(xì)胞壞死第三階段（5天~幾周）

肺纖維化，2周出現(xiàn)實(shí)變，部分6月后緩慢恢復(fù)四.診斷1.根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷。2.臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀、口咽部潰瘍等協(xié)助診斷。3.血、尿中百草枯成分不僅能確立診斷，同時(shí)也與預(yù)后密切相關(guān)。五.治療1.阻止百草枯的吸收2.增加百草枯清除3.防止肺內(nèi)纖維化4.一般支持措施5.抗生素1．阻止百草枯的吸收

治療窗：服毒后1~2小時(shí)1）洗胃、催吐：清除胃內(nèi)殘留百草枯，不具備洗胃條件時(shí)催吐。就診時(shí)10分鐘內(nèi)開始洗胃，清水或2%碳酸氫鈉溶液，不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲腎上冰鹽水。

阻止百草枯的吸收2）吸附、導(dǎo)瀉：活性炭或漂白土減少吸收洗胃畢胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液3~500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍頻服漂白土，24小時(shí)漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d×3~5d；胃動(dòng)力藥：洗胃完畢后予嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑：如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g交替應(yīng)用，每2~3小時(shí)一次，持續(xù)1周。保持每日大便1-2次，2.增加百草枯清除治療窗：服毒后6h內(nèi)體外清除：血液凈化(早期、反復(fù)、聯(lián)合、長療程)補(bǔ)液利尿:早期補(bǔ)液利尿，保持尿量1~2ml/kg/h。

腎臟是百草枯排泄的主要器官，所以應(yīng)嚴(yán)

密監(jiān)測腎功能狀況，使其保持在一個(gè)良

的狀態(tài)。3.防止肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生減少百草枯的氧化還原反應(yīng)減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯表面活性物質(zhì)刺激藥物減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)防止肺內(nèi)纖維化抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽等其他：異丙酚、銀杏葉提取物、褪黑素、沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組織過氧化損傷，同時(shí)也調(diào)抑某些炎性因子，減輕肺纖維化。某些中藥如丹參，川芎等有抗纖維化作用減少通過多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯：心得安（普萘洛爾）10-20mg3/日，可與結(jié)合在肺組織的PQ競爭。防止肺內(nèi)纖維化減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)抗炎：激素，甲強(qiáng)龍400~1000mg/d×3d,逐漸減量，不少于4周。免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺1000mg/d×2d或0.4g×3d，0.2g×4d或0.2g/d×10d4.一般支持措施維持呼吸道通暢、禁食禁水。減少氧供：PaO2<40mmHg(5.3kPa)、ARDS時(shí)吸入>21%O2。必要時(shí)機(jī)械通氣。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛，可使用強(qiáng)止痛藥如嗎啡等。乙醇：有報(bào)道可通過改變PQ活性基團(tuán)而影響其毒性，還可誘導(dǎo)合成金屬硫蛋白，加強(qiáng)清除自由基。抑酸、補(bǔ)充能量等5.抗生素

由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.5g靜滴1/日×5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。六.監(jiān)測措施有條件，就診時(shí)立即送檢血百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，直到陰性。同時(shí)抽血查血尿常規(guī)，肝腎功能，心肌酶全套胸片(或肺CT)，提示預(yù)后不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時(shí)血中濃度大，＞1.8mg%(改良?xì)庀嗌V）WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快1）告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。2）用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。七.告知義務(wù)百草枯中毒預(yù)后判斷1服毒量通常認(rèn)為，百草枯的致死量為1~3g，一旦攝入超過20mg/Kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。2出現(xiàn)意識障礙或黃疸預(yù)后不良:百草枯吸收入血后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量過大，預(yù)后惡劣。肝細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預(yù)后不良的體征之一。3周圍血白細(xì)胞升高程度:白細(xì)胞的升高程度明顯與病情相關(guān)，即服毒量越大，白細(xì)胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴(yán)重。4腎功能受損時(shí)間和程度:出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣5肺部病變出現(xiàn)的時(shí)間和范圍肺損傷是百草枯中毒最突出和最嚴(yán)重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在1~3d內(nèi)因ARDS死亡。百草枯中毒預(yù)后判斷護(hù)理1、口腔及飲食護(hù)理經(jīng)口服吸收中毒后，患者整個(gè)消化道都可能造成燒傷，首先口腔、咽腔、食道黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，其次是消化道出血。急性期禁食，做好口腔護(hù)理，動(dòng)作輕柔，防止出血，同時(shí)觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感染及出血。進(jìn)食后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)餐，若因口咽疼痛不能進(jìn)食時(shí)，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg，讓患者含漱，以減輕痛苦。開始進(jìn)食以牛奶、豆?jié){，米湯等流質(zhì)為主，少食多餐，逐漸加大雞蛋、瘦肉等高營養(yǎng)食品，如果進(jìn)食困難，可經(jīng)胃管鼻飼?；謴?fù)期給予高鈣飲食，多進(jìn)食骨頭湯、蝦皮等，以預(yù)防骨質(zhì)疏松

可用碳酸氫鈉漱口護(hù)理2、肺功能的監(jiān)測及護(hù)理:肺臟是百草枯中毒的主要靶器官，有主動(dòng)攝取和蓄積特性，患者較早出現(xiàn)急性呼吸衰竭，可發(fā)展成為肺纖維化，臨床表現(xiàn)有胸悶、氣促、呼吸困難進(jìn)行性加重癥狀。在監(jiān)測肺功能時(shí)，除觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色外，血氧飽和度監(jiān)測和血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測肺功能的更重要指標(biāo)。囑患者絕對臥床休息，采用半臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸，拍背協(xié)助患者咯痰，做好一切生活護(hù)理。保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，予低流量氧吸入或不吸氧，因高流量氧吸入可加重百草枯的肺毒性，只有在PaO2<40mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀時(shí)才給予高流量氧吸入。發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時(shí)早期應(yīng)用機(jī)械通氣，宜采用鼻罩無創(chuàng)通氣以減輕患者口腔疼痛，便于口腔護(hù)理，嚴(yán)重患者進(jìn)行氣管切開，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。護(hù)理3、血液凈化護(hù)理百草枯中毒患者多采用血液灌流來清除血漿內(nèi)毒物，在進(jìn)行血液灌流治療時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的生命特征變化，每15-30min記錄一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對其穿刺部位要加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血，觀察患者有無嘔血、咯血及出血傾向。發(fā)生腎功能損害的患者主要表現(xiàn)為少尿型腎功能衰竭，亦可突然出現(xiàn)無尿發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量是反映腎功能情況最直接的指標(biāo)，護(hù)理工作中應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h尿量，觀察尿液顏色變化，每日留取尿液標(biāo)本送檢并采血監(jiān)測腎功能變化護(hù)理4、心理護(hù)理百草